OBESIDAD

En función de la región hay mayor o

menor prevalencia de obesidad.
¿Cómo se explica que en un mismo
territorio haya tasas tan diferentes?
 Clima
 Tamaño ración
 Genética

IMC Clasificación
<18.5 PESO BAJO
18.5 a 24.9 PESO NORMAL
25 a 29.9 SOBREPESO
30 a 34.9 OBESIDAD GRADO I O MODERADA
35 a 39.9 OBESIDAD GRADO II O GRAVE
> 40 OBESIDAD GRADO III O MÓRBIDA

Distribución de la grasa corporal:

 Obesidad androide (abdominal)
 Obesidad ginoide (muslos, cadera, glúteos)
Composición corporal:
 Masa magra (o muscular)
 Masa grasa

PREVENCIÓN

EXPLICACIONES DE LA OBESIDAD
TEORÍA EXTERNALISTA (Schachter, 1968)
Mayor reactividad a los estímulos externos
Menor reactividad a los estímulos internos

TEORÍA DE LA RESTRICCIÓN (Nisbett, 1973)

La mayor externalidad sería consecuencia de la restricción
TEORÍA DEL PUNTO FIJO:
El organismo humano se resiste a perder peso, incluso cuando la acumulación de grasa compromete su
supervivencia.
La pérdida de peso activa mecanismos, aún no bien comprendidos, que inducen a recuperar el peso perdido
La restricción por debajo de éste conduciría a conductas problemáticas (desregulación del mecanismo de
hambre/saciedad, sobreingesta)
LOS OBESOS CON IMC MUY ELEVADO, QUE HAN ABANDONADO LA RESTRICCIÓN NOSON HIPERREACTIVOS A LOS
ESTÍMULOS EXTERNOS

FENÓMENO MULTICAUSAL QUE EXIGE UN ABORDAJE MULTIDIMENSIONAL

 Fisiológicos: por ejemplo la reactividad al estrés

 Psicológicos: rasgos personalidad (bajo control
inhibitorio o altas puntuaciones en impulsividad)
 Psicosociales: relación inversa entre IMC e
ingresos económicos. La pobreza es un factor de
riesgo.
 Culturales: horarios nocturnos, correlación entre
estos horarios y obesidad/sobrepeso.
Relación entre horas de sueño y sobrepeso (a
menor hora de sueño más obesidad/sobrepeso)

FACTORES GENÉTICOS Y FISIOLÓGICOS

La actividad física reduce un 40% la predisposición genética a la obesidad

FACTORES PSICOSOCIALES (--> ESTIGATIZACIÓN DE LA OBESIDAD)
Características atribuidas en función del tamaño corporal
Delgadez: Obesidad:
 Atractivo  Autocontrol
 Autocontrol  Competencia
 Competencia  Éxito
 Éxito  Salud
 Salud  Agilidad…
 Agilidad…  Impopularidad
 Falta de atractivo
 Falta de “voluntad”
 Pereza/indolencia/dejadez
 Fracaso
 Falta de salud
 Incompetencia…

Estudios cuantitativos realizados en diferentes países, con personas de ambos sexos, diferentes edades y grupos
sociales evidencian: Se juzga de manera más negativa a las mujeres
obesas que a los hombres obesos, pero tanto en hombres como en mujeres clara connotación negativa
ESTEREOTIPOS NEGATIVOS QUE SE TRADUCEN EN DISCRIMINACIONES -->

Estudio con estudiantes universitarios:

Era menos probable que se recomendaran para un empleo a hombres y mujeres con sobrepeso, después de
observarlos mientras realizaban tareas de forma idéntica que sus homólogos más delgados (Larkin, 1979)

Estudio con médicos y estudiantes de medicina:

Se les pedía que valoraran a sus pacientes con exceso de peso. El 97% los juzgaba estúpidos, el 90% fracasados, el
90% débiles, el 86% perezosos, el 69% desagradables, el 65% infelices, el 60% poco voluntariosos, el 54% feos y el
55% torpes (Bretyspraak, 1977)

Edad de aparición de estos estereotipos:

Estudio con imágenes de adultos presentadas a niños de 5 y 10 años: los niños relacionaban todas las cualidades
positivas con los adultos de peso medio, y todas
las cualidades negativas con los adultos delgados y con sobrepeso (Maddox, 1971)
Estudio con dibujos de niños (un minusválido, uno con la cara desfigurada, uno con muletas y una pierna
ortopédica, uno con el antebrazo izquierdo amputado y uno obeso). Todos señalaron el obeso cómo el niño que
menos les gustaba (Maddox, 1968)
Estudio sobre las creencias de los niños: consideraban a sus compañeros obesos perezosos, sucios, tontos, feos,
tramposos y mentirosos (Staffieri, 1967)
Los niños elaboran los estereotipos negativos hacia los 6 años de edad, y los mantienen constantes en la edad
adulta, con independencia del nivel de formación

Por parte de las personas obesas, sometidas a cirugía bariátrica (Rand, 1991):
Los 47 participantes que se entrevistaron preferían ser sordos, disléxicos, diabéticos, o padecer una cardiopatía
grave o acné antes que volver a presentar obesidad mórbida
El 42% prefería la ceguera a la obesidad y 43 participantes preferían la amputación de una pierna
Sobre todo en el caso de niños y adolescentes, la obesidad misma
hace que mayoría de contextos se perciban como aversivos, y por tanto a evitar.
Esto favorece que se abandonen progresivamente todas las áreas de la vida, reduciendo las actividades
recompensantes a la ingesta de alimentos. --> MANTENIMIENTO DEL CÍRCUO VICIOSO

