DEFINICIÓN
El hidrosalpinx se define como la dilatación de la trompa de Falopio secundaria a una obstrucción distal, con
acumulación de líquido seroso en su [Link] ocurrencia varía entre 10 a 13% cuando se diagnostica por
medio de ultrasonido y hasta un 30% cuando se hace con histerosalpingografía, laparoscopía o laparotomía
Por lo general, afecta las porciones ampulares e infundibulares de la trompa.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología implica varios mecanismos interrelacionados:
1. Obstrucción y acumulación de líquido: La inflamación crónica produce fibrosis y cierre distal de la
trompa, lo que impide el drenaje fisiológico y favorece la acumulación de líquido seroso secretado por el
epitelio tubárico. La persistencia de la obstrucción mantiene la distensión y la formación del hidrosalpinx.[1]
[2][4]
2. Alteraciones epiteliales y transporte iónico: Se ha demostrado transformación epitelial con pérdida de
cilios, aplanamiento y exfoliación celular, así como aumento de la expresión del canal CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator), lo que incrementa la secreción transepitelial de electrolitos y agua,
contribuyendo a la formación del líquido del hidrosalpinx.[5][2][4]
3. Inflamación crónica y daño estructural: El infiltrado inflamatorio crónico daña tanto el epitelio como la
capa muscular de la trompa, con atrofia muscular y reemplazo por tejido fibroso, lo que perpetúa la
disfunción tubárica y la incapacidad de propulsar el contenido tubárico hacia el útero.[4][6][3]
Disrupción de la homeostasis redox e inmunidad local: Estudios proteómicos han identificado activación del
sistema del complemento, infiltración de células inmunes y alteración de la homeostasis redox, lo que
sugiere un microambiente inflamatorio persistente que favorece el daño tisular y la disfunción tubárica
*CAUSAS*
Las patologías infecciosas juegan un papel importante, entre los microorganismos responsables cabe
destacar el gonococo, la Chlamydia trachomatis, la Escherichia coli, el estreptococo beta hemolítico, el
Ureaplasma Urealyticum, el micoplasma y los anaerobios. La mayoría provienen de enfermedades de
trasmisión sexual.24 A parte de las salpingitis por trasmisión sexual, debe considerarse, con menos
frecuencia, las salpingitis postparto y postaborto y las asociadas al uso de anticonceptivos mecánicos
intrauterinos.
En otro grupo tenemos a las patologías no infecciosa, que puede ser de tipo
iatrogénico como el antecedente de una operación por embarazo ectópico, la ligadura accidental de las
trompas en una miomectomia, la compresión tubárica por miomas uterinos, sinequias endouterinas o pólipos
endometriales, que disminuyen u obstruyen la luz del orificio uterino de las tropas.
La endometriosis también puede dar lugar a una afectación tubárica, ya sea
peritoneal con sus procesos plásticos adherenciales, a veces extensos, bloqueando su funcionamiento, o la
endometriosis tubárica pura que aparece
entre las capas musculares del segmento interno de la trompa.
Etiología
1
La principal etiología del HSPX es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) causada por Chlamydia
trachomatis. La infección de las trompas por este germen daría lugar a la obstrucción distal de las mismas y
la infección crónica daría lugar a la liberación de mediadores proinflamatorios (prostaglandinas, histamina,
serotonina, factor activador de plaquetas y otros), que favorecen la exudación de líquido en el interior de la
trompa de Fallopio, a la vez que provocan una disminución en los mecanismos de reabsorción del mismo, lo
que en última instancia conlleva al acúmulo del líquido en el interior de la trompa.
La estimulación ovárica con gonadotropinas utilizada en los ciclos de reproducción asistida, también
estimula la secreción de líquido y electrolitos por el epitelio tubárico, por lo que no resulta inhabitual
detectar un hidrosálpinx o un empeoramiento del mismo durante dicha estimulación.
Además de la infección por Chlamydias, también puede ser habitual encontrar HSPX en el contexto
de una endometriosis o tras una cirugía pélvica, como consecuencia de una obstrucción secundaria de las
trompas debido a adherencias cicatriciales. La tuberculosis tubárica también ha sido descrita como una causa
inhabitual de HSPX.
