FORMATO
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR
CÓDIGO:______________ Foto
____
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
M( ) F( )
DNI / PASAPORTE / CARNET DE EXT. NACIONALIDAD ESTADO CIVIL SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
DATOS DE CONTACTO:
TELEFONO FIJO CELULAR(ES) EMAIL
DIRECCIÓN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO NRO. PASAPORTE BREVETE
ADMISIÓN (Para ser completado por Recursos Humanos)
RECLUTADO POR FECHA DE INGRESO REMUNERACIÓN
DEPARTAMENTO / SECCIÓN JEFE O SUPERVISOR HORARIO DE TRABAJO ANEXO
CATEGORIA CORPORATIVA CATEGORÍA FUNCIONAL NOMBRE DEL PUESTO
CPF ( ) A PLAZO IND. ( )
FAMILIAR EN LA EMPRESA PERSONA / PARENTESCO CONTRATACIÓN FECHA DE CESE
EMP. ( ) OBR. ( ) PRA. ( ) DIRECCIÓN ( ) CONFIANZA ( ) NINGUNO ( )
REFERIDO POR TIPO DE TRABAJADOR
TIEMPO DE EXPERIENCIA OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________________________________________________
Información del Trabajador / RHU-SEL-FOR-009 / V01
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
VÍNCULO DNI / OTRO
APELLIDOS NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
FAMILIAR DOCUMENTO
Padre
Madre
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano
VÍNCULO DNI / OTRO
APELLIDOS NOMBRES SEXO FECHA DE NACIMIENTO
FAMILIAR DOCUMENTO
Cónyuge o
Conviviente
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
En caso de gestantes o hijos mayores de 18 años con discapacidad:
VÍNCULO DNI / OTRO
APELLIDOS NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
FAMILIAR DOCUMENTO
Gestante
Hijo
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
NOMBRE Y APELLIDO TELÉFONO(S) DIRECCION
FORMACIÓN ACADÉMICA:
Estudios escolares:
NIVEL CENTRO EDUCATIVO FECHAS DE INICIO Y TÉRMINO
Primaria
Secundaria
Comercial
Estudios técnicos:
GRADO OBTENIDO FECHAS DE INICIO Y
CARRERA INSTITUCIÓN
(o último ciclo cursado) TÉRMINO
_______________________________________________________________________________________________________________________
Información del Trabajador / RHU-SEL-FOR-009 / V01
Estudios universitarios:
GRADO OBTENIDO FECHAS DE INICIO Y
CARRERA UNIVERSIDAD
(o último ciclo cursado) TÉRMINO
Otros estudios (Postgrado, cursos, especializaciones):
GRADO O NOMBRE DEL CURSO O
INSTITUCIÓN FECHAS DE INICIO Y TÉRMINO
ESPECIALIZACIÓN
Idiomas:
IDIOMA INSTITUCIÓN NIVEL OBTENIDO
EXPERIENCIA LABORAL
EMPRESA CARGO FECHAS DE INICIO Y TÉRMINO
REFERENCIAS LABORALES (Datos de Jefes o Supervisores en anteriores experiencias laborales)
NOMBRES Y APELLIDOS EMPRESA CARGO TELÉFONO
Lima de de
Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. De acuerdo al artículo 25, inciso d) del Texto Único Ordenado
del Decreto Legislativo N° 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral, aprobado por el Decreto Supremo N° 003-97-TR del 21.03.97.
Asimismo, de conformidad con la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su norma reglamentaria D.S. y N° 003-2013-JUS, autorizo a la empresa
Corporación de Industrias Plásticas S.A. domiciliada en Av. Los Frutales 419 – Urb. El Artesano – Ate, al uso de mis datos personales para fines de recolección,
tratamiento y registro en su base de datos, así como para el cumplimiento de la normativa laboral vigente.
Pulgar Índice Medio Anular Meñique
derecho derecho derecho derecho derecho
Huellas Digitales, mano derecha __________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
_______________________________________________________________________________________________________________________
Información del Trabajador / RHU-SEL-FOR-009 / V01
CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES DE SALUD
N° Parte 1 SI NO
1 ¿Tiene buena visión de cerca y de lejos?
1.1 ¿Usa lentes?
1.2 ¿Cuándo fue la última vez renovó la medida de sus lentes?
1.3 ¿Tiene alguna dificultad para la vision de colores?
1.4 ¿Alguna vez le han indicado que tiene alguna problema para identificar o diferenciar colores?
1.5 ¿Alguna vez le han dicho que tiene daltonismo o discromatopsia?
1.6 Mencione el tipo de cirugía y la fecha
2 ¿Sufre de alguna enfermedad?
3 ¿Ha tenido alguna cirugía (operación)?
3.1 Mencione que enfermedad sufre:
4 ¿Ha tenido alguna enfermedad o problema al corazon?
4.1 Mencione cual:
5 ¿Ha sufrido de algún infarto?
6 ¿Es hipertenso? (presión alta)
6.1 ¿Recibe tratamiento para la hipertensión? (presión alta)
7 ¿Es diabético?
7.1 ¿Recibe tratamiento para la diabetes?
7.1 ¿Ha tenido glucosa alta en algun examen de sangre?
8 ¿En los últimos años acudido a hospital o clínica por falta de aire?
8.1 ¿Actualmente tiene dificultades para respirar?
9 ¿Es asmático?
9.1 ¿Recibe tratamiento para el asma?