FACTORE PSICOLÓGICOS
Rasgos de personalidad
ESTILOS ALIMENTARIOS ¿?
ELECCIONES ALIMENTARIAS ¿?
Interacciones complejas, bidireccionales, contingentes y cambiantes en función de otros factores
 Locus de control (si es interno se mantiene la obesidad y si es externo se previene)
 Estilo motivacional
 Cogniciones
 Estrategias de afrontamiento
Intervienen tanto en la fase dinámica como estática de la obesidad No son factores predisponentes ni
precipitantes
Pueden contribuir al mantenimiento
Susceptibles de intervención
Aspectos psicológicos y psicopatológicos derivados de la misma
situación de obesidad y que mantienen el problemadificultando el cambio necesario para la recuperación
 Insomnio y otros trastornos del sueño
 Irritabilidad
 Llanto, miedo, angustia sin que exista un factor detonante
 Autoculpabilización
 Agresividad auto y heterodirigida

FACTORES SOCIOCULTURALES --> CONTEXTO OBESOGÉNICO

INTERVENCIÓN

MÉDICO NUTRICIONISTA
 Diagnóstico y tipificación de la alteración ponderal.
 Valoración del estado físico actual.
 Descartar posibles causas de obesidad secundarias a síndromes genéticos o Endocrinopatías.
 Detección de patologías asociadas a la obesidad.
 Valoración de pruebas complementarias.
 Evaluación curva ponderal y medidas antropométricas.
 Controles analíticos, constantes vitales y crecimiento.
 Evaluación nutricional de las familias y pacientes.

ENFERMERA
 Realizar esquema alimentario para el paciente.
 Proporcionar pautas de educación nutricional al niño y a la familia.
 Dar pautas alimentarias para la familia.
 Motivar e implicar a la familia en el cambio de hábitos alimentarios.
 Control del seguimiento, tolerancia y aceptación de la dieta por parte del paciente y de la familia.
 Controles ponderales, talla y IMC.
 Realización curva ponderal y determinación del percentil correspondiente.
 Control y medidas antropométricas

EDUCADOR FÍSICO
 Coordinar el programa de actividades deportivas
 Promover hábitos saludables y mejorar la calidad de vida.
 Educar e instaurar hábitos de actividad física.
 Promover dinámicas que ayudan a enriquecer la comunicación con los demás y elaborar un trabajo
cognitivo e intelectual además de una cultura física.
 Promover el movimiento como factor educativo
 Ofrecer el conocimiento necesario para las prácticas corporales y deportivas como actividades de ocio
activo
 Generar hábitos y actitudes positivas hacia la práctica de actividad física como
experiencia lúdica, fuente de salud y utilización de tiempo libre.
 Planificar actividades en función de las necesidades de cada niño
MONITOR DE TIEMPO LIBRE
 Promover la adquisición de actitudes, hábitos y destrezas para la gestión del tiempo libre activo.
 Coordinar las actividades lúdicas de tiempo libre.
 Programar dinámicas de grupo como el juego, deporte, talleres lúdicos para promover la actividad.
 Facilitar el progreso como individuo y grupo.
 Educar, formar, enseñar, incentivar y divertir al niño y al grupo.
 Fomentar la participación activa de cada miembro.
 Transmitir optimismo para activar al niño.
 Crear un clima de confianza y apoyo entre los miembros.
 Organizar y planificar el tiempo libre. Educar en tiempo libre.
 Responsabilizarse del cuidado, entretenimiento y diversión.
 Enseñar a disfrutar del tiempo libre y evitar sedentarismo.
 Establecer hábitos de conducta en relación a su vida diaria. (higiene, orden, ritmo de actividades y
descanso, alimentación y nutrición)
 Asignar tareas de responsabilidad y compromiso.
 Ayudar en el proceso educativo fomentando las cualidades de cada miembro.
 Crear un clima favorable y educar las actitudes negativas de cada miembro
 Aprender a valorar el ocio como factor de equilibrio para lograr el desarrollo armónico de la personalidad

PSICÓLOGO
 Efectuar la evaluación psicológica
 Dirigir las terapias y talleres de grupo
 Gestionar el programa de apoyo psicológico individual y grupal
 Realizar intervenciones familiares
 Desarrollar estrategias motivacionales
 Fomentar la adhesión al tratamiento a través de los espacios terapéuticos
 Mejorar la capacidad y el manejo de las emociones
 Proporcionar técnicas para evaluar y reconocer emociones vinculadas a la comida y aprender a manejarlas
 Entrenar en técnicas de autocontrol
 Fomentar una buena autoestima y aceptación del autoconceptomás allá de la imagen corporal
 Mejorar las relaciones sociales y desarrollar habilidades de relación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Debe reservarse a pacientes con IMC > 27 y que no estén respondiendo a un programa de dieta, actividad física y
terapia conductual
No debe utilizarse como terapia aislada, sino complementaria a las terapias básicas
Su indicación está limitada a pacientes con IMC > 30 o > 27 si se asocian comorbilidades mayores y no se alcanzan
los objetivos de pérdida de peso únicamente con los cambios en los estilos de vida
En EEUU, de 6 millones de adultos que tomaron un conocido fármaco para perder peso, la FDA informa que un
tercio desarrolló insuficiencia de válvulas cardíacas, algunas mortales, y que otros murieron de enfermedad
pulmonar primaria

