POLICITEMIA VERA
3.11
(A. Álvarez-Larrán, F. Cervantes)
1. CONCEPTO E INCIDENCIA
• La policitemia vera (PV) es un SMPC Ph-negativo resultado de la proliferación anómala de una
célula madre pluripotencial que da lugar a una hemopoyesis clonal de hematíes, leucocitos y
plaquetas, predominando, con mucho, la hiperplasia eritroide. Las células proliferantes presen-
tan en la mayoría de los casos la mutación V617F del gen JAK2, que da lugar a una proteína con
actividad tirosinocinasa constitutiva
• Incidencia: 4 – 6 casos / 1000000 habitantes / año 1
1 Con ligero predominio masculino y grandes variaciones geográficas.
2. CLÍNICA
• Edad mediana 60 años (7% < 40 años)
• En muchos casos asintomática (hallazgo casual en analítica de control)
Síntomas Incidencia Características
Inespecíficos Hasta 50% • Prurito generalizado 1, 2
• Astenia, pérdida de peso, sudación, gota, molestias
epigástricas 2
3, 4
Trombóticos 1/3 antes del • Tanto arteriales (accidentes vasculares cerebrales,
diagnóstico; angina, infarto, claudicación intermitente) como ve-
40 – 60% a los nosos, en venas profundas de extremidades 5 o ab-
10 años dominales (portal, esplénica, mesentérica, síndrome
de Budd-Chiari)
Insuficiencia Variable • Enrojecimiento, cianosis de los dedos; en ocasiones
vascular quemazón en dedos o plantas de los pies que mejora
periférica con la aplicación de frío (eritromelalgia)
• Dolor de reposo en pies y piernas que empeora por
la noche
Hemorrágicos 4 15 – 30%; causa • Epistaxis, gingivorragias, gastrointestinales (varices
de muerte esofágicas, úlcera péptica) 6, a veces desencadena-
en 3% dos por la ingesta de antiagregantes plaquetarios
Neurológicos 7 Hasta el 60% • Cefaleas, parestesias, sensación vertiginosa, dificul-
tad de concentración, alteraciones visuales (diplopia,
escotomas); insuficiencia vértebro-basilar o carotí-
dea, isquemias, infartos y hemorragias cerebrales
1 Suele aparecer o exacerbarse con el baño o la ducha, siendo un síntoma muy sugestivo de PV;
mejora al controlar la enfermedad. 2 En posible relación con el incremento de los niveles séricos
de histamina. 3 Las complicaciones trombóticas son la principal causa de muerte en estos pa-
cientes. 4 Los pacientes con PV no controlada tienen un elevado riesgo de presentar fenómenos
hemorrágicos y/o trombóticos durante la cirugía. 5 Posibles embolismos pulmonares. 6 Un
sangrado digestivo prolongado puede enmascarar el diagnóstico de PV. 7 Por trombosis, hemo-
rragias o aumento de la viscosidad sanguínea y consiguiente reducción del flujo sanguíneo.
233
3. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exploración física —↑ ácido úrico y LDH
— ↑ vitamina B12 y CCLB12
— Coloración rojiza de la cara (eritrosis), partes — AMO y BMO hipercelular; hiperplasia de las 3
acras (manos, orejas) y mucosas series, predominio eritroide
— Quemosis conjuntival y alteraciones en fon- — Mutación V617F del gen JAK2 (> 90%) 3
do del ojo — Fe medular y ferritina ↓ (95% al diagnóstico).
— Hipertensión arterial (frecuente) — FAG ↑ (75%)
— Hepatomegalia (15%) — Masa eritrocitaria ↑ 4
— Esplenomegalia moderada (30 – 60%) — Niveles de EPO bajos
Exámenes complementarios — Saturación arterial de O2 normal
— Alteraciones citogenéticas (15%) 5
12
— ↑ hematíes (> 5,5 x10 /L), ↑ Hb (170 – 220 g/L) — Cultivo de colonias eritroides → crecimiento
y ↑ Hcto (0,52 – 0,65 L/L) espontáneo en ausencia de EPO
— Microcitosis, hipocromía, policromasia
1 2
— Leucocitosis neutrofílica y trombocitosis
1 12000 – 20000/mL; en ocasiones con formas inmaduras, basofilia, eosinofilia. 2 > 400000/
mL en el 50% de los pacientes. 3 Los casos negativos pueden tener mutaciones del exón 12 del
51
gen JAK2. 4 Empleando Cr, se consideran anómalos valores > 25% sobre el límite superior de la
normalidad para individuos del mismo sexo, edad y peso. 5 Más frecuentes 13q–, 20q, +8 y +9. En
el curso de la enfermedad pueden aparecer alteraciones adicionales.
