Capítulo 14
Infección de vías urinarias
en el anciano
Germán Silva Dórame
INTRODUCCIÓN FACTORES PREDISPONENTES
Es la colonización y desarrollo bacteriano en el epitelio Son algunas características del huésped, así como de las
de las vías urinarias a cualquier nivel, con algunas carac- bacterias que se aíslan con más frecuencia que facilitan el
terísticas particulares en su presentación; la importancia desarrollo de infección urinaria:
de esta enfermedad no sólo se debe a la alta incidencia,
sino también por algunas características de su presentación
tales como el aumento en la morbilidad y mortalidad, EN LA MUJER
así como la prevalencia en la incontinencia en la mujer,
posibilidad de presentaciones atípicas, riesgo de interac- 1. Defectos en la mucosa genitourinaria por pérdida de
ciones farmacológicas durante su tratamiento, aunado al estrógenos.
subdiagnóstico como muchas de las enfermedades del 2. Cambio en la población bacteriana normal.
ancianos, con el riesgo de un tratamiento inadecuado al 3. Incremento en el volumen residual de la vejiga.
no realizar un estudio y manejo integral.
EN EL HOMBRE
EPIDEMIOLOGÍA 1. Dificultad del vaciado vesical por hipertrofia prostá-
tica.
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2. Prostatitis bacteriana.
Es la infección bacteriana más frecuente en la población 3. Cálculos prostáticos.
anciana y la infección nosocomial más a menudo adquirida, 4. Estenosis uretral.
siendo la bacteriuria asintomática la presentación más co- 5. Dispositivos externos de recolección de orina (p. ej.,
mún, de todos los pacientes que presentaron un cuadro de urocondón).
infección de vías urinarias, cerca de 30% son en pacientes
mayores de 65 años de edad comparados con 16% de los
adultos jóvenes, con una relación mujer:hombre 2:1. Es EN UNO Y OTRO SEXO
la principal causa de bacteriemia secundaria, esta enfer-
medad produce un incremento en la morbilidad, en el 1. Anomalías anatómicas genitourinarias.
número de hospitalizaciones y rara vez en la mortalidad. 2. Divertículos en vejiga.
La incidencia de bacteriuria en el hombre de 5 a 15% y 3. Catéteres urinarios.
en la mujer de 15 a 20% incrementándose a 20 o 30% 4. Enfermedades asociadas.
en los ancianos institucionalizados, estos cuadros están a) Enfermedades neurológicas con alteración en la
relacionados con sondas vesicales o instrumentaciones motilidad vesical.
uretrales. b) Diabetes mellitus.
169
170 Geriatría
FACTORES BACTERIANOS Síntomas irritativos de vías urinarias bajas
La frecuencia urinaria se caracteriza por incremento en el
1. E. coli serotipos 01, 02, 04, 06 y 075. número de micciones en el día, con menor volumen del
2. Mayor adherencia al uroepitelio. habitual, esto se produce por la sensación precoz de una
3. Antígeno K y O. vejiga llena por la inflamación de la mucosa.
4. Siderópodo aerobactina.
5. Hemolisinas. • Tenesmo vesical: es referido como la sensación de no
6. Mecanismos de resistencia a la actividad bactericida haber vaciado por completo la vejiga después de la
sérica. micción.
• Disuria: este término hace referencia a la dificultad
para poder expulsar la orina, puede o no acompañarse
de dolor.
AGENTE ETIOLÓGICO • Urgencia urinaria: se le llama así a la sensación súbita
de una vejiga llena con la sensación de incapacidad de
Son múltiples las bacterias que pueden producir una in- contenerla requiriendo acudir con rapidez al baño y
fección de vías urinarias, pero E. coli es la más frecuente ocurren pequeños accidentes ocasionales por inconti-
tanto en la infección adquirida en la comunidad como nencia.
en los pacientes institucionalizados. Actinobaculum scha- • Incremento en la incontinencia y en algunos casos
alii considerado como población bacteriana normal del retención aguda de orina: esto se debe a la irritación
aparato urogenital está implicado en infección de las vías vesical que produce contracciones vesicales involun-
urinarias en los adultos mayores (cuadro 14-1). tarias incrementándose la frecuencia y cantidad de
fugas de orina y en los casos, en los que se tiene una
uretra estrecha, originada por múltiples causas como el
crecimiento prostático en el hombre y la inflamación
CUADRO CLÍNICO producida por el proceso infeccioso puede terminar de
ocluir la vía urinaria lo que provoca retención aguda
de orina.
