UNIVERSIDAD PARA EL BIENESTAR
“BENITO JUÁREZ GARCÍA”
LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
[Link] de Oxigenación
Nombre: [Link] la C Edad: 76 Sexo:
años Mujer
Fuente de información: Familiar Procedencia: Fecha de
( Hijo) de la paciente Hospitalizacion Cirugía valoración:
General 22/11/24
Ocupación: Hogar Escolaridad: Ninguna Hora:
15:30
Datos Subjetivos:
Disnea debido a: distrofia muscular Tos productiva /seca: con flemas por fumar
Dolor asociado con la respiración: niega dolor
Fumador: Desde hace 62 años
Desde cuando fuma/ cuántos cigarros al día/ varía la cantidad según su estado emocional:
Empezó a fumar a partir de los 14 años, fuma 8 cigarros aproximadamente al día, como se
encuentre emocionalmente siempre fuma la misma cantidad
Datos Objetivos:
Registro de signos vitales (características):
T/A: 90/60
mmHg
hipotension
arterial
F.C: 70
lpm en
reposo
F.R: 8 rpm en reposo
Temp. 36.1°C
Glucemia: 145 mg/dL diabetes tipo 2
Tos productiva /seca: Con flemas Estado de conciencia: 12-15 con escala de Glasgow
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“BENITO JUÁREZ GARCÍA”
LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Coloración de piel/lechos Tegumentario pálida, lechos unguales de 3
ungueales/peribucal: segundos, con xerostomia,gengivitis y penodontitis,
úlceras bucales y perdidas de piezas dentales
Circulación del retorno venoso: Otros: Peso: 45kg
insuficiencia venosa y edema
Talla: 1.50cm
I.M.C: 20
Diagnósticos de Enfermería
Dominio: 4
Clase: 4
Dx: Patrón de respiración ineficaz r/c mayor esfuerzo físico m/p
hipoxia
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio: Salud fisiológica
Clase: Cardiopulmonar
Resultado:
Indicadores: Escala:
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
1 2 3. 4. 5
•041514 Disnea de pequeños esfuerzos
•041517 Somnolencia 2
•041528 Aleteo nasal 1
2
Puntuación basal: 2 Puntuación Diana:Mantener en 2 aumentar a
3
Ejecución
Intervenciones de Acciones Fundamentación científica.
Enfermería (NIC)
Aconsejar al fumador de forma Bulechk M. Butcher K. Dochterman M.
clara y constante que deje de fumar. Walter M. G. Clasificación de
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LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Apoyar al paciente con metidos de auto Intervenciones de Enfermería (NIC).
ayuda. Barcelona España: Elsevier; 2014.634p
Ayuda para dejar
de fumar
[Link] de nutrición e hidratación
Nombre: [Link] la C Edad: 76 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion Fecha de
familiar cirugía general valoración:
22/11/24
Ocupación: Hogar Escolaridad: Ninguna Hora: 16:00
Datos subjetivos
Dieta Desayuno, comida y cena:
hospitalaria
DESAYUNO:
Tipo:
Pollo relleno en salsa verde, sopa fría, gelatina, agua de Jamaica
blanda
COMIDA:
Calabazas, arroz, manzana cocida, agua, galletas
CENA:
Gelatina, te, verdolagas, zanahoria, agua
Número de comidas Estando en el hospital tiene 3 comidas por día el desayuno alas
diarias 9:00, comida al 14:00, cena 19:00.
Trastornos Actualmente cuanta con acidez todos los días refiere son con más frecuencia y
digestivos fuerza durante la mañana , Estreñimiento con evacuaciones duras y dolorosas
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LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Intolerancia alimentarias/ Alergias Negado
Problemas de la masticación y Mala ingesta por pérdidas dentales y deglución disminuida
deglución
Patrón de ejercicio No realiza
Datos Objetivos
Turgencia de la piel: Tegumentacion palida
Membranas mucosas hidratadas/ Mucosas deshidratadas
secas:
Características de Uñas: amarillas y quebradizas
uñas/cabello:
Cabello: canoso, luce seco, opaco y un poco de rigidez
Funcionamiento Alteraciones en la transmisión nerviosa + Dolor y rigidez articular
neuromuscular y
esquelético:
Aspecto de los dientes y Piezas dentales incompletas , amarillos, gengivitis
encías:
Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: herida quirúrgica por amputación hasta el muñón en
miembro pelvico izquierdo, tiempo en cicatrizar es
aproximadamente de 8 a 12 semanas.
