ANEMIAS
Unidad: Pediatría y Neonatología
Autora: Dra. Bárbara Altieri
Edición: PUR 2024
Calcio → único que afecta absorción de hierro HEM
Definiciones
Disminución de la masa de glóbulos rojos y/o de la Clasificación
concentración de hemoglobina en sangre periférica por
Según tiempo de instauración
debajo del segundo desvío estándar (-2 DE) respecto de la
media para edad y sexo. Aguda: descenso brusco. Ejemplos: Hemorragias y
hemólisis.
Índices Hematimétricos
Crónica: descenso lento y progresivo. Ejemplos: anemias
Hemoglobina (Hb): proteína conformada por globinas (alfa y
carenciales (ferropenia), secundarias a enfermedades
beta) y hierro. Encargada del transporte de oxígeno a los
sistémicas, los síndromes de insuficiencia medular.
tejidos.
Fisiopatológica
Hematocrito (Hcto): fracción del volumen de la masa
eritrocitaria respecto del volumen sanguíneo total. La eritropoyesis adecuada depende de:
Volumen Corpuscular Medio (VCM): mide el tamaño El estímulo adecuado de la médula ósea
promedio de los glóbulos rojos.
La integridad anatómica y funcional de la médula ósea
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): cantidad de Hb
que hay en cada eritrocito. La disposición de los sustratos necesarios para la síntesis de
los componentes de los hematíes (ácido fólico, vitamina B12
Según su valor, clasifica las anemias en hipocrómicas, y hierro)
normocrómicas e hipercrómicas.
VALORES NORMALES POR EDAD (ver Tabla 1) El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad
de la médula ósea.
El valor normal puede variar según sexo, edad, raza y nivel del
mar, siendo mayor en personas que viven ante esta última
condición por la menor presión atmosférica. Anemia por menor producción = Arregenerativas
(reticulocitos <1%)
Etiología
Alteración en la síntesis de hemoglobina (anemia
Recién nacidos: hemorragia, enfermedad hemolítica ferropénica)
inmune, infección congénita, transfusión feto-fetal y anemia Alteración de la eritropoyesis (deficiencia de ácido fólico y/o
hemolítica congénita. vitamina B12; neoplasias que infiltran médula ósea como
1 a 6 meses: anemia fisiológica y hemoglobinopatías. leucemia, anemia aplásica, enfermedad de depósito:
Nieman-Pick, Gaucher)
> 6 meses: anemia ferropénica
Secundarias a enfermedades crónicas (insuficiencia renal,
enfermedades de colágeno, infecciones crónicas)
La deficiencia de hierro es la causa más común de
anemia, principalmente en menores de 2 años y en paises Estímulo eritropoyético disminuido (hipotiroidismo,
en vías desarrollo. desnutrición)
Anemia por mayor destrucción = Regenerativas
(reticulocitos >1%)
Hierro en la dieta
Anemia hemolítica: adquiridas o hereditarias
HEM → Alto contenido y alta biodisponibilidad. (Carnes rojas
y blancas) Anemia por hemorragia: aguda o crónica.
En general la hemorragia aguda no llega a aumentar los
NO-HEM
reticulocitos inmediatamente por producirse de manera
Alto contenido y baja biodisponibilidad (legumbres, brusca.
verduras verdes, frutas secas, harinas fortificadas, huevos
Morfológica: se basa en los valores de los índices eritrocitarios
Bajo contenido y baja biodisponibilidad: zapallo,
zanahoria, papa, boniato, arroz, tomate Microcítica: VCM < percentil 2.5 para la edad (Talasemias,
Déficit de hierro)
Factores que aumentan la biodisponibilidad
Normocítica: VCM entre 2.5 y 97.5 para la edad.
Ácido ascórbico (presente en los cítricos)
Macrocítica: VCM > percentil 97.5 para la edad. (Anemia
Carnes rojas y blancas (aumenta biodisponibilidad de hierro megaloblástica por deficiencia de ácido fólico o vitamina
No-hem) B12; secundaria a tóxicos)
Alimentos que disminuyen la biodisponibilidad
Clínica
Té, café y cacao
Depende del tiempo de instauración.
