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Sepsis
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1. Introducción a la Sepsis en Adultos

La sepsis representa una emergencia médica de primer orden, caracterizada por una disfunción orgánica potencialmente mortal que surge como consecuencia de
una respuesta desregulada del organismo del huésped ante una infección.1 Esta condición no es simplemente una infección grave, sino una compleja interacción
donde los mecanismos de defensa del cuerpo, al intentar combatir el agente infeccioso, terminan por dañar los propios tejidos y órganos. Este cambio conceptual,
desde la noción de "septicemia" (infección en la sangre) hacia la sepsis como una disfunción orgánica inducida por la respuesta del huésped, es fundamental para
comprender las directrices diagnósticas y terapéuticas contemporáneas.
A nivel global, la sepsis constituye un formidable problema de salud pública, asociado con una elevada morbilidad, una mortalidad significativa y una considerable
carga económica para los sistemas sanitarios.3 La comprensión y el abordaje de la sepsis han experimentado una notable evolución en las últimas décadas, con un
énfasis creciente en la imperiosa necesidad de un reconocimiento precoz y una intervención terapéutica rápida y agresiva para mejorar los resultados clínicos.3 El
reconocimiento de la sepsis como una emergencia médica con una ventana terapéutica crítica, análoga a la del infarto agudo de miocardio o el accidente
cerebrovascular, ha sido el motor impulsor para el desarrollo e implementación de protocolos de actuación rápida, como el conocido "Hour-1 Bundle" de la Surviving
Sepsis Campaign. Esta urgencia se deriva directamente de la comprensión fisiopatológica de que el daño orgánico progresa de manera inexorable y veloz si no se
interviene de forma oportuna.
El presente informe se adentrará en los múltiples aspectos de la sepsis en adultos, desde su definición y criterios diagnósticos hasta su epidemiología, factores de
riesgo, compleja fisiopatología, manifestaciones clínicas, estrategias terapéuticas con énfasis en el manejo antibiótico, complicaciones y pronóstico, siempre bajo la
óptica de la evidencia científica más actual y robusta.

2. Definición y Criterios Diagnósticos de la Sepsis y Shock Séptico

La conceptualización de la sepsis ha evolucionado significativamente, buscando una mayor precisión y utilidad clínica.

Evolución Histórica de las Definiciones

Las primeras definiciones consensuadas, conocidas como Sepsis-1 (1991) y Sepsis-2 (2001), se centraron en la presencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS) como un componente clave.1 El SRIS se definía por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: temperatura >38°C o <36°C, frecuencia
cardíaca >90/min, frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32 mmHg, y recuento de leucocitos >12,000/mm³, <4000/mm³ o >10% de formas inmaduras (bandas).1
Bajo este paradigma, la sepsis se definía como SRIS en respuesta a una infección; la sepsis grave como sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o
hipotensión; y el shock séptico como hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de la resucitación adecuada con fluidos.12 Sin embargo, estos criterios
basados en el SRIS demostraron tener limitaciones importantes, principalmente una baja especificidad y sensibilidad, ya que muchos pacientes críticamente
enfermos no infecciosos podían cumplir criterios de SRIS, mientras que algunos pacientes con infección y disfunción orgánica no los cumplían.1

Definiciones Actuales (Sepsis-3)

En 2016, el Tercer Consenso Internacional para Definiciones de Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3) propuso un cambio fundamental en la conceptualización y los
criterios diagnósticos.1

Fuente Primaria: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.1

Definición Conceptual de Sepsis (Sepsis-3): Se define como una "disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección".1 Este enfoque recalca que la amenaza vital proviene no solo de la infección en sí, sino de la respuesta anómala y perjudicial del propio
organismo.

Criterios Diagnósticos Específicos para Sepsis (Operacionalización Clínica):

Disfunción Orgánica: Se identifica mediante un aumento agudo en la puntuación total del SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) de ≥2 puntos con
respecto a un valor basal (que se asume como cero en pacientes sin disfunción orgánica preexistente conocida).1 La puntuación SOFA evalúa seis sistemas
orgánicos (respiratorio, coagulación, hepático, cardiovascular, neurológico y renal), asignando puntos de 0 a 4 en función de la gravedad de la disfunción en
cada uno (ver Tabla 2).16 Una puntuación SOFA ≥2 se asocia con una mortalidad hospitalaria superior al 10%.1

qSOFA (quick SOFA): Es una herramienta de identificación rápida para pacientes con sospecha de infección fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
que tienen una mayor probabilidad de presentar malos resultados. Se considera positivo si se cumplen al menos 2 de los siguientes 3 criterios: frecuencia
respiratoria ≥22/min, alteración del estado mental (Escala de Coma de Glasgow <15), y presión arterial sistólica ≤100 mmHg.1 Es importante destacar que el
qSOFA no es una definición de sepsis ni un sustituto del SOFA para el diagnóstico, sino una herramienta de alerta que debe impulsar una investigación más
profunda de la disfunción orgánica.1 Su derivación se basó en análisis retrospectivos de grandes bases de datos electrónicas.1

Definición Conceptual de Shock Séptico (Sepsis-3): Se define como "un subconjunto de la sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y
metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad".1

Criterios Diagnósticos Específicos para Shock Séptico (Operacionalización Clínica):

1. Cumplir criterios de sepsis (según Sepsis-3).

2. Necesidad de tratamiento con vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg DESPUÉS de una resucitación adecuada con
fluidos.

3. Y un nivel de lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.1 Esta combinación de criterios identifica a pacientes con una mortalidad
hospitalaria que supera el 40%.1

Consideraciones, Aclaraciones y Propósito de Sepsis-3:

Se eliminó el término "sepsis grave" por considerarse redundante con la nueva definición de sepsis que ya implica disfunción orgánica.1

Se enfatiza la respuesta desregulada del huésped y la disfunción orgánica como los elementos centrales.

SOFA y qSOFA son herramientas para operacionalizar la definición y estratificar el riesgo, pero el qSOFA tiene limitaciones y no debe usarse para descartar
sepsis si resulta negativo.14

El objetivo principal fue ofrecer una mayor consistencia para estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, facilitando el reconocimiento temprano y un
manejo más oportuno.1

Directrices de Otras Organizaciones

Surviving Sepsis Campaign (SSC): Las guías de la SSC, como las de 2021, se alinean con las definiciones de Sepsis-3 y las utilizan como base para sus
recomendaciones sobre el cribado y el tratamiento temprano.8

NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Reino Unido): Utiliza un enfoque pragmático basado en el reconocimiento de signos de alarma y la
estratificación del riesgo mediante herramientas como el NEWS2 (National Early Warning Score 2).3 El NEWS2 evalúa parámetros fisiológicos como la frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno (con escalas específicas para pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica), necesidad de oxígeno

Sepsis 1
 suplementario, temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y nivel de conciencia (ACVPU).3 Una puntuación NEWS2 ≥5 es un umbral clave para
una revisión urgente y la posible iniciación de tratamiento para sepsis.23

Guías Nacionales (Ej. IMSS, CENETEC - México): Es importante revisar la fecha de publicación de las guías nacionales. Por ejemplo, la Guía de Práctica Clínica
del IMSS de 2009 para Sepsis Grave y Choque Séptico 13 utiliza definiciones basadas en SRIS (Sepsis-2), ya que es anterior al consenso Sepsis-3. Esto subraya
la necesidad de una actualización continua de las guías locales conforme a los consensos internacionales.

La adopción de Sepsis-3 por organizaciones influyentes como la SSC busca estandarizar la definición globalmente. No obstante, persisten variaciones regionales en
las herramientas de cribado y estratificación de riesgo implementadas en la práctica clínica, como el uso prominente de NEWS2 en el Reino Unido. Es crucial
diferenciar el propósito de estas herramientas: Sepsis-3 (con SOFA) define la sepsis y tiene valor pronóstico; qSOFA es una herramienta de alerta para identificar
pacientes con sospecha de infección que podrían tener malos resultados; y NEWS2 es una herramienta de alerta y estratificación de riesgo para pacientes
agudamente enfermos que desencadena respuestas clínicas específicas y se vincula directamente con la urgencia del tratamiento antibiótico.3 Esta distinción es
vital para evitar el mal uso de las puntuaciones.

El cambio de Sepsis-2 (basada en SRIS) a Sepsis-3 (basada en SOFA) tiene implicaciones epidemiológicas significativas. Puede alterar la incidencia y mortalidad
reportadas de sepsis y shock séptico, dificultando la comparación de datos a lo largo del tiempo y entre regiones que no hayan adoptado uniformemente Sepsis-3.
Por ejemplo, un estudio encontró que Sepsis-3 identifica una población de shock séptico más pequeña pero con mayor mortalidad y mejor validez predictiva que
Sepsis-2.27 Otro estudio halló una incidencia tres veces mayor de sepsis de origen comunitario con Sepsis-3 debido a criterios respiratorios más laxos.28 Esto
subraya cómo la elección de la definición impacta directamente las estadísticas de salud pública y la interpretación de la investigación.

A continuación, se presentan tablas que resumen los criterios diagnósticos clave.

Tabla 1: Comparación de Criterios Diagnósticos de Sepsis (Sepsis-1/2 SIRS vs. Sepsis-3 vs. NICE NEWS2)

Característica Sepsis-1/2 (Basado en SIRS) Sepsis-3 NICE (Basado en NEWS2 y otros signos)

Sospecha de infección + Aumento agudo del Sospecha de infección + Criterios de riesgo alto, moderado o
Sepsis SRIS + Infección sospechada/documentada
SOFA score ≥2 puntos bajo según NEWS2 y otros signos clínicos de alarma.

Sepsis + Necesidad de vasopresores para PAM

Sepsis grave + Hipotensión persistente a Pacientes con criterios de alto riesgo y signos de
Shock Séptico ≥65 mmHg Y Lactato >2 mmol/L (tras
pesar de resucitación con fluidos hipoperfusión/hipotensión.
resucitación con fluidos)

Indicadores de disfunción orgánica específicos (ej. lactato,

Herramienta de Criterios de "Sepsis Grave" (disfunción de
SOFA score alteración mental, oliguria) integrados en la estratificación de
disfunción orgánica órganos individuales)
riesgo.

Herramienta de alerta
SRIS qSOFA (fuera de UCI) NEWS2 (principalmente en hospital)
temprana

Término "Sepsis
Utilizado (Sepsis + disfunción orgánica) Eliminado (redundante) No es un término central; se enfoca en niveles de riesgo.
Grave"

Tabla 2: Componentes y Puntuación del SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) score 16

Sistema Orgánico Parámetro 0 Puntos 1 Punto 2 Puntos 3 Puntos 4 Puntos

PaO$_2$/FiO$_2$ <200 (<26.7) con soporte <100 (<13.3) con soporte

Respiratorio ≥400 (≥53.3) <400 (<53.3) <300 (<40.0)
(mmHg) (kPa) respiratorio respiratorio

Coagulación Plaquetas (×103/µL) ≥150 <150 <100 <50 <20

Bilirrubina (mg/dL)
Hepático <1.2 [<20] 1.2-1.9 [20-32] 2.0-5.9 [33-101] 6.0-11.9 [102-204] >12.0 [>204]
[µmol/L]

Dopamina ≤5 µg/kg/min O Dopamina >5 µg/kg/min O Dopamina >15 µg/kg/min O

PAM ≥70 PAM <70
Cardiovascular Hipotensión Dobutamina (cualquier Epinefrina ≤0.1 µg/kg/min O Epinefrina >0.1 µg/kg/min O
mmHg mmHg
dosis) Norepinefrina ≤0.1 µg/kg/min Norepinefrina >0.1 µg/kg/min

Sistema Nervioso Escala de Coma de

15 13-14 10-12 6-9 <6
Central Glasgow

Creatinina (mg/dL) 1.2-1.9 [110- 3.5-4.9 [300-440] O Diuresis <500 >5.0 [>440] O Diuresis <200
Renal <1.2 [<110] 2.0-3.4 [171-299]
[µmol/L] O Diuresis 170] mL/día mL/día

Nota: FiO$_2$ = fracción de oxígeno inspirado; PaO$_2$ = presión arterial parcial de oxígeno; PAM = presión arterial media.

