V.

Trastorno de ansiedad de separación

Trastorno consistente en ansiedad o miedo excesivos e inapropiados para el nivel de
desarrollo del individuo, como respuesta a la separación del hogar o de las
personas ligadas afectivamente al individuo. Aunque es más específico de la
infancia, también puede darse en la edad adulta.
La ansiedad de separación es un componente del sistema comportamental humano
mediante el cual el niño consigue su apego y unión a las personas significativas. A
medida que se desarrolla el sistema de apego afectivo, los niños comienzan a evitar
a los extraños y a buscar protección acercándose a las personas significativas
afectivamente. La ansiedad del niño a separarse de las personas que lo cuidan y con
las que está afectivamente unido (generalmente la madre) es uno de los temores más
arraigados en la especie humana, así como también en los primates (Méndez et al.,
2008). El mecanismo de la ansiedad de separación reviste particular importancia en
la especie humana debido al prolongado período de dependencia que tiene el niño
respecto a sus cuidadores. La ansiedad de separación es un fenómeno universal
adaptativo que se observa normalmente después de los 6-8 meses de edad, y que
persiste en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad (Sandín,
1997). Solo después de estas edades podría ser considerada como posible ansiedad
patológica si se asocia a malestar o interferencia clínicamente significativos.
A. Diagnóstico y características clínicas
a. Características diagnósticas
Los criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad de separación (TAS) se
especifican en la Tabla 2.10. La característica esencial del TAS es la presencia de
excesivo miedo o ansiedad asociado a la separación de las personas ligadas
afectivamente al individuo; nótese que la ansiedad o miedo debe ser superior a la
que se espera para el nivel de desarrollo del individuo. Esta característica
central es descrita en el DSM-5 mediante ocho síntomas formales. Como puede
apreciarse en la tabla, el individuo puede presentar diversos tipos de síntomas que
reflejan el temor o ansiedad ante la separación de las personas con las que se
vincula afectivamente. Existen, por una parte, manifestaciones cognitivas como lo
denotan las preocupaciones excesivas de pérdida-separación, y el miedo o malestar
ante la separación (real o anticipada). También existen síntomas de tipo
psicosomático (p. ej., síntomas físicos, pesadillas nocturnas). Finalmente, son
frecuentes las manifestaciones conductuales de resistencia, rechazo o evitación a
todas aquellas circunstancias que suponen separación de las figuras-vínculo o del
hogar. En este sentido, es frecuente que el individuo evite quedarse solo en casa,
asistir al colegio o al trabajo, ir de camping o irse a dormir solo a su
habitación.
La principal novedad que se observa en los actuales criterios respecto a ediciones
anteriores del DSM es la consideración del TAS como un trastorno que también puede
diagnosticarse en la población adulta (anteriormente el trastorno no podía
diagnosticarse más allá de los 18 años de edad). Esto ha generado inicialmente
cierta controversia en clínicos e investigadores, ya que este trastorno ha sido
tradicionalmente una parte nuclear de la psicopatología infantil. No obstante, la
teoría del apego ha reconocido desde hace tiempo que el impulso para formar y
mantener lazos estrechos es algo fundamental en el ser humano durante todo el curso
vital (Silove et al., 2016). Por ello, cabría esperar que la ansiedad de separación
sea una respuesta que se dé en las personas de cualquier edad.
b. Diagnóstico diferencial
Criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad de separación (TAS) según
el DSM-5 (APA, 2013)
A. Miedo o ansiedad excesivo e inapropiado para el nivel de desarrollo del
individuo, concerniente a su separación de las personas con quienes está vinculado,
puesto de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación del
hogar o de las principales figuras de apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales
figuras de apego, o a que estas sufran un posible daño, como una enfermedad,
lesiones, desastres, o la muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente de que ocurra algún suceso adverso que dé
lugar a la separación de una figura principal de apego (p. ej., perderse, ser
raptado, tener un accidente, enfermar).
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, al colegio, al
trabajo, o a otro lugar por miedo a la separación.
