ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Enfermedades DESmielinizantes:
Primarias: Monofásicas y Polifásicas (EM,
Neuromielitis/Neuritis/Neuropatía óptica)
Secundarias
Enfermedades DISmielinizantes: Leucodistrofia
Metacromática, Adrenoleucodistrofia.
Leucoencefalopatía)
• Descrita por: J.M. Charcot • Se caracteriza por inflamación crónica,
desmielinización y gliosis (cicatrización) a
• [Con excepción de los traumatismos] Causa nivel del SNC.
más frecuente de alteraciones
neurológicas en los adultos jóvenes y de • Enfermedad progresiva, curso clínico
mediana edad totalmente irregular y fluctuante →
deterioro tanto físico como cognitivo.
• Causa más frecuente de enfermedad por
alteración de la mielina en el SNC. DEFINICIÓN: Enfermedad desmielinizante del
SNC (sustancia blanca), lesiones inflamatorias
• Causa más frecuente de discapacidad que se resuelven dejando una cicatriz gliótica con
laboral. desmielinización, ausencia de oligodendrocitos y
daño axonal.
EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA
• Más frecuente en mujeres que hombres. • Los virus (EBV) son agentes
Hombres con peor pronóstico. desencadenantes o determinantes de la
enfermedad.
• Promedio de edad: 20 y 40 años.
• Paso desde la sangre de linfocitos T
• A mayor latitud mayor prevalencia. activados (por moléculas de adhesión) al
• Raza blanca más predispuesta. SNC (por una BHE permeable) →
antígenos de mielina.
• No patrón hereditario.
• Primeros acontecimientos de la placa
producen perdida de la función sin
alteración estructural
• Recuperación por cese de la inflamación,
remielinización y neuroplasticidad.
• Incapacidad permanente por perdida
axonal diferida.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Lesiones inflamatorias desmielinizantes Cuatro patrones histológicos se encuentran en
“placas”. las placas:
• Forma tridimensional ovoide. • Tipo I: Desmielinización mediada por
linfocitos T, macrófagos y los mediadores
• Preferentemente sustancia blanca solubles de la inflamación.
• Tronco, hemisferios, las lesiones se • Tipo II: Desmielinización mediada por
localizan adyacentes a los ventrículos, anticuerpos y complemento.
también yuxtacortical y en el nervio óptico.
• Tipo III: Perdida inicial selectiva de la
• En la medula predominan en los cordones glicoproteína asociada a la mielina. Los
posteriores y región cervical oligodendrocitos mueren por apoptosis.
• Las placas agudas son rosadas y las • Tipo IV: Daño inicial en el
crónicas son grisáceas. oligodendrocito y la vaina de mielina
• La atrofia cerebral en EM es secundaria a: degenera posteriormente.
• Retracción tisular por placas
cicatrizadas y perdida de axones y
mielina.
Fases evolutivas de la EM
Tres principales manifestaciones de la EM • EM Progresiva Primaria : Un 10 – 15%
de los afectados presenta un curso
• Síntomas agudos de un Brote: Fenómenos progresivo desde principio. Menos
inflamatorios iniciales. frecuente. Peor pronóstico.
• Síntomas paroxísticos: Transmisión • EMRR: El 80 - 90% de los pacientes
efáptica del impulso nervioso y puede presentan un curso caracterizado por la
desencadenarse por estímulos mecánicos, aparición de episodios / brotes de
hiperventilación o hipocapnia. disfunción neurológica más o menos
• Déficit progresivo: Degeneración axonal reversibles que a medida que se repiten van
y rotante por acumulación de nuevas dejando secuelas (recurrente –
lesiones desmielinizantes remitente). Más frecuente. Mejor
pronóstico.
• EM Secundaria Progresiva: Un 40 %
desarrolla una forma progresiva a los 6 – 10
años de evolución, cifra que aumenta al
58% entre los 11 – 15 años de evolución.
[EMRR → Progresiva]
• EM Progresiva Recurrente: Menos de un
5 %puede presentar exacerbaciones
ocasionales, tras un curso inicial
progresivo. [EMPP + EMPS]
Desencadenantes del comienzo - recurrencia de los brotes: embarazo, punción lumbar, vacunación, estrés
emocional, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, ACO, cansancio o calor.
Mayor tiempo: Disminución del volumen cerebral,
mayor grado de discapacidad.
*Afecta a Sustancia Gris: Convulsiones.
CLÍNICA DE EM
• Síntomas (Dx. Improbable): Cefalea abdominal superficial → Sd. Primera
intensa, Crisis convulsivas, perdida visual Motoneurona. Afectación de la vía
progresiva bilateral, parestesias en guantes Piramidal.
y calcetín, hemianopsia homónima o
disfasia. • Síntomas sensitivos como parestesias,
hiperestesias (dedo gordo de un pie que
• Muy típico: BROTES (recurrencia, luego pasa a toda la extremidad y más tarde
recaída, exacerbación). también a la otra extremidad, asociado
frecuentemente a paraplejia y más tarde a
• Síntomas deficitarios, se instalan en tetraplejia).
minutos u horas y son progresivos.