Tabla 3: Componentes y Puntuación del qSOFA (quick SOFA) score 1

Componente Criterio para 1 punto

Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones/minuto

Estado mental Alterado (Escala de Coma de Glasgow <15)

Presión arterial sistólica ≤100 mmHg

Puntuación qSOFA Positiva (sugiere alto riesgo) ≥2 puntos

Tabla 4: Parámetros Fisiológicos del NEWS2 (National Early Warning Score 2) (Adaptado de NICE) 3

Parámetro Fisiológico Puntuación (varía según el rango del parámetro)

Frecuencia respiratoria 0-3

Saturación de oxígeno (Escala 1) 0-3

Saturación de oxígeno (Escala 2 - para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica) 0-3

¿Oxígeno suplementario? 0o2

Temperatura 0-3

Presión arterial sistólica 0-3

Frecuencia cardíaca 0-3

Nivel de conciencia (ACVPU: Alerta, Confusión nueva, Voz, Dolor, No responde) 0o3

Puntuación Agregada NEWS2:

0: Muy bajo riesgo

1-4: Bajo riesgo

5-6 (o 3 en un solo parámetro con preocupación clínica): Riesgo moderado

≥7 (o 3 en un solo parámetro con preocupación clínica confirmada): Alto riesgo

3. Epidemiología de la Sepsis en Adultos

La sepsis impone una carga sustancial a la salud global, aunque la cuantificación precisa ha sido un desafío debido a la evolución de las definiciones y la variabilidad
en la recolección de datos.

Incidencia y Prevalencia Global y Regional

El estudio de la Carga Global de Enfermedad (GBD) de 2017, publicado por Rudd et al. en 2020, proporcionó estimaciones reveladoras: en 2017, se calcularon 48.9
millones de casos incidentes de sepsis y 11.0 millones de muertes relacionadas con sepsis a nivel mundial. Estas cifras representan aproximadamente el 19.7% de

Sepsis 2
 todas las muertes globales en ese año.7 Estas estimaciones son más del doble de las cifras globales previas, una diferencia atribuida en gran medida a la inclusión
de más datos de países de bajos y medianos ingresos (PBMI), donde la incidencia y mortalidad por sepsis son considerablemente más altas y estaban previamente
subrepresentadas.30
El Informe Global sobre la Epidemiología y la Carga de la Sepsis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2020 reafirma estas cifras del GBD y subraya que la
sepsis afecta de manera desproporcionada a las poblaciones vulnerables y en los PBMI.31 De hecho, se estima que el 85% de los casos de sepsis y las muertes
relacionadas ocurren en países con un índice sociodemográfico (SDI) bajo o medio.32
En cuanto a la incidencia hospitalaria y en UCI:

Una revisión sistemática de 2020, citada en el informe de la OMS 32, estimó una incidencia agrupada de 189 casos de sepsis en adultos tratados en hospital
por cada 100,000 personas-año, basada principalmente en estudios de países de altos ingresos.

La incidencia de sepsis tratada en UCI se estimó en 58 casos por cada 100,000 personas-año.32

Estudios específicos muestran variaciones: en China, una revisión sistemática encontró una prevalencia agrupada de sepsis en UCI del 25.5%.6 En una cohorte
de Ámsterdam que utilizó criterios Sepsis-3, el 30.2% de los episodios de sepsis cumplieron criterios de shock séptico, y un notable 77.8% de todos los
episodios de sepsis ocurrieron ya al momento del ingreso en la UCI.33

Mortalidad Asociada a la Sepsis y Shock Séptico

Las 11.0 millones de muertes globales estimadas por el GBD en 2017 7 resaltan la letalidad de la sepsis.

Mortalidad Hospitalaria y en UCI:

Para la sepsis tratada en hospital, la mortalidad se estimó en un 26.7%.32

Para la sepsis tratada en UCI, la mortalidad hospitalaria supera el 33% 32, y otras estimaciones la sitúan en un 41.9%.6 En China, la mortalidad por sepsis en
UCI fue del 40%.6

Un metaanálisis que abarcó estudios entre 2009 y 2019 encontró una mortalidad a 30 días por shock séptico del 34.7% y por sepsis del 24.4%. Las cifras a
90 días fueron del 38.5% para shock séptico y del 32.2% para sepsis.34

Un estudio coreano que utilizó criterios Sepsis-3 reportó una mortalidad hospitalaria por sepsis del 28.1% y por shock séptico del 34.3%.35 Es importante
notar que la mortalidad varía según la definición utilizada; el shock séptico definido por Sepsis-3 se asocia con una mortalidad mayor que el shock séptico
definido por Sepsis-2.27

Tendencias Epidemiológicas
A pesar de la enorme carga, ha habido algunas tendencias positivas.

Descenso Global Estandarizado por Edad (1990-2017, GBD): La incidencia de sepsis estandarizada por edad disminuyó globalmente en un 37.0% y la mortalidad
relacionada con sepsis disminuyó en un 52.8% entre 1990 y 2017.7 No obstante, la carga absoluta de la enfermedad sigue siendo masiva debido al crecimiento y
envejecimiento de la población mundial, factores que incrementan el número de individuos susceptibles.

Tendencias en UCI: Un estudio que comparó poblaciones Sepsis-2 y Sepsis-3 en UCI de Inglaterra mostró mejoras en la mortalidad ajustada por riesgo con el
tiempo para la sepsis (ambas definiciones), pero no para el shock séptico definido por Sepsis-3.27 El metaanálisis de Flaatten et al. 34 encontró un descenso en
la mortalidad por shock séptico a 30 días entre 2009 y 2011, pero no posteriormente, sugiriendo una posible meseta en las mejoras de supervivencia para esta
cohorte de pacientes extremadamente graves.

Impacto en la Salud Pública y Carga Económica

La sepsis es reconocida por la OMS como una prioridad de salud global.5 Los costos económicos asociados son significativos; por ejemplo, se estimó un costo de
$23.7 mil millones anuales en Estados Unidos.6
La duplicación de las estimaciones de la carga global en el estudio GBD 2017 30, al incluir de manera más adecuada los datos de los PBMI, revela que la verdadera
magnitud de la sepsis estuvo subestimada durante mucho tiempo. La mayor parte de esta carga estaba "oculta" en regiones con menos recursos para la vigilancia
epidemiológica y la investigación. Esto implica que las estrategias globales para combatir la sepsis deben priorizar estas regiones, y que los datos provenientes
exclusivamente de países de altos ingresos no son generalizables al contexto global.
La transición a las definiciones de Sepsis-3 está, a su vez, redefiniendo las cohortes estudiadas y, por ende, las cifras epidemiológicas reportadas. Un estudio sueco
28 encontró una incidencia de sepsis de origen comunitario tres veces mayor utilizando los criterios Sepsis-3 en comparación con los criterios Sepsis-2,
principalmente debido a una mayor sensibilidad de los criterios respiratorios de Sepsis-3. Esto significa que las "tendencias" epidemiológicas deben interpretarse
con cautela, ya que los cambios en las cifras pueden reflejar tanto una evolución real de la enfermedad como alteraciones debidas a la forma en que se define y se
contabiliza.
Tabla 5: Estimaciones Globales Clave de Incidencia y Mortalidad por Sepsis (Adultos y Global, Basado en GBD/OMS, especificando contexto Sepsis-3 donde sea
aplicable)

Indicador Epidemiológico Estimación Global (Principalmente 2017, GBD ) Comentarios Adicionales

Casos Incidentes Anuales (Todos las edades) 48.9 millones Mortalidad asociada: 11.0 millones

Porcentaje de Muertes Globales 19.7%

Incidencia Hospitalaria Adultos (Países Altos Ingresos, Rev. Sist.

189 casos / 100,000 personas-año Mortalidad hospitalaria: 26.7%
2020 32)

Incidencia en UCI (Países Altos Ingresos, Rev. Sist. 2020 32) 58 casos / 100,000 personas-año Mortalidad hospitalaria en UCI: >33% - 42%

Definiciones variables, aunque muchas post-

Mortalidad a 30 días (Metaanálisis 2009-2019 34) Sepsis: 24.4% <br> Shock Séptico: 34.7%
Sepsis-3.

África Subsahariana, Oceanía, Asia del Sur, Asia Oriental, Sudeste 85% de casos y muertes en países con SDI
Regiones de Mayor Carga
Asiático 7 bajo/medio.

Tendencia Incidencia Estandarizada por Edad (1990-2017) Disminución del 37.0%

Tendencia Mortalidad Estandarizada por Edad (1990-2017) Disminución del 52.8%

4. Factores de Riesgo para el Desarrollo de Sepsis

Diversos factores pueden incrementar la susceptibilidad de un individuo a desarrollar sepsis y/o a experimentar un peor pronóstico. Estos factores pueden agruparse
en demográficos, comorbilidades, relacionados con procedimientos médicos, socioeconómicos, de estilo de vida, ambientales y genéticos.

Factores Demográficos
Edad Avanzada: Es uno de los factores de riesgo más consistentemente identificados. El riesgo de sepsis aumenta de forma significativa en personas mayores
de 60-75 años.13 En pacientes traumatizados, la edad avanzada se asoció con una diferencia media (MD) de 1.31 en las puntuaciones de gravedad o riesgo de
sepsis.40

Sexo Masculino: Algunos estudios sugieren un mayor riesgo de sepsis o peor pronóstico en hombres.37 En el contexto del trauma, el sexo masculino tuvo un
Odds Ratio (OR) de 1.21 para el desarrollo de sepsis, aunque el intervalo de confianza (IC) del 95% (0.95-1.54) cruzó la unidad, lo que indica una asociación no
estadísticamente significativa en ese estudio particular.40

Comorbilidades (Factores del Huésped)

La presencia de enfermedades crónicas subyacentes es un factor de riesgo mayor.

Sepsis 3
 Diabetes Mellitus: Los pacientes diabéticos tienen un riesgo de infección incrementado y un riesgo de sepsis de 2 a 6 veces mayor en comparación con la
población no diabética de la misma edad; además, la diabetes puede empeorar el pronóstico de la sepsis.38 No obstante, un estudio español retrospectivo
(anterior a Sepsis-3) encontró que, tras ajustar por factores de confusión, la diabetes tipo 2 se asoció con una mortalidad hospitalaria moderadamente menor en
pacientes con sepsis (OR 0.88, IC 95%: 0.86-0.90).43

Enfermedad Renal Crónica (ERC): Es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de sepsis y se asocia con una mayor mortalidad hospitalaria en estos
pacientes.38

Hepatopatía Crónica (ej. Cirrosis): Constituye un factor de riesgo importante y también se vincula con un aumento de la mortalidad hospitalaria en pacientes
sépticos.38

Neoplasias (Cáncer): Los pacientes con cáncer tienen una mayor incidencia de sepsis y una mortalidad más elevada. Un metaanálisis reciente 45 reportó un OR
de mortalidad global de 2.7 (IC 95%: 1.07-6.84) en pacientes con sepsis y cualquier tipo de cáncer. Específicamente, el OR fue de 1.55 (IC 95%: 1.39-1.73) para
tumores sólidos y de 1.5 (IC 95%: 1.24-1.81) para malignidades hematológicas.

