DISLIPEMIAS

Las dislipemias son alteraciones cuantitativas o cualitativas en las concentraciones plasmáticas de lípidos, tanto por
defecto (hipolipidemias) como por exceso (hiperlipidemias)

●​ Las dislipemias afectan a más del 15% de la población.

●​ Constituyen un factor de riesgo mayor y modificable para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
●​ Hay una relación directa entre el aumento de los niveles plasmáticos de colesterol transportado a través de las
LDL (c-LDL) y la aparición de aterosclerosis y sus complicaciones (cardiopatía isquémica, accidentes
cerebrovasculares, vasculopatías periféricas).
●​ Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y el incremento del c-LDL es un factor
independiente.

e
●​ La enfermedad cardiovascular aterosclerótica causa discapacidad considerable y elevados costos en salud.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

on
●​ Factor de riesgo: característica mensurable que tiene una relación causal o aumenta la frecuencia de una
enfermedad.
●​ La Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) incluye a la cardiopatía isquémica, los eventos
cerebrovasculares y eventos arteriales periféricos.

NO MODIFICABLES Le MODIFICABLES

➔​ Edad ➔​ Tabaquismo
➔​ Sexo ➔​ Hipertensión arterial
➔​ Raza ➔​ Diabetes mellitus
➔​ Antecedentes personales de ECA. ➔​ Dislipemias
➔​ Antecedentes familiares ECA a edad temprana ➔​ Sedentarismo
(hombres <55 años, mujeres <65 años) ➔​ Estrés
➔​ Depresión

LIPOPROTEÍNAS
ta

●​ El colesterol y los triglicéridos son sustancias insolubles en medio acuoso, por lo que se transportan en el plasma
unidos a fosfolípidos y proteínas específicas
(apoproteínas), formando macrocomplejos hidrosolubles
denominados lipoproteínas.
●​ Las lipoproteínas están formadas por un núcleo central
hidrófobo compuesto de triglicéridos y ésteres de
colesterol rodeado por una cubierta de moléculas más
lie

hidrosolubles compuesta de fosfolípidos, colesterol no

esterificado y apoproteínas (apo).
●​ Según su estructura, densidad, movilidad electroforética y
acción biológica, se diferencian 5 tipos de lipoproteínas:
quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL.
●​ Los quilomicrones contienen apo-B48 sintetizada en el
intestino, mientras que LDL, IDL y VLDL contienen
Ju

apo-B100 sintetizada en el hígado.

●​ Las apoproteínas ejercen diversas funciones, ya que
estabilizan la estructura de las lipoproteínas, actúan como cofactores enzimáticos y pueden actuar como ligandos
para los receptores de lipoproteínas.

➔​ Quilomicrones: ricos en triglicéridos, son las lipoproteínas más grandes y menos densas y transportan
fundamentalmente las grasas de la dieta en forma de triglicéridos y ésteres de colesterol.
➔​ Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): transportan los triglicéridos y el colesterol sintetizados en el
hígado hacia los tejidos periféricos.
➔​ Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL): Representan el
principal sistema de transporte de colesterol hacia las células de los tejidos periféricos.
➔​ Lipoproteínas de alta densidad (HDL): son las más pequeñas, con menor contenido en lípidos y mayor
proporción de proteínas, que transportan colesterol desde los tejidos al hígado para su excreción en forma de
ácidos biliares.

1
 e
on
TRANSPORTE DE LAS LIPOPROTEÍNAS

El colesterol circulante tiene dos orígenes: uno endógeno, como resultado de la síntesis por las células del organismo,
y otro exógeno, resultado de la absorción intestinal de las grasas de la dieta.
Le
ta
lie
Ju

●​ VÍA EXÓGENA: Del colesterol que alcanza el intestino, una parte es absorbida y el resto se elimina por vía fecal.
1.​ En el intestino, las grasas de la dieta son hidrolizadas a colesterol, monoglicéridos y ácidos grasos libres.
2.​ Los monoglicéridos y ácidos grasos libres pasan al interior del enterocito, donde forman triglicéridos.
3.​ El colesterol es emulsionado formándose micelas que se absorben gracias a la proteína NPC1L1 a través de
membranas del borde en cepillo de los enterocitos del yeyuno, aunque parte del colesterol absorbido vuelve a
la luz intestinal por dos ATPasas transportadoras del tipo ABC.
4.​ El colesterol es reesterificado por la acil-Coa-colesterol-O-aciltransferasa 2, y junto a los triglicéridos y las
apoproteínas sintetizadas en la pared intestinal, se incorpora a los quilomicrones nacientes que pasan a
través de la linfa a la circulación sistémica.
5.​ Los quilomicrones circulantes son hidrolizados por la lipoproteinlipasa (LPL) de las células endoteliales en
los tejidos graso y muscular esqueléticos, formando ácidos grasos que se incorporan en ambos tejidos.
2
●​ VÍA ENDÓGENA: El 80% del colesterol endógeno se sintetiza en el hígado y se libera a la circulación en forma
de VLDL.
1.​ El colesterol se sintetiza a partir de la 3-hidroxi-3-metilguaril-coenzima A (HMG-CoA) que, por acción de la
HMG-CoA-reductasa, se convierte en ácido mevalónico, el precursor del colesterol.
2.​ Los triglicéridos se sintetizan en el hígado y, gracias a la proteína microsomal transportadora de triglicérido
(MTP) se unen a la apo-B100, formando las VLDL nacientes, a las que se incorporan apo-E y apo-C para
formar las VLDL que pasan a la circulación sistémica.
3.​ En los capilares del músculo esquelético y el tejido graso, la lipoproteinlipasa hidroliza los triglicéridos de las
VLDL, formándose ácidos grasos que son captados por ambos tejidos, y las VLDL se invierten en IDL.
4.​ Las IDL sufren la acción de la LPL y pierden más triglicéridos, transfieren las apo-CII y la apo-E a las HDL y
se convierten en LDL, que contienen solo apo-B100.
5.​ Las apo-B100 de VLDL, IDL y LDL pueden ser reconocidas por receptores de LDL (RLDL) de las
membranas celular y sufrir un proceso de endocitosis y en el interior celular se convierten en colesterol libre.
6.​ La proteína convertasa de subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) es una proteína hepática que forma un
complejo con el RLDL facilitando la endocitosis del receptor y su degradación por proteínas del retículo

e
endoplásmico.