Hojas verdes
Anemias agudas: síntomas de descompensación
Cereales y harinas integrales, salvado, frutos secos hemodinámica (taquicardia, hipotensión, palidez, alteración
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del estado de consciencia) Enfermedades previas o concomitantes
Anemias crónicas: síntomas leves o asintomáticos por el Consumo frecuente de fármacos
estado de adaptación
Episodios anteriores de anemia tratada → Evalúa posibles
Síntomas generales diagnósticos previos erróneos
Palidez de piel y mucosas Intensidad y momento de aparición de los síntomas
Astenia Examen físico detallado
Anorexia Estudios complementarios
Manifestaciones circulatorias Screening de anemia por punción digital en el control de los 8
meses de edad a pacientes con:
Taquicardia
Factores de riesgo para anemia ferropénica
Hipotensión
Sospecha de incumplimiento al tratamiento, examen físico
Soplo sistólico
sugestivo de anemia
Hipertrofia de ventrículo izquierdo por aumento del gasto
Ingesta inadecuada de hierro en la dieta
cardiaco (crónica)
La función digital NO detecta ferropenia ni permite realizar
Manifestaciones neuromusculares
diagnóstico diferencial.
Cefalea
Hemograma completo con recuento de plaquetas y
Mareo / vértigo reticulocitos
Visión borrosa Frotis de sangre periférica: Evalúa el tamaño y la morfología de
los hematíes
Déficit de atención
Drepanocitos → Anemia de células falciformes
Dolor muscular
Esferocitos → Esferocitosis
Fatiga
Células en diana → hemoglobinopatías
Manifestaciones respiratorias
Cuerpos de Heinz → Hemólisis
Disnea
Esquistositos → Anemia por Síndrome urémico hemolítico
Taquipnea
Anisocitosis → Anemia ferropénica
Disfunción neurológica: (crónica)
Metabolismo del hierro
Alteración del desarrollo psicomotor
Sideremia: mide la cantidad de hierro en sangre. Valor
Trastornos del aprendizaje normal: 40-150 μg/dl.
Irritabilidad Transferrina: Proteína que transporta hierro.
Otros TIBC: Capacidad total de la transferrina de unión al hierro
Náuseas Saturación de la transferrina: Valor normal: 20-50%.
Altera mecanismos inmunitarios predisponiendo a Ferritina: Depósitos de hierro. Aumenta también como
infecciones (crónica) reactante de fase aguda ante enfermedades sistémicas o
Otros síntomas que orientan al mecanismo patogénico estados de inflamación. Valor normal:
implicado 1er año de vida: 12-16 μg/L
Anemias hemolíticas: ictericia, coluria, dolor abdominal, > 1 año: 10-12 μg/L
esplenomegalia o hepatoesplenomegalia (por eritropoyesis
extramedular), litiasis biliar y alteraciones óseas (por
eritropoyesis extramedular). Los datos del hemograma, junto con la historia clínica, el
examen físico, la existencia de una causa demostrable de
Anemias carenciales: trastornos tróficos de piel, mucosas y carencia de Fe y la respuesta positiva a la ferroterapia
faneras. apoyan el diagnóstico de anemia ferropénica, por lo que
Anemias por alteración de la médula ósea: Sangrados (en no se justifica realizar inicialmente el estudio del
piel y mucosas, espontáneos) y predisposición a infecciones metabolismo del hierro.
si se asocian a trombocitopenia y leucopenia;
Hepatoesplenomegalia. Electroforesis de Hb: prueba que mide diferentes tipos de
hemoglobina en la sangre. Detecta hemoglobinopatías
Diagnóstico (anemia hemolítica de causa intrínseca)
El diagnóstico de anemia implica alto índice de sospecha Aspirado de Médula Ósea: ante sospecha de anemia
secundaria a infiltración medular, enfermedad neoplásica,
Anamnesis detallada infecciones crónicas.
Historia familiar → Para pesquisar anemias hereditarias
Tratamiento
Hábitos alimentarios → Orienta sobre adecuada ingesta de
hierro, ácido fólico, vitamina B12 Un niño con anemia microcítica e hipocrómica sin sospecha
de otras patologías, debe presumirse que padece una anemia
Hábitos evacuatorios → Orienta en patología malabsortiva
ferropénica. El tratamiento de prueba con 3mg/kg/ día de
Síntomas indicadores de hemorragia digestiva que pueden hierro elemental durante 1 mes debe elevar la cifra de Hb en
llevar progresivamente a anemia por pérdida 1g/dl aproximadamente y la comprobación de esta respuesta
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es una prueba fundada de que la anemia está causada por Tratamiento
déficit de hierro.
La dosis terapéutica recomendada es 3 a 5 mg/kg/día de hierro
Adecuar tratamiento según orientación diagnóstica. elemental, administrado en una sola dosis diaria por la
mañana, de preferencia en ayuno
Anemia Ferropénica
Hierro polimaltosado: 50mg de hierro elemental / ml
Causas Sulfato ferroso: 25mg de hierro elemental / ml
Absorción disminuida
Ingesta inadecuada El Ministerio de Salud Pública recomienda utilizar hierro
polimaltosado por mejor tolerancia y adecuada
Trastorno malabsortivo (celiaquía, fibrosis quística, biodisponibilidad.
trastornos del tubo digestivo)
Pérdidas aumentadas Efectos adversos: Intolerancia gastrointestinal (vómitos, dolor
abdominal, diarrea o constipación). Se puede fraccionar cada
Hemorragias evidentes u ocultas (menstruación, epistaxis
12hs en caso de intolerancia
a repetición, úlceras gástricas o duodenales, divertículos,
pólipos) Falla en la respuesta al tratamiento
Depósitos disminuidos Falta de adherencia
Prematuros, gemelares Dosis inadecuada
Requerimiento aumentado (por período de crecimiento Intolerancia
máximo)
Diagnóstico erróneo
Primeros dos años de vida
Tratamiento con hierro endovenoso
Adolescencia
Niños que necesitan corregir rápidamente la anemia
Embarazo
Trastornos malabsortivos crónicos
Factores de riesgo
Refractariedad al tratamiento oral
Depósitos deficientes de hierro al inicio del embarazo y
Imposibilidad de realizar tratamiento ora
aporte insuficiente durante la gestación
Transfusión de glóbulos rojos
Prematurez < 35 semanas
Pacientes con valor de Hb < 7 g/dl
Peso al nacer < 3.000 g
Pacientes con Hb > 7 g/dl y alteración del estado
Ligadura precoz del cordón umbilical
hemodinámico
Corta duración de la práctica de lactancia materna exclusiva
OTRAS ANEMIAS FRECUENTES EN LA
Introducción precoz de leche de vaca fluida y en volúmenes
excesivos INFANCIA
Introducción tardía de carne roja en la dieta. Por aumento de la destrucción
Dietas con baja biodisponibilidad de hierro o cantidad
insuficiente de hierro Anemia de células falciformes
Anemia hemolítica de causa intrínseca (Hemoglobinopatía),
Medidas para prevenir anemia ferropénica normocítica
Clampeo oportuno de cordón: Cuando deja de latir. Trastorno homocigoto de la Hb S que genera
manifestaciones atribuibles a la isquemia (dolor agudo) por
Alimentación adecuada oclusión de vasos sanguíneos con masas de hematíes
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses: Bajo falciformes (drepanocitos, glóbulos rojos más rígidos que
aporte de hierro, pero alta absorción (50%) pierden su forma).
Preparados para lactantes enriquecidos con hierro Las pacientes heterocigotas son asintomáticas
No consumir leche de vaca en <12 meses. Tratamiento: Trasplante de médula ósea
Alimentación complementaria: Aconsejar alimentos ricos Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
en hierro HEM y con alta biodisponibilidad. Anemia hemolítica de causa intrínseca (enzimopatía),
Suplemento de hierro con Sulfato Ferroso normocítica
RNPT o peso < 3kg: 2 mg/kg/día a partir del mes de vida Trastorno ligado al X.
hasta los 12 meses Puede producir: una anemia hemolítica episódica (inducida
RNT o peso > 3kg que toman exclusivamente pecho por infecciones o fármacos) o una anemia hemolítica
materno hasta los 6 meses: 1 mg/kg/día a partir de los 4 crónica espontánea.
meses hasta los 12 meses Esferocitosis
RNT o peso > 3kg que toman exclusivamente fórmula Anemia hemolítica de causa intrínseca (membranopatía),
fortificada hasta los 6 meses NO está indicado el normocítica
suplemento.
Autosómica dominante o mutaciones de novo
Anomalía de la membrana que ocasiona una disminución
de la capacidad de deformación de los hematíes y mayor
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destrucción en el bazo Tratamiento: transfusiones, esplenectomía, trasplante de
médula ósea
Tratamiento: Esplenectomía
Anemia hemolítica inmune Edad Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fl)
Anemia hemolítica de causa extrínseca 6-24 meses 11-12.5 33-37 70-77
Inmunoglobulinas o complemento se adhieren a la 2-4 años 11-12.5 34-38 73-79
membrana de los hematíes, generando ruptura prematura. 5-7 años 11.5-13 35-39 75-81
Ejemplos: enfermedad hemolítica del recién nacido (por 8-11 años 12-13.5 36-40 76-83
transferencia pasiva de anticuerpos maternos frente a los
12-14 años
hematíes fetales; síndrome urémico hemolítico. (mujer)
12-13.5 36-41 78-85
Tratamiento: algunas responden a gammaglobulina EV o 12-14 años
12.5-14 37-43 77-84
corticoides. (varón)
15-17 años
12-14 36-41 79-87
(mujer)
Laboratorio característico de anemia hemolítica:
15-17 años
13-15 38-46 78-86
Hiperbilirrubinemia indirecta (varón)
LDH elevada Tabla 1: Valores normales según edad
Haptoglobina disminuida. Bibliografía
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2019.
Por disminución de la producción 2. “Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la deficiencia de hierro en mujeres
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Tratamiento: Se autolimita
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Diamond-Blackfan) Age)” Pediatrics (2010) 126 (5): 1040–1050.
Anemia macrocítica
Enfermedad autosómica dominante.
Aumento de la apoptosis de la serie eritroide.
Tratamiento: Glucocorticoides, transfusiones, trasplante de
médula ósea.
Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 o Ácido
fólico
Por aporte insuficiente o malabsorción
Tratamiento: Aporte oral o parenteral (en caso de la vitamina
B12)
Anemia de trastornos crónicos
Anemia normocítica o microcítica
La médula ósea está suprimida por la inflamación sistémica,
menor estímulo de eritropoyetina, menor disponibilidad de
hierro, disminución de la vida media de los eritrocitos.
Tratamiento: Control de la enfermedad de base
Talasemia
Anemias hipocrómicas hereditarias de gravedad variable
por disminución o ausencia de los polipéptidos de las
cadenas de la Hb (beta o alfa)
Formas homocigotas: graves. Síntomas de anemia
hemolítica en primeros meses
Formas heterocigotas: frecuentes.
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Algoritmo de clasificación
VCM
Normal
• Anemia Ferropenica Reticulocitos • Anemia megaloblastica
• Trastornos crónicos (deficiencia de vitB12 o ácido
• Talasemia fólico)
• Pérdida sanguinea crónica • Anemia aplásica congénita
• Insuficiencia de médula ósea
Trastornos y anemia de fanconi y
hemolíticos mielodisplasias
• Hipotiroidismo
Intrinsecos extrinsecas
• Drogas (valproato)
• Hemoglobinopatías • Inmunitaria
• Enzomopatías • PTT
• Membranopatías • Hemorragia aguda
• Enfermedad crónica
• Hiperesplenismo
• Eritroblastemia transitoria
• Aplasia de médula ósea