Inmunosupresión: Ya sea debida a enfermedad (ej. VIH/SIDA) o a fármacos (quimioterapia, corticosteroides a largo plazo, inmunosupresores para enfermedades
autoinmunes o trasplantes), es un factor de riesgo bien establecido para la sepsis.21

Enfermedades Cardiovasculares: Condiciones como la insuficiencia cardíaca son comorbilidades frecuentes que pueden influir negativamente en el riesgo y el
pronóstico de la sepsis.38

Enfermedad Pulmonar Crónica: Patologías como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) aumentan la vulnerabilidad a infecciones respiratorias que
pueden progresar a sepsis.38

Obesidad: Aunque la evidencia puede ser mixta en algunos contextos, la obesidad se considera un factor que puede predisponer a la sepsis o complicar su
curso.39

Factores Relacionados con Procedimientos Médicos e Invasivos

Cirugía Reciente: Especialmente si se ha realizado en las últimas 6 semanas.21

Dispositivos Invasivos: La presencia de catéteres intravasculares (centrales o periféricos), catéteres urinarios, tubos endotraqueales u otros dispositivos
médicos invasivos rompe las barreras naturales de defensa y crea puertas de entrada para microorganismos.21 En trauma, la cateterización venosa central se
asoció con un OR de 2.74 para sepsis.40

Ventilación Mecánica: Necesaria en muchos pacientes críticos, pero también un factor de riesgo para neumonía asociada a ventilador y subsecuente sepsis.40
En trauma, el OR para sepsis fue de 4.71.40

Transfusiones Sanguíneas: Aunque vitales en algunas situaciones, las transfusiones, especialmente las masivas, se han asociado con un mayor riesgo de
sepsis, posiblemente por efectos inmunomoduladores.40 En trauma, el OR para sepsis fue de 2.20.40

Trauma
Los pacientes que sufren traumatismos graves son particularmente susceptibles a la sepsis.

La gravedad de la lesión, cuantificada por escalas como el Injury Severity Score (ISS) (MD=5.99) y el APACHE II score (MD=4.37), es un predictor importante.40

Un bajo puntaje en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) (MD=-1.75) también se asocia con mayor riesgo.40

La presencia de shock concurrente al trauma incrementa el riesgo de sepsis (OR=2.30).40 El trauma en sí mismo desencadena una respuesta inflamatoria
sistémica que puede predisponer a una respuesta desregulada a una infección posterior, creando una "tormenta perfecta" de factores de riesgo agudos.

Factores Socioeconómicos y de Estilo de Vida

Estatus Socioeconómico Bajo: Factores como un bajo nivel educativo, bajos ingresos y desempleo se han asociado con una mayor incidencia de sepsis y/o un
peor pronóstico.38 Por ejemplo, la residencia en un área médicamente subatendida (MUA) se asocia con una mayor incidencia de sepsis (Riesgo Relativo (RR)
aproximado de 1.26) y mayor mortalidad (RR aproximado de 1.30). La residencia en un asilo de ancianos previa a un episodio de sepsis se asoció con un OR de 3.1
para mortalidad.38

Tabaquismo: Incrementa el riesgo de sepsis. Un estudio de aleatorización mendeliana 49 encontró un OR de 1.24 (IC 95%: 1.11-1.37) para el riesgo de sepsis por
cada incremento en el número de cigarrillos fumados al día. Un estudio de cohorte coreano 50 reportó Hazard Ratios ajustados (aHR) de 1.29 para hombres
fumadores y 1.48 para mujeres fumadoras.

Consumo de Alcohol: La evidencia es mixta. El estudio de aleatorización mendeliana no encontró una asociación causal para el consumo semanal de alcohol.49
El estudio coreano encontró que el consumo excesivo de alcohol se asoció con un mayor riesgo de sepsis en mujeres (aHR 1.33) pero, paradójicamente, con un
menor riesgo en hombres (aHR 0.95).50

Ejercicio Físico Regular: Se ha asociado con un menor riesgo de desarrollar sepsis 50, con aHR de 0.94 para hombres y 0.89 para mujeres que realizan ejercicio
regularmente.

Factores Ambientales y Genéticos

Polución del Aire: Existe evidencia emergente que sugiere una asociación. Un estudio 51 encontró que la exposición a SO$_2$, NO$_2$, y PM$_{2.5}$ aumenta
el riesgo de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) en pacientes con sepsis, y cita otros trabajos que confirman que los contaminantes del aire
aumentan la incidencia de sepsis, aunque no proporciona ORs directos para la incidencia de sepsis en sí misma. Otro estudio 52 vinculó la humedad, la
temperatura y los contaminantes atmosféricos con la mortalidad por septicemia en Turquía. Una revisión paraguas 53 no vinculó directamente la polución con la
sepsis, pero sí con la neumonía, un precursor común.

Agua, Saneamiento e Higiene (WASH): Estos factores son cruciales, especialmente en los PBMI, para prevenir las infecciones que pueden derivar en sepsis.55
La falta de un adecuado sistema WASH se asocia con una mayor mortalidad materna, que a menudo puede ser debida a sepsis puerperal.57

Genética: Ciertos polimorfismos genéticos (por ejemplo, en los genes de IL1B o del receptor de la vitamina D (VDR)) pueden influir en la susceptibilidad individual
a la sepsis y en la gravedad de su curso o mortalidad.12

Los factores de riesgo para la sepsis raramente actúan de forma aislada. Es más frecuente la vulnerabilidad acumulada, donde la coexistencia de múltiples
comorbilidades, la edad avanzada y las desventajas socioeconómicas pueden tener un efecto sinérgico, incrementando drásticamente la susceptibilidad a la sepsis y
la probabilidad de un mal pronóstico. Mientras algunos factores como la edad y la genética no son modificables, otros como el control óptimo de las comorbilidades,
el cese del tabaquismo, la promoción del ejercicio físico, y la mejora de las condiciones socioeconómicas y el acceso equitativo a la atención sanitaria representan
importantes oportunidades para la prevención primaria y secundaria de la sepsis.
Tabla 6: Principales Factores de Riesgo para Sepsis y Shock Séptico en Adultos con Medidas de Asociación (OR/HR/MD) y IC 95% (cuando disponibles)

Categoría de Riesgo Factor Específico Medida de Asociación (Valor) IC 95% Fuente(s) Primaria(s)

Demográficos Edad Avanzada (trauma) MD (1.31) 0.51 - 3.12 40

Sexo Masculino (trauma) OR (1.21) 0.95 - 1.54 40

Comorbilidades Diabetes Mellitus Riesgo 2-6 veces mayor - 42

Neoplasias (Cualquier tipo) OR Mortalidad (2.7) 1.07 - 6.84 45

- Tumores Sólidos OR Mortalidad (1.55) 1.39 - 1.73 45

- Malignidades Hematológicas OR Mortalidad (1.5) 1.24 - 1.81 45

Procedimientos Médicos (Trauma) Ventilación Mecánica OR (4.71) 3.44 - 6.45 40

Sepsis 4
 Cateterización Venosa Central OR (2.74) 1.93 - 3.89 40

Transfusión Sanguínea OR (2.20) 1.63 - 2.96 40

Trauma Específicos Injury Severity Score (ISS) MD (5.99) 3.05 - 8.93 40

APACHE II score MD (4.37) 2.56 - 6.17 40

Glasgow Coma Scale (GCS) MD (-1.75) -2.68 - -0.81 40

Shock Concurrente OR (2.30) 1.70 - 3.10 40

Estilo de Vida Tabaquismo (cigarrillos/día) OR (1.24) 1.11 - 1.37 49

Tabaquismo (hombres) aHR (1.29) 1.26 - 1.32 50

Tabaquismo (mujeres) aHR (1.48) 1.40 - 1.56 50

Ejercicio Regular (hombres) aHR (0.94) 0.92 - 0.96 50

Ejercicio Regular (mujeres) aHR (0.89) 0.86 - 0.91 50

Socioeconómicos/Comunitarios Residencia en Nursing Home (mortalidad) OR (3.1) 1.2 - 7.8 38

Bypass Hospital Rural (mortalidad) OR (1.26) 1.03 - 1.53 38

5. Fisiopatología de la Sepsis y el Shock Séptico

La sepsis es fundamentalmente una respuesta desregulada del huésped a la infección, que conduce a una disfunción orgánica potencialmente mortal.1 La clave no
reside únicamente en la virulencia del patógeno, sino en la reacción anómala y autoagresiva del sistema inmunitario del paciente. Esta respuesta implica una pérdida
de la homeostasis inmunológica, con una activación excesiva y/o prolongada de vías tanto proinflamatorias como antiinflamatorias, generando una "tormenta" de
mediadores que, en lugar de controlar la infección localmente, provocan un daño sistémico.

Cascada Inflamatoria
El proceso se inicia con el reconocimiento de componentes microbianos, conocidos como Patrones Moleculares Asociados a Patógenos (PAMPs) (ej.
lipopolisacárido (LPS) de bacterias Gram-negativas, peptidoglicano de Gram-positivas), y de moléculas liberadas por células dañadas del propio huésped,
denominadas Patrones Moleculares Asociados a Daño (DAMPs) (ej. HMGB1, ADN mitocondrial). Estos PAMPs y DAMPs son detectados por Receptores de
Reconocimiento de Patrones (PRRs), como los receptores tipo Toll (TLRs) y los receptores tipo NOD (NLRs), presentes en la superficie y en el interior de células
inmunitarias (macrófagos, monocitos, neutrófilos, células dendríticas) y no inmunitarias (células endoteliales, epiteliales).63

Este reconocimiento desencadena una liberación masiva de mediadores proinflamatorios, incluyendo citoquinas (como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α),
interleucina-1 beta (IL-1$\beta$), e interleucina-6 (IL-6)), quimiocinas (que reclutan más células inmunes al sitio de infección y a la circulación sistémica), y otros
mediadores como prostaglandinas y leucotrienos.63 Estas moléculas amplifican la respuesta inflamatoria, activando y reclutando neutrófilos y macrófagos, que a su
vez liberan más mediadores y enzimas proteolíticas.60
Paralelamente, se activan mecanismos antiinflamatorios (ej. liberación de IL-10, TGF-β, antagonistas de receptores de IL-1) en un intento de contrarrestar la
inflamación y restaurar la homeostasis.60 Sin embargo, en la sepsis, este equilibrio se pierde. La respuesta proinflamatoria puede ser excesiva y generalizada, o
bien, tras una fase hiperinflamatoria inicial, puede sobrevenir un estado de inmunosupresión profunda y prolongada, a veces denominado "inmunoparálisis". Esta
inmunosupresión se caracteriza por la apoptosis de linfocitos, la anergia de células T, el agotamiento funcional de las células inmunitarias y un aumento de células
reguladoras supresoras. Ambas fases, la hiperinflamación y la inmunosupresión, son perjudiciales y contribuyen a la disfunción orgánica y a una mayor
susceptibilidad a infecciones secundarias nosocomiales.60
Un componente crucial de la cascada inflamatoria es el estrés oxidativo, con una producción excesiva de especies reactivas de oxígeno (ROS) y especies reactivas
de nitrógeno (RNS) por parte de las células inmunes activadas y las células parenquimatosas estresadas. Estas moléculas altamente reactivas pueden dañar lípidos,
proteínas y ADN, contribuyendo directamente al daño celular y tisular.62

Disfunción Endotelial y Alteraciones Microcirculatorias

El endotelio vascular, lejos de ser una barrera pasiva, es un órgano dinámico que juega un papel central en la fisiopatología de la sepsis. La inflamación sistémica
provoca una activación y daño endotelial generalizado (endotelitis).62 Esto se traduce en:

Aumento de la permeabilidad vascular: Las uniones intercelulares endoteliales se debilitan, llevando a una fuga capilar masiva de fluidos, proteínas y otros
componentes plasmáticos hacia el intersticio. Esto causa edema tisular generalizado e hipovolemia intravascular efectiva, a pesar de la administración de
grandes volúmenes de fluidos.62

Expresión de moléculas de adhesión: El endotelio activado sobreexpresa moléculas de adhesión como ICAM-1 y VCAM-1, que promueven la adhesión y el
secuestro de leucocitos (especialmente neutrófilos) en la microvasculatura de diversos órganos.65 Estos leucocitos adheridos pueden liberar más mediadores
inflamatorios y ROS, exacerbando el daño local.