5. Miedo persistente y excesivo, o resistencia, a estar solo o sin las principales
figuras de apego en casa o en otros sitios.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a ir a dormir sin
estar cerca una figura de apego principal.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de
estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se anticipa la separación de las
principales figuras de apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, durando al menos cuatro
semanas en los niños y adolescentes y generalmente seis meses o más en los adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en el ámbito
social, académico, laboral, o en otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como el rechazo a
salir de casa por la excesiva resistencia al cambio en un trastorno del espectro
del autismo, los delirios o alucinaciones relacionados con la separación en los
trastornos psicóticos, el rechazo a salir sin una compañía de confianza en la
agorafobia, las preocupaciones por los problemas de salud y otros daños que puedan
suceder a personas significativas en el TAG, o preocupaciones por padecer una
enfermedad en el trastorno de ansiedad a la enfermedad.
El DSM-5 resalta diversos trastornos mentales con los que no debería confundirse el
diagnóstico del TAS. En todos los casos debe tenerse en cuenta que la
característica central para el diagnóstico del TAS es que la ansiedad se refiera
específicamente a la separación del hogar y/o de las personas vinculadas. En otros
trastornos de ansiedad como el TAG, el TP, la agorafobia, el trastorno de ansiedad
social y el trastorno de ansiedad a la enfermedad pueden darse también elevados
síntomas de ansiedad y miedo que podrían confundirse con la ansiedad de separación.
No obstante, en los trastornos de ansiedad indicados, la ideación cognitiva se
focaliza en múltiples tipos de amenazas (TAG), en el temor a sufrir un ataque de
pánico o síntomas de un ataque de pánico (TP y agorafobia), en ansiedad a ser
juzgado negativamente (trastorno de ansiedad social), y en el temor a padecer
alguna enfermedad (trastorno de ansiedad a la enfermedad).
Tampoco debe confundirse con otros trastornos emocionales como el TEPT, el duelo y
los trastornos del estado de ánimo (trastornos depresivos y bipolares). El miedo a
la separación es común después de algún suceso traumático (p. ej., desastres
naturales); no obstante, en el TEPT el foco de atención de los síntomas suele girar
en torno a las intrusiones y la evitación de recuerdos asociados al trauma, en
lugar de a la separación o peligro de las figuras de apego. El duelo suele implicar
intenso desconsuelo y dolor emocional por la pérdida, así como preocupación por la
persona fallecida; en el TAS el núcleo central es el temor a separarse de las
personas vinculadas. Los trastornos del estado de ánimo podrían confundirse con el
TAS cuando el paciente evita salir del hogar; no obstante, en estos trastornos la
evitación se debe a una baja motivación para relacionarse con el mundo exterior.
En algunos trastornos exteriorizados como el trastorno de conducta y el trastorno
negativista desafiante pueden presentar en algún grado sintomatología similar. Por
ejemplo, los individuos con trastorno de conducta pueden faltar al colegio con
frecuencia, pero no lo hacen por temor a la separación de las figuras de apego.
Aunque los niños y adolescentes con TAS pueden mostrar conducta oposicionista
cuando se les fuerza a separarse de las figuras de apego, podría diagnosticarse un
trastorno negativista desafiante únicamente Si dicha conducta oposicionista no esté
motivada por la separación de las personas vinculadas.
En el contexto de la infancia y la adolescencia, a veces se ha confundido la
ansiedad de separación con el rechazo escolar (término más apropiado que el de
«fobia escolar»]. Sin duda el principal problema relacionado con el TAS es la
presencia de rechazo escolar (rechazo a asistir al colegio). No obstante, el
rechazo escolar puede asociarse a múltiples causas, de las cuales el TAS es solo
una de ellas; otras causas pueden deberse a problemas de conducta («hacer
novillos»), fobia social, diversos tipos de fobia específica asociada al contexto
escolar, etc. (Sandín, 1997).
B. Epidemiología y curso evolutivo
a. Prevalencia
En niños, la prevalencia 6-12 meses es del 4%, y es el trastorno de ansiedad más
prevalente en los niños menores de 12 años (APA, 2013). En adultos, y de acuerdo
con el informe del proyecto World Mental Health Survey (Silove et al., 2015),
basado en 38.993 participantes adultos (> 18 años de edad) de 18 países del mundo,
la prevalencia vital media es del 4,8%; la media encontrada fue similar con
independencia del nivel económico del pais (se utilizaron criterios DSM-5). No
obstante, el estudio encontró notables diferencias entre los países, variando la
prevalencia entre el 9,8% (Colombia) y el 0,2% (Nigeria) (la prevalencia en España
era del 1,2%). Aunque la influencia del género no parece ser tan marcada como en
otros trastornos de ansiedad, la prevalencia encontrada fue mayor en la mujer
(5,6%) que en el hombre (4,0 %). En población clínica adulta la prevalencia es
elevada en centros de atención psiquiátrica (entre el 12% y el 40%) (Milrod et al.,
2014).