●​ TRANSPORTE INVERSO DE COLESTEROL: el colesterol acumulado en los tejidos periféricos puede volver al

on
hígado a través del denominado transporte inverso de colesterol. Las HDL son las responsables del transporte de
colesterol desde las células periféricas al hígado.

Lipoproteínas Transportan Desde Hasta

Quilomicrones Triglicéridos exógenos Intestino Periferia

VLDL Triglicéridos endógenos

Le Hígado Periferia

LDL Colesterol Hígado Periferia

HDL Colesterol Periferia Hígado

LIPOPROTEÍNAS ATEROGÉNICAS

●​ El colesterol que se encuentra en las placas de ateroma proviene de las lipoproteínas con apoB, tanto de LDL y
Lp(a) como de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.
ta

●​ La mayor parte del colesterol que se deposita en las arterias es aportado por las LDL debido a que es la
lipoproteína que se encuentra en mayor número en circulación.
●​ En las situaciones en las que los triglicéridos están elevados, como ocurre en DM, obesidad o síndrome
metabólico se encuentra un número elevado de lipoproteínas remanentes que contribuyen en forma relevante a la
aterogénesis aportando el colesterol que contienen.
lie
Ju

CLASIFICACIÓN

●​ Según su origen.

3
●​ Según el tipo de lipoproteína afectada en sangre.
●​ Según su fenotipo.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ORIGEN

Primarias Secundarias

Debidas a una alteración genética que interfiere en el

Se producen en el contexto de otras patologías que
normal desarrollo del metabolismo lipídico.
alteran en el metabolismo de los lípidos, o debido a
Pueden ser monogénicas o poligénicas.
dieta y fármacos.
Se caracterizan por presentar valores muy elevados de
lípidos desde edades tempranas.

CLASIFICACIÓN DE FREDRICKSON (OMS)

e
TIPO 1: quilomicrones TIPO III: IDL

TIPO IIa: LDL TIPO IV: VLDL

on
TIPO IIb: LDL+VLDL TIPO V: quilomicrones + VLDL

CLASIFICACIÓN SEGÚN FENOTIPO

Hipercolesterolemia aislada Dislipemia mixta

Hipertrigliceridemia aislada
Le
DISLIPEMIAS PRIMARIAS
Colesterol HDL bajo

HIPERCOLESTEROLEMIAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS
HIPERLIPEMIAS MIXTAS
PRIMARIAS PRIMARIAS

➔​ Hipercolesterolemia familiar. ➔​ Déficit de lipoproteinlipasa. ➔​ Disbetalipoproteinemia familiar.

ta

➔​ Hipercolesterolemia poligénica. ➔​ Déficit de apo-C II. ➔​ Hiperlipemia familiar

➔​ Apoproteínas B 100 defectuosa ➔​ Hipertrigliceridemia familiar combinada.
familiar. (moderada) ➔​ Hiperlipemia mixta esporádica.
➔​ Hiperlipicemia familiar ➔​ Hipertrigliceridemia familiar
combinada. grave (tipo V)
➔​ Hiperalfalipoproteinemia ➔​ Hiperlipemia familiar
familiar. combinada.
➔​ Hipertrigliceridemia esporádica.
lie

HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS
1.​ Hipercolesterolemia familiar.
2.​ Hipercolesterolemia poligénica.
Ju

3.​ Apoproteínas B 100 defectuosa familiar.

4.​ Hiperlipicemia familiar combinada.
5.​ Hiperalfalipoproteinemia familiar.

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

●​ Mutación del gen receptor de LDL (apo-B100/E).

●​ Forma heterocigota: 1/500 de la población general. 1/20 son sobrevivientes de infarto a edad temprana.
●​ Forma homocigota: 1 de cada 1.000.000.
●​ Concentraciones de LDL 220 a 320 mg/dl.
●​ Clínica: (forma heterocigota).
➔​ Ateromatosis temprana (<55 años).
➔​ Xantomas tendinosos, tuberosos, xantelasmas, arco corneal.
●​ Sin tratamiento desarrollan cardiopatía isquémica, el 50% antes de los 40 años y 80% antes de los 50 años.

4
 APOPROTEÍNAS B DEFECTUOSA FAMILIAR

●​ Defecto estructural de la apo-B100.

●​ Prevalencia: 1/500 población general. 1/20 son sobrevivientes de infarto a temprana edad.
●​ Clínica similar a la hipercolesterolemia familiar heterocigota.
●​ Distinción con análisis genéticos.

HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA

●​ Representa el 80% de las hipercolesterolemias primarias.

●​ Mayor síntesis de LDL y menor tasa catabólica.
●​ Es poligénica. Influyen factores ambientales y los hábitos alimentarios..
●​ 1/100 de la población general.

e
●​ LDL no mayor a 300 mg/dl
●​ Asintomático. Es un factor de riesgo CV.

on
HIPERALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

●​ Hiperproducción de apo-A y déficit de PTEC.

●​ C-HDL 110 a 200 mg/dl.
●​ Asociación a menor riesgo cardiovascular y longevidad.
●​ No requiere tratamiento.

●​
●​
Transmisión autosómica dominante.
Prevalencia 1/100 (frecuente).
Le
HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA

●​ Hay una hiperapobetalipoproteinemia.

●​ Síndrome dislipémico en familias de jóvenes supervivientes de IAM.
●​ Asociación frecuente con HTA, DBT 2, gota, síndrome metabólico, resistencia a la insulina y descenso de HDL.
●​ Los signos semiológicos de las dislipemias son menos frecuentes.
●​
ta
Se puede presentar como hipertrigliceridemia aislada, hipercolesterolemia aislada o formas mixtas.

HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS
1.​ Déficit de lipoproteinlipasa y apo-C II.
2.​ Hipertrigliceridemia familiar moderada y grave.
3.​ Hiperlipemia familiar combinada.
lie

4.​ Hipertrigliceridemia esporádica.

DÉFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEINLIPASA Y APO C II

●​ Prevalencia: 1/100.000 (muy poco frecuente)

●​ Se produce por mutaciones de la enzima lipoproteinlipasa o déficit de APO C II
●​ Triglicéridos >1.000 mg/dl (suero lechoso).
Ju

●​ Síndrome quilomicronémico:
➔​ Pancreatitis aguda, que puede ser recurrente.
➔​ Esplenomegalia (menos frecuente)
➔​ Xantomas eruptivos.
➔​ Lipemia retinalis en el fondo de ojo.

HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR

●​ Prevalencia 1/100.
●​ Monogénica. Autosómica dominante.
●​ Se debe a un aumento de la síntesis hepática de triglicéridos.
●​ Asintomática.
●​ Niveles de triglicéridos 200-500 mg/dl.

5
●​ Asociación con HDL bajo, hipertensión, hiperuricemia, insulinorresistencia, diabetes, obesidad (síndrome
metabólico).

DISLIPEMIAS MIXTAS
1.​ Disbetalipoproteinemia familiar.
2.​ Hiperlipemia familiar combinada.
3.​ Hiperlipemia mixta esporádica.

DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR (TIPO III)

●​ Prevalencia 1/1000 (poco frecuente)

●​ Déficit de Apo-E.
●​ Colesterol total y triglicéridos de 300 a 1000 mg/dl.

e
●​ Clínica:
➔​ Xantomas cutáneos, tuberoeruptivos. Arco corneal y xantelasmas.
➔​ Aterosclerosis generalizada prematura y grave: coronarias, carótidas, aorta, femorales.

on
●​ Diagnóstico por genotipo.

HIPERLIPEMIA MIXTA ESPORÁDICA

●​ Comportamiento similar a la disbetalipoproteinemia familiar pero sin antecedentes familiares.

DISLIPEMIAS SECUNDARIAS
Le
1.​ Hipertrigliceridemia secundaria.
2.​ Hipercolesterolemia secundaria.
3.​ Déficit de c-HDL.

HIPERTRIGLICERIDEMIA SECUNDARIA
●​ Exceso de grasas saturadas o carbohidratos.
●​ Alcoholismo.
ta

●​ Trastornos de la alimentación.
●​ Diabetes no controlada.
●​ Hipotiroidismo.
●​ Obesidad.
●​ Síndrome nefrótico. Uremia.
●​ Fármacos: vitaminas liposolubles, diuréticos, betabloqueantes, corticoides.
lie

●​ Embarazo.

HIPERCOLESTEROLEMIA SECUNDARIA
●​ Exceso de grasas saturadas/colesterol.
●​ Obesidad.
●​
Ju

Hipotiroidismo.
●​ Fármacos: vitaminas liposolubles, retinoides, diuréticos, betabloqueantes, corticoides, amiodarona.
●​ Embarazo.
●​ Colestasis.

DÉFICIT DE COLESTEROL-HDL
●​ Exceso de carbohidratos.
●​ Diabetes no controlada.
●​ Tabaquismo.
●​ Obesidad.
●​ Hipertrigliceridemia.
●​ Fármacos: progestágenos, betabloqueantes, corticoides, retinoides.
●​ Sedentarismo.

6
 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DISLIPEMIA
ANAMNESIS

●​ Hábitos: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, estrés.

●​ Antecedentes personales:
➔​ Componentes del síndrome metabólico.
➔​ Enfermedades causantes de dislipemias.
➔​ Síntomas compatibles con eventos previos.
●​ Fármacos.
●​ Antecedentes familiares
➔​ Síndrome metabólico

e
➔​ Eventos cardiovasculares a edades tempranas.

EXAMEN FÍSICO

on
●​ Signos vitales: presión arterial.
●​ Índice de masa corporal (peso/talla2).
●​ Circunferencia de cintura (Hombres >102, mujeres >88 cm).
●​ Palpación de pulsos periféricos: búsqueda de patología arterial periférica.
●​ Búsqueda de soplos en regiones periféricas.
●​ Signos clínicos de hiperlipemias: xantomas cutáneos eruptivos, xantomas tendinosos, arco corneal, xantelasmas.
Le
●​ Signos clínicos compatibles con dislipemias secundarias: acantosis nigricans.

XANTOMA CUTÁNEO XANTOMA TENDINOSO

ta
lie

ARCO CORNEAL XANTELASMA

Ju

LABORATORIO

●​ Glicemia.
●​ Creatininemia.
●​ Enzimas hepáticas (esteatohepatitis no alcohólica).
●​ Ionograma.
●​ Colesterol total, triglicéridos, HDL y cálculo de LDL (Friedewald).
●​ Dosaje de LDL (cuando hay triglicéridos >400 mg/dl).
●​ Ácido úrico.
7
●​ CPK (seguimiento de efectos adversos de fármacos hipolipemiantes).
●​ TSH (causa secundaria de dislipemia).
●​ Más estudios según sospecha clínica.

PERFIL LIPÍDICO

●​ La evaluación de las dislipemias comienza con un perfil de lípidos que en la mayoría de los casos no requiere
ayuno y consiste en la medida de colesterol total, triglicéridos, c-HDL, c-LDL y la relación colesterol
total/c-HDL.
●​ El laboratorio también puede informar el colesterol no HDL obtenido mediante cálculo. El cálculo del colesterol
no HDL representa una medición de todo el colesterol contenido en las lipoproteínas aterogénicas: c-LDL,
colesterol remanente y colesterol de Lp(a) y es de utilidad para establecer objetivos terapéuticos, especialmente
en las hipertrigliceridemias.
●​ Puede proporcionar el cálculo del colesterol remanente que representa todo el colesterol de las lipoproteínas

e
ricas en TG, estas son, VLDL, IDL y, fuera del ayuno, remanentes de quilomicrones.