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Balón intragástrico
6‐7 meses
Disminución de la ingesta oral y sensación de plenitud gástrica
Pérdida de peso entre 15‐20 kg durante el tiempo que está colocado
Tras la retirada, reganancia ponderal de todo el peso perdido
No constituye un tratamiento para la obesidad
Procedimiento de transición hacia otro tipo de tratamiento (en general quirúrgico), ya que su retirada, sin otras
medidas intensificadas, supone la recuperación del peso.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tratamiento de elección en casos de obesidad mórbida con IMC > 40
O > 35 cuando se asocia a comorbilidades graves
En el Estudio S.O.S. (Swedish Obesity Study) se comparan 3 tipos de intervención quirúrgica frente a otros
tratamientos: pérdida de peso significativamente mayor a los 2, a los 8 y a los 10 años en los pacientes sometidos a
intervención quirúrgica.
La valoración psicológica preoperatoria es muy importante
La presencia de psicopatología grave y TCA aumentan el riesgo de complicaciones y pueden condicionar un mal
resultado
 Diagnóstico de trastornos psicológicos que contraindiquen la cirugía
 Tratamiento de estos trastornos
 Evaluación de las expectativas del paciente sobre la cirugía
 Valoración del entorno sociofamiliar
 Mejorar la motivación del paciente

Banda gástrica ajustable

Gastrectomía
Bypass gástrico
Cruce duodenal

Tratamiento de la obesidad:
 Disminución de la ingesta
 Incremento del gasto energético

*PÉRDIDAS DE PESO LIMITADAS y MANTENIMIENTO DE LA PÉRDIDA DE PESO MUY DIFÍCIL

Aproximadamente el 20 por 100 de los adultos americanos son capaces
de perder el 10 por 100 de su peso corporal y mantener la pérdida por lo menos durante 1 año
Aproximadamente un tercio del peso perdido se recupera en un año y el resto se recupera dentro de 3 a 5 años
(Kraschnewski, Boan, Esposito, Sherwood, Lehman, Kephart y Sciamanna, 2010)
CASI TODOS LOS OBESOS PIERDEN PESO DE FORMA RELATIVAMENTE RÁPIDA A CORTO PLAZO
EL 95% RECUPERAN EL PESO QUE TENÍAN ANTES DE TRATAMIENTO Y UNA PARTE LO SUPERA
Las dietas hipocalóricas producen pérdidas de peso a corto
plazo, seguidas por una recuperación del peso perdido, y que pueden conducir
 Excesiva preocupación por la comida
 Atracones
 Comportamientos alimentarios alterados
 TCA

ENCUESTA NACIONAL EN EEUU (Sciamanna, Kiernan, Rolls, Boan et al. ,2011)

De las 36 prácticas más frecuentes en los programas de tratamiento y de mantenimiento
Sólo 8 (22%) se asocian con pérdida de peso y mantenimiento de la pérdida

NECESIDAD DE ACTUALIZACIÓN PERMANENTE DE TODOS LOS PROFESIONALES QUE SE DEDICAN A LA OBESIDAD

Guías de práctica clínica
  National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2006, 2011
 European Clinical Practice Guidelines for the Management of Obesity in Adults (2008)
 The Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity (2008)
 Canadian Clinical Practice Guidelines on the Management and Prevention of Obesity in Adults and Children
(2006)
 Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO, 2007)
La guía de consenso de la SEEDO contempla los aspectos físicos del
Trastorno, la alimentación y la actividad física
Pero no contempla los factores psicológicos, comportamentales y actitudinales relacionadas con la
obesidad.
Desde 2006 la Cochcranedispone de revisiones sistemáticas sobre la obesidad
 Intervenciones en obesidad infantil
 Cirugía de la obesidad en adultos
 Eficacia del tratamiento farmacológico a largo plazo…

EVALUACIÓN DEL PACIENTE OBESO

ANÁLISIS CUIDADOSO DE:
 PROBLEMA DEL PACIENTE
 RECURSOS Y HABILIDADES QUE TIENE PARA AFRONTARLO

CARACTERÍSTICAS CONDUCTUALES, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES

EVALUACIÓN CONDUCTUAL
Factores conductuales que han contribuido o que pueden estar contribuyendo al desarrollo o mantenimiento de la
obesidad.
Consecuencias psicológicas y sociales del exceso de peso.
Áreas a explorar:

BIOMÉDICA
Contenido:
Historia obesidad
 Historia familiar obesidad
 Parámetros antropométricos
o Peso y Talla
o Circunferencias
o Pliegues subcutáneos
 Descartar componentes orgánicos
 Identificar enfermedades asociadas
 Determinar estado nutricional
 Valorar los riesgos reales para la salud
Instrumentos de evaluación:
Entrevista clínica
Medidas antropométricas
Exploración médica
Exploración Laboratorio
Pruebas complementarias

BALANCE ENERGÉTICO
Contenido:
Ingesta diaria
Gasto energético diario
Instrumentos de evaluación:
Entrevista conductual
Autorregistros alimentación
Autorregistros actividad física

HÁBITOS ALIMENTARIOS
Contenidos:
Horario de ingestas
Número de ingestas /dia
Lugar de consumo
Contenido alimentación
Tamaño raciones
Estilo de consumo
Discriminación hambre/saciedad
Ansia por la comida
Actividades comiendo
Ingesta por estimulación externa: aspecto, sabor, olor alimentos
Ingesta por señales internas
Instrumentos de evaluación:
Entrevista conductual
Cuestionarios:
 Weight and Life Inventory (WALI)
Autorregistros alimentación
Lápiz y papel
Dispositivos móviles

