SINDROME

ANTIFOSFOLIPIDICO
 INTRODUCCION
• El síndrome an,fosfolípido (SAF) fue descrito por primera vez en
1983 por Graham Hughes como una forma de trombofilia inducida
por autoan,cuerpos y caracterizada por trombosis y
complicaciones obstétricas recurrentes.

• El SAF puede ser primario o secundario cuando se asocia con otras

enfermedades autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso
sistémico.
 EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia exacta del SAF primario no se conoce, prevalencia del 30% en los pacientes con
LES.
• Los abortos recurrentes afectan al 1% de la población y entre un 10-15% de estas mujeres son
diagnos,cadas de SAF. Las muertes fetales en el II y III trimestres ocurren hasta en un 5% de los
embarazos de mujeres con SAF.
• La preeclampsia o la insuficiencia placentaria aparecen en el 5-10% de las gestaciones de mujeres
con SAF.
• El SAF es más frecuente en mujeres, con una relación 7:1 en pacientes con LES y 3,5:1 en el SAF
primario.
• La edad media de aparición es en torno a los 35 años.
• Representa el 5% de las coagulopaVas.
 ETIOPATOGENIA

• Los an&cuerpos an&fosfolípidos

(AAF) reconocen fosfolípidos
libres y/o unidos a proteínas de
membrana, con capacidad de
acción sobre la cascada de la
coagulación, el complemento y
el endotelio vascular.
ETIOPATOGENIA. AAF

Los an&cuerpos an&β2-GPI, están dirigidos a la β2-

GPI, que actúa como an&coagulante natural
inhibiendo la coagulación y la agregación
plaquetaria.
 ETIOPATOGENIA. AAF
• La formación de estos AAF podría darse en sujetos predispuestos gené,camente debido a la exposición
a un agente que podría ser infeccioso.
• Los pacientes con enfermedades autoinmunes como el LES ,enen una mayor suscep,bilidad a
desarrollar dichos autoan,cuerpos.

• Debe haber 2 factores para que se produzca la trombosis. El primero de ellos es la presencia de los AAF.
El segundo factor es un desencadenante que ac,va el proceso de la coagulación y puede ser una
infección, una cirugía o una inmovilización prolongada.

• Las complicaciones obstétricas se han atribuido a trombosis e infartos placentarios, aunque no siempre
se ha podido demostrar trombosis placentaria. Teorías más recientes implican a los an,β2-GPI, que se
unen a la β2-GPI inhibiendo el crecimiento y desarrollo de los trofoblastos alterando el proceso de
placentación. Ademas, interrumpen la acción de la anexina V impidiendo su acción an,coagulante en el
sinci,o-trofoblasto placentario.
FACTORES DE RIESGO
 CASO CLINICO
• Una mujer de 32ª consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente
de ictus. Entre sus antecedentes, refiere habito tabáquico, no se ha documentado
hipertensión ni hiperglucemia, ha tenido un episodio de amaurosis fugax y dos
episodios de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores. No refiere
antecedentes quirúrgicos, ni ingesta de medicación. Ha tenido tres abortos
espontáneos.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• Las manifestaciones clásicas son los episodios

trombó&cos y las complicaciones obstétricas.
• Las formas más frecuentes de presentación
son las trombosis venosas y los abortos.
• Otras manifestaciones clínicas Lpicas como la
livedo re&cularis, la trombocitopenia, la
valvulopaLa cardíaca y la nefropaLa, que no
forman parte de los criterios diagnós&cos
pero son frecuentes en esta en&dad.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. TROMBOSIS
VENOSAS
• Se pueden afectar vasos de cualquier tamaño y territorio. Lo más
frecuentes son las trombosis venosas profunda (TVP) de las
extremidades inferiores, que puede provocar tromboembolia
pulmonar secundaria (TEP).

• El lugar de trombosis parece estar relacionado con el ,po de AAF.

Así, los pacientes con TVP y TEP presentan An,coagulante lupico
con > frecuencia, aquellos con coronariopaVa, accidente cerebral
vascular (ACV) y enfermedad arterial periférica presentan >
probabilidad de tener valores elevados de an,cardiolipina IgG o
IgM.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. TROMBOSIS
ARTERIALES
• Las arterias principalmente afectadas son las intracraneales, manifestándose como ACV. La asociación de
ACV isquémico y livedo re&cularis recibe el nombre de síndrome de Sneddon y aproximadamente en el 50%
de los casos se detectan AAF.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. OBSTETRICAS
• Riesgo más elevado de abortos recurrentes, muerte fetal, preeclampsia/eclampsia grave (antes
de las 28sg), crecimiento intrauterino retardado y prematuridad.
• En las mujeres con preeclampsia o síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepá,cas elevadas y
plaquetopenia) debería tenerse en cuenta la posibilidad de desarrollar un SAF catastrófico,
principalmente si han tenido antecedentes de trombosis o abortos previos.
MANIFESTACIONES CLINICAS. NEUROLOGICAS
• Las > frecuentes son el deterioro cogni&vo de grado muy variable, y las lesiones en la sustancia blanca del
sistema nervioso central, similares a las que aparecen en la esclerosis múl&ple.
• Se usa el término “esclerosis lupoide” para describir la asociación de síntomas similares a los de la esclerosis
múl&ple con hallazgos clínicos o de laboratorio suges&vos de LES o SAF.
• MielopaLa, corea, migraña, epilepsia y sordera neurosensorial, que se han relacionado con la presencia de
AAF.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. OCULARES
• Pueden ser asintomáGcas o producir visión borrosa, amaurosis fugax o defectos
en la campimetría visual debido a la oclusión de la vena o arteria central de la
reGna, de alguna de sus ramas o a la neuropaIa ópGca isquémica anterior.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. CARDIACAS
• ValvulopaLas, enfermedad coronaria, hipertrofia y disfunción ventricular, formación de trombos
intracardíacos o hipertensión pulmonar.
• La > frecuente es la valvulopaLa cardíaca, con una prevalencia de hasta el 80% si se usan técnicas
diagnós&cas de alta sensibilidad como la ecogra]a transesofágica.
• La insuficiencia valvular es más frecuente que la estenosis y generalmente afecta a la válvula mitral,
siguiéndole en frecuencia la aór&ca.
• Engrosamiento valvular, la aparición de nódulos en la válvula mitral o la formación de vegetaciones, da lugar
a una endocardi&s no bacteriana o de Libman-Sacks, que provoca insuficiencia valvular.
• Los síndromes coronarios agudos son menos prevalentes que los ACV.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. RENALES
• Se producen por la oclusión de vasos sanguíneos y pueden afectarse desde los capilares glomerulares hasta
las arterias y venas renales. Las lesiones pueden ser agudas y se presentan como una hipertensión arterial
con proteinuria e insuficiencia renal en el contexto de una microangiopaLa trombó&ca o pueden
manifestarse de forma crónica.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. CUTANEAS
• Livedo re&cularis, que aparece hasta en el 25% de los casos y su presencia se asocia con episodios
isquémicos cerebrales u oculares.
• También son frecuentes las úlceras y los nódulos cutáneos, el fenómeno de Raynaud, la necrosis digital, la
gangrena digital, la tromboflebi&s, las hemorragias en as&lla, la púrpura y la equimosis.
 MANIFESTACIONES CLINICAS.
HEMATOLOGICAS
• Trombocitopenia,.Las cifras de plaquetas oscilan en torno a 50.000-140.000/μl. La
existencia de trombopenia no excluye la posibilidad de aparición de
complicaciones trombóGcas. Los episodios de sangrado son más raros y en estos
casos debe sospecharse la presencia de anGcuerpos frente a la protrombina.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. PULMONARES
• La TEP está presente en un tercio de los pacientes con SAF que desarrollan una TVP. Otras
manifestaciones pulmonares asociadas a esta en,dad son la trombosis de la arteria pulmo nar o
la hemorragia alveolar.
 MANIFESTACIONES CLINICAS. DIGESTIVAS
• Los fenómenos trombóGcos pueden dar lugar a perforación esofágica, úlcera
gástrica o duodenal o a infartos esplénicos o pancreáGcos.

• A nivel hepáGco puede causar el síndrome de Budd-Chiari por obstrucción del

flujo venoso suprahepáGco o producir infartos hepáGcos, hipertensión portal o
cirrosis.
 SAF CATASTROFICO

• < del 1% de los pacientes con SAF

• Se caracteriza por una afectación
mul,orgánica rápidamente progresiva
secundaria a múl,ples trombosis.
• Se trata de una en,dad rara, pero con
una elevada mortalidad a pesar del
tratamiento an,coagulante e
inmunosupresor.
 CASO CLINICO

• Fx hepá'ca y renal normales, BH normal

• Colesterol total 260mg/dl (normal <250), triglicéridos 160mg/dl
(normal <150).
• QUE OTRA COSA SOLICITARIAS?
 CASO CLINICO

• Tac craneal en fase aguda es normal

 DIAGNOSTICO
• Se debe sospechar en pacientes con episodios
trombó,cos sin causa aparente o de repe,ción,
pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia o
prolongación del TTPa.