Influencia del hidrosálpinx sobre los resultados de la reproducción asistida
La fecundación in vitro (FIV) es el tratamiento reproductivo ideal para las pacientes con obstrucción
de las trompas de Falopio. Sin embargo, la presencia de un HSPX resulta perjudicial incluso para estas
pacientes, ya que el líquido procedente de las trompas refluye hacia la cavidad uterina, alterando las
condiciones de implantación y desarrollo del embrión. Varios estudios retrospectivos, así como algunas
revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado de manera fehaciente que la presencia de HSPX reduce
al 50% las tasas de implantación y de embarazo tras un ciclo de FIV. 1,2 Además, las tasas de aborto
espontáneo son el doble frente a las mujeres sometidas a FIV por factor tubárico sin HSPX. 3 Este mismo
efecto negativo también ha podido demostrarse en mujeres que han recibido embriones criopreservados o
procedentes de ovodonación.
Los motivos que se han aducido para explicar el efecto negativo del HSPX sobre la fertilidad de la
mujer han sido varios:
Efecto embriotóxico directo del líquido del HSPX
Algunos autores han demostrado un efecto tóxico directo del líquido hidrosalpingítico procedente de
mujeres con HSPX sobre el desarrollo de embriones murinos. 4,5,6 Sin embargo, este mismo efecto no ha
podido ser demostrado sobre embriones humanos7,8 o tan sólo cuando las concentraciones de este líquido son
muy elevadas.9
Ausencia de nutrientes
El efecto nocivo del líquido procedente del HSPX podría deberse también a la carencia de nutrientes
esenciales para el embrión en el mismo. El embrión bañado por este líquido sería incapaz de desarrollarse
debido a la carencia de estos nutrientes.
2
Acción mecánica del líquido
Algunos de los mismos autores anteriores han sugerido que el efecto negativo del líquido procedente del
HSPX podría deberse a una cuestión puramente mecánica, por el paso constante de líquido a la cavidad
uterina, haciendo que el líquido arrastre a los embriones o se interponga entre estos y la superficie
endometrial, dificultando la interacción embrión-endometrio.
Aumento del peristaltismo endometrial
Algunos autores han descrito un aumento de la actividad contráctil del útero en mujeres con HSPX, lo
que, junto con la acción mecánica del líquido, podría incrementar la acción de barrido de los embriones.
Anticuerpos contra proteínas de choque térmico
La toxicidad del líquido del HSPX también ha sido relacionada con la aparición de anticuerpos contra
determinadas proteínas presentes en algunos microorganismos (chlamydias, entre otros) y en las células
humanas embrionarias. La presencia de una infección crónica por algunos de estos microorganismos podría
dar lugar a la aparición de estos anticuerpos, que actuarían también contra estas mismas proteínas presentes
en el embrión.10
Efecto tóxico sobre los espermatozoides
Se ha demostrado un efecto tóxico del líquido procedente de HSPX sobre la capacidad de fecundación
de los espermatozoides murinos, probablemente por alterar la capacitación espermática y la reacción
acrosómica y/o por alterar la interacción ovocito-espermatozoide.11,12
Efectos sobre la receptividad endometrial
Diversos autores han demostrado que la receptividad endometrial podría estar alterada en presencia de
HSPX debido al déficit en la expresión de moléculas relacionadas con este proceso por parte de las células
endometriales (especialmente αVβ3, HOXA 10 y LIF). 13,14,15,16 Estas alteraciones parecen corregirse tras la
extirpación de las trompas afectas.
Diagnóstico
El HSPX no suele causar síntomas, aunque algunas mujeres pueden quejarse de dolores pélvicos
crónicos y/o leucorrea acuosa. El diagnóstico suele hacerse en el contexto de un estudio de esterilidad,
mediante técnicas complementarias.
Ecografía transvaginal
Se aprecian como una formación econegativa alargada en la zona cercana al ovario, con pequeñas
indentaciones correspondientes a los pliegues tubáricos. Los pliegues pueden presentar una apariencia
característica de " rueda dentada " al visualizarse en un corte transversal. Estos pliegues son patognomónicos
de un hidrosálpinx. Las hendiduras en los lados opuestos de la pared se conocen como el signo de la cintura
se origina por el pliegue de un tubo distendido sobre sí mismo.
