● Segunda intención. Es una extensa pérdida de tejido. Todo es más extenso.

○ Al principio se forma matriz de fibrina, plasma, fibronectina y colágeno III; y a las 2

semanas es reemplazada por colageno I convirténdola en citactriz avascular
○ La contracción de la herida ayuda a cerrarla pero se forma una red de
miofibroblastos

Las heridas correctamente suturadas conservan 70%-80% de fuerza a los 3 meses.

La fibrosis es el exceso de colágeno y MEC en un tejido, a menudo causa disfunción orgánica

sustancial o insuficiencia en órganos afectados. Presente en enfermedades crónicas com cirrosis
hepática, esclerosis sistémica, fibrosis pulmonar, nefropatías terminales y pericarditis constrictiva

Anomalías
DEF. CICATRIZACIÓN

● Úlceras venosas en piernas por hipertensión venosa crónica debido a varices o insuficiencia
cardíaca congestiva. La hemosiderina va acompañada de inflamación crónica, estas no
cicatrizan
● úlceras arteriales en personas con ateroesclerosis, >en diabetes. Produce atrofia y necrosis,
suelen ser dolorosas
● úlceras diabéticas, >en pies donde hay necrosis tisular y falta de ciatrizaciónpor isquemia,
neuropatía, anomalía metabólica o infección secundaria. Se caracteizan por úlceras
epiteliales y tejido de granulación en dermis
● Las úlceras por presión son cutáneas y presentan necrosis por compresión prolongada
mecánico o isquemia local
● La incisión quirúrgica es una dehiscencia de herida >en obesidad, desnutrición, infección e
insuficiencia vascular

CICATRIZACIÓN EXCESIVA

La acumulación de colágeno en exceso se denomina cicatriz hipertrófica y cuando el tejido crece

más allá de los límites se denomina queloide

CAPÍTULO 4
Edemas y derrames

Hemostasia: proceso de coagulación que impide sangrado excesivo después de la lesión el vaso.
Una inadecuada puede conducir a hemorragia o una coagulación inapropiada (trombosis) o
migración del coágulo (émbolo) puede provocar muerte celular isquémica (infarto)

La disfunción cardiovascular, renal o hepática son por edema (en tejidos) o derrame (en cavidad).
Aumento de presión hidrostática o reducción de la coloidosmótica permiten la salida del líquido, si
este se encuentra por encima del filtrado linfático se acumula. Este edema o derrame puede ser
inflamatorio (exudado) o no (trasudado). Dentro de las causas de edema son:

● Aumento de presión hidrostática por alteración en retorno venoso. Si es localizado se queda

limitado, pero si es sistémico no.
● Síntesis inadecuada de albúmina (por enfermedad hepática o
malnutrición) o pérdida (sx nefrótico) disminuyen la presión
 oncótica causando edema, menor volumen intravascular, hipoperfusión renal e
hiperaldosteronismo secundario
● Retención de Na con H2O (debido a función renal alterada)
aumenta la presión hidrostática y disminuye la
coloidosmótica (por dilución). La hipoperfusión renal se da
por insuficiencia cardíaca congestiva, hipoproteinemia que
activa RAAS → al empeorar la condición esto disminuye GC
y el líquido se retiene
● Obstrucción linfática por traumatismo, fibrosis, tumor o
infección limita la eliminación del líquido, como en filariasis
parasitaria que da lugar a la elefantiasis.