10 ¿Presenta dolor en la espalda frecuentemente?
10.1 Alguna vez acudió al médico por presentar dolor en la espalda?
10.2 Se le adormecen las piernas frecuentemente?
10.3 Presenta dolor en las rodillas?
11 ¿Presenta dolor en brazos, muñeca, rodillas o piernas?
12 ¿Ha sufrido de convulsiones?
13 ¿Fuma?
13.1 ¿Hace cuánto tiempo fuma? (escriba el tiempo)
13.2 ¿Cuántos cigarrillos fuma al mes? (escriba el número)
14 ¿Consume drogas?
14.1 Escriba el tipo de droga de consume
15 ¿Ha tenido o actualmente tiene cáncer?
15.1 ¿Tiene familiares con cáncer?
16 ¿Consume algún tipo de medicamento?
16.1 Mencione qué medicamento consume
17 ¿Escucha voces?
17.1 ¿Observa imágenes o personas que nadie más ve?
18 ¿Ha tenido algun golpe, caida o algun accidente en los ultimo 7 dias?
N° Parte 2 SI NO
1 ¿Tiene usted dolor de pecho?
2 ¿En los últimos meses ha disminuido de peso y/o ha tenido falta de apetito?
3 ¿Tiene entre sus familiares o conocidos personas que hayan sufrido de Tuberculosis?
4 ¿Tiene usted Tos por más de 15 días? (2 semanas)
5 ¿Al toser presenta rasgos de sangre?
6 ¿Presenta sudoración, escalofríos o fiebre por las noches?
7 ¿Ha pasado tiempo con una persona de quien sabe o sospecha que tiene tuberculosis?
8 ¿Ha tenido usted Tuberculosis?
9 Indicar Tipo de TBC y fecha de diagnóstico
10 ¿Recibió tratamiento médico?
11 ¿Cuánto tiempo duró el tratamiento?
DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACIÓN
DECLARO BAJO JURAMENTO, la veracidad de la información consignada en el cuestionario de antecedentes de salud.
Fecha: ______________________
Firma: _______________________ Huella dactilar: ________________
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Conste por el presente documento al que brindo mayor fuerza legal que:
Yo, ______________________________________________________________.
de nacionalidad __________________________, identificado con _____________
N.º: _______________, domiciliado en: ________________________
__________________________________, distrito de ______________________,
provincia de _______________________ y departamento de
__________________________________
Que, amparo mi DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO en el pleno goce de los
derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley Nº 28882
“Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria”, expreso tener conocimiento
del numeral 1.7 del artículo IV (*presunción de veracidad) y el inciso 3 del artículo
32 (**fraude o falsedad) de la ley N.º 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo
General”.
DECLARO BAJO JURAMIENTO que la dirección que señalo líneas arriba es mi
domicilio real, actual, efectivo y verdadero donde tengo vivencia real física y
permanente, sometiéndome a las sanciones establecidas en el artículo 411 del
Código Penal (***delito de falsa declaración) y Civil, para lo cual formulo la
siguiente Declaración Jurada para los fines legales de TRABAJO.
Para mayor constancia, validez y cumplimiento, firmo y pongo mi huella digital al
pie del presente documento para los fines legales correspondientes, en la ciudad de
Lima a los __________días del mes de ___________________ del 20____
______________________
Firma Huella digital
Índice derecho
Se adjunta copia de DNI y recibo de agua, luz y/o teléfono reciente.
(*) Presunción de Veracidad - En la tramitación del procedimiento administrativo,
se presume que los documentos y declaraciones formulados por los administrados
en la forma prescrita por esta ley responden a la verdad de los hechos que ellos
afirman (…).
(**) En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la
documentación presentada por el administrado, la entidad, considerada no
satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos (…).
(***) El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en
relación a hechos o circunstancias que les corresponde probar, violando la
presunción de veracidad establecida en la Ley, será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años.
RECEPCIÓN DEL BOLETÍN INFORMATIVO DE SISTEMAS DE PENSIONES
y/o ELECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES
Señores
CORPORACIÓN DE INDUSTRIAS PLÁSTICAS S.A.
Presente.-
Yo,_____________________________________________ con DNI Nº________________,
dejo constancia de:
1) Recibir una copia del "Boletín Informativo" con las De acuerdo a lo dispuesto
Características de los Sistemas Pensionarios SPP-SNP en los Arts.15º y 16º de la
Directiva Nacional Nº 01-2008-MTPE/2/11.4 Ley Nº 28991.
Asimismo, informo a ustedes mi deseo de:
2) Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones AFP PRIMA
INTEGRA
PROFUTURO
3) Permanecer en la AFP donde estoy actualmente afiliado HABITAT
4) Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones ONP
5) Permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones ONP
Lima,____de______de 2,0____
_________________
Firma del trabajador
Huella digital
Lima, _____ de ___________ del 20____
Señores
CORPORACIÓN DE INDUSTRIAS PLÁSTICAS S.A.
Ref: Depositario de la CTS
Estimados Señores:
De conformidad con lo dispuesto por el D. Leg. 650 y sus ampliatorias, solicito se deposite
el monto de mi Compensación por Tiempo de Servicios (CTS) por mi cuenta y riesgo, en
una cuenta bancaria, de acuerdo a lo siguiente:
Banco: ___________________________ Oficina Principal
Cuenta en Moneda: _________________
_______________________
Firma
Nombres y Apellidos: _______________________________________________
DNI:_____________________________