La ecografía permite el diagnóstico de los HSPX de mayor tamaño, que suelen constituir una tercera parte
de los diagnosticados con HSG.
Presenta una sensibilidad y especificidad dehasta el 93- 99 %
3
Histerosalpingografía
Es la técnica de elección para el diagnóstico del HSPX. Suele apreciarse una trompa dilatada y de
trayecto tortuoso, junto con la ausencia de vertido de contraste al peritoneo.
Laparoscopia
Es la técnica gold estándar para el diagnóstico del HSPX, ya que permite la observación directa de la
trompa y valorar las posibles lesiones asociadas (focos de endometriosis, otras adherencias, etc.). Además,
posibilita el tratamiento del mismo (salpinguectomía u oclusión proximal de la trompa).
Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
1
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fertilization/embryo transfer pregnancy rates. Hum Reprod 1994; 9: 861–3.
2
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8
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9
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11
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14
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15
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16
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hydrosalpinges increases endometrial leukaemia inhibitory factor (LIF) expression at the time of
the implantation window. Hum Reprod 2005; 20: 3012–7.
4
No suele ser una técnica necesaria en el diagnóstico de HSPX, aunque a veces puede resultar de
ayuda, cuando la ecografía ofrezca dudas y la HSG no sea aconsejable (sospecha de infección activa).
La resonancia magnética es la técnica de elección para la caracterización y localización de masas anexiales
que no se evalúan adecuadamente con ecografía. Una trompa de Falopio dilatada se interpone entre el útero
y el ovario, mostrando una intensidad de señal fluida. Se pueden observar tabiques o pliegues incompletos.
Los pliegues mucosos suelen estar borrados, y la pared de la trompa es uniformemente lisa y delgada.
Las características de la señal de los tubos dilatados incluyen:
T1: típicamente hipointensa, aunque puede ser hiperintensa si hay líquido proteináceo.
T2: hiperintenso
T1 C+ (Gd): las plicas mucosas y las paredes del tubo pueden mostrar un realce leve.
Opciones terapéuticas en caso de hidrosálpinx
Como se ha visto, la presencia de HSPX conlleva peores resultados a la hora de realizar técnicas de
reproducción asistida, ya que el reflujo del líquido a la cavidad endometrial provoca una alteración en la
implantación y/o en el desarrollo del embrión. Por ello, parece lógico, y así ha sido demostrado en múltiples
estudios, realizar un tratamiento del HSPX antes de hacer una técnica de reproducción.
Tratamientos quirúrgicos
1. Salpinguectomía: Hasta el momento, la salpinguectomía uni o bilateral (dependiendo de si la afección
de las trompas es uni o bilateral) ha constituido el tratamiento clásico del HSPX. Varios estudios
prospectivos y un metanálisis han demostrado los beneficios de la extirpación de la(-s) trompa(-s) afecta(-s)
antes de realizar una transferencia embrionaria, ya sea de embriones propios o procedentes de
donante.17,18,19,20 Un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico de Strandell y cols., llevado a cabo en
204 pacientes, demostró que los beneficios reproductivos de la salpinguectomía en mujeres con HSPX era
efectiva sólo en aquellos casos en los que el HSPX era lo suficientemente grande como para ser visible por
ecografía, no resultando beneficiosa en los demás casos.
De todas formas, la salpinguectomía es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones. Además de
los riesgos inherentes a la cirugía, uno de los posibles efectos secundarios achacados a esta técnica ha sido la
subsiguiente alteración en la vascularización del ovario, lo que podría dar lugar a una disminución de la
17
Dechaud H, Daures JP, Amal F, Humeau C, Hedon B. Does previous salpingectomy improve
implantation and pregnancy rates in patients with severe tubal factor infertility who are undergoing
in vitro fertilization? A pilot prospective randomized study. Fertil Steril 1998; 69: 1020–5.