b. Inicio y curso clínico
Según indica la APA (2013), el comienzo del TAS puede producirse en la edad
preescolar, pero también es posible en cualquier momento antes de los 18 años,
aunque es infrecuente en plena adolescencia. De acuerdo con esto, los casos de TAS
que se observan en la edad adulta se originarían generalmente antes de la
adolescencia. En contraste, de acuerdo con el estudio multinacional de Silove et
al. (2015), la edad media de comienzo del TAS fue al final de la adolescencia (en
la muestra correspondiente a los paises pobres fue en torno a los 25 años). La
discrepancia con lo indicado por la APA podría deberse a que antes del DSM-5 un
criterio para el diagnóstico del TAS era que el trastorno se iniciara antes de los
18 años de edad. Silove et al. encontraron también que casi la mitad de los casos
(43,1%) se originaban en la edad adulta (después de los 18 años].
Los trastornos que se inician durante la infancia o la adolescencia pueden
continuar durante años, alternando periodos de agravamiento y remisión, aunque en
general parecen evolucionar de forma más positiva que otros trastornos de ansiedad
tendiendo a remitir con la edad (Méndez et al., 2008). Aunque se ha sugerido que la
ansiedad de separación es un factor de riesgo para el desarrollo futuro del
trastorno de pánico y la agorafobia en la edad adulta, también se ha visto que es
un factor de riesgo de otros trastornos de ansiedad (Kossowsky et al., 2013;
Sandín, 1997; Silove el al., 2016].
c. Comorbilidad
El TAS es un trastorno muy comórbido con el resto de trastornos de ansiedad
[especialmente con las fobias específicas y el TAG) y con otros trastornos
emocionales (trastornos depresivos y TEPT). De acuerdo con Silove et al. (2016),
también presenta elevada comorbilidad con el trastorno de déficit de atención e
hiperactividad.
d. Interferencia
El principal problema asociado al TAS infantojuvenil es su asociación con el
rechazo escolar, y en consecuencia con un notable deterioro académico y social
(Sandín, 1997). Se ha indicado que aproximadamente el 75% de los niños con ansiedad
de separación poseen alguna forma de rechazo escolar. El rechazo escolar puede
llevar a fracaso académico, problemas de maduración e interacción social, y
conflictos familiares. El TAS puede resultar extremadamente perturbador del
desarrollo social y emocional del niño. El trastorno puede llevar al niño o
adolescente a evitar ciertos lugares, actividades, relaciones con los iguales y
experiencias que son cruciales para un desarrollo saludable de su personalidad. La
falta de relaciones con los iguales constituye un factor de riesgo de futuro
deterioro y aislamiento social.
Cuando se han comparado los pacientes con diagnóstico de TAS con pacientes que
poseen otros trastornos de ansiedad, que son tratados rutinariamente en centros de
salud mental, se ha visto que los pacientes con TAS poseen mayor grado de
discapacidad, tienen síntomas más graves de ansiedad y depresión, y tienen mayor
sensibilidad al estrés. Así mismo, se ha encontrado que un porcentaje alto (75 %]
de pacientes adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad que buscan
tratamiento indican haber tenido TAS durante la infancia (Milrod et al., 2014).
En general el TAS puede tener efectos dañinos tanto sobre el desarrollo del propio
niño como sobre su familia (también puede producir efectos negativos sobre la
familia] (Ehrenreich et al., 2008). Los niños con TAS suelen ser muy dependientes y
demandantes de atención («niños lapa»). Pueden tener dificultades a la hora de ir a
dormir y durante el sueño, con pesadillas relacionadas con la separación de los
padres. Así mismo, puede resultar perturbadora para la familia la conducta
oposicional y negativista de algunos niños con diagnóstico de TAS.
C. Etiología
En general las diversas hipótesis sobre la etiología del TAS sugieren que pueden
estar implicados diversos factores, tanto de tipo genético como ambiental. La
inhibición conductual es un rasgo temperamental asociado a conductas de ansiedad e
inhibición durante la infancia, y es producto de ambos tipos de factores. Es la
tendencia a reaccionar con miedo y evitación ante personas o situaciones no
familiares. Aunque es un factor general de riesgo hacia los trastornos de ansiedad,
se ha sugerido que desempeña un papel principal en el desarrollo del TAS. Así
mismo, se ha indicado que los factores ambientales juegan un papel fundamental en
el desarrollo del TAS. Entre estos factores se han destacado los factores
familiares (estilos de apego y conductas de crianza) y las situaciones de estrés
durante edades tempranas (especialmente situaciones traumáticas).
