SHE

Definiciones
- Hipertensión: PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 en 2 tomas separadas x 4 hr o 2 tomas ≥ 160/110
separadas x 15 min.
- Proteinuria en el embarazo: ≥ 300 mg en proteinuria 24 horas / IPC ≥ 300 / proteinuria
cualitativa (tira reactiva) ≥ (+++)
- Edema en el embarazo: no es criterio dg de SHE, debido a su alta prevalencia durante la
gestación normal. Sin embargo, el desarrollo rápido de un edema generalizado es habitualmente
anormal.
- HTA Cr: HTA previa al embarazo / dg antes de la semana 20 / dg post semana 20 pero que
persiste a las 12 semanas tras el parto.
- Preeclampsia: HTA que aparece después de las 20 semanas de gestación + PROTEINURIA o
1 criterio de severidad.
o PE moderada: sin criterios de severidad
o PE grave: con criterios de severidad
- Eclampsia: Aparición en una gestante con PE, de convulsiones tónico-clónicas no atribuibles
a otras causas.
o *Status convulsivo: episodio convulsivo mayor a 5 min o más de 2 convulsiones sin recuperación de
conciencia entre ellas (considerar interrupción de embarazo con anestesia general)
- HELLP: Hemólisis, elevación enzimas hepáticas, plaquetas bajas.

Antihipertensivos en el embarazo
- Contraindicados:
o Atenolol
o Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de
angiotensina (ARA II): teratogénicos
o BB no cardioselectivos como el propranolol NO son seguros durante el embarazo
- Diuréticos: contraindicados en HTA Cr, solo indicados en EPA, oliguria marcada o insuficiencia
cardiaca.
*Alfa-metildopa es un fármaco seguro y ampliamente usado durante el embarazo (Categoría B de la FDA)
*Nifedipino es una de las drogas de elección para el tratamiento de la HTA durante el embarazo

Indicaciones de finalización del embarazo independientes de las semanas de gestación

- Indicaciones maternas:
o Trombocitopenia progresiva
o Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento
o Aparición de signos prodrómicos de eclampsia (PE severa)
o Eclampsia
o Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente
o Deterioro progresivo de la función hepática
o Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura
hepática, DPPNI
- Indicaciones fetales: cuando existan signos de riesgo de pérdida del bienestar fetal:
o Registro cardiotocográfico patológico
o PBF < 4
o RCF severa con Doppler de arteria umbilical con diástole ausente o revertida

Etiopatogenia de PE
- Alteración en la invasión trofoblástica de las arterias espirales
- Disfunción endotelial
- Esto genera, en orden:
o Aumento de la resistencia placentaria
o Alteración del intercambio gaseoso y nutricional del feto
o Zonas de vasoespasmo
o Agregación plaquetaria
o Aumento de la permeabilidad capilar→ Edema patológico→ disminución de la P° oncótica
intravascular o Hemoconcentración

Anti HTA
- Alfa metil dopa (bloquea receptores alfa): inhibe la liberación de noradrenalina → disminuye la
actividad simpática central → disminuye la resistencia vascular periférica → disminuye PA.
*además leve efecto en reducir gasto cardiaco
- Labetalol: bloquea receptores alfa (disminuye resistencia vascular periférica) y receptores beta (reduce
gasto cardiaco) → control rápido y efectivo de la PA
- Nifedipino (bloquea canales de calcio): reduce entrada de calcio en células del músculo liso vascular →
disminuye contracción → vasodilatación arterial periférica → reduce PA
Sulfato de Mg (antivconvulsivante):
- Mg compite con calcio en las uniones neuromusculares, inhibiendo liberación de acetilcolina y
reduciendo la excitabilidad neuromuscular.
- Bloquea canales de calcio, disminuyendo su entrada a células neuronales reduciendo actividad
neuronal excesiva → estabiliza membranas celulares de neuronas y otros tejidos (protegiendo al feto
contra el daño hipóxico-isquémico que puede haber en un PP)
- Produce vasodilatación al relajar musculo liso vascular → reduce PA y mejora el flujo pacentario
- Neuroprotector al reducir inflamación cerebral y daño oxidativo en cerebro.
Dexametasona ev: corticoesteroide, potente antiinflamatorio, reduce inflamación sistémica en contexto
de HELLP que contribuyen a destrucción de plaquetas y daño endotelial.
Corticoides para inducción de madurez pulmonar:

PREECLAMPSIA

Criterios dg de PE SEVERA (signos signos premonitorios de Eclampsia): basta con 1

- PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 en 2 ocasiones separadas x 4 hrs, con px en en reposo en cama.
- Proteinuria 24 hrs ≥ 2 g
- Insuficiencia renal: crea > 1,2 o duplicada de basal, oliguria ≤ 500 ml/24h
- Alteraciones visuales / fotopsias (escotomas, visión borrosa, amaurosis)
- Alteraciones cerebrales (hiperreflexia/ROT exaltados con clonus, cefalea severa, tinitus)
- Edema pulmonar o cianosis
- Daño hepático: dolor epigástrico o en HD o duplicación enzimas hepáticas (VN GOT/AST o
GPT/ALT: 35)
- Alteraciones hematologicas: trombocitopenia (<100.000 mm), CID, hemólisis
- Afectación placentaria con manifestaciones fetales (CIR)
*Uricemia mayor a 5 es criterio de mal pronóstico, no de severidad.