4. ESTUDIOS INICIALES
Exámenes básicos Otras pruebas
— Anamnesis y exploración física — Determinación isotópica de volúmenes san-
— Balance analítico inicial común, incluyendo guíneos si Hb < 165 g/L en la mujer o < 185
LDH, ácido úrico y coagulación g/L en el hombre 2
— Estudio mutación V617F gen JAK2 1 — Secuenciación de JAK2 mediante NGS (Next
— Saturación arterial de O2 de la Hb generation sequencing) 3
— Niveles de ferritina — BMO para distinguir de TEJAK2V617F y valo-
— Eritropoyetina sérica rar transformación a mielofibrosis
— Estudio citogenético de médula ósea 3
1 La PCR cuantitativa aleloespecífica es la técnica más sensible. En los casos negativos para la
mutación V617F se debe realizar secuenciación del exón 12. 2 En ocasiones es preciso tratar una
ferropenia coexistente para poder valorar este resultado. 3 Si JAK2V617F y exón 12 negativos por
técnicas convencionales.
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5. DIAGNÓSTICO
— De sospecha → hematócrito > 0,51 L/L (hombres) o > 0,48 L/L (mujeres)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (OMS 2017)
CRITERIOS MAYORES
1 — Hb > 165 g/L o Hcto > 49% (hombres), Hb >160 g/L o Hcto > 48% (mujeres), o MASA
ERITROCITARIA AUMENTADA 1
2 — Biopsia de medula ósea característica de policitemia vera 2
3 — Mutación V617F del gen JAK2 u otra mutación funcionalmente similar, como la del
exón 12
CRITERIOS MENORES
1 — Eritropoyetina sérica por debajo del valor normal
/ — Definitivo → se establecerá el diagnóstico de PV si coexisten los siguientes criterios:
— Masa eritrocitaria aumentada y presencia de mutación en JAK2
— 3 criterios mayores 1, o
n — el primer y el segundo criterio mayor y el criterio menor
1 Hb > 185 g/L o Hcto > 55,5% en hombres, Hb > 165 g/L o Hcto > 49,5% en mujeres o volumen
celular > 25% del límite superior de la normalidad medido mediante método isotópico. 2 La biop-
sia de médula ósea no es necesaria si la masa eritrocitaria está aumentada. Numerosos autores han
cuestionado la utilidad de incluir la histología como criterio mayor debido a su baja sensibilidad
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con: Comentarios
Poliglobulias secundarias (ver capítulo 1.9)
Eritrocitosis relativa Masa eritrocitaria normal y Hcto elevado por ↓ volumen plasmá-
(espúrea) tico [hemoconcentración (diuréticos, quemaduras, diarrea) o
estrés (síndrome de Gaisböck)] (ver capítulo 1.9)
a Eritrocitosis primaria Masa eritrocitaria aumentada que no cumple criterios de PV (ver
capítulo 1.9)
SMPC — LMC → citogenética y mutación de JAK2
— MFP → solo la historia clínica permite su diferenciación de la
MF pospolicitémica
— TE → cifra de Hb, masa eritrocitaria, biopsia de médula
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7. TRATAMIENTO (ver algoritmo terapéutico)
Cualquiera que sea la modalidad terapéutica seleccionada el objetivo del tratamiento será mantener
el hematocrito < 0,45 L/L de forma estable
Sangrías terapéuticas Inicial: 450 g de sangre venosa dos veces por semana hasta llegar a
< 0,45 L/L. Posteriormente, flebotomías adicionales para mante-
ner el hematócrito < 0,45 L/L
Hidroxiurea 500 mg/día VO → aumentar progresivamente, hasta normalizar he-
matócrito, cifra de plaquetas y esplenomegalia, sin provocar leu-
copenia. Tratamiento de elección en primera línea
Interferón-alfa2A Dosis inicial: 45 mcg/semana. Aumento progresivo de la dosis (45
pegilado mcg) hasta conseguir la respuesta. Dosis mantenimiento 90 mcg/
semana. Indicado como tratamiento de primera línea en pacien-
tes jóvenes o durante embarazo alto riesgo
Ruxolitinib 10 mg/12 h VO. Indicado en pacientes con resistencia/Intolerancia
a la hidroxiurea
Busulfán 2 mg/ día VO hasta normalización del hemograma y suspender. Indi-
cado en pacientes > 70 años intolerantes a hidroxiurea
Anagrelida 0,5 mg c/12 h VO → indicado en monoterapia pacientes con trombo-
citosis extrema bajo flebotomías o en combinación con hidroxiu-
rea o ruxolitinib si trombocitosis persistente
Fósforo radioactivo Sólo en casos seleccionados. 2,7 mCi/m2 (sin exceder 5 mCi) → si