Denudación del glucocálix endotelial: El glucocálix, una capa rica en proteoglicanos y glicosaminoglicanos que recubre la superficie luminal del endotelio, es
crucial para mantener la integridad de la barrera vascular y regular el tono vascular y la adhesión leucocitaria. En la sepsis, enzimas como las metaloproteinasas y
las heparanasas, liberadas durante la inflamación, degradan el glucocálix. Su denudación contribuye significativamente al aumento de la permeabilidad vascular,
al edema, a la disfunción microvascular y a la activación de la coagulación.62

Alteración de la autorregulación microvascular: La capacidad de los pequeños vasos para regular el flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades
metabólicas locales se pierde. Esto, junto con la obstrucción parcial por células adheridas y microtrombos, conduce a un flujo sanguíneo microcirculatorio
heterogéneo, con áreas de isquemia (hipoperfusión) coexistiendo con áreas de flujo normal o incluso aumentado (shunting funcional). Esta heterogeneidad
compromete gravemente el suministro de oxígeno y nutrientes a las células.62

Deterioro de la deformabilidad de los eritrocitos: Los glóbulos rojos pueden volverse más rígidos, dificultando su paso a través de los capilares estrechos y
contribuyendo a la estasis microvascular.62

Coagulopatía Inducida por Sepsis (CIS)

La inflamación y la coagulación están íntimamente ligadas en la sepsis. La respuesta inflamatoria sistémica desencadena una activación masiva de la cascada de
coagulación, principalmente a través de la vía extrínseca mediada por la expresión de factor tisular en monocitos y células endoteliales activadas.60
Simultáneamente, hay una disfunción de los mecanismos anticoagulantes naturales, como una reducción de los niveles y/o actividad de la antitrombina, la proteína
C y la proteína S. Además, se produce una inhibición de la fibrinólisis (el proceso de degradación de los coágulos), principalmente por un aumento del inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1).
La combinación de procoagulación excesiva y fibrinólisis suprimida conduce a la formación diseminada de microtrombos en la microcirculación de múltiples
órganos. Estos microtrombos no solo obstruyen el flujo sanguíneo, contribuyendo a la isquemia y disfunción orgánica, sino que también consumen plaquetas y
factores de coagulación, lo que puede llevar a una Coagulación Intravascular Diseminada (CID), un estado paradójico de trombosis microvascular y riesgo
hemorrágico sistémico.60

Disfunción Mitocondrial y Fallo Bioenergético Celular

Las mitocondrias, las centrales energéticas de la célula, son un objetivo clave del daño en la sepsis.61 La disfunción mitocondrial en la sepsis es multifactorial:

Daño directo e indirecto: Las mitocondrias pueden ser dañadas directamente por PAMPs/DAMPs, o indirectamente por la sobreproducción de ROS y RNS
(especialmente óxido nítrico) y por citoquinas proinflamatorias.

Inhibición de la cadena de transporte de electrones (CTE): Se ha demostrado una reducción en la actividad de varios complejos de la CTE, particularmente los
complejos I y IV. Esto lleva a una disminución de la fosforilación oxidativa y, por ende, de la producción de ATP, la principal molécula de energía celular. Esta
deficiencia energética se conoce como hipoxia citopática o disoxia, donde las células son incapaces de utilizar el oxígeno eficientemente para producir ATP,
incluso si el suministro de oxígeno es adecuado.62

Sepsis 5
 Alteraciones en la dinámica mitocondrial: Procesos como la biogénesis mitocondrial (formación de nuevas mitocondrias) y la mitofagia (eliminación selectiva
de mitocondrias dañadas) se ven alterados. Una mitofagia ineficaz puede llevar a la acumulación de mitocondrias disfuncionales que producen más ROS,
mientras que una biogénesis deficiente impide la recuperación de la función energética celular.62

Reprogramación metabólica celular: Como respuesta al estrés y a la disponibilidad limitada de sustratos o a la disfunción de la CTE, las células pueden cambiar
su metabolismo. Un ejemplo es el aumento de la glucólisis aeróbica (efecto Warburg), donde las células producen ATP a través de la glucólisis incluso en
presencia de oxígeno. Si bien esto puede ser una adaptación a corto plazo, su persistencia puede ser perjudicial.62 Algunas de estas respuestas celulares, como
la reprogramación metabólica y la detención del ciclo celular, pueden ser inicialmente adaptativas para conservar energía y limitar el daño. Sin embargo, si estos
procesos persisten o son excesivos, se vuelven mal adaptativos y contribuyen a la disfunción orgánica crónica y a la no recuperación.

Mecanismos de la Disfunción Orgánica Múltiple (DOM)

La Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) es la consecuencia final de estos procesos interconectados y la principal causa de muerte en la sepsis.62 La disfunción de
un órgano específico resulta de una combinación de:

Hipoperfusión tisular: Debido a la hipotensión sistémica y las alteraciones microcirculatorias.

Daño celular directo: Causado por mediadores inflamatorios, ROS/RNS y toxinas bacterianas.

Hipoxia citopática y fallo bioenergético: Por la disfunción mitocondrial.

Apoptosis celular: La muerte celular programada se acelera en ciertos tipos celulares (ej. linfocitos, células epiteliales intestinales), contribuyendo a la
inmunosupresión y a la pérdida de la función de barrera.

Además, existe un fenómeno de "crosstalk" o diafonía entre órganos, donde la falla de un órgano puede liberar mediadores que exacerban la disfunción en otros
órganos distantes, creando un círculo vicioso de deterioro sistémico.62 La disbiosis intestinal, una alteración en la composición y función de la microbiota intestinal,
también se ha implicado en la sepsis, pudiendo contribuir a la inflamación sistémica, a la inmunosupresión y a la translocación de bacterias o sus productos desde el
lumen intestinal a la circulación sistémica.66
En esencia, la fisiopatología de la sepsis no es una secuencia lineal, sino una red compleja de procesos interconectados que se autoamplifican. La inflamación
descontrolada daña el endotelio, lo que promueve la coagulopatía y la hipoperfusión; esto, a su vez, agrava la disfunción mitocondrial y el fallo energético, creando
un círculo vicioso que lleva a la disfunción orgánica.
Figura 1: Interacciones Fisiopatológicas en la Sepsis.
(Nota: La generación de una figura visual está fuera del alcance de este formato de texto, pero se puede conceptualizar como un diagrama de red donde "Infección"
es el nodo central que desencadena "Respuesta Inmune Desregulada". De este último, surgen múltiples nodos interconectados como "Liberación de
Citoquinas/Quimiocinas", "Estrés Oxidativo", "Disfunción Endotelial" (que lleva a "Aumento Permeabilidad Vascular" y "Alteraciones Microcirculatorias"),
"Coagulopatía Inducida por Sepsis" (que lleva a "Microtrombosis"), "Disfunción Mitocondrial" (que lleva a "Fallo Bioenergético" e "Hipoxia Citopática"), e
"Inmunosupresión". Todos estos nodos finalmente convergen en "Disfunción Orgánica Múltiple".)

6. Presentación Clínica de la Sepsis en Adultos

La presentación clínica de la sepsis en adultos es heterogénea y puede variar desde síntomas sutiles e inespecíficos hasta un cuadro florido de shock séptico y fallo
multiorgánico. El reconocimiento temprano es crucial, pero a menudo desafiante.

Signos y Síntomas Tempranos y Tardíos

Signos y Síntomas Generales (a menudo tempranos y no específicos):

Fiebre (temperatura corporal >38.3°C o, según algunas fuentes, >38°C) o hipotermia (temperatura <36°C).1

Taquicardia (frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto).1

Taquipnea (frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO$_2$ <32 mmHg).1

Alteración del estado mental: Puede manifestarse como confusión, agitación, letargo, desorientación o disminución del nivel de conciencia (Escala de Coma
de Glasgow <15).1

Malestar general, debilidad extrema, escalofríos intensos o dolor muscular severo.

Signos de Hipoperfusión Tisular (pueden ser tempranos o tardíos, indican gravedad):

Piel moteada o cianótica, especialmente en extremidades.

Llenado capilar enlentecido (>2-3 segundos).

Oliguria (diuresis <0.5 mL/kg/hora durante al menos 2 horas) o anuria.11

Hipotensión arterial (presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg, presión arterial media (PAM) <65 mmHg, o un descenso de la PAS >40 mmHg con respecto a
la basal del paciente).11

Lactato sérico elevado (>2 mmol/L), que indica metabolismo anaerobio por hipoxia tisular o disfunción celular.1

Manifestaciones de Disfunción Orgánica Específica

La presencia de disfunción en uno o más órganos es un sello distintivo de la sepsis (según la definición Sepsis-3, un aumento agudo del SOFA score ≥2 puntos).

Respiratoria: Taquipnea, disnea, hipoxemia (PaO$_2$/FiO$_2$ <300), necesidad de oxigenoterapia para mantener la saturación, y en casos graves, desarrollo
de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).1

Cardiovascular: Hipotensión que no responde adecuadamente a la resucitación con fluidos (característica del shock séptico), necesidad de fármacos
vasopresores para mantener la PAM, taquicardia persistente, y posible disfunción miocárdica séptica (disminución de la fracción de eyección).1

Renal: Oliguria o anuria, elevación de la creatinina sérica y del nitrógeno ureico en sangre (BUN), indicativos de Lesión Renal Aguda (LRA).1

Hepática: Ictericia (elevación de la bilirrubina total), aumento de las transaminasas (ALT, AST), fosfatasa alcalina, y alteración de la función de síntesis (ej.
prolongación del tiempo de protrombina/INR).1

Neurológica: Disminución del nivel de conciencia (puntuación en la Escala de Coma de Glasgow <15), delirio (agitación, desorientación, inatención),
somnolencia, estupor o coma. Esto se conoce como encefalopatía séptica.1

Hematológica (Coagulación): Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000-150,000/mm³), prolongación del INR o del tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa), disminución del fibrinógeno, o elevación de productos de degradación de la fibrina (ej. dímero-D), pudiendo progresar a Coagulación
Intravascular Diseminada (CID).1

Metabólica: Hiperglucemia (glucosa en sangre >140-180 mg/dL) incluso en pacientes no diabéticos, acidosis láctica (pH arterial bajo, bicarbonato bajo, lactato
elevado).13

Documentos como 15 y 15 proporcionan tablas que correlacionan síntomas y signos específicos con el posible foco de infección (ej. tos productiva y hallazgos
auscultatorios de consolidación en una infección del tracto respiratorio inferior; disuria, frecuencia y urgencia miccional en una infección del tracto urinario).