Otros: Peso: 45 kg Talla: 1. 50 cm I.M.C: normal (20)
Diagnósticos de Enfermería
Dominio: 2
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LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Clase: 1
Dx: Nutrición desequilibrada: menor que los requisitos corporales
r/c letargo m/p síntomas depresivos
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio: Conocimiento y conducta de salud
Clase: Conocimiento sobre salud
Escala:
Ningún. Conocimiento Conocimiento
Indicadores: Conocimiento. Escaso. Moderado
1. 2. 3
1
•180203 beneficios de la dieta prescribe
1
•180204 objetivos de la dieta 1
•180212 estrategias para cambiar los hábitos
alimentarios
Puntuación basal: 1 Puntuación Diana: Mantener en 1 Aumentar
a4
Ejecución
Intervenciones de Acciones Fundamentación científica
Enfermería (NIC)
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
• establecer una relación Bulechk M. Butcher K. Dochterman
terapéutica basada en la M. Walter M. G. Clasificación de
confianza y el respeto. Intervenciones de Enfermería (NIC).
• establecer la duración de la Barcelona España: Elsevier;
relación de asesoramiento. 2014.634p
Asesoramiento •determinar la ingesta y los hábitos
nutriciónal alimentarios del paciente.
•comentar los gustos y aversiones
alimentarias del paciente
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
3. Necesidad de eliminación
Nombre: J. S de la C Edad: 76 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion Fecha de
familiar cirugía general valoración: 22/11/24
Ocupación: Hogar Escolaridad: ninguna Hora: 18:00
Datos Subjetivos:
Hábitos intestinales: Uso de laxantes
Características de las heces/orina/ Heces tipo 1 en escala de Bristol, no hay
menstruación: presencia de menstruación
Orina: aproximadamente 10 veces al día por incontinencia urinaria
Heces: trozos duros en forma de bola
Menstruación: ------------
Historia de hemorragias/enfermedades Incontinencia urinaria, diabetes tipo 2
renales/otros:
Uso de laxantes: Senosidos AB
Dolor al defecar/menstruar/orinar: Presenta dolor al defecar, dolor urente al orinar por eritema en
genitales y LPP en sacro
Como influyen las emociones en sus patrones de No influye en nada
eliminación:
Datos Objetivos:
Abdomen, características: Abdomen blando depresible sin dolor a la palpación
Ruidos intestinales: Ruidos de succión producidas por gas intestinal
Palpación de la vejiga urinaria: Cistitis
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LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
Orina, cantidad y características Orina color ámbar, con olor fétido, no se puede cuantificar
orina en el pañal
Evacuación, cantidad y características Evacua con forma de bolitas color verde 1 vez al día
Diagnósticos de Enfermería
Dominio:
Clase:
Dx:
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
Clase:
Establecimiento de prioridades:
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
Intervenciones de Acciones Fundamentación científica
Enfermería (NIC)
1.
2.
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
4. Necesidad de movilización y postura
Nombre: J.S de la.C Edad: 76 años Sexo: Mejer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: Hospitalizacion
familiar Cirugía General Fecha: 22/11/24
Ocupación: Hogar Escolaridad: ninguno Hora: 17:25
Datos Subjetivos:
No puede realizar alguna actividad
Capacidad física cotidiana:
Actividades en el tiempo libre: Ver TV
Se la pasa en descanso ya que no puede realizar alguna otra
Hábitos de descanso: actividad
Hábitos de trabajo: No desempeña ningún empleo
Datos Objetivos:
Estado del sistema músculo esquelético, fuerza:
Su fuerza muscular a disminuido necesita
ayuda para la movilidad.
Capacidad muscular (tono/resistencia/flexibilidad)
Disminución conforme a su edad
Posturas: Reposo absoluto en posición semifowler, cuenta con ayuda para cambio de
posiciones
No puede deambular por amputación hasta muñón en
Necesidad de ayuda para la deambulación:
miembro pelvico izquierdo
Dolor con el movimiento: Dolor de miembro Presencia de temblores: mientras se evalúa no
pélvico izquierdo por herida quirúrgica presentó
Estado de conciencia: desorientada Estado emocional: irritable, depresiva, enojada
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
Diagnóstico de Enfermería
Dominio: 4
Clase: 2
Diagnóstico: de pie impedido r/c dificultad para lograr el equilibrio postural m/p procedimiento
quirúrgico
Diagnósticos de Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio: Salud psicosocial
Clase: adaptación psicosocial
Indicadores: Escala:
Nunca. Raramente aveces
Demostrada. Demostrada. Demostrado
1. 2. 3
• 130821 obtiene información sobre la 2
discapacidad
• 130823 obtiene ayuda de un profesional 2
sanitario
Puntuación Diana: Mantener en 2 aumentar a
Puntuación basal: 2 5
Ejecución
Intervenciones de Acciones Fundamentación científica
Enfermería (NIC)
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
• evaluar el estado de ánimo ( Bulechk M. Butcher K. Dochterman
signos, síntomas, antecedentes M. Walter M. G. Clasificación de
personales) inicialmente y con Intervenciones de Enfermería (NIC).
regularizad a medida que progresa el Barcelona España: Elsevier;
tratamiento. 2014.634p
•comprobar la capacidad de
autocuidado ( aseo, higiene, ingesta de
alimentos/ líquidos, evacuacion)
•ayudar con el autocuidado si es
necesario.