Podría decirse que la ansiedad de separación es una alteración referida en gran
medida al apego, ya que es el temor a separarse de las personas con las que el niño
posee la vinculación afectiva. Las relaciones de apego constituyen el núcleo del
desarrollo emocional del ser humano. El apego es una propiedad de las relaciones
psicosociales, donde un sujeto más débil y menos capaz confía en la protección que
le brinda otro sujeto más fuerte y poderoso. Ambos sujetos desarrollan vínculos
emocionales recíprocos y construyen una representación interna de la relación
vincular. Para Bowlby (1982), este modelo de funcionamiento interno continuará
influyendo en el desarrollo futuro del niño y en la conducta que asuma en las
relaciones a través de su vida. Generalmente suele asumirse que el apego se
establece tempranamente durante las relaciones del niño con los padres
(especialmente con la madre], permaneciendo relativamente estable durante la
adolescencia y la vida adulta (Magaz et al., 2011).
El apego seguro constituye para el niño una base firme para explorar el ambiente de
forma confiada. En este contexto, los padres reaseguran y animan la conducta
exploratoria bajo el dominio del propio niño; este desarrolla un sentido seguro de
competencia en sus diversos ambientes, especialmente el ambiente social. En
contraste, el apego inseguro se produce cuando los padres o cuidadores son
ansiosos, depresivos, ambivalentes o negligentes, y se genera en el niño inhibición
y evitación ansiosa. En un ambiente de apego inseguro, el bebé se transforma en
ansioso, inhibido y miedoso, y responde con conductas de inhibición conductual
cuando es separado de sus padres (lloros, enmudecimiento, «quedarse congelado»,
inhibición comportamental, etc.).
Algunos autores han sugerido que los estilos de apego inseguro y miedoso/preocupado
podrían ser un factor de riesgo del TAS, aunque también de otros trastornos de
ansiedad (Milrod et al., 2014).
Otras variables de tipo familiar que han sido asociadas a la etiología del TAS son
las prácticas de crianza que llevan a cabo los padres con sus hijos. Entre los
distintos tipos de prácticas parentales se incluyen los estilos
afectivo/comunicativo, permisivo, sobreprotector, controlador, aversivo (incluye el
rechazo] y negligente (Chorot et al., 2017). Los estilos sobreprotector y
controlador se han relacionado con el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en
la infancia (Ehrenreich et al., 2008). La intrusión parental es un componente que
puede estar representado en estos dos estilos, y ha sido propuesto como factor de
riesgo especifico del TAS (Wood, 2006). Este estilo se caracteriza porque los
padres se involucran excesivamente en la regulación emocional y la toma de
decisiones del niño. Suele implicar una excesiva asistencia en las actividades
diarias del niño, tales como las rutinas de vestirse o ir a acostarse, evitando de
este modo que el niño participe en el dominio de actividades propias de su edad.
Estas prácticas parentales intrusivas, que en principio tienen como finalidad
reducir o prevenir el malestar y estrés del niño, pueden en su lugar favorecer en
este la dependencia de los padres.
Aparte de la implicación del mal funcionamiento familiar, también se ha demostrado
la relevancia de las adversidades del niño en la familia como factores de riesgo
del TAS. En este sentido cabría destacar condiciones como que los padres padezcan
algún tipo de trastorno mental, incluido el abuso de sustancias, o que existan
situaciones de violencia doméstica, abuso físico o sexual, y negligencia. Así
mismo, los estresores traumáticos parecen desempeñar un papel relevante como
factores de riesgo, habiéndose destacado como particularmente influyentes la
violencia sexual, sufrir algún accidente, y la muerte de algún familiar (Méndez et
al., 2008; Silove et al., 2015). Méndez et al. (2008) incluso han resaltado el
papel de sucesos vitales más normativos, como la escolarización (p. ej., asistir
por primera vez a una escuela infantil), los viajes de los padres (p. ej., por
cuestiones laborales], el divorcio, la hospitalización, o la muerte de alguno de
los padres.