• Afectación cerebelosa que se traduce en
• Los síntomas iniciales por frecuencia son: ataxia de la marcha y de las extremidades;
Trastorno sensitivo, Neuritis Óptica, más tarde disartria.
Debilidad en una o más extremidades,
Diplopía y Vértigo • La neuritis óptica es un síntoma muy
frecuente, típicamente unilateral y
• EMPP suele iniciar con paraparesia clínicamente se traduce en visión borrosa,
espástica. Síntomas son piramidales y + perdida de la nitidez de la percepción de
60% sensitivos, esfinterianos y visuales. colores hasta amaurosis; frecuentemente
• La fatiga es el síntoma más común. acompañado de neuritis retrobulbar,
papilitis, dolor con la movilización
• Aumento del tono muscular, ROT ocular, escotoma cecocentral y en fase
exaltados, presencia de Babinski y reflejo crónicas /evolucionadas hasta palidez
de Hoffman, abolición del reflejo papilar y atrofia.
Síntomas auxiliares, respaldan el diagnóstico de
EM:
- Síntoma de L´hermitte → Descarga eléctrica –
irradia columna vertebral y extremidades al
flexionar el cuello hacia adelante.
- Sensibilidad al calor (empeoramiento de la clínica
post exposición)
- Síntoma de Uhthoff → Empeoramiento de los
síntomas cuando el cuerpo se sobrecaliente < 24 h.
- Fatiga
-Ataques paroxísticos (breves formas
estereotipadas y recurrentes)
DIAGNÓSTICO diagnóstico de confirmación). * RMN:
Dedos de Dawson, Forma seudotumoral –
• El diagnóstico es clínico, y por el empleo “anillo abierto”
de determinados requisitos de
diseminación espacial (DIS) y de • Estudio del líquido cefaloraquideo (LCR),
dispersión temporal (DIT), Potenciales en el cual se observa: pleocitosis
evocados visuales (PEV), LCR. [Criterios monoclonar, altos niveles de IgG, bandas
de Mc Donald] oligoclonales de IgG (no especifica de EM,
ya que también se observan en: PEES,
• La RNM es de gran utilidad como prueba neurosifilis, sarcoidosis, enfermedad de
complementaria de neuroimagen; los Behçet).
potenciales evocados visuales (PEV),
somato – sensoriales y del tronco también • Esquema de Poser, modificado por
son de gran ayuda en la orientación McDonald en 2001.
diagnóstica (más bien como pruebas de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• EMDA → Encefalomielitis Diseminada
Aguda
• Enfermedades Autoinmunitarias:
Síndrome de Sjogren, LES, Enfermedad de
Behcet, Sarcoidosis, Sd de ac. Contra
fosfolípidos, Sd Paraneoplásicos, CIDP con
diseminación central.
• Enfermedades Vasculares: hemangioma
cavernoso, vasculitis del SNC, CADASIL.
• Síndromes Genéticos: Atrofia óptica de
Leber, otras citopatias mitocondriales.
TRATAMIENTO • 1-b Betaseron 8 ó Rebif 22-44
millones de UI SC/48h.
• Corticoides: Metilprednisolona a dosis de
1gr./dia i.v., durante cortos períodos de • Acetato de glatiramer
tiempo (3-5 días) en Brotes Agudos.
• Mitoxantrona
• Inmunosupresores (azatioprina,
ciclofosfamida, metotrexate) • Natalizumab
• Inmunoglobulina iv: Reduce frecuencia • Fingolimod: Análogo de la esfingosina que
de brotes, no parece reducir la progresión produce una retención rápida, selectiva y
de la enfermedad. A dosis de 0.15-0.2g/kg reversible de los linfocitos dentro de los
de peso iv. cada mes durante dos años. ganglios linfáticos, menor daño
inflamatorio. Es el primer fármaco oral para
• Interferon B: Disminuye frecuencia de las formas de EMRR.
brotes en un 30%, así como numero de
“placas” en imágenes de RMN en controles • Teriflunomida
• I-a (Avonex) 30ug im/semana • Dimetilfumarato
probabilidades de
recurrir.
Tratamiento sintomático: Complicaciones:
• Peor pronóstico a los 10
- Espasticidad - Retención urinaria por años si se acompañan
(baclofeno, diazepam, hiporreflexia del de RMN cerebral con
dantrolene sódico) detrusor lesiones y Bandas
- Infecciones
• Fatiga (amantadita) intercurrentes, úlceras
Oligoclonales en LCR.
• Dolor (incluyendo la de decúbito, dolor por Pronóstico es peor si:
neuralgia del trigémino) hipertonía muscular
• Género masculino
(carbamacepina,
fenitoína) • Brotes frecuentes.
PRONÓSTICO
• Hiperreflexia vesical • Déficit neurológico
(oxibutinia, betanecol) • Brotes aislados permanente.
(neuritis óptica,
troncoencefalitis y • Forma progresivamente
cerebelitis más primaria.