Presentaciones Atípicas
Es crucial reconocer que la sepsis puede manifestarse de forma atípica, especialmente en poblaciones vulnerables:

Ancianos: Pueden no presentar fiebre (incluso pueden tener hipotermia) o leucocitosis. La confusión, el delirio, las caídas inexplicadas, la debilidad generalizada
o la incontinencia de nueva aparición pueden ser los síntomas predominantes o únicos.21

Sepsis 6
 Pacientes Inmunocomprometidos (ej. con VIH, neutropenia, en tratamiento con inmunosupresores): Pueden tener una respuesta febril atenuada o ausente y
no desarrollar leucocitosis. La progresión de la enfermedad puede ser muy rápida.11

Pacientes con Enfermedades Crónicas: Los síntomas de la sepsis pueden ser sutiles o enmascarados por su patología de base, atribuyéndose erróneamente a
una exacerbación de su condición crónica.

Herramientas de Cribado y Alerta Temprana en el Contexto Clínico

Dada la variabilidad y la urgencia, se han desarrollado herramientas para ayudar en la identificación temprana:

qSOFA (quick SOFA): Como se describió previamente, es útil fuera de la UCI para identificar pacientes con infección y alto riesgo de malos resultados (≥2
criterios: FR ≥22, alteración mental, PAS ≤100 mmHg).1

NEWS2 (National Early Warning Score 2): Utilizado prominentemente por el NICE en el Reino Unido para estratificar el riesgo de deterioro agudo, incluyendo la
sepsis, y para guiar la urgencia de la respuesta clínica.3 Una puntuación NEWS2 ≥5 es un umbral clave que desencadena una evaluación urgente por sepsis.

Criterios SIRS: Aunque ya no forman parte de la definición de sepsis según Sepsis-3, la presencia de ≥2 criterios SIRS (ver sección de definición) en un paciente
con sospecha de infección debe seguir elevando la preocupación y motivar una evaluación más profunda para descartar disfunción orgánica.1

La naturaleza inespecífica de muchos signos tempranos de sepsis hace que se solapen con múltiples otras condiciones agudas (ej. pancreatitis, embolia pulmonar,
insuficiencia cardíaca, otras causas de SRIS no infeccioso). Esto subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha y, como recomienda el NICE,
preguntarse activamente "¿Podría ser sepsis?" ante un paciente con infección y deterioro clínico.21 La sepsis no es un estado estático; los signos y síntomas
evolucionan, a menudo rápidamente. Un paciente puede presentar inicialmente signos sutiles y progresar en cuestión de horas a una disfunción orgánica manifiesta
y shock. Por ello, el monitoreo continuo y la reevaluación frecuente son cruciales.13 En poblaciones de riesgo como ancianos o inmunocomprometidos, cambios
sutiles como una alteración aguda del estado mental, irritabilidad, o la simple observación de que "no parece estar bien" pueden ser los únicos indicios tempranos de
sepsis y deben ser tomados muy en serio, incluso en ausencia de signos clásicos como fiebre alta.21

Tabla 7: Signos y Síntomas Comunes de Sepsis y Disfunción Orgánica Asociada, Estratificados por Sistema y Gravedad/Temporalidad

Sistema Orgánico Signos/Síntomas Tempranos/Generales Signos/Síntomas de Disfunción Específica/Tardíos

Fiebre (>38.3°C) o Hipotermia (<36°C), Escalofríos, Malestar general, Taquicardia Hipotensión persistente, Shock, Piel moteada, Llenado capilar lento, Acidosis
General/Sistémico
(>90 lpm), Taquipnea (>20 rpm) 1 láctica (Lactato >2-4 mmol/L) 1

Alteración significativa del estado mental (Glasgow <15), Delirio, Letargo,

Neurológico Confusión leve, Ansiedad, Agitación 11
Estupor, Coma (Encefalopatía séptica) 1

Hipoxemia (PaO$_2$/FiO$_2$ <300), Necesidad de O$_2$ suplementario alto

Respiratorio Taquipnea, Disnea leve
flujo o ventilación mecánica, SDRA 1

Hipotensión (PAM <65 mmHg), Necesidad de vasopresores, Disfunción

Cardiovascular Taquicardia
miocárdica 1

Oliguria (<0.5 ml/kg/h), Anuria, Aumento de Creatinina sérica (>1.5-2 veces

Renal
basal o >0.3 mg/dL en 48h) 1

Hepático Ictericia (Bilirrubina >2 mg/dL), Elevación de transaminasas 1

Trombocitopenia (Plaquetas <100,000-150,000/µL), Coagulopatía (INR >1.5,

Hematológico
TTPa >60s), CID 1

Hiperglucemia (>140-180 mg/dL en no diabéticos), Acidosis metabólica severa

Metabólico
13

7. Diagnóstico de la Sepsis
El diagnóstico de sepsis se basa en la sospecha clínica de infección acompañada de evidencia de disfunción orgánica aguda. No existe una prueba única
patognomónica; es un diagnóstico sindrómico y a menudo probabilístico en sus etapas iniciales, que requiere la integración de la historia clínica, el examen físico, los
hallazgos de laboratorio y, en ocasiones, estudios de imagen.12

Evaluación Clínica y Anamnesis

Una historia clínica detallada es fundamental. Se debe indagar sobre:

Síntomas actuales: inicio, duración, progresión.

Presencia de una infección reciente o actual conocida.

Factores de riesgo para sepsis (ver sección 4).

Comorbilidades preexistentes.

Uso reciente de antibióticos o inmunosupresores.

Procedimientos invasivos recientes.13 El examen físico debe ser exhaustivo, buscando signos de infección en diversos sistemas (piel, respiratorio, abdominal,
urinario, neurológico, etc.) y evaluando signos vitales y manifestaciones de disfunción orgánica.

Pruebas de Laboratorio
Biomarcadores de Infección e Inflamación:

Procalcitonina (PCT): Es un péptido precursor de la calcitonina que se eleva significativamente en respuesta a infecciones bacterianas sistémicas,
generalmente a partir de las 6 horas del inicio.13 Puede ayudar a diferenciar infecciones bacterianas de otras causas de inflamación y, en algunos contextos,
a guiar la duración de la terapia antibiótica (inicio o suspensión).13 Sin embargo, una revisión Cochrane de 2015 encontró evidencia de calidad muy baja a
moderada y no apoyó claramente su uso para reducir la mortalidad o la duración del tratamiento antibiótico en pacientes sépticos.70 A pesar de esto, sigue
siendo un biomarcador utilizado en la práctica clínica.

Proteína C Reactiva (PCR): Es un reactante de fase aguda que se eleva en respuesta a la inflamación, independientemente de su causa (infecciosa o no). Un
valor >2 desviaciones estándar por encima de lo normal o >50 mg/L es común en la sepsis.13 Es menos específica que la PCT para la infección bacteriana.

Lactato Sérico: Considerado un indicador clave de hipoperfusión tisular y/o disfunción celular (hipoxia citopática). Niveles persistentemente elevados >2
mmol/L son un signo de alarma y se asocian con peor pronóstico. Niveles >4 mmol/L son un criterio para la resucitación agresiva con fluidos y forman parte
de la definición de shock séptico en Sepsis-3.1 El seguimiento del aclaramiento de lactato (su descenso con la terapia) es un objetivo terapéutico y
pronóstico.

Hemograma Completo:

Leucocitos: Puede observarse leucocitosis (recuento >12,000/mm³), leucopenia (recuento <4000/mm³), o un recuento normal con >10% de formas
inmaduras (bandas o cayados).1

Plaquetas: La trombocitopenia (recuento <100,000-150,000/mm³) es un criterio de disfunción orgánica en la escala SOFA y un hallazgo frecuente en la
sepsis, pudiendo indicar consumo por coagulopatía.1

Pruebas de Función Orgánica: Son esenciales para aplicar los criterios Sepsis-3 (SOFA score).

Función Renal: Creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre (BUN). El cálculo del aclaramiento de creatinina y la monitorización de la diuresis horaria son
fundamentales.1

Función Hepática: Bilirrubina total, transaminasas (ALT, AST), fosfatasa alcalina.1

Sepsis 7
 Coagulación: Tiempo de protrombina (TP) y Ratio Internacional Normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), fibrinógeno, dímero-D.
Estos evalúan la coagulopatía inducida por sepsis.1

Gases en Sangre Arterial: Permiten evaluar la oxigenación (cálculo de PaO$_2$/FiO$_2$ para el SOFA), el estado ácido-base (pH, bicarbonato, exceso de
base, que pueden indicar acidosis metabólica) y la ventilación (PaCO$_2$).1

Otros: Glucosa sérica (la hiperglucemia de estrés, >120-140 mg/dL en pacientes no diabéticos, es común).13

Estudios Microbiológicos
La identificación del patógeno causal es crucial para optimizar la terapia antibiótica.

Hemocultivos: Se deben obtener al menos dos sets de hemocultivos (cada set compuesto por una botella para aerobios y otra para anaerobios) de sitios de
venopunción diferentes. Idealmente, deben tomarse ANTES de iniciar la administración de antibióticos, siempre y cuando esto no retrase significativamente
(>45 minutos) el inicio del tratamiento antimicrobiano, especialmente en pacientes con sospecha de shock séptico.11 Si se sospecha una infección relacionada
con un catéter intravascular, se recomienda tomar muestras tanto a través de cada lumen del catéter como de una venopunción periférica.13

Cultivos de Otros Sitios Sospechosos: Dependiendo de la sospecha clínica del foco infeccioso, se deben obtener cultivos de:

Orina (urocultivo).

Esputo o aspirado traqueal (si hay signos de infección respiratoria).

Líquido cefalorraquídeo (LCR) (si se sospecha meningitis o encefalitis).

Líquido pleural, ascítico o sinovial.

Secreciones de heridas, abscesos o piel.

Punta de catéteres retirados.15

Pruebas de Imagen
Las pruebas de imagen son fundamentales para localizar el foco infeccioso y evaluar la extensión del daño.

Radiografía de tórax: Para sospecha de neumonía.

Tomografía Computarizada (TC): Útil para evaluar infecciones abdominales (ej. diverticulitis, apendicitis, colecistitis, abscesos), torácicas (neumonías complejas,
empiemas), de tejidos blandos (fascitis necrotizante) o del sistema nervioso central.

Ecografía: Puede ayudar a identificar colecciones líquidas (abscesos, empiemas), evaluar la función cardíaca (ecocardiograma), o guiar procedimientos de
drenaje.

