DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) se define como una alteración metabólica de causas múltiples caracterizada por una
hiperglucemia crónica asociada a alteraciones de metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas,
que se producen como consecuencia de defectos en la secreción de insulina o de su acción, o de ambas cosas a la
vez.

●​ La hiperglucemia crónica propia de la DM se asocia con disfunción y lesiones a largo plazo de diversos órganos,
especialmente los ojos, los riñones, el sistema nervioso, el corazón y los vasos sanguíneos.
●​ Los síntomas no son específicos y con frecuencia faltan.
●​ Diversos procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, desde la destrucción
autoinmunitaria de las células B hasta la resistencia periférica a la acción de la insulina.

e
EPIDEMIOLOGÍA

on
●​ La DM es una de las enfermedades más
frecuentes. Se estima que en el mundo
supera al 8% de la población adulta,
aunque existen diferencias entre
determinadas zonas geográfica y entre
grupos étnicos.
●​ La prevalencia de diabetes aumenta con Le
la edad. Casi la mitad de los adultos con
diabetes tienen entre 40 y 59 años de
edad.
●​ La DM se sitúa entre la 4° o 5° causa de
muerte en la mayoría de los países de
ingresos altos. Es uno de los problemas
sanitarios más importantes del siglo XXI.
●​ La prevalencia mundial estimada fue
cerca de 400 millones de personas en el
año 2018.
ta

DIABETES MELLITUS TIPO 2

➔​ La prevalencia continúa aumentando
como consecuencia de varios factores: mayor longevidad de la población, los rápidos cambios culturales y sociales,
la urbanización, los cambios en la dieta, el progresivo incremento de la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo.
➔​ El origen étnico condiciona su prevalencia, ej.: los individuos de raza negra que tienen cifras muy elevadas.
lie

➔​ La prevalencia e incidencia de la DM2 dependen en gran medida del índice de masa corporal, la duración en
años del exceso de peso y la actividad física.
➔​ El bajo peso al nacer aumenta el riesgo de resistencia a la insulina en la edad adulta.
➔​ Niños y jóvenes están expuestos cada vez más a la DM2, sobre todo entre los 10 y 19 años

EN ARGENTINA:
■​ El 12,7% de la población adulta reporta tener glucemia elevada o diabetes, en consonancia con el marcado
Ju

crecimiento del exceso de peso, que hoy alcanza el 61,6%.

■​ Anualmente, se registran alrededor de nueve mil muertes a causa de la diabetes, 27% de las cuales ocurren
antes de los 65 años.
■​ Se estima que el 25% de las personas con diabetes mellitus desarrollará una herida o úlcera de pie a lo largo
de su vida y su consecuencia más lamentable, la amputación, es unas 20 veces más frecuente en las personas
con diabetes mellitus que en la población general.
■​ La retinopatía diabética es la segunda causa de ceguera en nuestro medio.
■​ La nefropatía diabética es la primera causa de enfermedad renal crónica terminal y de ingreso a diálisis y
trasplante en nuestro país.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

➔​ La incidencia y prevalencia de la DM 1 están aumentado en los últimos años. La incidencia en la infancia crece
alrededor de un 3% anual, y especialmente lo hace entre los niños de más corta edad.
➔​ Se calcula que alrededor de 80.000 niños menores de 15 años desarrollan DM 1 cada año y, que en todo el mundo
existen medio millón de afectados.
1
➔​ La edad es un factor condicionante de la aparición de DM1, de modo que existen picos: a los 12-14 años, y entre
los 4 y 6 años.
➔​ Aunque se trata de una enfermedad clásicamente de niños y adolescentes, la aparición de casos nuevos a partir
de 20-30 años ha aumentado claramente.

CLASIFICACIÓN
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus según la American Diabetes Association (ADA).

DIABETES TIPO 1 Destrucción de la célula beta que usualmente tiende a la deficiencia absoluta de insulina.

Pérdida progresiva de la secreción de la célula beta frecuentemente sobre el fondo de la

DIABETES TIPO 2
resistencia a la insulina.