La forma de presentación pude ser de las siguientes ma- • Hematuria: presencia de sangre en la orina, puede ser
neras: microscópica, la cual se percibe hasta tener un examen
general de orina o macroscópica, cuando la orina pre-
a) Infección urinaria sintomática. senta tinte hemorrágico a simple vista.
b) Bacteriuria asintomática. • Delirium: es un síntoma frecuente en el paciente con
c) Infección de vías urinarias recurrentes. cualquier proceso infeccioso agudo e incluso puede ser
d) Asociada a catéteres. la única manifestación clínica de la infección, presen-
tándose como un estado de confusión o desorientación,
cambios repentinos en su comportamiento, letargo o
INFECCIÓN coma, hiporexia, fatiga y caídas con disminución en
DE VÍAS URINARIAS SINTOMÁTICA la capacidad para desarrollar las actividades de la vida
diaria básicas o instrumentadas.
Se habla de un cuadro sintomático cuando las manifes-
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taciones clínicas son referidas por el paciente o por sus Pielonefritis aguda
cuidadores las cuales se enumeran a continuación:
En general se presenta como un cuadro clínico más ca-
racterístico con manifestaciones sistémicas del proceso
Cuadro 14-1. Agente etiológico infeccioso como son:
Bacteria Mujer % Hombre %
En la comunidad
• Fiebre.
• Dolor en flancos.
E. coli 60 19 • Giordano positivo.
Klebsiella 10 4.7 • Náuseas y vómito.
Proteus mirabilis 0.8 4.7
También se incluye la presencia de hipotensión arterial
Institucionalizado
y taquicardia que son datos clínicos que sugieran una
Bacteria Mujer % Hombre % respuesta inflamatoria sistémica o sepsis. Puede existir
E. coli 47 11 hematuria, la cual se propicia por el proceso inflamato-
Pseudomonas 5.1 19 rio del epitelio, pero el geriatra está obligado a realizar
el diagnóstico diferencial, considerando otras causas de
Klebsiella y Proteus 8.8 5.9
hematuria (cuadro 14-2).
Capítulo 14 Infección de vías urinarias en el anciano 171
Cuadro 14-2. Diagnóstico diferencial de hematuria RELACIONADO
Enfermedades que producen hematuria A SONDAS O CATÉTERES
Cálculos renales
Hipertensión arterial descontrolada Se produce cuando a un paciente previamente sano se
Procesos inflamatorios le coloca una sonda o catéter vesical temporal o para
Cáncer uso crónico y ha desarrollado un proceso infeccioso, esto
Cistitis ocurre por una mala técnica de higiene al momento de la
Cálculos vesicales instalación o cuidados deficientes en los catéteres crónicos.
Traumatismos Se estima que los catéteres se colonizan alrededor de 30
Sondas vesicales
días después de su instalación y es más común que sean
de origen polimicrobiano, su presentación clínica es sobre
Medicamentos que producen hematuria todo como una bacteriuria asintomática, pero también se
Cefalexina manifiesta con obstrucción de la sonda o un cuadro de
Sulfas bacteriuria sintomática. Se encuentran como principales
Diuréticos tiazídicos agentes causales las enterobacterias, Pseudomonas y cada
Furosemida vez con más frecuencia Candida.
Alopurinol Es importante mencionar que las condiciones neuro-
AINE (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, indometacina) lógicas que se presentan en algunos casos, imposibilitan
Levodopa
al paciente a referir algún tipo de sintomatología como
Probenecid
demencia de cualquier tipo en etapas avanzadas o secuelas
de enfermedad cerebrovascular, por lo tanto, se debe ser
Anticoagulantes
muy cuidadoso en la valoración de factores de riesgo en
la valoración integral del paciente geriátrico.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Con este término se hace referencia al paciente que no
manifiesta ninguna sintomatología en vías urinarias, pero
con cultivos urinarios positivos para bacterias con más Se requiere la presencia de por lo menos una de estas
de 10 000 unidades formadoras de colonias (UFC). Es condiciones para corroborar el diagnóstico de infección
más frecuente en las mujeres y en todos los pacientes con de vías urinarias.
sondas vesicales crónicas, casi siempre esto es un dato de
laboratorio en las revisiones sistemáticas, o se informa de
los cultivos de sondas al realizar los cambios de éstas, son
producidos por las bacterias habituales que colonizan
LABORATORIO
las vías urinarias relacionadas con los mismos factores • Piuria > 10 leucos /mm3.
predisponentes.