VALORES NORMALES

on
Colesterol total (VLDL + IDL + LDL + HDL) <200 mg/dl

Triglicéridos (fundamentalmente VLDL) <150 mg/dl

Colesterol HDL >40 mg/dl (H) >48 mg/dl (M)

Colesterol LDL Le<130 mg/dl (varía según el riesgo cardiovascular global)

COLESTEROL LDL
➔​ El método de referencia para la medida directa de c-LDL es la cuantificación.
➔​ Una manera más sencilla de obtener el c-LDL es el método de Friedewald, el cual sólo requiere la medición de CT,
TG y c-HDL.
➔​ La proporción de colesterol y de TG en las VLDL varía considerablemente cuando los niveles plasmáticos de
lípidos se encuentran en los extremos, por lo cual la fórmula de Friedewald no puede ser aplicada cuando los TG
superan los 400 mg/dl y cuando el c-LDL es menor a 70 mg/dl.
ta

Fórmula de Friedewald: c-LDL = CT — (c-HDL — TG/5)

COLESTEROL NO HDL
➔​ El cálculo del colesterol no HDL permite evaluar en forma más completa el riesgo aterogénico de las
lipoproteínas.
➔​ Nos ayuda a valorar mejor el riesgo en individuos con TG moderadamente elevados (200-500 mg/dl), diabetes
y/o factores de riesgo CV establecidos.
lie

➔​ Para efectuar este cálculo, simplemente se sustrae el c-HDL del colesterol total.

Colesterol no HDL = Colesterol Total — c-HDL

INDICACIONES PREANALÍTICAS
➔​ Los niveles lipídicos pueden verse afectados por factores relacionados con el medio ambiente, la dieta, la
Ju

actividad física y las variaciones estacionales.

➔​ Si bien los niveles de triglicéridos varían en relación con la ingesta, la realización del perfil de lípidos sin ayuno
previo refleja mejor el verdadero estado metabólico dado que detecta los remanentes lipoproteicos en circulación,
es un mejor predictor del RCV y simplifica la toma de muestras.
➔​ Se recomienda la determinación del perfil lipídico en muestras sin ayuno en la mayoría de los casos.
➔​ El ayuno de 10 hs. es requerido cuando los triglicéridos son mayores a 440 mg/dl o en casos de
hipertrigliceridemia conocida, al iniciar medicaciones que causan hipertrigliceridemia severa, en pacientes que se
recuperan de una pancreatitis por hipertrigliceridemia o cuando se realicen determinaciones bioquímicas
adicionales que requieran ayuno o muestras matinales.
➔​ Antes de extraer muestra se recomienda no beber alcohol 24 hs. antes.
➔​ Al momento de la extracción de sangre se debe hacer el registro de toda la medicación que recibe el paciente
para interpretar posibles variaciones debidas a medicamentos y no suspender la medicación hipolipemiante para
realizar el estudio lipídico.

SCREENING

8
El tamizaje de dislipemias depende del sexo, la edad y presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Realizar screening:
➔​ Desde los 20 a 35 años (varones) y 45 años (mujeres) solo con otros FRCV.
➔​ Varones >35 años
➔​ Mujeres >45 años.
Intervalos:
➔​ Cada 5 años con valores normales.
➔​ Acortar con valores cercanos a inicio de tratamiento.
➔​ Espaciar con valores repetidamente normales.

DETECCIÓN DE HIPERCOLESTEROLEMIAS

En población general: hombres >40 años y mujeres >50 años o menopausia. Posteriormente cada
5 años hasta los 75 años.

e
A cualquier edad si:
PREVENCIÓN ➔​ Coexisten otros FRCV: diabetes o prediabetes, HTA, tabaquismo, obesidad abdominal,
PRIMARIA antecedente familiar de ECV precoz o hiperlipidemia.

on
➔​ Manifestaciones clínicas sugestivas de dislipemias genéticas: xantomas, xantelasmas, arco
corneal en menores de 45 años.
➔​ Presencia de entidades clínicas asociadas a aumento de RCV: disfunción eréctil, artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia renal crónica.

PREVENCIÓN
Todos los pacientes
SECUNDARIA

DETECCIÓN DE HIPERTRIGLICERIDEMIAS

PREVENCIÓN
Le
Diabetes o prediabetes, HTA, obesidad abdominal, insuficiencia renal crónica, pancreatitis,
PRIMARIA hipercolesterolemia, signos de dislipemias genéticas (xantomas, xantelasmas)

PREVENCIÓN
Todos los pacientes.
SECUNDARIA

VALORES DE LÍPIDOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR

ta

Categoría Bajo Aceptable Limítrofe/alto Alto

Colesterol total - <170 170-199 >200

Colesterol LDL - <110 110-129 >130

lie

Colesterol HDL <40 >45 40-45 -

Triglicéridos - <90 90-129 >130

Apoproteína A1 <115 >120 115-120 -

Apoproteína B - <90 90-109 >110

Ju

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

ENFOQUE POBLACIONAL: promoción de hábitos saludables.
➔​ Reducir el consumo de tabaco.
➔​ Disminuir la ingesta de grasas saturadas y sal.
➔​ Mayor consumo de frutas y verduras.
➔​ Incremento de la actividad física.

ENFOQUE INDIVIDUAL: actúa sobre los factores de riesgo.

➔​ Identifica individuos de alto riesgo a través de FRCV y la utilización de scores.

EVALUACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

●​ Predecir las posibilidades que tiene un individuo de desarrollar un episodio cardiovascular agudo es un
9
●​ desafío médico.
●​ La evaluación del riesgo cardiovascular permite ubicar al paciente dentro del continuum cardiovascular a los fines
de justificar el tratamiento y determinar el nivel de intensidad con que debemos implementarlo.
●​ Dado que la enfermedad aterosclerótica tiene un origen multifactorial, para estimar el riesgo de presentar un
evento vascular, es importante considerar todos los factores de riesgo en forma simultánea, en esencia, realizar
una evaluación del riesgo global.

FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECVA)

➔​ Infarto agudo de miocardio u otro síndrome coronario agudo.

➔​ Revascularización arterial (coronaria, carotídea, periférica).
➔​ Accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.
ECVA clínica ➔​ Ataque isquémico transitorio.
➔​ Manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular periférica (renal, aórtica, carotídea,
iliofemoral).

e
➔​ Detección de placas ateroscleróticas por angiografía o tomografía coronaria.
Evidencia de ➔​ Eco-stress o pruebas nucleares de perfusión anormales.
➔​ Score de calcio coronario 100 unidades Agatston o percentilo 75º para sexo y edad.

on
aterosclerosis ➔​ Ecografía arterial mostrando alteración de la estructura arterial por placas
subclínica
➔​ ateroscleróticas.
➔​ Índice tobillo / brazo <0,9.

SCORES

●​ A partir de grandes estudios epidemiológicos se desarrollaron varios puntajes para predecir el riesgo
Le
cardiovascular.
●​ Dado que, los sujetos con antecedentes cardiovasculares previos o ciertas circunstancias clínicas como la diabetes
implican “per se” un riesgo más elevado, el uso de estas funciones va dirigido a pacientes en prevención primaria
(aquellos en quienes no se ha presentado alguna de las formas de la ECVA).
●​ Los puntajes de riesgo son herramientas muy útiles en la práctica clínica, utilizan variables clínicas fáciles de
obtener en el consultorio, pero tienen limitaciones relacionadas con la calibración y la capacidad de
discriminación.

PUNTUACIÓN DE LA OMS PARA PAÍSES DE INGRESOS BAJOS A MEDIANOS

Tiene en cuenta edad, sexo, colesterol total, tabaquismo, diabetes, presión arterial.
ta

Se recomienda su uso porque para la elaboración del mismo se obtuvieron datos de pacientes de nuestro país.
lie
Ju

10
 e
on
SCORE DE LA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
Tiene en cuenta edad, sexo, raza, presión arterial sistólica y diastólica, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL,
antecedente de diabetes, tabaquismo, tratamiento antihipertensivo, estatinas, aspirina.

Le
ta
lie

SCORE NICE: QRISK

Tiene en cuenta: edad, sexo, etnia, tabaquismo, diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica, fibrilación
auricular, tratamiento antihipertensivo, artritis reumatoide, colesterol, presión arterial sistólica, índice de masa corporal.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS DE LOS SCORES

Ju

El riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser mayor que el indicado en las tablas en los siguientes casos:
➔​ Personas ya sometidas a tratamiento antihipertensivo.
➔​ Menopausia prematura.
➔​ Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad o a la siguiente categoría de presión arterial sistólica.
➔​ Obesidad, en particular obesidad central.
➔​ Sedentarismo.
➔​ Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o ataque apoplético prematuros en familiar de primer grado
(hombre <55 años, mujer <65 años).
➔​ Concentraciones elevadas de proteína C reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B o lipoproteína a,
hiperglucemia en ayunas o intolerancia a la glucosa.
➔​ Microalbuminuria.
➔​ Frecuencia cardíaca aumentada.
➔​ Bajo nivel socioeconómico.

A veces la estadística falla:

11
 ➔​ Se producen eventos CV en sujetos de riesgo intermedio-bajo.
➔​ Surgen así nuevos biomarcadores de enfermedad cardiovascular preclínica, tanto de laboratorio como de
imágenes.

MARCADORES SÉRICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

La evaluación del riesgo cardiovascular puede ser complementada con elementos de laboratorio:
●​ PCR ultrasensible: marcador inflamatorio.
➔​ <1 mg/L: bajo riesgo.
➔​ 1-3 ml/L: riesgo habitual.
➔​ >3 mg/L: alto riesgo de desarrollo de ECA.
●​ Otros marcadores: homocisteína, lipoproteína A, fibrinógeno. No se recomienda su uso rutinario.

MARCADORES PRECLÍNICOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

e
La búsqueda de ateromatosis subclínica, como son la detección de placas ateromatosas carotídeas por ultrasonido,
la medición del score de calcio coronario por tomografía computada o el cálculo del índice tobillo-brazo podrían ser

on
herramientas que optimicen la estimación del riesgo cardiovascular global.

●​ Índice tobillo-brazo: un valor <0,9 se asocia con riesgo elevado de ECVA.

●​ Medición del espesor íntimo medio carotídeo.
●​ Detección temprana de placa por ecografía: se asocia con un mayor riesgo cardiovascular, no utiliza radiación,
tiene buena reproducibilidad y suele estar accesible en los centros de salud.
●​ Score de calcio por TC: La cuantificación del calcio coronario por TC permite valorar el depósito de calcio en las
Le
arterias coronarias y ha demostrado ser una herramienta útil para estratificar el riesgo cardiovascular.
●​ Coronariografía por TC.
●​ RMN + PET scan.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Se debe ajustar la intensidad del tratamiento al nivel basal de riesgo, permitiendo de esta manera asignar la
estrategia terapéutica adecuada a cada tipo de paciente, sobre la base de la particular combinación de factores de
riesgo presentes.
ta

El c-LDL es el objetivo primario del tratamiento por la robusta información que relaciona la reducción de sus niveles
con la disminución del RCV.

Riesgo CV global Objetivos de colesterol LDL

lie

Muy alto <55 mg/dl

Alto <70 mg/dl

Moderado <100 mg/dl

Bajo <116 mg/dl

Ju

●​ Alternativas como colesterol no HDL y apoB son de utilidad cuando hay aumento de triglicéridos o cuando el
cálculo de c-LDL no se puede aplicar.
●​ Para colesterol no HDL la meta propuesta es de 30 mg/dL por encima de la meta de c-LDL.
●​ Para apoB la meta propuesta es <80 mg/dL.

