Historia Clínica General
TIPO DE
FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN
INTERROGATORIO
X DIRECT INDIREC
12.01.24 09:26 horas
O TO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES) GENERO
ZENAIDA PEREZ ANDRADE FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD OCUPACIÓN DEL PACIENTE
13.09.1944 72 AÑOS HOGAR
ESTADO CIVIL: CASADA
ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA
ORIGINARIA: ESTADO DE HIDALGO
RELIGIÓN: CRISTIANA
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS FINADOS, DESCONOCE CAUSA.
PADRE Y MADRE FINADOS DESCONOCE CAUSA,
RESTO FAMILIAR APARENTEMENTE SANOS
CANCERÍGENOS, HEPÁTICOS, RENALES, MALFORMACIONES, EPILÉPTICOS INTERROGADOS Y NEGADOS
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
PACIENTE FEMENINO ORIGINARIA DEL ESTADO DE HIDALGO, LA CUAL HABITA EN CASA PROPIA QUE CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, HECHA DE MATERIALES PERDURABLES (CEMENTO, TABIQUE, ), LA
CUAL CUENTA CON 4 CUARTOS BIEN ILUMINADOS CON VENTANA 2 DE ESTOS, BAÑO CORPORAL CON CAMBIO DE
ROPA DIARIO, LAVADO DE DIENTES: 2-3 VECES AL DÍA, MASCOTAS: 4 PERROS; ALIMENTACIÓN CORRECTA EN
CANTIDAD, MALA EN CALIDAD
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
INMUNIZACIONES: ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO,
CRÓNICO DEGENERATIVAS: NEGADAS
TRAUMÁTICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
QUIRÚRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: VARICELA Y SARAMPIÓN EN LA INFANCIA NO RECUERDA FECHA
EXACTA
ALÉRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
GRUPO Y RH: O+.
TABAQUISMO: NEGATIVO, ALCOHOLISMO: NEGATIVO, ESTUPEFACIENTES: NEGADOS.
V. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉRICOS
MENARCA: A LOS 15AÑOS, RITMO: REGULAR 28X3, FUM: NO RECUERDA INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 16 AÑOS,
NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1, MPF: NINGUNO, G3 C0 P3 A0, FECHA DE ULTIMO EVENTO OBSTÉTRICO:
39AÑOS, PESO 3,900 GR, FECHA DE ULTIMO PAPANICOLAOU: 4 AÑOS NEGATIVO, FECHA DE ULTIMA EXPLORACIÓN
MAMARIA: NO REALIZADA, CLIMATERIO A LOS 58 AÑOS
VI. PADECIMIENTO ACTUAL
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NIEGA DOLOR PRECORDIAL, TAQUICARDIA, PALPITACIONES, SINCOPE, EDEMA
CARDIOVASCULAR: EN MIEMBROS INFERIORES, CIANOSIS, ORTOPNEA Y DISNEA PAROXÍSTICA
NOCTURNA.
RESPIRATORIO: NIEGA RINORREA, DISFONÍA, TOS, EXPECTORACIÓN, HEMOPTISIS, APNEA.
NAUSEAS NEGATIVO. NIEGA DIFICULTAD PARA DEGLUTIR, HALITOSIS,
SIALORREA, ODINOFAGIA, REGURGITACIÓN, MELENA, ACOLIA, ESTEATORREA,
GASTROINTESTINAL:
DISENTERÍA, PIROSIS, BORBORIGMOS, FLATULENCIAS, DIARREA,
ESTREÑIMIENTO, DOLOR ABDOMINAL, TENESMO RECTAL.
NIEGA URGENCIA URINARIA, POLAQUIURIA, DISURIA, TENESMO VESICAL,
URINARIO: INCONTINENCIA URINARIA, HEMATURIA, PIURIA, NICTURIA, DOLOR
RENOURETERAL.
NIEGA SANGRADOS ANORMALES, LEUCORREA, DOLOR PÉLVICO, ASÍ COMO
GENITAL:
CRECIMIENTO DE GENITALES.
HEMÁTICO Y LINFÁTICO: NIEGA TRANSFUSIONES, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, HEMATOMAS, EPISTAXIS,
SANGRADOS ANORMALES, PÚRPURA, MEGALIAS.