INGESTA PROBLEMÁTICA
Contenidos:
Seguimiento de dietas
Mitos y errores nutricionales
Realización de atracones
Ingesta caótica
Ingesta nocturna
Pérdida control mientras se come
Ayuno u otras conductas compensatorias
Instrumentos de evaluación:
Entrevista conductual
Entrevista EDE
Cuestionarios:
 WALI
 RestraintScale
 Dutch EatingBehavior Questionnaire(DEBQ)
 The Three‐factor Eating Questionnaire (TFEQ)
 Questionnaire on Eating and Weight Patterns‐Revised (QEWP‐R)

ACTIVIDAD FÍSICA
Contenido:
Cotidiana
 Número de horas
 Medio Transporte
 Tipo trabajo
 Horas de sueño
 Tiempo dedicado a andar
 Horas TV y otros dispositivos tecnológicos
Estructurada:
 Tipo de actividad deportiva
 Frecuencia practica
 Número de horas
Actividades ocio:
 Tipo actividad
 Frecuencia
 Número horas
Instrumentos de evaluación:
Entrevista conductual
Autorregistros actividad física
Lápiz y papel
Dispositivos móviles
Podómetros
GPS
Test de ajuste cardiorespiratorio

PSICOLÓGICA
Contenidos:
Psicopatología:
 General
 Ansiedad
 Depresión
 Estrés
 Trastornos alimentarios
Características personales:
 Autoestima
 Asertividad
 Satisfacción imagen corporal
Calidad de vida
Instrumentos de evaluación
Entrevista conductual
Cuestionarios:
 Brief Symptoms Inventory (BSI)
 STAI
 Depression Anxiety Stress Scales (DASS‐21)
 WALI
 Eating Disorder ExaminationQuestionnaire (EDE‐Q)
 (QEWP‐R)
 Night Eating Questionnaire (NEQ)
 Inventario de Asertividad de Gambrill y Richey
 Escala de Autoestima de Rosenberg
  Subescala IC del EDI‐III
 Body Satisfaction Scale

COGNITIVA
Contenidos:
Creencias sobre alimentación, peso y figura
Atribución causal problema
Actitudes hacia problema
Cogniciones imagen corporal
Instrumentos de evaluación:
Entrevista conductual
Autorregistropensamientos
Cuestionarios
 Pensamientos automáticos de la imagen corporal

SOCIOAMBIENTALES
Contenidos:
Ingesta en eventos sociales
Ingesta ante estimulación externa medio‐ambiental y social
Criterios compra, selección, planificación y consumo
Instrumentos de evaluación:
Entrevista conductual
Cuestionarios:
 WALI

MOTIVACIONAL
Contenidos:
Motivos para perder peso
Acciones llevadas a cabo para perder peso
Objetivos de pérdida de peso
Recursos y apoyos sociales
Instrumentos de evaluación:
Entrevista conductual
Cuestionarios:
 WALI
 Procesos de Cambio para el Control de Peso (P‐Weight)

Entrevista conductual
Debe ser la base de la evaluación del paciente obeso
Las expectativas y la motivación son cruciales para el éxito de la terapia
En la entrevista debe valorarse:
 Si reconoce que debe perder peso
 Si es el momento adecuado para que pierda peso
 Si es capaz de valorar su motivación para perder peso y su confianza en conseguirlo
 Si reúne atributos que indican buena disposición al cambio

Desea perder peso por razones personales claras (salud, estética, ambas)
Percibe pocos obstáculos para seguir un tratamiento (p.e. sucesos vitales estresantes, falta de tiempo para seguir el
tratamiento…)
Confía en que alcanzará el objetivo que se proponga
Tiene sentimientos positivos hacia el cambio y valora positivamente los beneficios que alcanzará
Percibe que su entorno familiar y social valorará su esfuerzo
Dispone de familiares y amigos que le ayudarán en el proceso de cambio

Weight and Life Inventory (WALI) de Waddeny Foster (2001; 2006)

Permite obtener información sobre
 Factores biológicos y ambientales relativos a la actividad física y los comportamientos alimentarios
 Comportamientos alimentarios problemáticos, como el Síndrome de Ingesta nocturna o el Trastorno por
atracón
 Consecuencias psicológicas (depresión, autoestima, insatisfacción corporal y calidad de vida en general)
 Consecuencias sociales (insatisfacción en las relaciones interpersonales o interferencias de las relaciones
interpersonales en el tratamiento)
 Consumo de sustancias, abuso sexual, historia médica, expectativas sobre el tratamiento

Restraint Scale de Herman, Polivy, Pliner, Threlkeld y Munic (1978)

Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) de Van Strien, Frijters, Bergersy Defares(1986)
The Three‐factor Eating Questionnaire (TFEQ) de Stunkardy Messick(1985)
Comportamiento restrictivo
Respuestas alimentarias en situaciones de desinhibición
Respuesta al hambre y a las señales externas

Brief Symptoms Inventory (BSI) de Derogatis(1975)

Funcionamiento psicológico del paciente (ansiedad, depresión, estrés)

BDI, el STAI o el Depression Anxiety Stress Scales (DASS‐21)

Pruebas más específicas, si son necesarias

Evaluación del estado motivacional

 Entrevista conductual para evaluar en que momento del proceso de cambio se encuentran
 Cuestionario de Procesos de Cambio para el Control de Peso (P‐Weight) de Andrés, Saldaña, Gómez‐
Benito, (2009; 2011)

OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN
ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS
 Individualizados
 Realistas
 Cambios pequeños y progresivos
 Precisos y bien especificados
IMPLICACIÓN ACTIVA EN EL TRATAMIENTO
RECOMPENSAR ÉXITOS Y PERDONARSE PEQUEÑOS FRACASOS
BUSCAR APOYO SOCIAL