Control del estado •proporcionar habilidades sociales y/o
de ánimo entrenamiento en aser actividades,
según sea necesario.
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
5. Necesidad de descanso y sueño
Nombre: [Link] la C Edad: 76 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Entrevista Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 15:00
Datos Subjetivos:
Horario de descanso: 13:00 a 16:00 Horario de sueño: 21:00 a 4:00
Horas de descanso: 3 horas Horas de sueño: 7 horas
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
Siesta: de 1 a 3 horas Ayudas: ninguna
Insomnio: no presenta Debido a: -----------
Descansado al levantarse:
Datos Objetivos:
Estado mental. (ansiedad / estrés / lenguaje)
Se observa apática, con postura decaída, su lenguaje se torna murmurante, irritable y
depresiva.
Ojeras: bilaterales Atención: se observa distraída, apática
Bostezos: cada 5 minutos
aproximadamente Concentración: dificultad para la concentración
Apatía: por letargo Cefaleas: no presenta
Respuesta a estímulos: verbales
Ocupación: hogar
Diagnósticos de Enfermería
Dominio:
Clase:
Dx:
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
Clase:
Establecimiento de prioridades:
Indicadores: Escala:
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
Intervenciones de Acciones Fundamentación científica
Enfermería (NIC)
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Nombre: [Link] la C. Edad: 76 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Entrevista a su Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 15:30
Datos Subjetivos:
Influye su estado de ánimo Si, porque cuando ella quiere busca su ropa más cómoda y limpia y
para la selección de sus cuando esta enojada agarra cualquier prenda así este sucia y se la
prendas de vestir: pone.
Su autoestima es determinante
en su modo de vestir: Nunca
Sus creencias le impiden Siempre muchos años atrás usaba ropa adecuada a su edad
vestirse como a usted le faldas largas blusas de cuello y manga larga mandil zapatos
gustaría: cómodos.
Necesita ayuda para la Ahora ya la necesita
selección de su vestuario:
Datos Objetivos:
Siempre lo a echo
Viste de acuerdo con su edad:
Capacidad psicomotora para Dependiendo como se encuentre si esta consiente o
vestirse y desvestirse: desorientada
Vestido incompleto: a veces Sucio: algunas veces cuando se encuentra sola
Vestido inadecuado: a veces
Estado de conciencia:
desorientada Estado emocional: irritable, triste
Diagnósticos de Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
Clase:
Establecimiento de prioridades:
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
Intervenciones de Acciones Fundamentación científica
Enfermería (NIC)
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LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
7. Necesidad de termorregulación
Nombre: J.S de la C Edad: 76 años Sexo: mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
Fecha de valoración:
familiar cirugía general
23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 17:00
Datos Subjetivos:
Siempre se adapta
Adaptabilidad a los cambios de temperatura:
Ejercicio, tipo y frecuencia: No realiza
Clima cálido
Temperatura ambiental que le es agradable:
Datos Objetivos:
Temperatura en grados centígrados 36.5°C
Características de la piel: Piel seca y pálida
Transpiración: Sensible
Condiciones del entorno físico: Entorno hospitalario
Otros: T/A 90/60, F.C 70 x´, F. R. 14x´ Temp. 36.5 °C
Diagnósticos de Enfermería
Dominio:
Clase:
Dx:
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Clase:
Establecimiento de prioridades:
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
Intervenciones de Fundamentación científica
Acciones
Enfermería (NIC)
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Evaluación
8. Necesidad de higiene y protección de la piel
Nombre: [Link] la C Edad: 76años Sexo: mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 17:15
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Datos Subjetivos:
Se baña 1 o 2 veces por semana cuando su hija la baña
Frecuencia del baño:
Momento preferido para el
baño: Al medio dia
Cuántas veces se lava los
dientes al día: Ya no se los lava ni permite que lo hagan
Aseo de manos antes y Solo cuando se acuerda
después de comer:
Aseo de manos después de Muy pocas veces cuando la mandan a lavarselas
eliminar:
Tiene creencias personales Ninguna
que limiten sus hábitos
higiénicos:
Datos Objetivos:
En el hospital se mantiene limpia, presenta ictericia, faltante de
Aspecto general: piezas dentales.