18
Strandell A, Lindhard A, Waldenström U, Thorburn J, Janson P, Hamberger L. Hydrosalpinx and
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IVF. Hum Reprod 1999; 14: 2762-9.
19
Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, Thorburn J. Hydrosalpinx and IVF outcome: cumulative
results after salpingectomy in a randomized controlled trial. Hum Reprod 2001; 16:2403–10.
20
Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BWJ. Surgical treatment for tubal
disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 1. Art. No.: CD002125. DOI:10.1002/14651858.CD002125.pub3.
5
respuesta ovárica durante la posterior estimulación. La cuestión no está del todo clara, ya que aunque
algunos estudios apoyan esta tesis,21,22 otros demuestran que no existe relación entre la salpinguectomía y la
disminución de la respuesta ovárica a la estimulación. 23,24 En cualquier caso, todos sostienen que la tasa final
de embarazo se beneficia del tratamiento.
2. Bloqueo tubárico proximal mediante electrocoagulación: La presencia de severos síndromes
adherenciales asociados a HSPX en algunas mujeres hace que la salpingectomía pueda resultar muy
complicada y peligrosa en estos casos. Por ello algunos autores han propuesto el bloqueo proximal de la
trompa mediante electrocoagulación como alternativa, que sería técnicamente más fácil de realizar. Dos
estudios prospectivos han demostrado que el bloqueo tubárico proximal laparoscópico es tan efectivo como
la salpinguectomía a la hora de mejorar los resultados reproductivos en mujeres con HSPX. 25,26
3. Salpingostomía: Antes de la llegada de la FIV era un tratamiento a considerar, ya que no había otra
alternativa para estas mujeres. Hoy en día está practicamente abandonado su uso, pues sus resultados son
malos y conllevan una elevada tasa de recurrencia y gestación ectópica.
4. Aspiración: Si la presencia del HSPX se descubre durante el ciclo de estimulación ovárica, una
alternativa para no cancelar el ciclo es proceder a la aspiración del HSPX en el momento de la punción
folicular. Diversos trabajos prospectivos y aleatorizados han demostrado la eficacia de este método, ya sea
mediante aspiración simple o mediante aspiración y posterior instilación de etanol para favorecer la
esclerosis del HSPX.27,28,29 No obstante se necesitan más trabajos para confirmar la eficacia de este método
simple y sencillo.
Bloqueo tubárico histeroscópico
Con el fin de evitar el drenaje de líquido hidrosalpingítico hacia la cavidad uterina en mujeres en las
que los tratamientos quirúrgicos pueden representar un riesgo evidente de complicación (obesidad mórbida,
pacientes con síndrome adherencial severo, mujeres con enfermedades con elevado quirúrgico, etc.), se ha
21
Gelbaya T, Nardo L, Fitzgerald C, Horne G, Brison D, Lieberman B. Ovarian response to
gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for
hydrosalpinges. Fertil Steril 2006; 85: 1464-8.
22
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the ipsilateral ovarian response to gonadotropin during in vitro fertilization-embryo transfer cycles?
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23
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impair the ovarian response in IVF treatment. Hum Reprod 2001; 16: 1135–9.
24
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25
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occlusion and salpingectomy result in similar improvement in in vitro fertilization outcome in
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26
Moshin V, Hotineanu A. Reproductive outcome of the proximal tubal occlusion prior to IVF in
patients with hydrosalpinx. Hum Reprod 2006; 21 Supl 1: i193–i194.
6
propuesto el bloqueo tubárico histeroscópico mediante dispositivo Essure ®. Esta técnica, de fácil realización
en consulta ambulatoria, permite colocar un dispositivo compuesto de acero, polietileno y nitinol en el
interior de la trompa afectada, lo que provoca una reacción fibrosa y, al cabo de unos tres meses, la
obstrucción de la trompa. El dispositivo ha sido ideado con fines anticonceptivos, por lo que en su ficha
técnica no se incluye esta indicación y actualmente hay que utilizarlo como medicación de uso compasivo o
dentro de un ensayo clínico cuyo uso haya sido aprobado por un comité ético.