SE TRATA DE PROMOVER CAMBIOS

EN LOS ESTILOS DE VIDA
 PATRÓN ALIMENTARIO
 ACTIVIDAD FÍSICA
Y QUE ESTOS CAMBIOS SE MANTENGAN EN EL TIEMP
O

Si además del exceso de peso existe Trastorno por Atracón y/o Síndrome de Ingesta Nocturna --> INCLUSIÓN DE
OBJETIVOS TERAPEÚTICOS

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA OBESIDAD

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO: CRITEROS PREVIOS
 Seguridad
 Coste
 Eficacia
 Preferencias del paciente
Individualización del tratamiento

FACTOR CLAVE --> MOTIVACIÓN DEL PACIENTE PARA EL CAMBIO

ÉXITO/FRACASO --> FRUSTRACIÓN

TERAPIA CONDUCTUAL
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
Conjunto de técnicas para facilitar los cambios en los estilos de vida
 Autorregistro(alimentación, actividad física y peso)
 Control de estímulos
 Cambios en el estilo de comer
 Educación sobre nutrición
 Incremento de la actividad física
 Resolución de problemas
 Manejo de contingencias
 Reestructuración cognitiva
 Entrenamiento en prevención de recaídas

PROGRAMA LEARN (Lifestyle, Exercise, attitudes, relationships, Nutrition) (Brownell, 2000)

Elaborado para que, en 16 sesiones, los pacientes obesos puedan aprender a producir cambios en 5 áreas
 Estilo de vida
 Ejercicio
 Actitudes
 Relaciones interpersonales
 Nutrición
Sencillez en las explicaciones que proporciona
Orientación a objetivos específicos
Asignación de actividades y tareas concretas
AUTOAPLICADO Y ADMINISTRADO POR CLÍNICO

ÁREAS DE INTERVENCIÓN:
Estilo de vida
 Autoobservación de la conducta de comer
 Autorregistrosde la alimentación y actividad física diarias
 Disminución de la señales externas que incitan a comer (control de estímulos)
 Identificación de conductas alternativas a comer
 Modificación del estilo de comer
 Aprender a planificar la alimentación cotidiana y la de eventos especiales
  Disminución de la ingesta
 Identificación de situaciones de riesgo que incitan a comer
 Desarrollo de habilidades de prevención de la recaída
Ejercicio físico
 Entender los mecanismos que relacionan el ejercicio y el control del peso
 Aprender los beneficios de la práctica de actividad física
 Fijarse metas de actividad física realistas
 Desarrollar un plan de actividad física regular
 Controlar las barreras psicológicas para el ejercicio
 Autorregistrode la actividad física diaria
 Integrar el plan de actividad física en la vida cotidiana
Actitudes
 Establecer metas realistas y flexibles
 Establecer objetivos a corto plazo
 Distinguir entre hambre y ansia por la comida
 Hacer frente al ansia por la comida
 Ser consciente de las excusas y trampas
 Autoprohibirselos imperativos y actitudes perfeccionistas
 A prender a parar el pensamiento dicotómico
 Distinguir entre caída y recaída
 Aprender a prestar más atención a la conducta que al peso
Relaciones interpersonales
 Desarrollar habilidades de comunicación con la familia y pareja
 Explicar el programa a familiares y amigos
 Aprender a pedir ayuda de forma concreta y precisa
 Identificar y seleccionar un compañero de apoyo
 Realizar actividades acompañado (comprar, ejercicio, etc.)
 Aprender a hacer frente a las presiones para comer
Nutrición
 Comer una dieta equilibrada
 Conocer la pirámide alimentaria y usarla en la planificación de las comidas diarias
 Planificar comidas saludables
 Identificar el valor calórico de los alimentos
 Disminuir el tamaño de las raciones
 Beber alcohol con moderación
 Aprender a leer el etiquetaje de los alimentos
 Hacer cambios en la alimentación que se puedan mantener con el paso del tiempo

TRATAMIENTO COGNITIVO‐CONDUCTUAL DE COOPER Y FAIRBURN (2001‐2002)

Dirigido a pacientes obesos con un IMC de entre 30 y 40
También se puede aplicar a aquellos que tienen un IMC entre 25 y 30
Objetivos:
 Pérdida de peso
 Ayudar a los pacientes a aceptar y valorar cambios modestos en el peso
 Fomentar la adquisición y práctica de habilidades de mantenimiento de peso
Sesión inicial de evaluación
Sesiones de tratamiento a lo largo de 44 semanas
 FASE 1: 30 semanas (pérdida de peso)
FASE 2: 14 semanas (mantenimiento del peso perdido)
Se distribuyen en 9 módulos:

MÓDULO 1.
Empezar el tratamiento
 Evaluación paciente
 Información tratamiento
 Trabajar la motivación
 Enseñar el empleo de autorregistros de alimentación y peso

MODULO 2.
Estableciendo y manteniendo la pérdida de peso
 Establecer la colaboración del paciente
 Potenciar la adhesión al tratamiento y reforzar al paciente por ello
 Potenciar el cambio de estilo de alimentación
 Ayudar al paciente a identificar su estilo de pensamiento con relación a la alimentación
 Educación sobre la regulación del peso corporal
 Potenciar cambios en áreas relevantes distintas de la alimentación
 Incrementar el nivel de actividad física
 Aprender habilidades de resolución de problemas
 Decidir cuando pasar a la Fase de Mantenimiento