Olor corporal: Bromhidrosis
Halitosis: Presente
Estado del cuero cabelludo: Seborrea presente
Lesiones dérmicas (tipo) Anote LPP tipo 2 en sacro
la ubicación en el diagrama
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Diagnósticos de Enfermería
Dominio: 11
Clase: 1
Diagnóstico: Riesgo de infección r/c dificultad para gestionar el cuidado de las heridas
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio: Conocimiento y conducta de salud
Clase: Conocimiento sobre salud
Escala:
Indicadores:
Ningún. Conocimiento. Conocimiento
Conocimiento. Escaso. Moderado
1. 2. 3
1
• 184204 signos y síntomas de infección 1
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
• 180706 procedimiento de control de la
infección 1
• 184209 tratamiento de la infección
diagnosticada 1
• 184210 seguimiento de la infección
diagnosticada
Puntuación Diana: Mantener en 1 aumentar a
Puntuación basal: 1 3
Ejecución
Intervenciones de Fundamentación científica
Acciones
Enfermería (NIC)
• enseñar al personal de cuidados Bulechk M. Butcher K. Dochterman M.
el lavado de manos apropiado Walter M. G. Clasificación de
Control de • limpiar la piel del paciente con un Intervenciones de Enfermería (NIC).
infecciónes agente antibacteriano apropiado Barcelona España: Elsevier; 2014.634p
•asegurar una técnica de cuidados de
heridas adecuadas
•enseñar al paciente y ala familia a
evitar infecciones.
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Evaluación
9. Necesidad de evitar peligros
Nombre: [Link] la C. Edad: 76 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 17:30
Datos Subjetivos:
Que miembros componen la Su hija, yerno, 3 nietos
familia de pertenencia:
Cómo reacciona ante una No hay reacción alguna ya que no se da cuenta de lo que
situación de urgencia: pasa
Conoce las medidas de
prevención de accidentes: Antes si ahora ya no
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Precaución de caidas
Hogar:
Trabajo: -------------
Realiza controles periódicos de Nunca los ha echo
salud recomendados en su
persona:
Cómo canaliza las situaciones Llanto e irritabilidad
de tensión en su vida:
Datos Objetivos:
Deformidades congénitas: ninguna
Condiciones del ambiente en su hogar: la temperatura es calida, hay un poco de humedad,
buena iluminación, hay bastante ruido.
Condiciones del ambiente en su trabajo: -------------
Diagnósticos de Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
Clase:
Establecimiento de prioridades:
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Ejecución
Intervenciones de Fundamentación científica
Acciones
Enfermería (NIC)
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
10. Necesidad de comunicarse
Nombre: [Link] C. Edad: 76 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 17:40
Datos Subjetivos:
Estado civil: viuda Años de relación: 50 años aproximadamente
Viven con: su hija, yerno y 3 nietos
Preocupaciones/estrés: todo el tiempo está irritable por su condición física
Otras personas que puedan ayudar: sus nietos
Rol en estructura familiar: rol de abuela
Comunica problemas debidos a la enfermedad / estado: siempre lo hace
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LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Cuanto tiempo pasa sola / o: solo cuando duerme
Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: ------------------
Datos Objetivos:
Habla claro: a veces Confuso: casi siempre
Dificultad visión: del ojo izquierdo tiene
catarata cortical Dificultad audición: negada
Comunicación verbal/ no verbal con la familia/ con otras personas significativas: comunicación
afectiva y verbal solo con la hija que vive.
Otros:
Diagnósticos de Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
Clase:
Establecimiento de prioridades:
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Intervenciones de Fundamentación científica
Acciones
Enfermería (NIC)
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores
Nombre: [Link] la C. Edad: 76 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: Hogar Escolaridad: ninguna Hora: 18:00
Datos Subjetivos:
Creencia religiosa: católica
Su creencia religiosa le genera conflictos personales: nunca
|Principales valores en la familia: responsabilidad, obligacion, amor, paciencia
Principales valores personales: obligación y humildad
Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir: refiere que en estos momentos ya no
Datos Objetivos:
Hábitos específicos de vestido. (grupo social religioso): vestidos o faldas largas, blusas con
olanes o manga larga, mandiles, zapatos bajos y cómodos.