Resonancia Magnética (RM): Para infecciones del sistema nervioso central u osteoarticulares.15

Existe una tensión inherente entre la necesidad de un diagnóstico etiológico preciso (ej. mediante cultivos, que pueden tardar días) y la urgencia de iniciar un
tratamiento empírico que puede salvar la vida del paciente (especialmente los antibióticos). Las guías clínicas intentan equilibrar estos dos imperativos, priorizando el
inicio rápido del tratamiento sin demoras indebidas por procedimientos diagnósticos, pero enfatizando la obtención de muestras microbiológicas adecuadas antes de
la primera dosis de antibiótico siempre que sea factible.8 Mientras que biomarcadores como el lactato están firmemente integrados en la definición y el manejo de la
sepsis (estratificación de riesgo, guía de resucitación), otros como la procalcitonina tienen un papel más de apoyo (ayuda en el diagnóstico diferencial, guía para la
duración de la terapia antibiótica). El campo de los biomarcadores en sepsis está en continua evolución, con investigación activa en nuevos marcadores como la
distribución del ancho de los monocitos (MDW) 72 o la eosinopenia 73, aunque estos aún no forman parte de las guías estándar.
Tabla 8: Pruebas Diagnósticas Clave en Sepsis: Parámetro, Valores de Referencia/Corte Sugestivos, Interpretación Clínica en Sepsis, y Nivel de
Evidencia/Recomendación General

Valores de Referencia/Corte Nivel de Evidencia/Recomendación

Parámetro/Prueba Interpretación Clínica en Sepsis Fuente(s)
Sugestivos en Sepsis (General)

Hemograma
Completo

>12,000/mm³ o <4,000/mm³ o
- Leucocitos Signo de inflamación/infección (criterio SIRS) Fuerte (para evaluación inicial) 1
>10% bandas

- Plaquetas <100,000-150,000/mm³ Disfunción orgánica (SOFA), posible CID Fuerte (criterio SOFA) 1

Hipoperfusión tisular, disfunción celular; >4 mmol/L indica Fuerte (diagnóstico, pronóstico, guía de
Lactato Sérico >2 mmol/L; >4 mmol/L 1
shock en contexto de hipotensión y sepsis resucitación)

Elevada (varía según ensayo, ej. Sugiere infección bacteriana sistémica; ayuda en diagnóstico
Procalcitonina (PCT) Moderado (uso de apoyo) 13
>0.5-2 ng/mL) diferencial y guía de antibióticos

Proteína C Reactiva
Elevada (ej. >50 mg/L o >2DE) Marcador de inflamación general Moderado (inespecífico) 13
(PCR)

Aumento agudo (ej. ≥0.3 mg/dL en

Creatinina Sérica Disfunción renal (LRA, criterio SOFA) Fuerte (criterio SOFA) 1
48h o ≥1.5x basal)

Bilirrubina Total Aumento (ej. >2 mg/dL) Disfunción hepática (criterio SOFA) Fuerte (criterio SOFA) 1

PaO$_2$/FiO$_2$ <300-400 mmHg Disfunción respiratoria, hipoxemia (criterio SOFA) Fuerte (criterio SOFA) 1

Fuerte (obtener ANTES de antibióticos si

Hemocultivos Positivos para patógenos Identificación del agente causal 11
no hay retraso)

Cultivos de otros
Positivos para patógenos Identificación del foco y agente causal Fuerte (según sospecha clínica) 15
sitios

8. Tratamiento de la Sepsis y Shock Séptico en Adultos

El tratamiento de la sepsis y el shock séptico es una emergencia médica que requiere una intervención rápida y coordinada, enfocada en la estabilización
hemodinámica, la erradicación de la infección y el soporte de la función orgánica.

Manejo Inicial ("Hour-1 Bundle" de la Surviving Sepsis Campaign y Adaptaciones)

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) ha promovido el concepto del "Hour-1 Bundle", un conjunto de intervenciones que deben iniciarse idealmente dentro de la
primera hora tras el reconocimiento de la sepsis o el shock séptico.8 Los componentes clave son:

1. Medición del nivel de lactato sérico: Se debe repetir la medición si el lactato inicial es >2 mmol/L para guiar la resucitación.

2. Obtención de hemocultivos ANTES de la administración de antibióticos: Siempre que no suponga un retraso significativo en el inicio de la terapia
antimicrobiana.

3. Administración de antibióticos de amplio espectro: Idealmente dentro de la primera hora desde el reconocimiento para pacientes con sepsis y, de forma
mandatoria, para aquellos con shock séptico.8 Para pacientes con sepsis posible pero sin shock, las guías de la SSC de 2021 sugieren un período limitado de
investigación rápida y, si la preocupación por la infección persiste, la administración de antimicrobianos dentro de las 3 horas desde el momento en que se
reconoció la sepsis por primera vez.15

4. Administración rápida de 30 mL/kg de cristaloides intravenosos: Indicada para pacientes con hipotensión o con un nivel de lactato ≥4 mmol/L. Es importante
destacar que la recomendación para este volumen inicial de fluidos fue degradada de fuerte a débil en las guías de la SSC de 2021, reflejando una mayor cautela

Sepsis 8
 y la necesidad de individualización.8 Se prefiere el uso de cristaloides balanceados (ej. Ringer lactato, Plasma-Lyte) sobre la solución salina al 0.9%
(recomendación débil).8

5. Administración de vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la resucitación con fluidos: El objetivo es mantener una presión arterial
media (PAM) ≥65 mmHg. La norepinefrina es el agente vasopresor de primera línea.15 Se puede considerar la iniciación periférica de vasopresores para evitar
retrasos en la obtención de un acceso venoso central (recomendación débil).8

Es relevante mencionar que una revisión sistemática de 2024 sobre el paquete de manejo SEP-1 (un conjunto de medidas similar al Hour-1 Bundle, utilizado para la
evaluación de la calidad en EE. UU.) no encontró evidencia de nivel moderado o alto que apoyara que el cumplimiento o la implementación de SEP-1 se asociara con
una reducción en la mortalidad por sepsis.74 Esto subraya la complejidad de la evidencia en este campo y la necesidad de investigación continua sobre la efectividad
de los componentes individuales y del paquete en su conjunto.

Manejo Antibiótico Sistemático Según Etiología

La terapia antimicrobiana es un pilar fundamental del tratamiento de la sepsis.

Principios de la Terapia Antimicrobiana Empírica:

La elección inicial de los antibióticos debe ser de amplio espectro, cubriendo todos los patógenos probables (bacterias Gram-positivas, Gram-negativas y, en
algunos casos, anaerobios o atípicos).3

La selección se basa en una evaluación individualizada que considera: el sitio probable de infección (ej. neumonía, ITU, infección intraabdominal), la historia
clínica del paciente (comorbilidades, uso previo de antibióticos, hospitalizaciones recientes, colonización o infección previa por gérmenes multirresistentes),
los patrones locales de resistencia antimicrobiana (epidemiología del hospital y la comunidad), el estado inmunológico del paciente, y la gravedad del
cuadro clínico.3

En pacientes con shock séptico o alto riesgo de infección por microorganismos multirresistentes (MDR), se pueden favorecer regímenes multidroga para
asegurar una cobertura adecuada (ej. un betalactámico de amplio espectro más un aminoglucósido o una fluoroquinolona para doble cobertura de Gram-
negativos, o la adición de vancomicina o linezolid si se sospecha SARM).11

Es crucial administrar dosis adecuadas, a menudo utilizando una dosis de carga inicial para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas en sangre y
tejidos, seguida de dosis de mantenimiento ajustadas a la función renal y, si es posible, guiadas por monitorización de niveles terapéuticos de fármacos
(TDM) para ciertos antibióticos.11

Desescalada y Optimización del Tratamiento Antibiótico:

Una vez que se identifican los patógenos causales y se dispone de sus perfiles de sensibilidad (antibiograma), la terapia antibiótica empírica debe revisarse
diariamente y ajustarse (desescalar) a un régimen de espectro más estrecho, más específico y menos tóxico, si es posible.3 Esto ayuda a minimizar la
presión selectiva, reducir el riesgo de desarrollo de resistencia y disminuir los efectos adversos.

Si no se identifica ningún patógeno y el paciente mejora clínicamente, se debe reevaluar la necesidad de continuar con los antibióticos y considerar su
suspensión o acortamiento del curso, especialmente si hay evidencia que sugiera una causa no infecciosa del cuadro clínico.20

Duración del Tratamiento:

La duración óptima del tratamiento antibiótico no está universalmente definida y debe individualizarse. Para la mayoría de las infecciones que causan sepsis,
un curso de 7 a 10 días suele ser suficiente si hay una buena respuesta clínica y se ha logrado el control del foco infeccioso.15

Cursos más cortos pueden ser apropiados en algunas situaciones (ej. pielonefritis no complicada), mientras que cursos más largos pueden ser necesarios
para infecciones específicas (ej. endocarditis, osteomielitis), focos no drenados completamente, o en pacientes inmunocomprometidos.15 La procalcitonina
puede ser una herramienta para guiar la suspensión de antibióticos en algunos casos.

Terapia Antifúngica Empírica:

La sepsis de origen fúngico (principalmente por Candida spp.) ha aumentado en incidencia. Se debe considerar la terapia antifúngica empírica en pacientes
sépticos con factores de riesgo para candidiasis invasiva, como: inmunosupresión severa (neutropenia prolongada, trasplante de órgano sólido), nutrición
parenteral total (NPT) prolongada, uso reciente y prolongado de antibióticos de amplio espectro, cirugía abdominal mayor reciente (especialmente con
perforación de víscera hueca o pancreatitis necrotizante), presencia de catéteres venosos centrales, o colonización multifocal por Candida.11

En pacientes con shock séptico y factores de riesgo para infección fúngica, las equinocandinas (ej. caspofungina, micafungina, anidulafungina) o la
anfotericina B liposomal son opciones de primera línea. Los azoles (ej. fluconazol) pueden ser apropiados para pacientes hemodinámicamente estables sin
exposición previa a azoles y si no se sospecha resistencia.11

Soporte Hemodinámico
Resucitación con Fluidos:

El objetivo es restaurar la perfusión tisular. Los cristaloides balanceados son preferidos sobre la solución salina al 0.9% (recomendación débil, SSC 2021).8

La administración de fluidos debe guiarse por una reevaluación frecuente de la respuesta hemodinámica (PAM, frecuencia cardíaca, diuresis, estado mental,
llenado capilar) y la tolerancia a los fluidos (signos de sobrecarga como edema pulmonar). Se pueden utilizar parámetros dinámicos de predicción de
respuesta a fluidos (ej. variación del volumen sistólico, elevación pasiva de piernas) en pacientes ventilados, si están disponibles.

La albúmina puede considerarse en pacientes que han recibido grandes volúmenes de cristaloides y persisten hipovolémicos o con hipoalbuminemia severa
(recomendación débil).2 Un metaanálisis reciente 2 no encontró un beneficio general de la albúmina en la supervivencia de pacientes sépticos, aunque
sugirió un posible beneficio de la albúmina al 20% o dosis diarias altas en pacientes con shock séptico.

Fármacos Vasoactivos:

Norepinefrina (Noradrenalina): Es el vasopresor de primera línea para mantener una PAM ≥65 mmHg en pacientes con shock séptico que no responden a la
resucitación con fluidos.15

Vasopresina: Se puede añadir a la norepinefrina (a dosis fijas bajas, ej. 0.03 unidades/minuto) con el objetivo de alcanzar la PAM deseada o disminuir la
dosis de norepinefrina, especialmente si se requieren dosis altas de esta última (ej. >0.25-0.5 mcg/kg/min).15

Epinefrina (Adrenalina): Puede considerarse como agente de segunda línea o añadido a la norepinefrina y vasopresina si la PAM sigue siendo inadecuada.15

Dopamina: Generalmente no se recomienda como vasopresor de primera línea en shock séptico debido a un mayor riesgo de arritmias en comparación con
la norepinefrina, excepto en circunstancias muy seleccionadas (ej. bradicardia absoluta o relativa con bajo riesgo de taquiarritmias).

Se recomienda la monitorización invasiva de la presión arterial mediante un catéter arterial en pacientes con shock séptico que requieren vasopresores.15

Agentes Inotrópicos:

Dobutamina: Se puede considerar su adición si hay evidencia de disfunción miocárdica (ej. gasto cardíaco bajo, signos persistentes de hipoperfusión a
pesar de una adecuada resucitación con fluidos y uso de vasopresores).15

Corticosteroides
Se recomienda el uso de corticosteroides intravenosos (ej. hidrocortisona 200 mg/día en infusión continua o bolos) en pacientes adultos con shock séptico
que requieren soporte vasopresor continuo para mantener la estabilidad hemodinámica (recomendación débil, SSC 2021).8 El beneficio parece estar más
relacionado con una resolución más rápida del shock que con una reducción significativa de la mortalidad a largo plazo.

Control del Foco Infeccioso

Es fundamental identificar y controlar el origen de la infección lo antes posible. Esto puede implicar:

Sepsis 9
 Drenaje de abscesos (percutáneo o quirúrgico).

Desbridamiento de tejido necrótico o infectado (ej. en fascitis necrotizante).

Retirada de dispositivos médicos infectados (ej. catéteres intravasculares, prótesis articulares).

Control de la fuente de contaminación (ej. reparación de una perforación intestinal).

Estas intervenciones deben realizarse tan pronto como sea factible desde el punto de vista médico y logístico, idealmente dentro de las 6-12 horas tras el
diagnóstico, una vez iniciada la resucitación del paciente.15

Soporte Ventilatorio
Muchos pacientes con sepsis desarrollan hipoxemia y/o SDRA, requiriendo soporte ventilatorio.

Si se necesita ventilación mecánica invasiva, se debe utilizar una estrategia de ventilación protectora pulmonar, que incluye:

Volumen tidal bajo (ej. 6 mL/kg de peso corporal predicho).

Presión meseta (plateau) limitada (ej. ≤30 cmH$_2$O).

Uso de Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP) adecuada para mejorar la oxigenación y prevenir el colapso alveolar, titulada según la gravedad de la
hipoxemia y la mecánica pulmonar.

En pacientes con SDRA moderado a grave inducido por sepsis (PaO$_2$/FiO$_2$ <150 mmHg), se recomienda la posición prona durante períodos prolongados
(ej. ≥12-16 horas/día).

Las guías de la SSC de 2021 indican que no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de ventilación no invasiva sobre la invasiva en la insuficiencia
respiratoria hipoxémica inducida por sepsis, ni para recomendar objetivos de oxígeno conservadores.18

Otros Tratamientos de Soporte

Profilaxis de Tromboembolismo Venoso (TEV): Con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), a menos que esté
contraindicado.

Profilaxis de Úlceras de Estrés: En pacientes con factores de riesgo para sangrado gastrointestinal (ej. ventilación mecánica >48h, coagulopatía).

Control Glucémico: Mantener los niveles de glucosa en sangre por debajo de 180 mg/dL (10 mmol/L) mediante un protocolo de insulina intravenosa si es
necesario, evitando la hipoglucemia.

Soporte Nutricional: Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de las 24-48 horas) si es tolerada, en lugar de nutrición parenteral completa o ayuno prolongado.

Terapia de Reemplazo Renal (TRR): Indicada en caso de lesión renal aguda grave con complicaciones (ej. hipervolemia refractaria, hiperkalemia severa, acidosis
metabólica grave).

Sedación y Analgesia Optimizadas: Utilizar protocolos para minimizar la sedación profunda y prolongada, promoviendo despertares diarios y pruebas de
respiración espontánea en pacientes ventilados.

Terapias Adyuvantes (Evidencia Limitada o Negativa)

Vitamina C, Tiamina e Hidrocortisona (HAT therapy): Ensayos clínicos recientes no han demostrado un beneficio claro en términos de mortalidad o disfunción
orgánica, y no se recomiendan de forma rutinaria.

Técnicas de Hemopurificación (ej. hemofiltración de alto volumen, adsorción de endotoxinas): Las guías de la SSC de 2021 indican que no hay suficiente
evidencia para hacer una recomendación a favor o en contra de su uso generalizado.18

El manejo de la sepsis es dinámico y requiere una reevaluación continua del estado del paciente y de la respuesta al tratamiento. La heterogeneidad inherente a la
sepsis significa que un enfoque de "talla única" no es adecuado, y las decisiones terapéuticas deben individualizarse dentro del marco de las guías basadas en la
evidencia. El debate en curso sobre aspectos como la cantidad y el tipo óptimos de fluidos, o el papel exacto de los corticosteroides, refleja la evolución constante
de la evidencia científica en este campo complejo.

Tabla 9: Recomendaciones de Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial para Sepsis según Foco Sospechado Común (Adaptado de 15 y principios generales)
(Nota: Esta tabla es ilustrativa y debe adaptarse a los patrones de resistencia locales y a las características individuales del paciente. Siempre consultar guías locales
actualizadas y/o a un experto en enfermedades infecciosas.)

Foco Sospechado Patógenos Comunes Régimen Empírico Sugerido (Ejemplos) Consideraciones Adicionales

Considerar cobertura para SARM

Betalactámico (ej. Ceftriaxona o
S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella (Vancomicina/Linezolid) si factores de riesgo.
Neumonía Adquirida en la Ampicilina/Sulbactam) + Macrólido (ej. Azitromicina)
spp., Mycoplasma spp., virus Considerar cobertura para Pseudomonas si
Comunidad (NAC) - Grave/Sepsis O Monoterapia con Fluoroquinolona respiratoria (ej.
respiratorios factores de riesgo (ej. EPOC grave,
Levofloxacino, Moxifloxacino)
bronquiectasias, uso reciente de antibióticos).

Betalactámico antipseudomónico (ej.

Patógenos MDR (ej. Pseudomonas
Neumonía Nosocomial (Adquirida Piperacilina/Tazobactam, Cefepima, Ceftazidima,
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Ajustar según epidemiología local y factores de
en Hospital/Asociada a Meropenem, Imipenem) +/- Aminoglucósido o
Enterobacterales productoras de BLEE, riesgo del paciente.
Ventilación) Fluoroquinolona antipseudomónica + Cobertura
SARM)
para SARM (Vancomicina/Linezolid)

Infección del Tracto Urinario (ITU) Cefalosporina de 3ª generación (ej. Ceftriaxona),

Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp., Considerar riesgo de BLEE (usar carbapenémicos
- Complicada/Pielonefritis con Fluoroquinolona (ej. Ciprofloxacino, Levofloxacino),
Proteus spp.), Enterococcus spp. si alto riesgo o shock). Ajustar según urocultivo.
Sepsis o Piperacilina/Tazobactam.

Betalactámico con inhibidor de betalactamasa (ej.

Piperacilina/Tazobactam, Ampicilina/Sulbactam), Cobertura antifúngica si alto riesgo (ej.
Flora mixta (Gram-negativos, anaerobios,
Infección Intraabdominal Carbapenémico (ej. Meropenem, Ertapenem - si no perforación intestinal alta, NPT). Control del foco
Enterococcus spp.)
hay riesgo de Pseudomonas), o Cefalosporina + es crucial.
Metronidazol.

Vancomicina o Linezolid (para cubrir SARM) +

Infección de Piel y Tejidos Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
Piperacilina/Tazobactam o Carbapenémico. Para Desbridamiento quirúrgico urgente es vital en
Blandos - Grave (ej. Celulitis con aureus (incluyendo SARM), flora mixta en
fascitis necrotizante, añadir Clindamicina (por efecto fascitis necrotizante.
Sepsis, Fascitis Necrotizante) fascitis.
antitoxina).

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. Ceftriaxona o Cefotaxima + Vancomicina. Añadir

influenzae (en no vacunados), L. Ampicilina si riesgo de Listeria. Dexametasona antes Punción lumbar urgente (si no contraindicada)
Meningitis Bacteriana Aguda
monocytogenes (en >50 años o o con la primera dosis de antibiótico en sospecha de para diagnóstico.
inmunocomprometidos) meningitis neumocócica.

Amplia cobertura para Gram-positivos

Reevaluar agresivamente para identificar el foco.
Origen Desconocido/Shock (incluyendo SARM), Gram-negativos Ej: Piperacilina/Tazobactam + Vancomicina; o
Considerar factores de riesgo específicos del
Séptico (incluyendo Pseudomonas si factores de Meropenem + Vancomicina.
paciente.
riesgo) y posiblemente anaerobios.

Tabla 10: Agentes Vasoactivos en Shock Séptico: Elección, Dosis y Consideraciones (Adaptado de 15 y principios generales)

Agente
Mecanismo Principal Dosis Inicial Típica (Adultos) Rango de Dosis Titulable Consideraciones Clave
Vasoactivo

Sepsis 10
 Potente agonista α1-adrenérgico Titular hasta PAM ≥65 mmHg
Norepinefrina (vasoconstricción); agonista β1- (usualmente hasta 1-3 Primera línea. Menos arritmogénica que dopamina. Puede
0.05 - 0.15 mcg/kg/min
(Noradrenalina) adrenérgico moderado (aumento mcg/kg/min, dosis más altas causar isquemia periférica/digital a dosis altas.
contractilidad/FC) pueden ser necesarias)

Agonista V$_1$ (vasoconstricción No se titula en shock séptico Añadir a norepinefrina si PAM inadecuada o para reducir
0.03 unidades/minuto (dosis
Vasopresina periférica); sensibiliza a (dosis suprafisiológicas no dosis de NE. No usar como agente único inicial. Puede
fija, no titular)
catecolaminas recomendadas) causar isquemia coronaria/mesentérica.

Agente de segunda/tercera línea. Considerar si PAM

Potente agonista α y β-adrenérgico Titular hasta PAM ≥65 mmHg
Epinefrina inadecuada con NE +/- vasopresina, o si disfunción
(vasoconstricción, aumento 0.01 - 0.05 mcg/kg/min (usualmente hasta 0.5-1
(Adrenalina) cardíaca significativa. Puede aumentar lactato (efecto
contractilidad/FC, broncodilatación) mcg/kg/min)
metabólico), taquiarritmias.

Agonista β1-adrenérgico Titular según respuesta Inotrópico. Usar si disfunción miocárdica e hipoperfusión
predominante (aumento hemodinámica (ej. gasto persistente a pesar de volumen y vasopresores. Puede
Dobutamina 2 - 5 mcg/kg/min
contractilidad); agonista β2 leve cardíaco, signos de perfusión), causar hipotensión si no hay adecuada precarga o
(vasodilatación periférica) usualmente 2-20 mcg/kg/min vasoconstricción.

Uso limitado en shock séptico. Puede considerarse si

Agonista α1-adrenérgico puro Bolos 50-100 mcg IV; Infusión taquiarritmias severas con otros vasopresores o en shock
Fenilefrina Titular para PAM
(vasoconstricción) 0.5-5 mcg/kg/min hiperdinámico con RVS muy bajas. Puede disminuir gasto
cardíaco.