Prevención PE: Aspirina 100 o 150 mg/noche, desde las 12 semanas hasta el final de la
gestación.
- Se debe administrar antes de las 16 semanas para que sea efectivo
- Indicar a: px con factores de riesgo y px con resistencia de arterias uterinas en Doppler 11-14 sem
(IP mayor a 2.5)
*Algunos recomiendan administrar calcio 1-2g diarios junto con la aspirina.

FR de PE mayores FR de PE mayores
- PE en gestación previa (principal FR) - Antecedentes familiares de PE-
- HTA Cr E
- ERC - Nuliparidad
- DM pregestacional - Obesidad
- Gestación múltiple - Edad mayor 40 años
- Enfermedad autoinmune (SAAF, LES,
trombofilias)

MANEJO PE MODERADA
Frente a sospecha de PE
- Semihospitalización breve (6hrs): para confirmar dg, evaluación materno fetal y ver necesidad de
mantenerla hospitalizada (ambulatorio en caso de HTA gestacional y PE leve), toma constante de PA,
laboratorio y pruebas de bienestar fetal.

Dejar hospitalizada en caso de

- Dg PE severa
- No estabilización de la PA a pesar de tto adecuado
- Cuando no se pueda asegurar un correcto cumplimiento del control y tratamiento por parte de la
paciente
- Para la finalización de la gestación

Sise decide hospitalizar

- Reposo
- Régimen normosódico
- CSV maternos (PA, FC, ROT) y fetales (DU, LCF) cada 4-6 hrs
- Proteinuria cualitativa cada 24 hrs (tira reactiva)
- Evaluación diaria signos premonitorios eclampsia (cefalea, tinitus, fotpsias, exaltación ROT)
- Evaluación UFP c/7 días (PBF, US con Doppler de arteria umbilical es mejor herramienta)
- Diazepam 5mg vo c/8-12 hrs *si necesario
- Antihipertensivos orales si PAD mayor a 100 o PAS mayor a 160 (meta PAD 80-90)
o Labetalol: 100-200 mg/6-8 horas oral (dosis máxima: 2400 mg/día)
o Alfa-metildopa: 250-500 mg/8 horas por vía oral.
*Se puede agregar Nifedipino si no hay respuesta.
o Hidralacina oral: dosis iniciales de 50 mg/día repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 horas la TA no
se normaliza, se aumenta progresivamente la dosis de hidralacina hasta una dosis máxima de 200
mg/día.
o *Diuréticos contraindicados
- Interrupción embarazo:
o Si la PA y UFP están bien: no interrumpir
o Si PA permanece alterada y signos de daño materno o fetal: interrumpir, con previa
administración de corticoides en caso de embarazo entre 23-34 sem.

MANEJO PE SEVERA
> 34 sem: interrumpir siempre
< 34 sem con compromiso materno-fetal: interrumpir con previa administración de corticoides
y antihipertensivo ev (Labetalol)

- Hospitalizar en sala de tto intensivo, sin ruido

- Reposo absoluto
- Régimen normosódico a tolerancia
- Fluidoterapia anteparto: SF o RL a 100-125 ml/h, objetivo diuresis ≥ 30 ml/h.
- Control de PA c/5 min hasta estabilización, luego c/30 min.
- Exploración general: nivel de conciencia, presencia de focalidad neurológica, alteraciones del fondo de
ojo, signos de edema pulmonar o anomalías cardíacas, dolor epigástrico y/o en hipocondrio derecho,
presencia de hiperreflexia, grado de edema, presencia de petequias o puntos sangrantes y ECG.
- Sulfato de Mg ev: 5g (dosis inicial), luego 1-2g/h (dosis mantención)
o Reduce riesgo de Eclampsia y DPPN
o Dosis de mantención solo puede administrarse sí: reflejo patelar presente, FR mayor a 12-14 y
diuresis mayor a 100. Se recomienda menor Sat de 02 mediante pulsioximetría.

o Obj. niveles plasmáticos Magnesemia 4-8.