TRATAMIENTO
●​ Identificar y tratar causas secundarias.
●​ Cambios en el estilo de vida: dieta y ejercicios.
●​ Tratamiento farmacológico: estatinas, ezetimibe, resinas, fibratos, niacina, ácidos grasos omega 3, biológicos
(Evolocumab).

TRATAMIENTO DE LA ➔​ Modificación del estilo de vida: dieta, ejercicio, descenso de peso.

12
 HIPERCOLESTEROLEMIA ➔​ Reducir las grasas trans y grasas saturadas de la dieta.
➔​ Tratamiento farmacológico: estatinas, ezetimibe, inhibidores de PCSK9,
fijadores de ácidos biliares.
➔​ Recordar principalmente el uso de estatinas.
➔​ Al alcanzar metas terapéuticas, no disminuir dosis, ni suprimir el fármaco.
➔​ Considerar detección subclínica de ECA ante severas hipercolesterolemias.
➔​ Considerar el uso de otros hipolipemiantes ante la intolerancia a las estatinas.

➔​ Modificación del estilo de vida: dieta, ejercicio, descenso de peso.

➔​ Restricción de calorías, grasas e hidratos de carbono simples y refinados y
alcohol.
TRATAMIENTO DE LA ➔​ Opciones farmacológicas si los valores de TGS son >500 mg/dl:
HIPERTRIGLICERIDEMIA
-​ Fibratos
-​ Ácido nicotínico

e
-​ Ácidos grasos omega 3.

➔​ Modificación del estilo de vida: dieta, ejercicio, descenso de peso.

➔​ Prevención secundaria: tratamiento intensivo con estatinas.

on
TRATAMIENTO DE LA ➔​ Prevención primaria: según la presencia de diabetes, la edad, los niveles de
DISLIPEMIA MIXTA c-LDL y riesgo cardiovascular.
➔​ Si la hipertrigliceridemia es >500 mg/dl asociar uso de fibratos, para disminuir
posible RCV e incidencia de pancreatitis.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Le
●​ Balancear la ingesta de calorías/actividad física para mantener un peso corporal saludable.
●​ Consumir una dieta rica en verduras y frutas.
●​ Optar por alimentos ricos en fibras o integrales.
●​ Consumir pescado, especialmente pescado rico en grasas omega 3 por lo menos 2 veces por semana.
●​ Minimizar el consumo de bebidas/alimentos con azúcares agregados.
●​ Elegir o preparar alimentos con poca o sin sal.
●​ No consumir alcohol; si se consume, con moderación.
ta

DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES RECOMENDADOS

Composición alimentaria Recomendaciones

Grasa total 25 a 35% de calorías totales

➔​ Grasa saturada <7 de calorías totales
➔​ Grasa poliinsaturada Hasta 20% de calorías totales
lie

➔​ Grasa monoinsaturada Hasta 10% de calorías totales

➔​ Grasa trans <1% de calorías totales

Hidratos de carbono 50-60% de calorías totales

Fibra 20-30 g/día

Ju

Proteína 15% de calorías totales

Colesterol <200 mg/día

Total de calorías Suficiente para alcanzar/mantener un peso corporal deseable.

Se debe disminuir la ingesta de ácidos grasos saturados, grasas trans y colesterol. Es determinante el tipo de ácido
graso que se consume.

●​ Ácidos grasos saturados: carne vacuna, cerdo, pollo y productos lácteos.

●​ Ácidos grasos monoinsaturados: aceite de oliva y canola, son capaces de disminuir el c-LDL, TGS y aumentar el
c-HDL.
●​ Ácidos grasos poliinsaturados:
➔​ Omega 3: pescado de mar de aguas profundas (salmón, atún, jurel). Disminuyen el colesterol total, el c-LDL
y los TGS.
13
 ➔​ Omega 6: aceites de maíz, soja y algodón. Tienen un efecto neutro o ligamento benéfico sobre el perfil
lipídico y RCV.
➔​ Grasas trans: productos de repostería elaborados con margarinas industriales, comidas rápidas y cremas no
láctea para el café. Elevan notablemente el riesgo cardiovascular al aumentar el porcentaje de valor calórico
total en la dieta.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
●​ El objetivo final del tratamiento es la reducción de los eventos cardiovasculares.
●​ Está demostrado que cuanto mayor es la reducción de las concentraciones plasmáticas de colesterol menor es el
riesgo de presentar enfermedad cardiovascular.
●​ La utilización de una u otra estatina dependerá de su eficacia y del porcentaje requerido de reducción de c-LDL.

GRUPOS DE RIESGO SEGÚN LA AHA/ACC

e
<75 años: estatinas de alta intensidad
Grupo 1 Pacientes con enfermedad cardiovascular
establecida

on
>75 años: estatinas de moderada intensidad.

Grupo 2 Pacientes con c-LDL >190 mg/dl Estatinas de alta intensidad

Con RCV >7,5 a 10 años: estatinas de alta intensidad

Grupo 3 Pacientes diabéticos de 40-74 años
Pacientes con c-LDL 70-189 mg/dl
Con RCV <7,5 a 10 años: estatinas de moderada intensidad.

Grupo 4
Pacientes con c-LDL 70-190 con riesgo
cardiovascular a 10 años >7,5
Le Estatinas de moderada intensidad

ESTATINAS

Las estatinas pueden ser de alta o moderada intensidad, según el porcentaje de reducción de colesterol LDL de
acuerdo con las cifras iniciales.

ESTATINAS ALTA INTENSIDAD MODERADA INTENSIDAD

ta

Reducción c-LDL >50% 30-50%

Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Atorvastatina 40-80 mg Simvastatina 20-40 mg
Ejemplos
Rosuvastatina 20-40 mg Pravastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg
lie

Pitavastatina 2-4 mg

Grupo 1: ECA establecida. Grupo 2: c-LDL >190 mg/dl.