(32P) no respuesta en 3 meses → 2.a dosis ↑ 25% → si no respuesta en
3 meses → 3.a dosis ↑ 25% (sin exceder 15 mCi anuales) → si no
respuesta → hidroxiurea
Medidas — AAS 100 mg/ día si no existen contraindicaciones (ulcus, alergia,
complementarias trombocitosis extrema)
— Ciproheptadina (Periactin®) 4 – 16 mg/día, paroxetina o antihista-
mínicos si prurito intenso
— Evitar en lo posible la administración de Fe para no potenciar la
eritropoyesis
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8. ALGORITMO TERAPÉUTICO
Policitemia Vera
Edad < 60 años Edad > 60 años
No historia de trombosis Historia de trombosis
Sangrías hasta Hcto < 0,45 L/L Hidroxiurea 1
+ AAS 100 mg/día 2 + AAS 100 mg/día 2
+ corrección de factores de + corrección de factores de
riesgo vascular 3 riesgo vascular 3
Mala tolerancia a sangrías
Esplenomegalia sintomática
Buena tolerancia a Trombocitosis marcada 4
flebotomías, ausencia de Trombosis Hcto < 0,45 L/L
síntomas y/o Hemorragia Plaquetas < 400 x109/L
complicaciones Leucocitos < 10 x109/L
Continuar sangrías para mantener
Hcto < 0,45 L/L
1 En pacientes < 40 años o embarazadas interferón. 2 Si no existe contraindicación. 3
Hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia. 4 Si trombocitosis como criterio
fundamental para tratamiento en edad < 50 años: Anagrelide.
Criterios de Resistencia/intolerancia a la hidroxiurea
Necesidad de flebotomías para mantener el hematócrito < 0,45 L/L a pesar de 3 meses de trata-
miento con 2 g/día de hidroxiurea o a la dosis máxima tolerada
Mieloproliferación incontrolada definida como leucocitosis > 10 x109/L y trombocitosis > 400 x109/L
a pesar de 3 meses de tratamiento con 2 g/día de hidroxiurea o a la dosis máxima tolerada
Esplenomegalia masiva a pesar de 3 meses de tratamiento con 2 g/día de hidroxiurea o a la dosis
máxima tolerada
Desarrollo de citopenias (Hb < 100 g/L, neutropenia < 1 x109/L, trombocitopenia < 100 x109/L) a la
dosis mínima de hidroxiurea para mantener la respuesta
Ulceras cutáneas o toxicidad extra-hematológica inaceptable a cualquier dosis de hidroxiurea
Los pacientes que cumplen cualquiera de los criterios de resistencia/intolerancia a la hidroxiurea son
candidatos a tratamiento de segunda línea.
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9. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Fase Características
Fase asintomática Esplenomegalia, eritrocitosis aislada, trombocitosis aislada
Fase sintomática Ver manifestaciones clínicas (apartado 2)
Fase inactiva Menor necesidad de sangrías o quimioterapia
1
Fase de agotamiento 20% de los pacientes tras 10 años diagnóstico → anemia,
leucoeritroblastosis, trombocitopenia, ↑ esplenomegalia,
síntomas constitucionales 2 → SRV mediana 3 años
LMA 3 Con o sin fase de agotamiento previa
• SRV mediana sin tratamiento → 2 años
• SRV mediana con tratamiento → 10 – 15 años
1 Mielofibrosis postpolicitémica. 2 Ante su aparición debe realizarse una BMO para confirmar
la presencia de fibrosis. 3 Con o sin mielodisplasia previa. En ocasiones secundaria al tratamiento
citolítico (7% a los 10 años de haber iniciado hidroxiurea).
Bibliografía recomendada
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based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 1986; 23: 132-43.
— Gruppo Italiano Studio Policitemia. Polycythemia vera: the natural history of 1213 patients fo-
llowed for 20 years. Ann Intern Med 1995; 123: 656-64.
— Landolfi R, Marchioli R, Kuti J, et al. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera.
N Engl J Med 2004; 35: 114-24.
— James C, Ugo V, Le Couedic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signa-
lling causes polycythaemia vera. Nature 2005; 434: 1144-48.
— Barbui T, Finazzi G, Specchia G et al. Cardiovascular events and intensity of treatment in poly-
cythemia vera. New Eng J Med 2013; 368: 22-33.
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tive neoplasms: revised management recommendations from EuropeanLeukemiaNet. Leukemia
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