MÓDULO 3.
Hacer frente a las barreras para perder peso
 Identificar barreras cognitivas y conductuales para conseguir la pérdida de peso
 Ayudar a los pacientes a enfrentarse a los obstáculos cuando aparecen

MÓDULO 4.
Incrementando la actividad física
 Beneficios de la actividad física
 Incrementar la actividad física general
 Animar a practicar actividad física estructurada
 Evaluación de la actividad física

MÓDULO 5.
Hacer frente a las preocupaciones sobre la imagen corporal
 Identificación de las preocupaciones
 Educación sobre la imagen corporal
 Explicación del desarrollo y mantenimiento de la imagen corporal negativa
 Desarrollo de la aceptación positiva de la imagen corporal

MÓDULO 6.
Hacer frente a las metas relacionadas con el peso
 Cuestionar el peso deseado
 Identificar objetivos primarios
 Revisar las causas de las dificultades para mantener el peso perdido
 Identificar beneficios de pérdidas moderadas de peso
 Potenciar la aceptación
MÓDULO 7.
Hacer frente a los objetivos primarios
 Identificar objetivos primarios
 Discusión de los objetivos primarios y los requisitos para alcanzarlos

MÓDULO 8.
Ingesta saludable
 Explicación de las razones de la recomendaciones
 Evaluación de la ingesta actual
 Identificar y acordar áreas a cambiar
 Acordar y planificar cambios especificados claramente
 Revisar progresos

MÓDULO 9.
Mantenimiento del peso
 Prepararse para el mantenimiento del peso perdido
 Adquirir habilidades para mantener la pérdida de peso de forma prolongada
 Preparar un plan personalizado para mantener el peso perdido

Estudio controlado (seguimiento de 3 años) comparando la eficacia de diferentes tratamientos

(Cooper, Doll, Hawker, Byrne et al. 2010)

Revisión de estudios, en la que s e jerarquiza las propuestas de t

ratamiento en función de la evidencia cinetífica que los
avalan (Arrizabalaga et al. 2004).
El nivel de recomendación más alto (nivel A) corresponde a los tratamientos que incluyen:
 Dieta
 Incremento de la actividad física
 Terapia Conductual

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD --> ENFOQUE GENERAL

Las aproximaciones más recientes preconizan un tratamiento no basado en la dieta (Wadden, Brownell y Foster,
2002)
Cambios a largo plazo en los estilos de vida
El foco del tratamiento se desplaza de objetivos centrados en la pérdida
de peso a objetivos centrados en la mejora de determinados parámetros de salud
Se sabe que pérdidas modestas de peso corporal producidas por cambios en los estilos de vida pueden producir
importantes mejoras en determinados parámetros como la presión sanguínea, los niveles de
colesterol y el control glucémico (Tuomilehto y cols. 2001)

REDUCCIÓN DE LA INGESTA
REDUCCIÓN DE LA SOBREINGESTA. Otra aproximación: el papel de la sobreingesta (Herman et al. 2008)
Estudio con pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 que habían recibido tratamiento de consejo
dietético (van Strien y cols. 2007)
A los 4 años de seguimiento la mitad de ellos habían ganado peso respecto al peso inicial
El aumento de peso se asoció principalmente a la tendencia a la sobreingesta
Necesidad de abordaje específico de esta conducta
ALIMENTACIÓN EMOCIONAL

Desde hace años, diferentes organismos internacionales han empezado a recomendar reducciones de peso
modestas en el tratamiento de la obesidad
Énfasis en el cambio de objetivos
Existe evidencia de que las pérdidas de peso equivalentes al 10% pueden reportar beneficios significativos para la
salud. Estas pérdidas de peso pueden ser estética y psicológicamente decepcionantes para la
mayor parte de pacientes obesos que inician un tratamiento (Foster, 1997)
La investigación muestra que la mayor parte de los pacientes obesos sostienen objetivos irreales e inalcanzables
de pérdida de peso (Foster y cols 1997, O’Neil y cols 2001) lo que puede generar frustración con el tratamiento y
consigo mismos.
En algunos estudios se ha observado que aproximadamente la mitad de los pacientes esperan conseguir, mediante
los tratamientos, reducciones superiores al 30% de su peso corporal y no parecen conformarse con reducciones
inferiores al 20% (Dale Grave y cols, 2004).
Esto exige que los profesionales trabajen con los pacientes obesos para establecer objetivos que puedan ser
razonablemente alcanzados y mantenidos.
Comentar a fondo los objetivos y las expectativas de pérdida de peso es un elemento importante al inicio del
tratamiento.
Conveniente compartir con los pacientes los importantes beneficios para la salud que pueden derivarse de
pérdidas de peso relativamente modestas.
Este enfoque centrado en reducciones modestas de peso otorga un papel fundamental al ejercicio físico
en el mantenimiento de las pérdidas de peso.