NIEGA INTOLERANCIA AL FRÍO Y CALOR, POLIFAGIA, POLIDIPSIA, ASTENIA,
ENDOCRINO: ADINAMIA, POLIURIA, XEROSTOMÍA, XERODERMIA, PÉRDIDA DE CABELLO,
PÉRDIDA DE PESO, AUMENTOS DE PESO.
… VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NIEGA PERDIDA DE LA CONCIENCIA, MAREOS, VÉRTIGO, CONVULSIONES,
NERVIOSO:
PARECÍAS, PARESTESIAS, PLEJIAS, TICS, ANOMALÍAS DE LA MARCHA.
NIEGA DOLOR ÓSEO, ARTICULAR Y MUSCULAR, LIMITACIÓN DE
MUSCULOESQUELÉTICO:
MOVIMIENTOS, PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD.
NIEGA VISIÓN BORROSA, DOLOR OCULAR, FOTOFOBIA, PRURITO, ARDOR;
FOSFENOS, ALTERACIONES DE LA AUDICIÓN (HIPOACUSIA, ANACUSIA,
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: ACUFENOS; ALTERACIONES OLFATORIAS (HIPOSMIA, ANOSMIA,
HIPEROSMIA, CACOSMIA), ALTERACIONES DEL GUSTO O DEL TACTO (HIPO
O HIPERESTESIAS)
NIEGA PRURITO, AMPOLLAS, VESÍCULAS, MÁCULAS, COSTRAS, PÁPULAS,
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: ÚLCERAS, RESEQUEDAD DE TEGUMENTOS, CAÍDA DE CABELLO,
ALOPECIA, UÑAS QUEBRADIZAS.
VIII. SIGNOS VITALES IMC 34.3 kg/m2 (obesidad grado 1) GLUCOMETRIA : 127MG/DL
T/A TEMP FREC. C. FREC. R. PESO TALLA
20
75 latidos por
140/70 36.5 °C respiraciones 63Kg 1.30 cm
minuto
por minuto
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
PACIENTE DE COMPLEXIÓN ENDOMÓRFICA, CON EDAD APARENTE QUE
CORRESPONDE A LA CRONOLÓGICA, SE ENCUENTRA CONSCIENTE,
ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, COOPERADORA, ACTIVA, REACTIVA
HABITUS EXTERIOR:
CON LIMITANTES EN LA MARCHA CON ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA,
INTEGRA Y BIEN CONFORMADA. ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN
DE TEGUMENTOS,
NORMOCÉFALA CON AUSENCIA DE ENDOSTOSIS Y EXOSTOSIS,
MOVIMIENTOS OCULARES PRESENTES, PUPILAS ISOCÓRICAS
CABEZA: NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, BOCA Y MUCOSAS ORALES
BIEN HIDRATADAS. AMBOS OÍDOS PERMEABLES OBSERVÁNDOSE
MEMBRANA TIMPÁNICA ÍNTEGRA.
CILÍNDRICO CON TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE, PULSOS CAROTIDEOS
CUELLO: RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN INGURGITACIÓN YUGULAR NO SE
PALPAN ADENOMEGALIAS.
MAMAS DE FORMA Y VOLUMEN NORMAL, CARDIOPULMONAR CON BUENA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN ESTERTORES, NI SIBILANCIAS PRESENTES
TORAX: EN AMBOS HEMITÓRAX, MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN
SIMÉTRICOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD Y
FRECUENCIA.
BLANDO DEPRESIBLE GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSOS,
ABDOMEN: PERISTALSIS NORMOACTIVA, SIN VISCEROMEGALIAS, PUNTOS
URETERALES NEGATIVOS, GIORDANO NEGATIVO
GENITALES: EXPLORACIÓN DIFERIDA POR PETICIÓN DE LA PACIENTE
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ÍNTEGROS, SIMÉTRICOS, PULSOS
EXTREMIDADES: PRESENTES, SIN EDEMA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES,
ADECUADA MOVILIDAD.
PIEL: SIN PÉRDIDAS DE LA CONTINUIDAD.