Debido a esta lacra, hasta la fecha se han publicado pocos trabajos, con un escaso número de
pacientes, aunque las perspectivas parecen prometedoras. No obstante, dado el escaso número de trabajos y
paciente en los que se ha utilizado y a que su uso aún no está aprobado para esta indicación, este método
debe seguir reservándose para aquellas mujeres en las que la cirugía representa un elevado riesgo o para
aquellas otras que, debidamente informadas, deseen entrar a formar parte de algún estudio científico.
Tratamiento médico
Algunos autores han descrito una mejoría en los resultados de las técnicas de reproducción de
mujeres con HSPX, que presentaban anticuerpos anticlamidias positivos, después de un tratamiento con
antibióticos realizado antes del comienzo de la estimulación ovárica (doxiciclina 100 mg/12 horas, 10-14
días).30,31 Aunque las ventajas del tratamiento médico sobre el quirúrgico resultarían evidentes, estos
resultados se basan en estudios retrospectivos y con un número de casos pequeño, por lo que son necesarios
más estudios aleatorizados para confirmar estos resultados.
Protocolo del manejo del hidrosálpinx en reproducción asistida
Hidrosálpinx diagnosticado antes de iniciar un ciclo FIV
1. Mujeres con escaso riesgo quirúrgico:
- Salpinguectomía (preferiblemente vía laparoscópica) uni o bilateral, según afectación, realizando
profilaxis preoperatoria con azitromicina (1 gramo, dosis única) o doxiciclina (100 mg/12 h, 7-10
días).
27
Hammadieh N, Coomarasamy A, Ola B, Papaioannou S, Afnan M, Sharif K. Ultrasound-guided
hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF: a
randomized controlled trial. Hum Reprod 2008; 23: 1113-7.
28
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29
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30
Sharara F, Scott RJ, Marut E, Queenan JJ. In-vitro fertilization outcome in women with
hydrosalpinx. Hum Reprod 1996; 11: 526-30.
31
Hurst B, Tucker K, Awoniyi C, Schlaff W. Hydrosalpinx treated with extended doxycycline does
not compromise the success of in vitro fertilization. Fertil Steril 2001; 75: 1017–9.
7
2. Si se prevé dificultad en la realización de la salpinguectomía por síndrome adherencial severo, se
puede optar por:
- Oclusión tubárica proximal (preferiblemente vía laparoscópica).
- Oclusión tubárica histeroscópica mediante Essure, realizando profilaxis preinserción con
azitromicina (1 gramo, dosis única) o doxiciclina (100 mg/12 h, 7-10 días).
3. Mujeres con elevado riesgo quirúrgico:
- Oclusión tubárica histeroscópica mediante Essure previa a la FIV, realizando profilaxis
preinserción con azitromicina (1 gramo, dosis única) o doxiciclina (100 mg/12 h, 7-10 días).
- Si el HSPX es accesible a la punción por vía vaginal: Aspiración del líquido del HSPX durante la
punción folicular, previa profilaxis antibiótica, con o sin instilación posterior de alcohol.
- Si los Ac. Anti-Chlamydia trachomatis son positivos, podemos hacer sólo tratamiento médico
con azitromicina (1 gramo, dosis única) o doxiciclina (100 mg/12 h, 10-14 días).
Hidrosálpinx diagnosticado una vez iniciado el ciclo de FIV
1. Mujeres con escaso riesgo quirúrgico:
- Salpinguectomía postpunción y transferencia embrionaria diferida:
o Terminar la estimulación ovárica y realizar la FIV.
o Vitrificar los embriones.
o Realizar salpinguectomía.
o Transferir embriones vitrificados.
2. Mujeres con elevado riesgo quirúrgico o si no se tiene posibilidad de vitrificar embriones (o
malos resultados con la misma):
- Si el HSPX es accesible a la punción por vía vaginal: Aspiración del líquido del HSPX durante la
punción folicular, previa profilaxis antibiótica, con o sin instilación posterior de alcohol.
- Si los Ac. Anti-Chlamydia trachomatis son positivos, podemos hacer sólo tratamiento médico
con azitromicina (1 gramo, dosis única) o doxiciclina (100 mg/12 h, 10-14 días), iniciándolo
antes de la punción folicular.
1.