Permite el contacto físico: no se irrita si la tocan
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias: una imagen de la
virgen de Guadalupe
Diagnósticos de Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Clase:
Establecimiento de prioridades:
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
Intervenciones de Fundamentación científica
Acciones
Enfermería (NIC)
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
12. Necesidad de trabajar y realizarse
Nombre: [Link] la C Edad: 76 años Sexo: mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 18:10
Datos Subjetivos:
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LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Trabaja actualmente: no Tipo de trabajo: -----------
Cuanto tiempo le dedica al trabajo: ----------- Esta satisfecho con su trabajo: -----------
Riesgos: ----------
Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y / o las de su familia: -----------
Está satisfecho (a) con el rol familiar que juega: ------------
Datos Objetivos:
Estado emocional: (calmado, ansioso, enfadado, retraído, temeroso, irritable, inquieto,
eufórico) : irritable, enfadada, desorientada
Diagnósticos de Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
Clase:
Establecimiento de prioridades:
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
UNIVERSIDAD PARA EL BIENESTAR
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Intervenciones de Fundamentación científica
Acciones
Enfermería (NIC)
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
13. Necesidad de jugar y participar en actividades recreativas
Nombre: J.S de la C Edad: 76 años Sexo: mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 18:15
Datos Subjetivos:
Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: no realiza actividades
Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de esta necesidad: si, por que ya no la
dejan salir a realizar alguna actividad
Recursos en su comunidad para la recreación: no sabe si hay
Ha participado en alguna actividad lúcida o recreativa: ninguna
Datos Objetivos:
Integridad del sistema neuromuscular: desorientada expresa incoherencias
Rechazo a las actividades recreativas: no las rechaza pero no le permite su familia hacerlas
Estado de ánimo. (apático, aburrido, participativo): apática
Diagnósticos de Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio:
Clase:
Establecimiento de prioridades:
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
Indicadores: Escala:
Puntuación basal: Puntuación Diana:
Ejecución
Intervenciones de Acciones Fundamentación científica
Enfermería (NIC)
Evaluación
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Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
UNIVERSIDAD PARA EL BIENESTAR
“BENITO JUÁREZ GARCÍA”
LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de Enfermería
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“BENITO JUÁREZ GARCÍA”
LICENCIATURA EN FERMERÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de valoración. Proceso Atención de
Enfermería
14. Necesidad de aprendizaje
Nombre: [Link] la C. Edad: 76 años Sexo: mujer
Fuente de información: Entrevista a Procedencia: hospitalizacion
familiar cirugía general Fecha: 23/11/24
Ocupación: hogar Escolaridad: ninguna Hora: 18:35
Datos Subjetivos:
Nivel de educación: ninguna
Problemas de aprendizaje: no, entendía claramente indicaciones o cosas que le enseñaban
Limitaciones cognitivas: si presenta Tipo: limitación severa de la memoria
Preferencias: leer / escribir : escribir
Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad: no las conoce
Sabe cómo utilizar estas fuentes de apoyo: no sabe
Interés en el aprendizaje para resolver problemas de salud: refiere no interesarle
Datos Objetivos:
Estado del sistema nervioso: alterado
Órganos de los sentidos: ojo izquierdo con catarata cortical, el oído no presenta ninguna
dificultad, manos deshidratadas, nariz con congestionada, lengua con lesiones.
Estado emocional, ansiedad, dolor: ansiedad, depresión, tristeza, irritabilidad
Memoria reciente: se valora con palabras que no se le dificulta mencionar inmediatamente te
las repite pero en un lapso de 2 minutos se le olvidan
Memoria remota: se valora preguntando los nombres de sus hijos pero ya solo recuerda
algunos
Diagnósticos de Enfermería
Dominio: 5
Clase: 4
Diagnóstico: deterioro de la memoria r/c trastornos cognitivos m/p dificultad para recordar nombres de
familiares
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Enfermería
Planeación (objetivos)
Objetivo (Resultado esperado):
Dominio: Salud fisiológica
Clase: neurocognitiva
Indicadores: Escala:
Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno
1. 2. 3. 4. 5
•091213 delirio 1
Puntuación Diana: Mantener en 1 aumentar a
Puntuación basal: 1 2
Ejecución
Intervenciones de Fundamentación científica
Acciones
Enfermería (NIC)
• establecer una relación Bulechk M. Butcher K. Dochterman M.
interpersonal de confianza con el Walter M. G. Clasificación de
paciente Intervenciones de Enfermería (NIC).
• mantener un ambiente de seguridad Barcelona España: Elsevier; 2014.634p
• mantener una rutina coherente
Manejo de las
alucinaciones • animar al paciente a que exprese los
sentimientos de una forma adecuada
• evitar discutir con el paciente sobre la
validez de las alucinaciones
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Evaluación
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Referencias bibliográficas: