La aterosclerosis es una enfermedad que afecta principalmente a las arterias

medianas y grandes que tienen capa muscular. Se caracteriza por el

endurecimiento y el estrechamiento (obstrucción) de las arterias. Es una
enfermedad propia del envejecimiento y se va produciendo a medida que se
adquieren más años. También está relacionada con la predisposición genética y
una combinación de factores de riesgo modificables y no modificables.
La aterosclerosis es una enfermedad de desarrollo insidioso. Comienza desde la
infancia, y lo primero que se produce es una lesión llamada estría grasa, que
puede verse incluso desde edades tempranas en la aorta y durante la
adolescencia en las arterias coronarias. Normalmente, la aterosclerosis comienza
de manera silenciosa; no presenta síntomas hasta que ya está produciendo una
obstrucción arterial importante. La enfermedad se hace evidente generalmente
después de los 40 años, aunque puede aparecer en personas más jóvenes con
factores de riesgo significativos.
Factores de Riesgo de la Aterosclerosis
Factores de Riesgo No Modificables:
Edad: El riesgo aumenta con la edad, manifestándose generalmente después de
los 40 años.
Antecedentes Familiares: Una historia familiar de enfermedades cardiovasculares
incrementa el riesgo.
Sexo: Los hombres tienen mayor riesgo antes de los 50 años. En mujeres, el
riesgo aumenta después de la menopausia.
Factores de Riesgo Modificables:
Colesterol Elevado: Especialmente el LDL, que contribuye a la formación de
placas.
Tabaquismo: Daña el endotelio arterial por E.R.O y promueve inflamación.
Obesidad y Grasa Visceral: Asociadas a dislipidemia y resistencia a la insulina.
Hipertensión: Daño arterial por presión elevada que provoca flujo turbulento sobre
todo en las bifurcaciones arteriales.
Diabetes Mellitus: Incrementa el riesgo por inflamación sistémica.
Inflamación Generalizada: La proteína C reactiva elevada es un indicador.
Homocisteína Elevada: Daño endotelial y aumento del riesgo cardiovascular
debido a la hipercoagulabilidad.
Lipoproteína(a): Un factor independiente que favorece la formación de placas.
Agentes Infecciosos: Como Chlamydia pneumoniae, que podrían estar
relacionados.

Lipoproteínas y su importancia en el desarrollo de la enfermedad

Las lipoproteínas son macromoléculas esféricas cuya función principal es
transportar lípidos (grasas) en medios acuosos como la sangre, ya que los lípidos
por sí mismos no son solubles en ella.
Estas partículas tienen una estructura con un núcleo hidrofóbico y una corteza
hidrofílica. En el núcleo se encuentran los lípidos más insolubles, como los
triglicéridos y los ésteres de colesterol. En la periferia o corteza están las
apolipoproteínas, los fosfolípidos y el colesterol libre.
Las apolipoproteínas tienen diferentes tipos y nombres (por ejemplo, ApoA-I,
ApoB-100), y desempeñan funciones estructurales, actúan como ligandos para
receptores celulares y como cofactores enzimáticos. Los fosfolípidos en la corteza
ayudan a que la lipoproteína sea soluble, orientando su parte polar hacia el
exterior (hacia el plasma) y la parte apolar hacia el interior.
Hay varios tipos de lipoproteínas, incluyendo quilomicrones, VLDL (lipoproteínas
de muy baja densidad), IDL (lipoproteínas de densidad intermedia), LDL
(lipoproteínas de baja densidad) y HDL (lipoproteínas de alta densidad). La
clasificación y nomenclatura por densidad provienen de técnicas de
ultracentrifugación. Se han identificado subfracciones dentro de cada tipo, como
diferentes tipos de LDL.
Los quilomicrones se forman en el intestino después de absorber ácidos grasos y
colesterol de la dieta. Transportan lípidos desde el intestino a través de la linfa y la
sangre hacia tejidos como músculos y tejido adiposo, distribuyendo ácidos grasos
(para energía), fosfolípidos (para membranas celulares) y colesterol (para
membranas o síntesis de hormonas).
El hígado produce VLDL, que son partículas grandes y con muy baja densidad
debido a su alto contenido de triglicéridos. Las VLDL se secretan en estado
posprandial para distribuir triglicéridos a varios tejidos del cuerpo. A medida que
las VLDL se metabolizan, se transforman en IDL y luego en LDL. Las IDL también
participan en la distribución de lípidos.
Las LDL transportan colesterol a los tejidos periféricos. Cuando los niveles de LDL
están elevados, pueden ser captadas por diferentes tejidos, incluido el endotelio
(la capa interna de las arterias). Dentro del endotelio, los monocitos se
transforman en macrófagos y captan la LDL oxidada. Si la cantidad de LDL es muy
alta, los macrófagos no pueden eliminarla completamente, se oxida y el colesterol
se acumula dentro de ellos, formando lo que se conoce como células espumosas.
Las células espumosas también pueden formarse a partir de células musculares
lisas que migran a la íntima y fagocitan partículas lipídicas.
La LDL oxidada es muy dañina para los macrófagos y el endotelio, causando
lesión e inflamación en la pared arterial, lo que contribuye al crecimiento de la
placa aterosclerótica.

La HDL no es dañina; por el contrario, contribuye a evitar la oxidación de la LDL y

tiene efectos protectores. La HDL realiza el transporte reverso de colesterol,
movilizando el colesterol desde los tejidos periféricos hacia el hígado para su
eliminación.

Las tres principales lesiones que se presentan en la aterosclerosis,

probablemente en orden de secuencia, son:

1. La estría grasa. Esta es la fase inicial. Microscópicamente, está formada por

macrófagos y células musculares lisas (CML) que pueden transformarse en
células similares a macrófagos llenas de grasa, a las que se denomina células
espumosas. Estas células están llenas de lípidos, específicamente de LDL
oxidada.
2. La placa ateromatosa fibrosa. Si se produce daño en el endotelio, la estría
grasa puede seguir progresando hasta formar esta placa. Ya no se ve amarilla
como la estría grasa, sino de un color gris a blanco perlado. En su centro hay
macrófagos y CML llenas de lipoproteína oxidada acumulada. Está cubierta por
una capa fibrosa en la superficie. La placa crece hacia el interior del vaso,
disminuyendo la luz.
3. La lesión complicada. Esta se produce sobre una placa ateromatosa fibrosa
generalmente inestable. La placa se complica cuando se rompe el endotelio que la
cubre debido a que expone el endotelio a factores procoagulantes con el objetivo
de reparar la lesión creando un coagulo que hará un poco más grande la placa.
El desarrollo de la placa está fuertemente relacionado con los niveles altos de
colesterol sanguíneo, principalmente las cifras altas de colesterol LDL. Cuando los
niveles de LDL están muy incrementados, son captadas por el endotelio. Dentro
del endotelio, los monocitos (que se transforman en macrófagos) intentan
metabolizar estas LDL. Los macrófagos son como "limpiadores" de LDL, pero al
captarlas a través de receptores scavenger, estas se acumulan sin regulación,
formando células espumosas. La LDL oxidada es muy dañina para los macrófagos
y el endotelio, produciendo lesión endotelial e inflamación en la pared arterial, lo
que contribuye al crecimiento de la placa.

Las placas pueden tener una cubierta fibrosa delgada (placa inestable) o una
cubierta fibrosa gruesa (placa estable).
• Las placas inestables se rompen con mucha facilidad y son las que generan las
complicaciones agudas.
• Las placas estables tienen un crecimiento progresivo, pero no se rompen, lo que
generan principalmente es estenosis.
Las principales complicaciones de la enfermedad aterosclerótica son:
1. Trombosis: Cuando la placa inestable se rompe, quedan expuestos factores
procoagulantes, lo que genera la formación de un coágulo que puede tapar
completamente la arteria. Esto produce isquemia, necrosis e infarto. Esto ocurre
en el 90% de los infartos.
[Link]ón progresiva/Estenosis: La placa fibrosa estable va creciendo y
disminuyendo progresivamente la luz del vaso. Una estenosis crítica disminuye el
flujo sanguíneo, haciendo que los órganos implicados se vayan atrofiando o
pierdan función progresivamente, como ocurre en una cardiopatía isquémica
crónica que causa angina estable.
[Link]ón de Aneurismas y Disección: La aterosclerosis puede dañar la pared
arterial, haciendo que se debilite y se dilate de forma permanente y patológica
(aneurisma). La pared adelgazada de un aneurisma puede romperse. También
puede producirse una disección, donde la sangre entra entre las capas de la
arteria a través de una ruptura en la capa interna.