Al microscopio el edema se observa con MEC

separada y tumefacción. El subcutáneo puede ser difuso y
suele ser ortostático, además de que se observa con fóvea.
El secundario a disfunción renal aparece laxo: edema
periorbitario. Edema de pulmón contiene líquido espumoso y
sanguinolento. El cerebral muestra estrechamiento de surcos
y distensión de circunvoluciones. El hidrotórax,
hidropericardio e hidroperitoneo o ascitis se observan pajizos
a excepción de peritoneo que es quiloso

Características clínicas:

➢ Edema subcutáneo apunta a posible enfermedad cardíaca o renal, y si es grave a mala

cicatrización e inmunosupresor
➢ Edema pulmonar (en insuficiencia ventrículo izquierdo; insuf renal, sx dificultad resp aguda
e inflamación) causa hipoxemia, favorable para bacterias. Se puede agravar a derrame
pleural
➢ Ascitis (por hipertensión portal) causa infección grave
➢ Edema cerebral si es intenso hernia encéfalo o irrigación se comprime y causa muerte
Hiperemia y congestión

Hiperemia es cuando hay dilatación arteriolar con aumento de flujo y lo tejidos se ven eritematosos.
Mientras que la congestión es secundaria a un menor flujo de salida venoso, sistémico (insuf
cardíaca) o localizado (obstrucción venosa), con tejidos cianóticos. En congestión pasiva crónica la
hipoxia puede causar isquemia y cicatrices, o rotura de capilares causando focos hemorrágicos →
aumenta presión hidrostática → Edema

La congestión pulmonar aguda tiene capilares dilatados, edema septal alveolar y

hemorragias intraalveolares. La crónica presenta engrosamiento de paredes y alvéolos con
hemosiderina. La hepática aguda tiene distensión de vena central y sinusoides y muerte de
hepatocitos centrolobulillares. La pasiva crónica tiene color marrón y se ve como nuez
moscada
Hemostasia, trastornos hemorrágicos y trombosis

La hemostasia es el proceso de formación de coágulos. Se puede dividir en trastornos hemorrágicos

(sangrado excesivo) y trastornos trombóticos (coagulación)

Hemostasia normal
La hemostasia tiene diferentes factores y culmina en el coágulo para prevenir o limitar el alcance de
la hemorragia. Tiene una secuencia:
 ● Por mecanismos neurógenos reflejos hay vasoconstricción
arteriolar (la endotelina puede potenciar) pero este es un efecto
transitorio
● La rotura del endotelio expone vWF (factor von Willebrand) y
colágeno que promueven adhesión y activación plaquetaria, las
cuales pasan de discos a espículas y secretan productos para
reclutar más formando el tapón hemostático primario.
● El factor tisular (glucoproteína unida a membrana de endotelio;
ML y fibroblastos) se une a factor VII y lo activa proceso que
culmina en trombina. Esta escinde fibrinógeno→ fibrina→ malla
(hemostasia secundaria) que consolida el tapón plaquetario
inicial
● Mecanismos contrarreguladores como t-PA limita la
coagulación y provoca reabsorción del coágulo y reparación del
tejido

Las células endoteliales son reguladores centrales de la hemostasia ya

que expresan factores anticoagulantes que promueven fibrinólisis y
propiedades procoagulantes que activa plaquetas y factores. Puede ser
activado por traumatismo, patógenos, fuerza hemodinámica y
mediadores proinflamatorios

PLAQUETAS

Forman el tapón primario y proporcionan superficie para unir factores de coagulación. Son células
sin núcleo discoide que se desprenden de megacariocitos. Dependen de gránulos alfa que
contienen selectina P, fibrinógeno, factor V y vWF; otros que participan en cicatrización como PF4,
PDGF y factor de crecimiento transformante B. Los gránulos densos tienen ADP, ATP, Ca+,
serotonina y adrenalina adicional al tromboxanoA2.

● La adhesión plaquetaria es mediada por GpIb (carencia sx de

Bernard-Soulier) y vWF (Carencia causa enfermedad de von
Willebrand) en matriz subendotelial, también se adhieren a
colágeno por Gp1a/IIa
● Tras adhesión pasan a “erizos de mar” con translocación de
fosfatidilserina, la cual se una a Ca+ para ensamblaje de
complejos.
● Se libera el contenido de los gránulos por trombina (activa
PAR-1) y ADP (reclutamiento uniéndose a P2Y1 y 12).
También producen TxA2.
El AAS inhibe agregación plaquetaria inhibiendo
ciclooxigenasas necesarias para TxA2. Otros fármacos inhiben PAR1 o P2Y12 (usados en
enf arterial coronaria)
● Cambio conformacional de GpIIb/IIIa permite unión a fibrinógeno causando agregación de
este. El aumento de activación en el tapón causa contracción plaquetaria irreversible. Al
mismo tiempo la trombina convierte fibrinógeno→ fibrina creando tapón secundario. Un
déficit de esta GpIIb/IIIa causa tromboastenia de Glanz-mann.

CASCADA DE COAGULACIÓN

En cada reacción de la coagulación participa enzima (factor

activado), sustrato (proenzima inactiva) y cofactor (Acelerador) los
 (Va y VIIIa). Expresa moléculas similares a heparina que activan antitrombina III inhibiendo
trombina y factores IXa, Xa, XIa, XIIa, mientras que el inhibidor de vía de FT (TFPI) requiere
de proteína S e inhibe el factor VIIa
● Sintetizan t-PA que tiene efectos fibrinolíticos

Trastornos hemorrágicos
Debido a defectos primarios o secundarios de vasos, plaquetas o factores de la coagulación. La
masiva se ve dada por disección aórtica, aneurisma de aorta abdominal e infarto de miocardio
complicado con rotura de la aorta o el corazón. Los leves se dan por sobrecarga hemostática como
cirugía, parto, intervención dental, menstruación o traumatismo; defectos hereditarios vWF, AAS y
uremia. Las graves son dadas por hemofilias hereditarias. Los principios son:

● Alteración en hemostasia primaria (enfermedad vonWillebran) con petequias o púrpura que

son más pequeñas ya que los capilares de mucosas y piel son susceptibles a rotura y
traumatismo. Se manifiesta con epistaxis, hemorragia digestiva, menorragia y compilación
con trombocitopenia es la hemorragia intracerebral
● Alteración en hemostasia secundaria (factores de coagulación) con hemorragias de tejidos
blandos o hemartros. Pueden aparecer hemorragias intracraneales
● Alteraciones generales en vasos pequeños con púrpura palpable y equimosis que puede
tener bastante volumen formando hematoma (masa de sangre palpable)

La pérdida de >20% del volumen puede causar shock hemorrágico, si afecta encéfalo la más
mínima es mortal ya que puede aumentar presión y causar hemorragia del tronco. Las úlceras
pépticas o sangrado menstrual pueden causar anemia ferroénica

Trombosis
Tríada de Virchow:

● Lesión endotelial: debido a trombos en corazón y arterial que

impide formación de coágulos. Las graves pueden
desencadenar trombosis al exponer vWF y VIIa, al igual que la
inflamación y otros estímulos nocivos que promueven al patrón
protrombótico (lesión física, organismos infecciosos, flujo
anómalo, mediadores, alteraciones metabólicas, toxinas →
activación o disfunción endotelial
○ Cambios procoagulantes que regulan a la baja la
trombomodulina, proteína C e inhibidor de FT
○ Secretan PAI y regulan a la baja t-PA
● Alteración del flujo: como turbulencia o estasis local (venosa)
que promueven activación endotelial, ponen las plaquetas en contacto con endotelio e
impiden la retirada y dilución de los factores además de la llegada de inhibidores de los
factores. Contribuye a trombosis en las placas ateroscleróticas ulceradas, los aneurismas,
infarto agudo al miocardio, estenosis reumática de mitral, fibrilación auricular,
hiperviscosidad (Que también causa drepanocitosis)
● Hipercoagulabilidad: Es importante en la trombosis venosa primaria:
○ Mutación (2-15%) de factor V (de Leiden), autosómico dominante. Se encuentra en
60% de las personas con TCP de repetición. Donde el factor V es resistente a
escisión por proteína C impidiendo vía contrarreguladora
○ Mutación en región 3´de protrombina (1-2%) provoca aumento de sus
concentraciones, aumentando el riesgo 3x
○ Carencia de anticoagulantes
 ○ Elevada homocisteína por deficiencia de cistationina B-sintetasa primaria o por
deficiencia de vit B6, 12 y ácido fólico

Al igual que en la secundaria: por estasis o lesión vascular, uso de anticonceptivos orales o estado
hiperestrogénico, cáncer, edad avanzada, tabaquismo y obesidad. Se pueden encontrar los estados
trombófilos:

● TIH (Sx de trombocitopenia inducida por heparina). Se da tras

administración de heparina no fraccionada por formación de ac IgG que
reconocen complejos de heparina y PF4 (de gránulos alfa) activando
agregación plaquetaria que induce eliminación de macrófagos. La
trombosis es la complicación en 50% de casos. La necrosis de piel,
gangrena de extremidades, ACV e infarto de miocardio pueden ser
secuelas.
● Sx por Ac antifosfolipídicos (SSA). Se caracteriza por presencia de aPL,
trombosis arterial o venosa, o complicación gestacional . Puede ser
primario o secundario (por lupus eritematoso sistémico). Dependiendo del
lecho afectado puede presentar embolia pulmonar, hipertensión pulmonar,
cardiopatía valvular, EVC, infarto intestinal o hipertensión vasculorrenal.
○ Los aPL se dirigen a cardiolipina y B2-glucoproteína I, donde
inducen un estado de hipercoagulabilidad e inducen un falso
positivo en serología de sífilis

Trombos arteriales comienzan en turbulencia, mientras que venosos en estasis.

Ambos están unidos a la superficie vascular. Los arteriales crecen en dirección retrógrada y
los venosos en dirección al flujo, pero ambos se propagan al corazón. Se pueden fragmentar
y causar embolias. Presentan líneas de Zahn que son depósitos de plaquetas y fibrinas con
capas oscuras de eritrocitos, lo que distingue de los coágulos previos al fallecimiento. Los
trombos en cavidad cardíaca se denominan murales o vegetaciones que pueden estar
infectadas o no; con menos frecuencia existe una endocarditis verrugosa conocida como de
Libman-sacks en lupus ES. Los arteriales se encuentran en coronarias, cerebrales y
femorales mientras que los venosos (flebotrombosis) que contienen más eritrocitos se
encuentran en extremidades inferiores. Los coágulos post mortem son gelatinosos, tienen
una porción inferior roka y superior amarilla

EVOLUCIÓN DEL TROMBO

Propagación. Acumulan más plaquetas y fibrina

Embolia. Se desprenden y migran

Disolución. Fibrinólisis desaparece trombo. Pero un extenso depósito de fibrina los hace resistentes.

Organización y recanalización. Los más antiguos se organizan por crecimiento de células y forman
canales que puede convertir un trombo en masa de TC incorporada al vaso. En caso de bacteriemia
se pueden infectar y causar una masa inflamatoria.

CLÍNICA

Trombos venosos son superficiales y se presentan como varices. Causan congestión local,
tumefacción, dolor y sensibilidad al contacto. Predisponen a desarrollar infecciones y úlceras. Puede
faltar el dolor y edema debido a canales colaterales. Están asociados a la inmovilización, reposo en
cama, e insuficiencia cardíaca congestiva; las células tumorales pueden secretar factores y
procoagulantes que contribuyen a riesgo (sx de Trousseau o tromboflebitis migratoria)
La aterosclerosis es la causa de los trombos arteriales, el infarto al miocardio predispone a los
murales y la cardiopatía reumática también. El encéfalo, riñones y bazo son los más afectados.

CID (Coagulación intravascular diseminada)

Trombosis generalizada en microcirculación que puede causar insuficiencia circulatoria, más en
pulmón, corazón y riñón. Las complicaciones por el gasto de plaquetas y factores de coagulación
(sx coagulopatía de consumo) son ACV hemorrágico o shock hipovolémico