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS (REALIZADOS EL DÍA 18 DE SEPTIEMBRE DE 2021
XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS Y PRONOSTICO
PB DIABETES MELLITUS TIPO 2
PB HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
PRONOSTICO LIGADO A EVOLUCIÓN, NO EXENTÓ DE COMPLICACIONES
Historia Clínica General
TIPO DE
FECHA DE ELABORACIÓN HORA DE ELABORACIÓN
INTERROGATORIO
X DIRECT INDIREC
12.01.24 10:26 horas
O TO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES) GENERO
ZENAIDA PEREZ ANDRADE FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD OCUPACIÓN DEL PACIENTE
28 .12.2023 18 dias n/a
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
ORIGINARIA: ESTADO DE HIDALGO
RELIGIÓN:
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS FINADOS, DESCONOCE CAUSA.
PADRE Y MADRE FINADOS DESCONOCE CAUSA,
RESTO FAMILIAR APARENTEMENTE SANOS
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
PACIENTE FEMENINO ORIGINARIA DEL ESTADO DE HIDALGO, LA CUAL HABITA EN CASA PROPIA QUE CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, HECHA DE MATERIALES PERDURABLES (CEMENTO, TABIQUE, ), LA
CUAL CUENTA CON 4 CUARTOS BIEN ILUMINADOS CON VENTANA 2 DE ESTOS, BAÑO CORPORAL CON CAMBIO DE
ROPA DIARIO, , MASCOTAS: 4 PERROS;
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
INMUNIZACIONES: ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD
ALÉRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
GRUPO Y RH: SE DESCONOCE
V. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉRICOS
NO APLICA
VI. PADECIMIENTO ACTUAL
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR: N/A
RESPIRATORIO: N/A
GASTROINTESTINAL: N/A
URINARIO:
GENITAL: N/A.
HEMÁTICO Y LINFÁTICO: N/A
ENDOCRINO: N/A
… VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO: N/A.
MUSCULOESQUELÉTICO: N/A.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: N/A
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: N/A
VIII. SIGNOS VITALES
PC 43
PT 44.5 TEMP FREC. C. FREC. R. PESO TALLA
PA 44
32
128 latidos por
36.5 °C respiraciones 3.300 Kg 31 cm
minuto
por minuto
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR: PACIENTE CON EDAD APARENTE QUE CORRESPONDE A LA CRONOLÓGICA,
SE ENCUENTRA CONSCIENTE, COOPERADORA, ACTIVA, REACTIVA A
ESTIMULOS VERBALES , INTEGRA Y BIEN CONFORMADA. ADECUADA
COLORACIÓN E HIDRATACIÓN DE TEGUMENTOS,
NORMOCÉFALA CON AUSENCIA DE ENDOSTOSIS Y EXOSTOSIS,
MOVIMIENTOS OCULARES PRESENTES, PUPILAS ISOCÓRICAS
CABEZA: NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, BOCA Y MUCOSAS ORALES
BIEN HIDRATADAS. AMBOS OÍDOS PERMEABLES OBSERVÁNDOSE
MEMBRANA TIMPÁNICA ÍNTEGRA.
CILÍNDRICO CON TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE, PULSOS CAROTIDEOS
CUELLO: RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN INGURGITACIÓN YUGULAR NO SE
PALPAN ADENOMEGALIAS.
CARDIOPULMONAR CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN
ESTERTORES, NI SIBILANCIAS PRESENTES EN AMBOS HEMITÓRAX,
TORAX:
MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN SIMÉTRICOS, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA.
BLANDO DEPRESIBLE GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSOS,
ABDOMEN:
PERISTALSIS NORMOACTIVA, SIN VISCEROMEGALIAS
GENITALES: ACORDES PARA SEXO Y EDAD
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ÍNTEGROS, SIMÉTRICOS, PULSOS
EXTREMIDADES: PRESENTES, SIN EDEMA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES,
ADECUADA MOVILIDAD.
PIEL: SIN PÉRDIDAS DE LA CONTINUIDAD.
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS Y PRONOSTICO
NIÑA SANA CON PESO Y TALLA ADECUADOS PARA SEXO Y EDAD