EJERCICIO FÍSICO
EN EL MANTENIMIENTO DEL PESO DURANTE Y DESPUÉS DE UNA INTERVENCIÓN PARA REDUCIRLO
Rena Wing, de la Escuela de Medicina de Brown, y James O. Hill
de la Universidad de Colorado, crearon el año 1994 el National Weight Control Register
La mayor investigación prospectiva a largo plazo de personas que han perdido peso y mantenido las pérdidas con
cierto éxito.
La variabilidad de estrategias es muy grande, pero la práctica de ejercicio físico es una constante (Klem y cols, 1997)

EN LA PREVENCIÓN
Influencia de la actividad física sobre los cambios de peso corporal
Un estudio finlandés a gran escala (12 000 adultos) estudió la relación entre los niveles de actividad física y el exceso
de peso durante un seguimiento de 5 años (Rissanen y cols. 1991)
Los resultados mostraron que los niveles bajos de actividad constituían un factor de riesgo mayor de aumento de
peso que cualquier otra medida basal.
En otro estudio (Haapenen y cols. 1997) se supervisó a 5000 trabajadores adultos en Finlandia durante un período
de 10 años y examinaron la actividad física desarrollada en el tiempo de ocio y el aumento de peso.
Los resultados muestran que la probabilidad de ganar más de 5 kg los 10 años era dos veces mayor entre quienes
indicaron no haber desarrollado ninguna actividad física en sus tiempos de ocio, tanto
en las medidas basales como en el seguimiento. Y quienes mostraron una actividad física reducida durante el
seguimiento que entre los que manifestaron haber tenido dos sesiones de actividad vigorosa a la semana.
Williamson y cols (1993) examinaron la relación ente la actividad y
el aumento de peso en más de 9000 hombres y mujeres en Estados Unidos.
Los resultados mostraron que unos niveles bajos de actividad física
permiten pronosticar el aumento de peso en el seguimiento
También se ha evidenciado la relación entre estilo de vida sedentario y el aumento de peso en niños, utilizando
como medida de la actividad el tiempo dedicado a ver televisión (Gortmaker y cos. 1996).
Se ha observado (Levine y cols, 1996) que añadir ejercicio físico programado al tratamiento cognitivo‐
conductual para perder peso favorecía significativamente el efecto sobre los atracones.

Estado de evidencia sobre actividad física y control del peso corporal

(American College of Sports Medicine (ACSM). Position Stand, 2009)
Nivel de evidencia A: Datos obtenidos a partir de los resultados de múltiples estudios clínicos aleatorios.
Nivel evidencia B: Datos obtenidos a partir de algunos ensayos clínicos aleatorios o de varios estudios no
aleatorizados.
Evidencia C. Datos basados en resultados de estudios de caso y en opiniones de expertos

 Para evitar el aumento de peso A

De 150 a 250 minutos / semana con equivalente energético de 1200 a 2000 kcal/semana evitará el aumento de
peso superior al 3% en la mayoría de los adultos
 Para bajar de peso B
La actividad física > 150 minutos/semana, produce unos resultados modestos en pérdida de peso, 3.2 kg. La
actividad física > 225‐420 min/semana produce resultados de entre 5 y 7,5 kg de pérdida de peso. Existe una
relación dosis-respuesta.
 Para mantener el peso después de la pérdida de peso B
Algunos estudios apoyan el valor de 200 a 300 min /semde mantenimiento de actividad física para reducir la
ganancia de peso después de haberlo disminuido y los resultados parecen indicar que “más es
mejor”. Sin embargo, no hay suficientes estudios bien controlados para proporcionar evidencia sobre la cantidad
de actividad física necesaria para evitar la recuperación del peso, tras haberlo reducido
 Estilo de vida físicamente activo B
Es un término ambiguo y debe ser cuidadosamente definido, ya que induce a equívocos al revisar la literatura.
Considerando dicha limitación, parece que el estilo de vida físicamente activo puede ser útil para contrarrestar el
desequilibrio de energía responsable de la obesidad, en la mayoría de los adultos.

¿PROBLEMAS? ¿ASPECTOS A ABORDAR? ¿ESTRATEGIAS?

Estrategias cognitivo‐conductuales para promover cambios en estilo de vida.
(Elaborado a partir de las aportaciones de la AHA, 2010)
 Diseño de intervenciones orientadas a las conductas de dieta y actividad física con establecimiento de metas
específicas a corto plazo. A
 Proporcionar feedback en relación con el progreso hacia la consecución de metas. A
 Proporcionar estrategias de autosupervisión y autocontrol del proceso. A
 Establecer un plan de frecuencia y duración de los contactos de seguimiento (interpersonales, orales,
escritos, electrónico, etc.) de acuerdo con las necesidades individuales para evaluar y reforzar el progreso
hacia la meta. A
 Utilizar estrategias de entrevistas motivacionales, particularmente cuando una persona es resistente o
ambivalente respecto al cambio de conducta de la dieta y el ejercicio físico. A
 Incorporar estrategias para fortalecer la autoeficacia durante la intervención. A
 Usar una combinación de al menos dos estrategias en la intervención (e.g. establecimiento de objetivos,
feedback, seguimiento, entrevista motivacional, autoeficacia, etc.). A
 Proporcionar apoyo social directo o de pares, a largo plazo y seguimiento, como la referencia a los
actuales programas de base comunitaria, para compensar la ocurrencia común de disminución
de la adherencia que por lo general comienza a los 4‐6 meses en la mayoría de los cambios de
comportamiento. B

ESTABLECIMIENTO DE UN PLAN
Estudio sobre la eficacia del establecimiento de un plan (Armitage 2004)
236 empleados de una empresa. Se les mandó un cuestionario sobre sus comportamientos alimentarios
La mitad de ellos recibieron también instrucciones por escrito para elaborar un plan específico para disminuir su
consumo de grasas
“Le pedimos que elabore un plan con el objetivo de disminuir el consumo de grasas durante el próximo mes. Es
usted libre de decidir como va a hacerlo, pero
debe formular su plan de la manera más detallada posible. Por favor, preste
especial atención a las situaciones en las que deberá implementar este plan”
Un mes después se evaluó el consumo de grasas mediante un cuestionario de frecuencia de consumo validado
Cómo se esperaba, las personas que habían elaborado el plan habían disminuido la ingesta de grasa de manera
significativa, mientras que en el otro grupo se mantenía estable