DIABETES Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no existía

e
GESTACIONAL claramente antes de la gestación.

Síndromes de diabetes monogénica: diabetes neonatal y MODY (diabetes del adulto de

OTROS TIPOS inicio juvenil).

on
ESPECÍFICOS DE Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, fibrosis quística, hemocromatosis, etc.
DIABETES Inducida por medicamentos o agentes químicos: glucocorticoides, tratamiento de VIH o
después de trasplante de órganos.

DIABETES TIPO 1

●​ Previamente denominada insulinodependiente o de comienzo juvenil.

Le
●​ Constituye el 5-10% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental.
●​ Se debe a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos, que conduce a deficiencia absoluta de
insulina.
●​ Esta forma incluye a los casos atribuibles a patogenia autoinmunitaria y a algunos de etiología desconocida
(DM 1 idiopática).
●​ La forma autoinmunitaria tiene un ritmo de destrucción variable de las células beta, rápida en general en los
niños y más lenta en los adultos.
●​ La cetoacidosis puede ser la primera manifestación pero también en otros casos se mantiene una reserva
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funcional que previene esta complicación durante años.

●​ La enfermedad suele presentarse antes de los 30 años, pero puede aparecer a cualquier edad.
●​ Se caracteriza por tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad, evidencia de fenómenos autoinmunitarios en su
etiología y asociación con otras enfermedades autoinmunes.
●​ Los factores genéticos son importantes, y se ha demostrado la asociación con algunos antígenos de
histocompatibilidad.
lie

DIABETES TIPO 2

●​ Previamente conocida como diabetes no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta.

●​ Es la forma más prevalente de diabetes (90-95%), y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la obesidad,
el sedentarismo.
●​ Resulta de la asociación de insulinorresistencia y secreción compensatoria deficiencia de insulina.
Ju

●​ Suele iniciarse de forma progresiva después de la cuarta década de la vida, aunque últimamente existe un
aumento notable en personas jóvenes e incluso en niños.
●​ A menudo cursa con obesidad franca o con una mauor proporción de grasa abdominal.
●​ Tiene pronunciada agregación familiar, causas múltiples y diferentes, la genética es compleja y no está
totalmente definida.
●​ Los síntomas están ausentes o se infravaloran, lo que puede dar lugar a que algunos pacientes tengan
complicaciones crónicas en el momento del diagnóstico.

MODY (DIABETES DEL ADULTO DE INICIO JUVENIL)

●​ Es un tipo de diabetes con herencia monogénica que se caracteriza por su inicio temprano, su herencia
autosómica dominante y por presentar una secreción defectuosa de insulina.
●​ Se asocia con defectos monogénicos en la función de las células beta y suelen comenzar a edades tempranas,
generalmente antes de los 25 años.

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●​ Representa el 2-5% de los pacientes con DM2.
●​ Se caracteriza por una alteración en la secreción de insulina con defectos mínimos de la acción de insulina o sin
ellos.
●​ Se hereda con un patrón autosómico dominante, y se han identificado al menos 13 genes de distintos
cromosomas.
●​ Las formas más comunes son el MODY2, MODY3 y MODY1.

OTROS TIPOS DE DIABETES

●​ Diabetes neonatal.
●​ Defectos genéticos en la acción de la insulina.
●​ Mutaciones en el receptor de la insumisa.
●​ Diabetes lipoatrófica.

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●​ Procesos que afecten el páncreas: fibrosis quística-
●​ Hormonas que antagonizan la acción de la insulina
●​ Fármacos, virus, agentes químicos.

on
●​ Diabetes postrasplante de órganos.

PATOGENIA
La patogénesis de la DM se puede dividir en dos grandes grupos: el tipo y (DM1) y el tipo 2 (DM2). Sin embargo esta
división es artificial, dado que la DM es un síndrome que engloba un grupo heterogéneo de enfermedades.

DIABETES TIPO 1
Le
●​ Es una forma de diabetes caracterizada por la destrucción inmunológica de la célula beta pancreática.
●​ Los factores relacionados con la destrucción selectiva de la célula beta son:
1.​ Predisposición genética.
2.​ Factores ambientales.
3.​ Respuesta autoinmune.