• Positivo para IVU.
¤ Tinción de Gram > 2 bacterias gramnegativas.
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¤ Nitritos positivos.
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS • Urocultivo con más de > 100 000 UFC.
RECURRENTE • Urocultivo con entre 80 000 y 100 000 UFC, pero con
síntomas urinarios.
También llamado infección de vías urinarias de repetición.
En este grupo se clasifica a los pacientes que han presen-
tado tres o más cuadros de infección de vías urinarias en
un año, causados por el mismo microorganismo, infección CANDIDATOS A EVALUACIÓN
corroborada por medio de un urocultivo. En esta presen- RADIOLÓGICA
tación es donde se encuentran involucrados los factores
bacterianos para producir infección. 1. Persistencia de la fiebre 48 a 72 h posteriores al inicio
Se considera recaída cuando se aísla el mismo serotipo del tratamiento.
después de un urocultivo negativo, cuando es un serotipo 2. En sospecha de infección por bacterias diferentes a E.
distinto se considera reinfección e infección persistente coli.
cuando nunca fue negativo el cultivo; 80% de las infec- 3. Historia de litiasis de vías urinarias.
ciones recurrentes son producidas por E. coli, 58% de 4. Obstrucción vías urinarias.
estos procesos infecciosos son monomicrobianos y 42% 5. Insuficiencia renal.
polimicrobianos. 6. Diabetes mellitus.
172 Geriatría
INFECCIONES COMPLICADAS INFECCIÓN URINARIA SINTOMÁTICA
El tratamiento farmacológico debe administrarse durante
Dentro de este grupo se consideran a los pacientes con 10 a 14 días, a dosis corregidas para su función renal y con
infección de vías urinarias, pero que son portadores de vigilancia de presentación de efectos indeseable.
enfermedades crónico-degenerativas que pueden alterar
la evolución natural de la enfermedad aceleran el curso o • Nitrofurantoína se mantiene como uno de los fármacos
alteran las enfermedades son: diabetes mellitus, litiasis a de primera línea para la cistitis aguda no complicada,
cualquier nivel de las vías urinarias, enfermedades inmu- pero por el alto índice de intolerancia gástrica en el
nitarias y tratamientos inmunosupresores. adulto mayor mantiene un bajo índice de resistencia
Con este grupo de pacientes se requiere tener cuidado bacteriana a pesar de más de 60 años de uso.
especial, debido a la posibilidad de una rápida progresión • Trimetoprim con sulfametoxazol (TMP-SMZ): para
a bacteriemia, sepsis o desarrollo de complicaciones gra- casos de cistitis y pielonefritis no complicados sigue
ves con incremento muy importante en su morbilidad y siendo la primera elección con tomas dos veces al día.
mortalidad. • Quinolonas de las cuales la ciprofloxacina es la primera
elección cuando se tiene el antecedente de alergia a
las sulfas o que se trate de una bacteria resistente a
COMPLICACIONES GRAVES TMP-SMZ; cabe mencionar que en algunos grupos de
estudio se ha documentado una efectividad de 96%
contra los agentes uropatógenos de ciprofloxacina,
Absceso perirrenal contra 87% de efectividad de trimetoprim con sulfa-
metoxazol. Estos resultados se observan en poblaciones
Esta complicación se produce por extensión directa del de pacientes institucionalizados. Las otras quinolonas
riñón infectado o por diseminación hematógena de infec- como levofloxacina, ofloxacina y norfloxacina se con-
ciones localizadas en la piel, por esta razón es que el agente sideran dentro de la segunda línea de tratamiento en
con mayor frecuencia encontrado es Staphylococcus aureus, las infecciones no complicadas con la flexibilidad de
pero también se encuentran en los cultivos enterobacte- poder iniciar el tratamiento vía intravenosa y terminar
rias gramnegativas como E. coli, Proteus, Pseudomonas y el esquema vía oral y de manera ambulatoria, favorecido
Klebsiella sobre todo en presencia de litiasis u obstrucción. por su bioequivalencia en las presentaciones enterales
y parenterales.
• Amoxicilina más clavulanato junto con quinolonas
Pielonefritis enfisematosa como ofloxacina y norfloxacina son la segunda elección
para el manejo de infecciones no complicadas.
Es cuando la pielonefritis aguda está relacionada con la
presencia de gas dentro del sistema colector y a menudo
Para el manejo de infecciones complicadas o sin respuesta
alrededor del riñón. Es importante recordar que esta com-
al manejo ambulatorio vía oral (VO), las opciones tera-
pilación no es exclusiva de pacientes con diabetes mellitus.
péuticas para el manejo intravenoso son:
• Cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona,
cefotaxima y ceftazidima, las cuales sólo hay en pre-
sentaciones parenterales.
TRATAMIENTO
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• Quinolonas como levofloxacina, ofloxacina y norfloxa-
cina administradas vía oral o parenteral
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico de una in-
fección de vías urinarias en pacientes ancianos se deben
reunir varias condiciones, como el obtener un urocultivo, BACTERIURIA ASINTOMÁTICA,
no sólo para corroborar la presencia de la infección, sino ASOCIADA A CATÉTERES
también para documentar el agente causal y tener docu-
mentado de manera objetiva las opciones farmacológicas Conociendo las causas o factores relacionados con la
que se pueden utilizar; también se debe evaluar si existen colonización bacteriana de estos pacientes, las metas tera-
alteraciones anatómicas factibles de corregir (hipertrofia péuticas en estos casos son distintas, debido a la evidencia
prostática, cistocele, litiasis, entre otras), realizar la historia de múltiples estudios en los cuales no se ha demostrado
farmacológica del paciente para conocer los antibióticos un beneficio que justifique el uso de múltiples esquemas
previos que ha utilizado y para evitar interacciones farma- antimicrobianos para mantener la vía urinaria estéril, esta
cológicas con los medicamentos de uso crónico, esto con misma evidencia muestra que esta práctica incrementa
el fin de incrementar el índice de éxito en el manejo, de el índice de resistencia bacteriana a los antibióticos de
esta manera se evitará la recurrencia de la infección, ade- primera línea. Sobre todo en el caso de las infecciones
más de disminuir la posibilidad de tener microorganismos por catéteres se han intentado algunos métodos para
resistentes a los antibióticos de primera línea. disminuir la incidencia de infecciones como es el uso de
Capítulo 14 Infección de vías urinarias en el anciano 173
urocondones, con el riesgo de infección local de la piel sin Es necesario optimizar el uso de catéteres vesicales,
gran diferencia en la incidencia de bacteriuria, otra opción evaluar la indicación de su uso y durante el tiempo que
utilizada es el cateterismo intermitente que tiene mayor son indispensables en los casos que requieran un catéter
éxito en los pacientes jóvenes con lesión de la médula a permanencia, deben cambiarse cada tres semanas o des-
espinal que en los ancianos, y por último, la instalación de pués de un tratamiento antimicrobiano con una técnica
sondas suprapúbicas con los mismos resultados. de asepsia estricta, evitar elevar la bolsa colectora por
En pacientes con alto riesgo de complicaciones o con arriba del meato para impedir reflujo de la bolsa hacia
periodos sintomáticos, se puede utilizar posterior a un la vejiga y el uso de antibiótico bactericida tópico en el
esquema formal de antimicrobianos, dosis de 80/400 al meato urinario después del aseo diario. La toma diaria de
día de trimetoprim con sulfametoxazol por un periodo jugo de arándanos puede ser un auxiliar en la profilaxis,
de seis meses, de esta manera se mantiene una población este beneficio no está relacionado con la acidificación de
bacteriana baja, sin presencia de síntomas, pero con fre- la orina por su alto contenido de ácido benzoico, ni a la
cuencia no esteriliza la vía urinaria. excreción renal de ácido púrico como se ha pensado, sino
Por lo tanto, sólo se considera prudente erradicar la sus componentes que inhiben la adhesina bacteriana de
bacteriuria en estos casos cuando el paciente va a some- E. coli y evitan que colonice el uroepitelio.
terse a una instrumentación de la vía urinaria, cuando se
presenta bacteriemia o hay datos de sepsis, la principal
recomendación en estos casos es obtener un urocultivo
con antimicrobiograma para iniciar tratamiento específico, TUBERCULOSIS RENAL
cabe recordar la posibilidad de infección multimicrobiana.