No recomendada como primera línea. Mayor riesgo de

Dosis medias (5-10
arritmias que NE. Considerar solo en pacientes
Efectos dosis-dependientes mcg/kg/min) para efecto β1;
Dopamina Titular para PAM seleccionados con bradicardia y bajo riesgo de
(dopaminérgico, β1, α1) Dosis altas (>10 mcg/kg/min)
taquiarritmias. Dosis bajas "renales" no efectivas y no
para efecto α1
recomendadas.

9. Complicaciones de la Sepsis
La sepsis, especialmente si progresa a shock séptico, puede desencadenar una cascada de complicaciones que afectan a múltiples sistemas orgánicos y pueden
tener consecuencias a corto y largo plazo.

Disfunción Orgánica Múltiple (DOM)

La DOM es la complicación más grave y la principal causa de muerte en la sepsis. Se define como la disfunción progresiva y secuencial de dos o más órganos. Los
órganos comúnmente afectados incluyen:

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA): Una forma grave de lesión pulmonar aguda caracterizada por inflamación pulmonar difusa, aumento de la
permeabilidad capilar alveolar, edema pulmonar no cardiogénico e hipoxemia severa.

Lesión Renal Aguda (LRA) Inducida por Sepsis: Una disminución abrupta de la función renal, que puede variar desde una elevación leve de la creatinina hasta la
necesidad de terapia de reemplazo renal.

Cardiomiopatía Séptica: Una disfunción miocárdica reversible caracterizada por una disminución de la contractilidad ventricular y dilatación de las cavidades
cardíacas, que puede contribuir al shock.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID): Una alteración sistémica de la hemostasia con activación generalizada de la coagulación, formación de
microtrombos y consumo de plaquetas y factores de coagulación, lo que puede llevar a trombosis y/o hemorragia.

Encefalopatía Séptica/Delirio: Una disfunción cerebral difusa que se manifiesta como alteración del estado mental, confusión, agitación, letargo o coma, en
ausencia de infección directa del SNC.

Disfunción Hepática: Se manifiesta por ictericia colestásica, elevación de transaminasas y alteración de la función de síntesis hepática.

Secuelas a Largo Plazo (Síndrome Post-Sepsis - PSS)

Muchos supervivientes de sepsis experimentan secuelas significativas que pueden persistir durante meses o años, conocidas colectivamente como Síndrome Post-
Sepsis (PSS).8 Estas incluyen:

Deterioro Físico: Debilidad muscular generalizada y atrofia (miopatía del paciente crítico), fatiga crónica, dolor crónico, dificultad para realizar actividades de la
vida diaria.

Deterioro Cognitivo: Problemas de memoria, atención, concentración, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas.

Problemas de Salud Mental: Ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático (TEPT), alteraciones del sueño.

Mayor Riesgo de Rehospitalización y Mortalidad a Largo Plazo: Los supervivientes de sepsis tienen un riesgo sustancialmente mayor de ser rehospitalizados
por diversas causas (incluyendo nuevas infecciones) y una mortalidad más alta en los años posteriores al episodio de sepsis en comparación con la población
general o pacientes hospitalizados por otras causas.41 Las guías de la Surviving Sepsis Campaign de 2021 han puesto un énfasis creciente en la necesidad de
detectar y manejar estas secuelas a largo plazo, recomendando el cribado de problemas físicos, cognitivos y emocionales, y la derivación a especialistas y
programas de rehabilitación según sea necesario.8 La sepsis, por lo tanto, no es un evento que termina con el alta hospitalaria; sus consecuencias pueden ser
profundas y duraderas, imponiendo una carga significativa tanto para los pacientes y sus familias como para los sistemas de salud. La prevención de la DOM
mediante un manejo temprano y agresivo de la sepsis es clave no solo para la supervivencia aguda, sino también para mitigar la carga del PSS.

10. Pronóstico de la Sepsis

El pronóstico de la sepsis en adultos es variable y depende de una interacción compleja de factores relacionados con el huésped, el patógeno y la oportunidad y
calidad del tratamiento recibido. A pesar de los avances en el manejo, la sepsis sigue siendo una condición con una mortalidad considerable.

Mortalidad a Corto y Largo Plazo

Como se detalló en la sección de epidemiología, las tasas de mortalidad hospitalaria para la sepsis pueden oscilar entre el 15% y más del 40% para el shock séptico.1
La mortalidad a 30 días para el shock séptico se sitúa en torno al 35-40%, y a 90 días puede superar el 40%.34 Incluso después del alta hospitalaria, los
supervivientes de sepsis enfrentan un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo.41

Factores Pronósticos
Numerosos factores influyen en el resultado de un paciente con sepsis:

Gravedad de la Enfermedad al Ingreso: Puntuaciones elevadas en escalas de gravedad como SOFA o APACHE II al momento del diagnóstico se asocian con peor
pronóstico.34

Número y Tipo de Órganos Disfuncionantes: Cuantos más órganos fallen, mayor es la mortalidad. La naturaleza de la disfunción orgánica (ej. SDRA severo,
necesidad de TRR) también impacta el pronóstico.

Presencia de Shock Séptico: El shock séptico conlleva una mortalidad sustancialmente mayor que la sepsis sin shock.1

Rapidez del Diagnóstico y Tratamiento: El retraso en la administración de antibióticos apropiados y en el control del foco infeccioso se asocia de forma
consistente con un aumento de la mortalidad.3

Características del Huésped:

Edad Avanzada: Los pacientes mayores tienen peores resultados.21

Sepsis 11
 Comorbilidades Preexistentes: Enfermedades crónicas como diabetes, ERC, hepatopatía, cáncer, inmunosupresión, enfermedad cardiovascular o pulmonar
crónica pueden empeorar el pronóstico.38

Estado Funcional Previo y Fragilidad: Pacientes más frágiles o con peor estado funcional basal tienden a tener peores desenlaces.38

Características de la Infección:

Patógeno Causal: Ciertos microorganismos (ej. Pseudomonas aeruginosa, hongos, bacterias multirresistentes) pueden asociarse con mayor mortalidad.

Sitio de Infección: Algunas fuentes de infección (ej. neumonía nosocomial, peritonitis) pueden tener peor pronóstico que otras (ej. ITU no complicada).

Bacteriemia: Aunque no siempre presente, su detección puede tener implicaciones pronósticas.

Respuesta al Tratamiento Inicial:

La normalización o el aclaramiento significativo del lactato sérico en las primeras horas de resucitación es un buen indicador pronóstico.15

La mejoría de los parámetros hemodinámicos y de la disfunción orgánica con el tratamiento también se asocia con mejores resultados.

Biomarcadores: Además del lactato y la procalcitonina, se investigan otros biomarcadores para su valor pronóstico. Estudios han sugerido que niveles de
Angiopoyetina-1 (Ang-1, niveles más bajos en no supervivientes), Angiopoyetina-2 (Ang-2, niveles más altos en no supervivientes), suPAR (soluble urokinase
plasminogen activator receptor, niveles más altos en no supervivientes) y RDW (Red cell Distribution Width, amplitud de distribución eritrocitaria, valores más
altos en no supervivientes) pueden ofrecer información pronóstica sobre la mortalidad en pacientes adultos con sepsis.76

Escalas de Puntuación Pronóstica

Además de las escalas de disfunción orgánica como SOFA, se utilizan otras escalas de gravedad general en UCI (ej. APACHE II, SAPS II/III) para estratificar el riesgo
de mortalidad y comparar resultados entre diferentes poblaciones de pacientes.

Calidad de Vida en Supervivientes

Como se mencionó en la sección de complicaciones, una proporción significativa de los supervivientes de sepsis experimenta una reducción en su calidad de vida
debido a secuelas físicas, cognitivas y psicológicas a largo plazo (Síndrome Post-Sepsis).8

La investigación actual se centra en identificar biomarcadores tempranos y perfiles de respuesta del huésped que puedan predecir mejor el resultado individual y,
potencialmente, guiar terapias más personalizadas y dirigidas. La comprensión de que el pronóstico no solo implica la supervivencia aguda sino también la
recuperación funcional y la calidad de vida a largo plazo está transformando el enfoque del manejo post-UCI de los pacientes con sepsis.

11. Conclusiones y Direcciones Futuras

La sepsis continúa siendo una emergencia médica de primer orden y un desafío significativo para la salud pública global. La adopción de las definiciones de Sepsis-
3 ha proporcionado un marco conceptual más robusto, centrado en la disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, lo que
ha mejorado la consistencia en la investigación y la práctica clínica. A pesar de los avances en la comprensión de su compleja fisiopatología –que involucra una
intrincada red de cascadas inflamatorias, disfunción endotelial, coagulopatía, alteraciones metabólicas y disfunción mitocondrial– y en las estrategias terapéuticas, la
carga de morbilidad y mortalidad asociada a la sepsis sigue siendo inaceptablemente alta, especialmente en poblaciones vulnerables y en países de bajos y
medianos ingresos.
Los pilares del tratamiento se centran en el reconocimiento temprano, la administración rápida de antimicrobianos apropiados, la resucitación hemodinámica y el
control del foco infeccioso, junto con un soporte orgánico integral. Sin embargo, persisten desafíos importantes:

Diagnóstico Temprano: Particularmente en presentaciones atípicas o en entornos con recursos limitados, el diagnóstico precoz sigue siendo un obstáculo.

Resistencia Antimicrobiana: La creciente prevalencia de patógenos multirresistentes complica la elección del tratamiento empírico y empeora los resultados.

Manejo de la Respuesta del Huésped: Más allá de la erradicación del patógeno, modular la respuesta desregulada del huésped (tanto la hiperinflamación como
la inmunosupresión) es un área de intensa investigación, pero aún sin terapias específicas ampliamente validadas.

Síndrome Post-Sepsis (PSS): La carga de secuelas a largo plazo en los supervivientes es cada vez más reconocida, y se necesitan estrategias efectivas para su
prevención y manejo.

Equidad en Salud: Las disparidades socioeconómicas y el acceso limitado a la atención médica de calidad contribuyen a una mayor carga de sepsis en ciertas
poblaciones y regiones.

Las direcciones futuras en la lucha contra la sepsis deben incluir:

Investigación Continuada: Para desarrollar biomarcadores más precisos para el diagnóstico temprano, la estratificación del riesgo y la guía terapéutica. Se
necesitan estudios para validar terapias dirigidas a modular la respuesta inmune y proteger la función orgánica.

Fortalecimiento de los Sistemas de Salud: Especialmente en entornos de bajos recursos, mejorando el acceso a diagnósticos rápidos, antimicrobianos efectivos,
y cuidados críticos básicos.

Programas de Antimicrobial Stewardship: Para optimizar el uso de antibióticos y combatir la resistencia.

Estrategias de Prevención: Incluyendo la vacunación, la mejora de la higiene y el saneamiento, y el manejo óptimo de las enfermedades crónicas que
predisponen a la sepsis.

Atención al Síndrome Post-Sepsis: Implementación de programas de seguimiento y rehabilitación para los supervivientes.

Educación y Concienciación: Tanto para los profesionales de la salud (mejorando el reconocimiento y la adherencia a las guías) como para el público general
(promoviendo la búsqueda temprana de atención ante signos de infección grave).

En última instancia, reducir la carga global de la sepsis requerirá un esfuerzo multidisciplinario y coordinado que abarque desde la investigación básica hasta la
implementación de políticas de salud pública y la mejora de la práctica clínica en todos los niveles de atención.

Obras citadas
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