MODELO HIPOTÉTICO DE LA PATOGENIA E HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

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Ju

➤​ En una primera fase solo existe una predisposición genética asociada a alelos específicos del sistema HLA.
➤​ En un momento determinado se produce un fenómeno precipitante (ej.: infección vírica), que inicia una respuesta
inmunitaria mediada por linfocitos T CD8 y CD4 y macrófagos.
➤​ En coincidencia con el inicio de la respuesta autoinmunitaria, se produce un aumento de anticuerpos
antiinsulina (IAA) y ansiislotes (ICA) en el plasma y la progresiva pérdida de reserva pancreática.
➤​ Durante la progresiva destrucción de las células beta se pueden detectar alteraciones en la sobrecarga oral de
la glucosa, reflejo de una reserva pancreática disminuida.

3
➤​ Sin embargo, el paciente mantendrá glucemias basales en límites normales durante un período de tiempo
prolongado (años) hasta que se destruya el 80-85% de la masa de células beta.

DIABETES TIPO 2

●​ La DM 2 es un síndrome en el que se incluyen formas de DM no asociadas a procesos autoinmunitarios.

●​ Engloba un conjunto heterogéneo de formas de DM con diversas alteraciones genéticas, metabólicas y clínicas y
representa el 90-95% de la diabetes.
●​ Se diferencia en dos grandes grupos: DM asociada a la obesidad y DM no asociada a la obesidad.
●​ La forma más común es la DM que se asocia a la obesidad (85%). En ella intervienen factores genéticos y
ambientales (obesidad, nutrición, estilo de vida).

La DM del obseso es una enfermedad de herencia poligénica cuyo fenotipo es el acumulativo de la actividad
defectuosa de más de un gen en el contexto de un ambiente específico.

e
FACTORES GENÉTICOS
➔​ La DM 2 tiene un marcado componente genético. Tiene una herencia poligénica y requiere la contribución de

on
múltiples alelos diabetogénicos
➔​ Se ha observado una mayor incidencia en determinadas razas o grupos étnicos que comparten ambientes
similares.
➔​ La elevada prevalencia de esta enfermedad permite que en una misma familia pueda coexistir más de un tipo
genéticos de diabetes.

FACTORES AMBIENTALES
➔​ Obesidad: es un factor patogénico importante debido a su asociación con inflamación y lipotoxicidad.
Le
➔​ Factores nutricionales: alteraciones en el porcentaje relativo de diversos tipos de lípidos; tipo de hidratos de
carbono, particularmente de alto índice glucémico.
➔​ Actividad física: se asocia con mejora de la sensibilidad insulínica.
➔​ Malnutrición fetal: podría contribuir al desarrollo de DM en la edad adulta.

MECANISMOS PATOGÉNICOS
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Ju

➤​ La DM está causada por la respuesta inadecuada de las células beta pancreáticas al aumento de la resistencia
a la insulina típicamente asociado con obesidad, envejecimiento y sedentarismo.
➤​ La acumulación excesiva de grasa, en un contexto de balance energético positivo y obesidad, puede llevar a la
disfunción y agotamiento de la capacidad de almacenamiento del tejido adiposo, por lo que la grasa que no
se puede almacenar produce un efecto inflamatorio en el tejido adiposo.
➤​ El efecto inflamatorio se caracteriza por la infiltración de macrófagos que liberan citocinas proinflamatorias que
contribuyen al desarrollo de resistencia a la insulina en órganos como el tejido adiposo, el músculo y el hígado.
➤​ Además el exceso de lípidos se acumula de manera ectópica en el músculo, el hígado y la célula beta, en donde
producen un efecto tóxico denominado lipotoxicidad, que contribuye a la resistencia a la insulina y a una
disfunción mitocondrial.
➤​ La resistencia a la insulina disminuye la utilización de glucosa en el músculo, y en el hígado aumenta la
producción hepática de glucosa.
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➤​ La célula beta se ve afectada por el efecto tóxico del exceso de lípidos y glucosa (glucolipotoxicidad), que
contribuye al fracaso de la célula beta.

En este contexto, la hiperglucemia típica de la DM2 es el resultado de la falta de adecuación entre secreción y
sensibilidad insulina, modulada por la interacción entre diversos factores ambientales y un genoma que confiere
susceptibilidad genética.

PREDIABETES

Es un término usado para definir a personas que no cumplen los criterios diagnósticos de diabetes, pero cuya
glucosa es demasiado alta para considerarse normal.

●​ No se debe considerar una entidad clínica, sino un factor de riesgo cardiovascular.

e
●​ Son situaciones intermedias entre la normalidad y la diabetes.
●​ Incluye la tolerancia anormal a la glucosa, la glucosa en ayunas normal y la HbA1C entre 5,7% y 6,4%.

on
TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA → Respuesta patológica a la sobrecarga de glucosa pero sin alcanzar los
valores diagnósticos de diabetes.
➔​ Presentan enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, alteraciones en el ECG y dislipemias más
frecuentemente que la población general.
➔​ Un porcentaje variable de los pacientes evolucionan hacia una diabetes clínica en los años siguientes; otros no
progresarán o incluso pueden volver a la normalidad, especialmente si adelgazan, practican actividad física y se
tratan con fármacos que mejoran la sensibilidad a la insulina.
Le
GLUCOSA EN AYUNAS ANORMAL
➔​ Los pacientes suelen permanecer euglucémicos en su vida diaria, por lo que pueden tener HbA1c normal o cercana
a la normalidad.
➔​ También se asocia con obesidad, especialmente abdominal o visceral, dislipemias e hipertensión arterial.
➔​ La alteración metabólica no necesariamente progresa con el tiempo, sino que en ocasiones puede retrogradar o
mantenerse igual.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
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La DM2 puede diagnosticarse por diferentes métodos.

●​ GLUCEMIA PLASMÁTICA EN AYUNAS (GPA): es el método de preferencia y el primer estudio que se sugiere
realizar.
●​ PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG75): es la prueba de referencia, posee mayor
sensibilidad que la GPA, sin embargo tiene mayor costo, no siempre está disponible, requiere de dos extracciones,
lie

y que la persona disponga de 2 hs para realizar el estudio. Se la reserva para confirmar el diagnóstico en aquellos
casos de glucemia alterada en ayunas (GAA).

La PTOG75 es una prueba ambulatoria que consiste en dos determinaciones de glucemia plasmática, una basal con
ayuno de 8 a 12 hs y la segunda a los 120 minutos de ingerir una carga de 75 gramos de glucosa anhidra en 375 ml
de agua.
Ju

●​ HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c (HbA1c): dada su baja sensibilidad como método diagnóstico, mayor costo,
menor disponibilidad y la falta de estandarización en nuestro medio, se sugiere no utilizar HbA1c como prueba
inicial para el diagnóstico de DM2.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

●​ Para establecer el diagnóstico de DM2 se requieren dos determinaciones con valores iguales o por encima del
punto de corte diagnóstico ya sea de un mismo método (ejemplo: dos GPA iguales o mayores a 126 mg/dl), o de
2 métodos diferentes (ejemplo: una GPA igual o mayor a 126 mg/dl + una PTOG75 igual o mayor a 200 mg/dl).
●​ El único criterio que NO requiere una segunda determinación para establecer el diagnóstico es la glucemia
plasmática al azar igual o mayor a 200 mg/dl en presencia de síntomas (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de
peso).
●​ Ante alteraciones de la glucemia plasmática en ayunas (GPA), se recomienda una segunda prueba para
detección de casos de DM2:
➔​ Ante GPA igual o mayor a 126 mg/dl: repetir glucemia para confirmar diagnóstico.

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 ➔​ Ante glucemia alterada en ayunas (GPA entre 110 y 125 mg/dl SIN factores de riesgo o 100 a 125 mg/dl CON
factores de riesgo): solicitar PTOG75.

Prueba Normal Prediabetes: GAA y/o TGA Diabetes

Sin factores de riesgo: Glucemia en ayunas alterada (GAA)

Glucemia
plasmática en <110 mg/dl Sin factores de riesgo: 110 a 125 mg/dl. Igual o mayor a 126
Con factores de riesgo: Con factores de riesgo: 100 a 125 mg/dl
ayunas <100 mg/dl mg/dl.

Glucemia - Mayor o igual a 200

plasmática al azar mg/dl con síntomas

Tolerancia oral a la Tolerancia a la glucosa alterada (TGA) Igual o mayor a 200

Menor a 140 mg/dl
glucosa 2 hs 140 a 199 mg/dl. mg/dl

e
HbA1c
estandarizada Menor a 5,7% 5,7 a 6,4% Igual o mayor a 6,5%

on
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Le
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lie
Ju

SCREENING
Se sugiere realizar glucemia plasmática en ayunas (GPA) para mejorar la detección de DM2 en:
●​ Población general a partir de los 45 años.
●​ Menores de 45 años que presenten al menos 1 factor de riesgo.
➔​ Familiar de primer grado con DM2.
➔​ Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o macrosomía fetal.
➔​ Tolerancia a la glucosa alterada (TGA) o glucemia alterada en ayunas (GAA).
➔​ Sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2) u obesidad (IMC igual o mayor a 30 kg/m2).
➔​ Actividad física insuficiente, sedentarismo.
➔​ Enfermedad cardiovascular establecida, HTA.
➔​ Dislipemia: colesterol HDL menor a 35 mg/dl o triglicéridos mayores a 250 mg/dl.
➔​ Tabaquismo.
➔​ Síndrome de ovario poliquístico

Si el resultado es normal, repetir cada 3 a 5 años o más frecuentemente según criterio médico.
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 PREVENCIÓN

En personas con tolerancia a la glucosa alterada o glucemia alterada en ayunas se recomienda su incorporación a un
programa intensivo de estilo de vida saludable coordinado por un equipo interdisciplinario que incluya:
●​ Al menos 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada, en sesiones no menores a 10
minutos ni mayores a 75 y con una frecuencia mínima de 3 veces por semana.
●​ Consejería y educación nutricional orientada al consumo equilibrado de hidratos de carbono, proteínas y grasas,
aumento de la ingesta de fibra, bajo consumo de sodio y reducción al mínimo del consumo de alcohol.

Estas intervenciones reducen con mayor eficacia el desarrollo de la DM2 que la prescripción de fármacos y además
aportan numerosos beneficios como mantener un peso saludable, controlar la presión arterial (PA), disminuir el
colesterol y mejorar la calidad de vida.

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●​ Cuando no sea posible normalizar los valores de glucemia luego de 3 a 6 meses de intervenciones en el estilo de
vida o estas no puedan adoptarse, considerar metformina 500 a 1700 mg/día, como prevención de DM2, siempre
que no se encuentre contraindicada.

on
TRATAMIENTO

●​ El principal objetivo del tratamiento de la diabetes es normalizar al máximo los niveles de glucosa y mejorar la
utilización de la glucosa y otros nutrientes por parte de los tejidos.
●​ Se ha demostrado que el control estricto de la glucemia previene o retarda la aparición de retinopatía,
neuropatía y nefropatía asociadas a la diabetes.
●​ El tratamiento de la diabetes implica el establecimiento de una dieta ajustada a las necesidades de cada
Le
paciente unida a la práctica de ejercicio aerobio, medidas que deben ir asociadas a la instauración de un
tratamiento farmacológico.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

➔​ Corregir la glucosa plasmática para que se aproxime a la normalidad.
➔​ Identificar las situaciones de riesgo para prevenir o retrasar el desarrollo de complicaciones.
➔​ Tratar los trastornos asociados como la dislipemia o HTA.
➔​ Evitar conductas de riesgo como el tabaquismo.
➔​ Contribuir a preservar la calidad de vida del paciente.
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BIBLIOGRAFÍA
Farreras Rozman. Medicina Interna.
Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
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