Este tipo de infección es rara, pero en zonas endémicas
es un diagnóstico diferencial frecuente, el agente causal
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS más frecuente es Mycobacterium tuberculosis, pero se han
RECURRENTES informado otras Mycobacterium como M. bovis, M. avium
y M. kanasii. La incidencia se ha incrementado debido a
Esta presentación es también un reto terapéutico para el factores que producen inmunosupresión como el uso de
médico tratante, ya que no sólo debe identificar el agente algunos medicamentos, diabetes mellitus y VIH. Suele
causal, sino instalar las medidas necesarias para corregir iniciar como una infección pulmonar y se disemina vía
los factores asociados en especial los anatómicos, de otra hematógena a otros órganos. El cuadro clínico es similar
manera será transitorio el control del foco infeccioso con a cualquier proceso bacteriano con síntomas como cisti-
riesgo de recaída o reinfección con bacterias resistentes. tis, frecuencia urinaria, disuria, albuminuria y en algunos
casos piuria, pero con cultivos bacterianos negativos, en
estos casos está indicada la realización de tinciones de
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN Ziehl-Neelsen o cultivo de orina para tuberculosis (en
medio de cultivo Löwenstein-Jensen o Middlebrook), o
1. Incapacidad para mantener la hidratación oral o toma pruebas especializadas como la reacción en cadena de la
de medicamentos. polimerasa (PCR) en orina, se obtiene de esta manera una
2. Ante la posibilidad de no poder llevar un seguimiento sensibilidad y especificidad mayor de 90%. Hoy en día,
de la enfermedad. para el tratamiento de esta presentación de la tuberculosis
3. Diagnóstico incierto. se prefiere la utilización de un triple esquema antifímico
4. Enfermedad grave con fiebre, dolor intenso y debilidad por un año, al combinar isoniazida, rifampicina y etam-
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marcada. butol como primera línea de tratamiento.
5. Enfermedades comórbidas (diabetes descompensada,
insuficiencia renal avanzada, inmunosupresión).
6. Falla del tratamiento ambulatorio en enfermedad
sintomática. CANDIDIASIS RENAL
MEDIDAS PREVENTIVAS La infección micótica se desarrolla sobre todo en los pa-
cientes inmunocomprometidos como una infección opor-
En todo paciente anciano se deben extremar los cuidados tunista, pero también se presenta después de un proceso
para evitar el desarrollo de un proceso infeccioso urinario, infeccioso bacteriano en el que se utilizaron antibióticos
esto se puede lograr siguiendo algunas medidas básicas en por tiempo prolongado, esto propicia la colonización de
el cuidado de estos pacientes, como se comentó el corregir cualquier sitio de la vía urinaria. Candida albicans es el
cuando es posible las enfermedades subyacentes que pue- principal agente causal de las infecciones micóticas.
dan precipitar la colonización de las vías urinarias como La candidiasis renal se produce por diseminación
la hipertrofia prostática, litiasis a cualquier nivel, concen- hematógena de los hongos a este órgano, produce pielone-
traciones residuales altas por vejigas atónicas, cistocele, fritis con múltiples abscesos corticales. Para el diagnóstico
además verificar y vigilar los hábitos de higiene básicos. se requieren urocultivos específicos para hongos, aunque
174 Geriatría
desde el examen general de orina (EGO) se pude tener el renal y de vías urinarias, siempre se considera la posibilidad
informe de hifas en el sedimento urinario. El fármaco de de resistencia a los medicamentos más aún si la infección
elección es fluconazol por su buena penetración al tejido fue adquirida durante la estancia hospitalaria.
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