DESTETE/WEANING.
Se refiere al proceso de transición de la ventilación artificial a la ventilación espontanea fisiológica,
en los pacientes que permanecen en VM invasiva durante un tiempo superior a las 24hs.
Se inicia con el reconocimiento de la mejoría de la causa que llevo a la necesidad de la VM.
CONDICIONES GENERALES PARA COMENZAR EL PROCESO DE DESTETE.
Resolución total o mejoría de la causa que llevo a la IRA.
Estabilidad hemodinámica (ausencia o dosis mínimas de vaso activos).
Estabilidad metabólica.
Hemoglobina >7g/Dl.
Temperatura corporal <38°C.
Adecuado nivel de conciencia, paciente despierto
Ausencia de hipertensión intracraneal (<20mmHg).
Suspensión de sedación.
Adecuada oxigenación (PaO2/fiO2>150).
ESTADO ACIDO BASE optimo
Anexo: No tiene que tener hipertensión, FR y FC dependiendo del paciente
El paciente debe estar despierto y nos debe entender.
Para la estabilidad hemodinámica: Ausencias o dosis mínimas en vaso activo.
Temperatura: No debe tener fiebre.
PACIENTE NORMOTENZO
INTENTOS DE DESTETE.
Simple: PRIMER INTENTO DE (prueba de respiración espontanea)
Dificultoso: 2 O 3 INTENTO EN MENOS DE UNA SEMANA
Prolongado: MAS DE 3 INTENTOS EN MAS DE UNA SEMANA
Sacamos soporte, de 30 a 129 minutos. La prueba de ventilación espontanea no implica q sea
extubado con éxito.
Índices predictivos: son ciertas pruebas que vamos a realizar para saber si es el momento
adecuado para el destete.
PiMax:
Es la presión inspiratoria máxima que se utiliza para evaluar la presión que ejerce el musculo
inspiratorio (diafragma) sobre la vía aérea
Se puede calcular utilizando un manómetro con la cooperación. En caso de que no coopere el
paciente la VA es ocluida durante 20seg con una válvula unidireccional que permite espirar, pero
no inhalar, lo que obliga al paciente al esfuerzo inspiratorio. Punto de corte ≤ -15 y ≤ - 30.cmh2o
Pemax
Presión espiratoria máxima
Válvula unidireccional que le permite inspirar, pero no espirar.
Evalúa la presión que ejercen los intercostales y abdominales sobre la vía aérea
Punto corte ≥ 30 cmH2O.
P0.1:
La presión inspiratoria en los primeros 100milisegundos ante una vía aérea ocluida porque los
primeros 100milisegundos son inconscientes y después consientes
P0.1 inferior a 2cmH2O
Permite evaluar la actividad del centro respiratorio.
(Yang-Tobin):
Índice predictor del éxito o el fracaso del retiro de la ventilación mecánica,
Valor de 105 respiraciones/min/L.
Dividiendo FR y VT.
EVALUAR PERMEABILIDAD VAS.
Evaluación cuantitativa (cuff leak test) para evaluar permeabilidad de VAS, relaciona la perdida
de volumen de aire con el balón desinflado con la probabilidad de estridor y obstrucción de VAS.
1. Paciente semisentado se realiza aspiración oro faríngea y del TET y se coloca en modo VCV
volumen control (VM).
2. Con el balón inflado se registra el volumen corriente inspirado y espirado (Vital).
3. Se desinfla el balón.
4. Se registra el Vte durante los próximos 6 ciclos, espetando que se estabilice.
5. Si el valor es 110ml, la prueba se considera positiva y el paciente tendrá mayor
probabilidad de desarrollar estridor post-extubacion.
VALORACIÓN DE LA FUERZA TUSÍGENA.
La fuerza tusígena es valorada tradicionalmente con la medición de la presión espiratoria máxima
(PeMax), desde capacidad pulmonar total y luego que espire con la mayor fuerza posible.
Valores superiores a 40cmH2O se correlacionan a éxitos en la extubacion.
También se puede evaluar con el “pico flujo tosido” (>60L/min TET, >160L/min TQT).
Flujo es volumen en el tiempo
Hafing y tos convencional: Hafin empañamos un vidrio, no tiene cierre glótico y el
convencional tiene cierre glótico.
Si esta intubado no tiene cierre glótico.
METODOS DE PVE.
PROCEDIMIENTO DE PVE.
Durante la PVE se realiza la inspección de la mecánica ventilatoria del paciente, auscultación
pulmonar y visualización de signos vitales.
Una vez concluida la PVE, se realiza gasometría arterial para evaluar el EAB del paciente y se
reconecta a VM, esperando la gasometría para confirmar la extubacion.
DIFERENCIAS: FALLO DE EXTUBACION/FALLO DE LIBERACIÓN.
Fallo de extubacion: problema en la retirada del tubo
Fallo de destete: problema q se presenta una vez extubado
Las causas más comunes son: disfunción ventricular izquierda y disfunción diafragmática.
Evaluar desequilibrio entre la carga respiratoria y la capacidad para sostenerla.
ASPECTOS PRÁCTICOS AL MOMENTO DE LA EXTUBACION.
Fuente de O2.
Dispositivos para entregar una mezcla de gases enriquecida en oxigeno (oxigenoterapia y
ventilación mecánica).
Fuente de aspiración y sonda de aspiración.
Bolsa de reanimación manual con mascara facial.
Cánulas oro faríngeas.
Tubos endotraqueales de varios tamaños.
Equipamientos de intubación (laringoscopio, ramas, baterías, mandril).
Monitor multiparamétrico.
Suministro para extracción de sangre arterial y análisis de gases en sangre.
Medicación para analgesia, sedación y bloqueante neuromuscular.
PROCEDIMIENTO TRADICIONAL DE EXTUBACION.
Colocar al paciente en 45°.
Aspirar “oro faríngeo” y Aspirar el TET.
Desinflar balón , pido que tosa mientras retiramos el tubo
Nebulizar (si es necesario).
Colocar de inmediato la máscara de oxígeno.
Mantener el paciente semisentado.
No administrar agua, ni alimentos por vía oral en las primeras 24hs.
No hablar durante 2hs
VALORAR FUNCIÓN DEGLUTORIA.
Consecuencias negativas del TET.
lesión de la mucosa.
Edema supra glótico.
Perdida de la sensibilidad laríngea.
Lesión de las cuerdas vocales.
Evaluar luego de extubacion:
Reflejo deglutorio, reflejo nauseoso, reflejo tusígeno.
FRACASO DE LA EXTUBACION Y RE INTUBACIÓN.
Se denomina fracaso de la extubacion a la reintubación dentro de las 48 a 72hs (del 5 al 15% de los
casos).
Criterios más comunes:
Acidosis pH (<7,35) o hipercapnia (>45mmHg, o aumento más del 20%).
Hipoxemia: SaO2 <90% (85% en hipoxémicos crónicos) con FIO=50%.
Empeoramiento del sensorio o agitación con intolerancia.
Criterios menores:
Aumento de la frecuencia cardiaca
Aumento de la presión arterial >20%.
Aumento Frecuencia respiratoria >35 ciclos/min, o aumento >50%.
Uso de músculos accesorios
Disnea.
Secreciones abundantes con incapacidad para movilizarlas.
Signos tardíos (necesidad de re intubación de urgencia):
Para cardiaco o respiratorio
Glasgow <8.
Hipotensión marcada sin respuesta a expansión de volumen y drogas vaso activas.
Prueba de la ventilación espontanea
Procedimiento en el q el paciente respira atreves de un tubo endotraqueal sin soporte del
ventilador atreves de una pieza en T conectada al oxigeno o asistencia ventilatoria (CPAP,
PRESION SOPORTE)