• Los criterios de clasificación del SAF que se usan

en la actualidad son los de Sydney, que
requieren la presencia de al menos 1 criterio
clínico y 1 de laboratorio. Los AAF deben
confirmarse al menos 12 semanas después de la
primera determinación posi,va, puesto que
puede detectarse una elevación transitoria en
sujetos de la población general o en relación con
infecciones virales.
DIAGNOSTICO

• Para los pacientes con clínica suges&va de SAF

que presentan los AAF de forma
persistentemente nega&va se ha acuñado el
término “SAF seronega&vo”.
• En algunos de estos pacientes, los an&cuerpos
IgA ACL o IgA an&β2-GPI pueden ser posi&vos.
 CASO CLINICO
• ANTICOAGULANTE LUPICO POSTIVO
• ANTICARDIOLIPINA IGM NEGATIVO E IGG POSITIVO A TITULOS ALTOS
• ANTIBE2GLICORROTEINA IGM NEGATIVO E IGG POSITIVO A TITULOS
ALTOS.

• TRIPLE POSITIVIDAD: MAYOR RIESGO

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Ante la trombosis venosa: con trombofilias congénitas (déficit de proteínas C y S, factor V Leiden),
neoplasias, síndromes mieloprolifera&vos y síndrome nefró&co.

• Ante una trombosis arterial: con aterosclerosis, causas de émbolos como fibrilación auricular, mixoma atrial,
endocardi&s, disfunción ventricular y otras e&ologías como la púrpura trombó&ca trombocitopénica, la
poliarteri&s nodosa u otras formas de vasculi&s.

• La presencia de trombosis arterial y venosa sugiere trombocitopenia inducida por heparina,

disfibrinogenemia, déficit del factor del plasminógeno, hiperhomocisteinemia, trastornos mieloprolifera&vos
y vasculi&s asociadas a ANCA (an&cuerpos an&citoplasma de neutrófilo).

• En el caso de los abortos recurrentes, debe incluir anomalías anatómicas, gené&cas, infecciones del aparato
genitourinario, desequilibrios hormonales.
 FALSOS POSITIVOS DE AAF
• Los AAF pueden ser posi'vos en:
• Infecciones bacterianas (leptospirosis, sífilis, enfermedad de Lyme o
tuberculosis)
• Infecciones virales (hepaGGs A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana,
citomegalovirus, virus de Epstein-Barr)
• Fármacos (clorpromazina, fenitoína, hidralazina, procainamida)
• Neoplasias (tumores sólidos, linfomas, leucemia mieloide y linfoide).
• En estos casos, los AAF raramente se asocian a cuadros de trombosis.
 TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
• Además de la posi,vidad de los AAF deben tenerse en cuenta otros factores de riesgo para la
trombosis, como la presencia de una enfermedad autoinmune subyacente o la coexistencia de
otros factores de riesgo cardiovascular.

• En la profilaxis primaria, la mayor parte de los autores recomiendan el uso de ASA por sus escasos
efectos secundarios y su potencial beneficio, en especial en los pacientes con mayor riesgo
trombó,co.

• En el caso de un episodio de trombosis hablamos de profilaxis secundaria y el tratamiento está

basado en el uso de los an,coagulantes orales y heparina
 PROFILAXIS PRIMARIA
• Los portadores de AAF sin manifestaciones clínicas deberían recibir tromboprofilaxis con heparina
de bajo peso molecular (HBPM) en situaciones de riesgo como cirugía, inmovilización prolongada
o puerperio.

• Los pacientes con perfil serológico de alto riesgo (AL posi,vo, triple posi,vidad para los AAF o
posi,vidad persistente de an,cuerpos ACL a Vtulos medios-altos), con enfermedad autoinmune
sistémica, con otros fac- tores de riesgo cardiovascular o embarazadas deberían recibir profilaxis a
largo plazo con aspirina a dosis bajas y realizar un control estricto de dichos factores.

• Los pacientes portadores de AAF con LES deberían realizar control analí,co regular de los AAF y
recibir tromboprofilaxis con dosis bajas de aspirina e hidroxicloroquina.
 PROFILAXIS SECUNDARIA
• Los pacientes con SAF y un primer episodio trombóGco venoso deberían recibir
tratamiento anGcoagulante oral para conseguir un cociente internacional
normalizado (INR) entre 2 y 3.

• Los pacientes con SAF y trombosis arterial deberían ser tratados con
anGcoagulación oral, con el objeGvo de conseguir un INR > 3.
• Duración de tratamiento indefinido.

• Si trombosis recurrente ocurre en el paciente con un INR entre 2 y 3, una

alternaGva sería aumentar el INR a 3-4 o añadir bajas dosis de aspirina o
hidroxicloroquina.
 SAF CATASTROFICO
• Abordaje terapéu,co debe ser agresivo.

• El tratamiento se basa en la combinación de altas dosis de heparina intravenosa, altas dosis de

cor,coides i.v. y, si hay datos de microangiopaVa (trombocitopenia y anemia hemolí,ca
microangiopá,ca), plasmaféresis con o sin inmunoglobulinas i.v.

• En caso de que se iden,fique el factor desencadenante, también debe tratarse de manera

intensiva. Hay publicados casos con buena respuesta a rituximab, eculizumab y al trasplante
autólogo de médula ósea.

• La mayoría de los pacientes que sobreviven al primer episodio permanecen sin nuevos episodios
tromboembólicos mientras reciben la an,coagulación de forma indefinida.
 SAF EN EMBARAZO
• El manejo terapéu&co debe evitar el riesgo tromboembólico de la mujer y proteger a su vez al feto-neonato.
• El tratamiento de base es la an&agregación con aspirina.
• La asociación o no de an&coagulantes dependerá de la historia obstétrica y de los episodios trombó&cos
previos.
• La HBPM es el tratamiento an&coagulante de elección durante el embarazo, por su eficacia y seguridad, ya
que no atraviesa la barrera maternoplacentaria
• En las mujeres con historia previa de abortos se recomienda la administración de heparina a dosis
profilác&cas y aspirina a bajas dosis durante el embarazo y hasta 6 semanas después.
• En las mujeres embarazadas con SAF sin ningún episodio trombó&co previo, la mayoría de los expertos
recomienda un seguimiento clínico y la profilaxis con aspirina (74-100 mg/día) durante el embarazo iniciada
antes de la concepción.
• En casos refractarioS se podría valorar añadir un fármaco an&-TNF a la aspirina, la heparina y la
hidroxicloroquina y/o prednisolona. Finalmente, los casos que no responden al esquema terapéu&co previo
podrían beneficiarse del tratamiento con inmunoglobulinas i.v. o plasmaféresis.
SAF EN EMBARAZO
 PRONOSTICO
• SAF catastrófico: mortalidad del 33% de los casos

• El riesgo más elevado para un episodio trombó,co ocurre en pacientes con triple posi,vidad para los
3 tests, aunque hay menos información disponible para correlacionar esta asociación con las pérdidas
fetales.

• La dis,nción entre SAF primario y secundario a LES no siempre es clara. Ambas condiciones pueden
cursar con trombocitopenia, anemia, daño renal y manifestaciones neurológicas. La presencia de
an,cuerpos an,-ADN de doble cadena o an,-ENA no es habitual en el SAF primario y sugiere al LES
como causa de esta en,dad.

• En los pacientes que sobreviven al episodio inicial que lleva al diagnós,co del SAF, el manejo
terapéu,co adecuado consigue reducir el riesgo de recurrencia, pero esta posibilidad no se elimina y,
en algunos casos, la repe,ción de un nuevo episodio trombó,co puede ser fatal.
• La evolución del SAF hacia un SAF catastrófico ocurre de manera excepcional.
 CASO CLÍNICO II
• Mujer de 36ª, con antecedentes de esplenectomía por
trombocitopenia a los 22ª, y cuatro abortos, el ul'mo seguido de un
cuadro de trombosis venosa profunda. Desde hace 8 semanas,
presenta un cuadro de artralgias generalizadas, astenia, adenopabas y
fiebre. Cual prueba seria de u'lidad para llegar al diagnós'co?
 CASO CLÍNICO II
1. Factor reumatoide y ANA?
2. Factor reumatoide y an'cuerpo para enfermedad de lyme?
3. An'cuerpos an'citoplasma de neutrófilos (ANCAS) y an'histonas?
4. ANA y AAF?