En el estudio siguiente (Armitage 2006) se clasificó los patrones alimentarios de otra muestra (n=554) en los 5
estadios propuestos por el modelo transteórico (Prochaska y Di Clemente)
En la línea base:
31% de los participantes no seguía un patrón de consumo reducido de grasas, ni
tenía intención de hacerlo (fase de precontemplación)
25% se estaban planteando hacerlo (fase de contemplación)
22% controlaban su consumo de grasas, pero no de manera regular (fase de preparación)
7% seguían un patrón alimentario con bajo consumo de grasas desde hacía 6 meses (fase de acción)
15% tenían un patrón de consumo alimentario bajo en grasas desde hacía más de 6 meses (fase de mantenimiento)
La pregunta clave del estudio era si el establecimiento de un plan podía promover
la promoción de una fase a otra, un mes después.
Los resultados fueron positivos
Los participantes que habían que habían elaborado un plan presentaban una tendencia superior a pasar a la fase
siguiente que los que no habían elaborado un plan (27% versus 13%)
De manera consistente con la idea de que el establecimiento de un plan ayuda a la personas a llevar a cabo sus
intenciones, la intervención fue más efectiva en hacer progresar de la fase 1 (precontemplación) a la de
contemplación (36% versus 15%, grupo experimental y grupo control respectivamente) y de la fase de
contemplación a la fase de preparación (35% versus 18%) Aun así, buena parte de los participantes habían
vuelto a fases anteriores al cabo de poco tiempo

Otro estudio se centró en el establecimiento de un plan para incrementar el consumo de frutas y verduras
119 pacientes con enfermedad cardiovascular
CONDICIÓN 1: GRUPO CONTROL: Consumir 1 ración más al día de fruta/verdura en los siguientes 3 meses
CONDICIÓN 2: Además cumplimentar un cuestionario sobre creencias respecto al incremento de frutas y verduras
CONDICIÓN 3: Además establecer un plan con el investigador sobre como y cuando se incrementaría este consumo,
de manera específica, para cada día de los próximos 3 meses.
Se evaluó el consumo de frutas/verduras de los participantes 7 días, 28 y 90 días después
Aunque en los 3 grupos se incrementó el consumo de frutas y verduras en los 3 períodos de tiempo, no hubo
diferencias entre los que establecieron un plan y los dos otros grupos
Además, a los 90 días, el grupo que había establecido un plan consumía menos frutas y verduras que los otros 2
grupos.
Explicaciones, según los autores:
 Planes poco flexibles, no adaptables a circunstancias cambiantes
 Motivación extrínseca, planes realizados con el investigador (disminución del
control del plan por parte del participante)
 Planes poco realistas, excesivamente optimistas
 Los objetivos del plan no eran concordantes con los objetivos de los participantes

ADHERENCIA
“La mayoría de pacientes obesos no seguirán tratamiento alguno de la obesidad. de aquellos que inicien
tratamiento, la mayoría no perderá peso, y de aquellos que pierdan peso, la mayoría lo recuperará”
Stunkard y McLaren‐Hume, 1958
La adherencia existe:
 en un porcentaje pequeño de los casos
 por períodos de tiempo cortos
Existen estrategias para aumentar la adherencia
Es el factor determinante del éxito del tratamiento

ADHERENCIA
 No pretende establecer juicios de valor
 No puede utilizarse para culpabilizar al paciente o al tratamiento
 Debe ser entendido como una responsabilidad mutua e interactiva entre terapeuta y paciente
MANTENIMIENTO
 Habilidad individual para mantener un peso establecido
 Generalmente va ligado a la adherencia, pero no necesariamente
CUMPLIMIENTO
 Respuesta pasiva a una relación autoritaria entre paciente y terapeuta
  Paternalista
 Penaliza al paciente como problemático si no sigue las recomendaciones

FACTORES CONDICIONANTES DE LA ADHERENCIA

 Auto‐eficacia
 Expectativas sobre el tratamiento
 Fracasos previos
 Ambiente
 Apoyo social
 Conocimiento sobre la obesidad y sus consecuencias
 Percepción de los efectos de la adherencia y la no adherencia
 Participación activa
 Nivel de estrés, ansiedad, estados afectivos negativos
 Motivación
 Influencia del terapeuta (empatía, buena relación)
 Establecimiento adecuado de objetivos
 Establecimiento de un plan adaptado a las circunstancias específicas del individuo

FACTORES QUE MEJORAN LOS RESULTADOS

National Weight Control Registre (base de datos fundada en 1994)
 Plan de intervención alimentaria asequible (restricción moderada de energía y grasa)
 Niveles elevados de actividad física (podómetros)

 Períodos cortos alternando diferentes patrones alimentarios. Dieta NO muy restrictiva

 Objetivos fáciles y alcanzables (pe: aumentar 5’ andar cada día), incrementar progresivamente
 Patrón alimentario adaptado a los ingresos
 Tratamiento adaptado al estilo de vida del paciente
 Establecimiento de un plan alimentario consensuado, con activa participación del paciente
 Potenciar la autoeficacia
 Grupos de apoyo
 Talleres formativos (conocimientos y habilidades)
 Trabajar la motivación/ansiedad/alimentación como estrategia de afrontamiento
 Sistemas de recompensa
 Escuchar al paciente, empatizar
 Control de resultados, retroalimentación (gráficas de peso, autorregistros, etc.)
 Fomentar el apoyo familiar