Indicaciones Grupo 3: diabéticos 40-75 años con RCV Grupo 4: c-LDL 70-189 mg/dl con RCV >7,5% a
>7,5% a los 10 años. los 10 años.

Los principales efectos adversos de las estatinas son: miopatías, alteraciones gastrointestinales, alteración de las
Ju

enzimas hepáticas, aparición de nuevos casos de DM, cefaleas, trastornos del sistema nervioso central (insomnio,
irritabilidad, pesadillas), parestesias y polineuropatía, alopecia, rash cutáneo, rabdomiólisis (infrecuente),
hipersensibilidad (raro).
Las miopatías son el efecto adverso clínicamente relevante descrito más frecuentemente.

SÍNDROMES MIOPÁTICOS RELACIONADOS CON EL USO DE ESTATINAS

Miopatía (10-15%) Cualquier trastorno muscular asociado al uso de las estatinas.

Mialgia (2-7%) Trastorno muscular sin elevación de la creatinfosfokinasa (CK)

Miositis (1-5%) Trastorno muscular con elevación de la CK

Rabdomiólisis Niveles de CK >10 veces por encima del límite superior normal asociado a insuficiencia
(0,01-0,05%) renal, generalmente junto con la presencia de síntomas

14
Existen condiciones que aumentan la posibilidad del desarrollo de miopatía, y actúan ya sea prolongando la vida
media del fármaco, con el consiguiente aumento de su concentración muscular, o aumentando la susceptibilidad del
músculo a la injuria.

CONDICIONES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE MIOPATÍA

➔​ Edad avanzada ➔​ Ejercicio vigoroso

➔​ Género femenino ➔​ Exceso de alcohol
➔​ Bajo índice de masa muscular ➔​ Infecciones concurrentes
➔​ Fragilidad ➔​ Cirugía o trauma mayor
➔​ Enfermedad multisistémica (DBT, HTA) ➔​ Factores dietarios (exceso de jugo de pomelo o
➔​ Enfermedades que afectan la función de los riñones o arándanos, té verde)
el hígado ➔​ Factores genéticos (polimorfismos de isoenzimas
➔​ Hipotiroidismo no tratado del CYP, defectos heredados del metabolismo
➔​ Interacciones medicamentosas muscular, o que afecten el metabolismo oxidativo
➔​ Fibratos, especialmente gemfibrozil de los ácidos grasos)

e
El riesgo de rabdomiólisis y miopatías aumenta cuando las estatinas son administradas conjuntamente con otros
fármacos que utilizan la misma vía metabólica. La más frecuentemente involucrada involucra al CYP donde pueden
interactuar alimentos y fármacos que utilizan dicha vía para su metabolismo.

on
Atorvastatina, lovastatina y la simvastatina utilizan la vía metabólica CYP3A4, mientras que rosuvastatina,
fluvastatina, pitavastatina y pravastatina no son catabolizadas por esta vía.

VÍA INTERACCIÓN

Macrólidos, antifúngicos azólicos, ciclosporina, inhibidores ⬆ concentraciones plasmáticas de

Inhibidores
de las proteasas, fluoxetina, antagonistas de calcio, atorvastatina, lovastatina y
CYP3A4

Inductores
CYP2A4 y
CYP2C9
Le
antihistamínicos, jugo de pomelo, amiodarona, ticagrelor.

Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, griseofulvina,

rifampicina.
simvastatina

⬇ concentraciones plasmáticas de
atorvastatina, lovastatina y
simvastatina

Inhibidores Amiodarona, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, ⬆ concentraciones plasmáticas de

CYP2C9 fluconazol, isoniacida, miconazol, metronidazol, TMS. fluvastatina y rosuvastatina

Otras vías ⬆ concentraciones plasmáticas de

Ciclosporina, gemfibrozil, colchicina.
metabólicas estatinas
ta

Para prevenir las miopatías se aconseja realizar una detallada anamnesis de toda la medicación recibida por el
paciente e identificar las condiciones que aumenten el riesgo de miopatía.
Se enumeran las recomendaciones para el manejo de las miopatías y los eventos relacionados:

MANEJO DE LA MIOPATÍA ASOCIADA A ESTATINAS

lie

●​ El monitoreo rutinario de CK no es requerido, excepto en pacientes con riesgo aumentado

de miopatía.
●​ Niveles elevados de CK
Pacientes ➔​ CK <3 veces por encima del límite superior normal: continuar igual tratamiento.
asintomáticos ➔​ CK 3-10 veces por encima del límite superior normal: evaluar síntomas de miopatía y
repetir determinación de CK.
➔​ CK >10 veces por encima del límite superior normal: discontinuar la estatina, buscar
Ju

causas y factores predisponentes y revaluar relación riesgos-beneficios de continuar el

tratamiento.

●​ Síntomas tolerables
➔​ Buscar causas y factores predisponentes.
➔​ Hacer prueba de suspensión y redesafío para adjudicar causalidad.
➔​ Cambiar de estatina.
➔​ Utilizar coenzima Q10.
Pacientes ●​ Síntomas intolerables o CK >5 veces por encima del límite superior normal
sintomáticos ➔​ Suspender transitoriamente la estatina hasta obtener una mejoría de los síntomas,
reiniciar el tratamiento con dosis menores o en regímenes alternativos (ej.: uso en días
alternos) y agregar un segundo fármaco hipocolesterolemiante a fin de alcanzar la meta
de c-LDL o cambiar de estatina.
➔​ Si no tolera al menos dos estatinas diferentes, cualquiera sea la dosis, considerar el
diagnóstico de Intolerancia.

15
Para aquellos individuos que no toleren la dosis requerida de estatinas están disponibles otro tipo de fármacos a fin de
alcanzar los objetivos terapéuticos. Dado el papel preponderante de las estatinas en la prevención cardiovascular se
requiere una definición precisa de intolerancia.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INTOLERANCIA A ESTATINAS

Imposibilidad de tolerar al menos dos estatinas diferentes, cualquiera sea la dosis, o incapacidad de tolerar un
aumento de dosis por encima de dosis bajas.

Síntomas musculares intolerables (dolor, debilidad, calambres) o miositis con elevación de CK >5 veces por
encima del límite superior normal.

Ante una intolerancia a las estatinas se recomienda utilizar otros fármacos, en monoterapia o combinación:
ezetimibe, inhibidores de PCSK9, colestiramina y fitoesteroles.

e
Efecto de las estatinas sobre la glucemia: el uso de estatinas se asocia con un leve incremento de la incidencia de
nuevos casos de DM en pacientes predispuestos.
➔​ Existen algunas características clínicas que favorecen este efecto: sobrepeso, glucemia basal aumentada, historia
de DM en familiares de 1º y 2º grado, tipo de estatina y dosis utilizada.

on
➔​ Se considera que el beneficio en prevención CV supera este riesgo.
➔​ Las estatinas con menor efecto sobre la glucemia son la pravastatina y la pitavastatina.

EZETIMIBE

●​ El ezetimibe inhibe la absorción intestinal de colesterol y potencia la acción hipocolesterolemiante de las

estatinas. Le
●​ Metabolismo hepático, eliminación por heces.
●​ Dosis 10 mg/día.
●​ Monoterapia en hipercolesterolemia, por contraindicación de estatinas.
●​ Se puede utilizar en tratamiento combinado con estatinas.
●​ Como única droga disminuye el LDL en un 15-20%, y cuando se asocia a estatinas, se le suma una disminución del
15-20% más.
●​ Se ha demostrado que el agregado de ezetimibe a una estatina luego de un síndrome coronario agudo reduce el
RCV, en particular, en los pacientes con DM.
●​ Efectos adversos: dolor abdominal, gases, sensación de cansancio.
ta

RESINAS

●​ Colestiramina/colestipol.
●​ Son secuestradores de ácidos biliares.
lie

●​ Si se administra con otros fármacos, se debe consumir una hora antes y 4 horas después del otro fármaco, para no
interferir con su absorción.
●​ Disminución modesta de c-LDL, aumento leve de HDL y TGS.
●​ Se observan menos efectos adversos gastrointestinales.

INHIBIDORES DE PCSK9 (evolocumab-alirocumab)

Ju

●​ Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales dirigidos contra dicha proteína que regula la expresión
de los receptores de LDL en la superficie del hepatocito.
●​ Reduce el c-LDL aproximadamente un 60% en monoterapia o en combinación con otros hipolipemiantes, como
las estatinas, en diversas poblaciones con hipercolesterolemia.
●​ Indicado en hipercolesterolemia familiar homocigota o heterocigota, mal control metabólico con drogas
habituales y elevado RCV, o en pacientes con intolerancia a estatinas, por efectos adversos serios con elevado
RCV.
●​ Inyectable intramuscular bisemanal o mensual.
●​ Alto costo.

FIBRATOS

●​ Uso principal en hipertrigliceridemias marcadas.

●​ Ciprofibrato, fenofibrato, gemfibrozil, bezafibrato.

16
●​ Aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa.
●​ Disminuye los TGS en un 20-50%; aumento de c-HDL 10-35% y disminución del c-LDL 5-20%.
●​ Interacción: la miopatía aumenta con el uso de estatinas; aumenta la acción de la warfarina; disminuye la
absorción si se da con resinas.

NIACINA

●​ Disminuye la producción y liberación de VLDL.

●​ Disminuye la liberación de ácidos grasos desde el tejido adiposo a la circulación.
●​ Disminuye c-LDL 5-25%; aumento c-HDL 15 a 25%; disminuye TGS 20-50%.
●​ Efectos adversos: rubefacción cutánea, empeoramiento de la diabetes, aumento de las transaminasas, arritmias.

ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3

e
●​ Utilidad en tratamiento de las hipertrigliceridemias.
●​ Disminuye la producción de VLDL.

on
●​ 1-2 g/día
●​ Disminución TGS 20-45%, aumento c-HDL 5-10%; disminución c-LDL.
●​ Efectos adversos gastrointestinales.

PRECAUCIONES

●​ Evitar combinar estatinas con gemfibrozil (riesgo de miopatía-rabdomiólisis).

Le
●​ Administrar fibrato por la mañana y estatina por la noche.
●​ Se debe realizar un monitoreo previo al inicio de tratamiento: transaminasas, función renal y CPK, y repetir a los
2-3 meses.
●​ Si el aumento no supera >3 veces las transaminasas, ni >10 veces la CPK, los controles se deben realizar cada 4-6
meses.

MONITORIZACIÓN DEL PERFIL LIPÍDICO

●​ Antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipolipemiantes se debe hacer por lo menos dos mediciones, con un
ta

intervalo de 1-12 semanas, excepto en situaciones en las que se debe iniciar el tratamiento inmediatamente, como
en el síndrome coronario agudo, o en los pacientes de muy alto riesgo.

●​ Después de comenzar el tratamiento hipolipemiante, los lípidos deben monitorizarse con una frecuencia de:
➔​ 8 (+/-4) semanas después de comenzar el tratamiento.
➔​ 8 (+/-4) semanas después del ajuste del tratamiento hasta conseguir objetivos terapéuticos.
lie

●​ Una vez que el paciente ha alcanzado el objetivo terapéutico, debe monitorizarse el perfil lipídico anualmente,
a menos que haya problemas de adherencia u otras razones específicas para revisiones más frecuentes.

BIBLIOGRAFÍA
Farreras Rozman. Medicina Interna.
Ju

Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos* sobre Diagnóstico y Tratamiento de las Dislipemias en
Adultos 2019.
Seminario teórico “Dislipemias”.

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