o No se requiere seguimiento de niveles plasmáticos para determinar rangos óptimos.
o Si intoxicación (mayor a 10): Gluconato de Calcio 1 g ev a pasar en 3-4 minutos (10 ml al
10%)
o El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 horas postparto.
- Corticoides ev: Dexametasona 10 mg/12 horas (para aumentar plaquetas).
- Hipotensores ev si falla tto oral (obj. PAS 140-155 y PAD 90-105)
o Labetalol IV: inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 minutos si no se
controla la TA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una
perfusión continua a 100 mg/6 horas. Si no se controla la TA, se asociará otro fármaco.
Contraindicaciones: ICC, asma y FC materna <60 lpm.
o Hidralacina IV: bolo de 5 mg, que pueden repetirse a los 10 minutos si la TA no se ha controlado.
Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3-10 mg/hora.
o Nifedipino: 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con
dosis de 10-20 mg/6-8 horas. Hay que tener precaución con la asociación de sulfato de magnesio.
No es recomendable la administración por vía sublingual.
 o *Diuréticos: sólo están indicados en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o
insuficiencia cardiaca.
o *No recomendables: Nitroprusiato sódico IV (fetotóxico) y Nitroglicerina IV (contraindicada
en la encefalopatía hipertensiva ya que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia).
- Evaluación posterior:
o Diario: PA horaria, peso, balance de líquidos, proteinuria cualitativa, movimientos fetales, test
basal, hemograma completo, función renal, enzimas hepáticos.
o Ecografía c/48 horas (ILA y doppler umbilical y fetal).
o 2 veces por semana: hemograma con recuento de plaquetas, sedimento, proteinuria cuantitativa,
pruebas de coagulación y proteinograma.
o Quincenal: ecografía (biometría fetal).
- MAT
- Interrupción, por vía de parto preferible según condiciones.
- Mantención de sedación e hipotensores en el puerperio

Control postparto
- Control exhaustivo materno ya que dentro de la primera semana postparto pueden aparecer nuevas
complicaciones graves (eclampsia, amaurosis, etc.)
- Control estricto de líquidos por el riesgo incrementado de exacerbación de la hipertensión y de edema
de pulmón en esta fase. Este incremento del riesgo es debido al aumento de la infusión de líquidos
durante el periparto (prehidratación para anestesia, administración de varias medicaciones en
perfusión continua) y a la movilización de líquidos desde el espacio extravascular hacia el intravascular.
La infusión total de líquidos debe limitarse durante la fase intraparto y postparto a 80 ml/hora ó 1
ml/Kg/hora
- Monitorización de la saturación de O2 y de la diuresis horaria.
- La hipertensión, después de una fase inicial de mejoría, puede presentar un empeoramiento entre el
3er y 6o día. Para su control se utilizarán los mismos fármacos utilizados anteparto ya sea por vía
endovenosa u oral dependiendo de la respuesta y el estado de la paciente. En esta fase, no están
contraindicados otro tipo de fármacos que no estaban indicados durante el embarazo (ejemplo: IECAs).
- El tratamiento hipotensor se suspenderá tras 48 horas de PA normales.
- El tratamiento con SO4Mg se mantendrá por un periodo de 48 horas. En casos de normalización de la
TA y sin signos prodrómicos de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridas 48 horas
persisten los signos o síntomas prodrómicos, se mantendrá el tratamiento 24 horas más.
- La preeclampsia puede presentarse por primera vez en el postparto. Estas pacientes tienen un riesgo
aumentado de eclampsia, edema de pulmón, accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo, por lo
que deben ser instruidas en la detección de síntomas prodrómicos de eclampsia.
- En caso de cesárea es recomendable realizar profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina
de bajo peso molecular. La dosis dependerá del peso de la paciente.
- Está contraindicada la utilización de ergotínicos. En caso de hemorragia postparto se pueden utilizar
oxitocina o prostaglandinas.
- La reevaluación y clasificación definitiva del cuadro se realizará a las 12 semanas postparto. En caso de
persistencia de la HTA, proteinuria u otras alteraciones analíticas transcurrido este período deberá
sospecharse una alteración subyacente por lo que se recomienda poner en marcha las investigaciones
necesarias para llegar a un diagnóstico correcto (grado de recomendación C).
- En aquellos casos de preeclampsia grave-eclampsia-síndrome HELLP de inicio precoz (antes de las 34
semanas) se recomienda realizar un estudio de trombofilia.

*Pregunta prueba: en PE deben administrarse corticoides endovenosos a la madre, debe iniciarse

alfametildopa, durante el trabajo de parto se debe administrar sulfato de magnesio endovenoso.

MANEJO ECLAMPSIA
*Sulfato de Mg, estabilizar a la madre (hipotensor), INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
(independiente de EG)
- Hospitalización inmediata, poca luz
- Matener VA permeable
- Instalar vía venosa y SF
- Administrar oxígeno a 6 L/min (mascarilla al 30%), proteger la lengua.
- Tratamiento convulsiones: Sulfato de magnesio
o Dosis inicial 4g ev, luego dosis de mantención 2g/hora en perfusión continua
 o Controles durante el tratamiento son los mismos que en la preeclampsia grave
o Si durante el tto hat recurrencia de las convulsiones, administrar nuevo bolo de 2 g o bien
aumentar ritmo de la infusión continua.
o Si ausencia de respuesta al tto o si no está disponible, se puede usar alguno de los fármacos
siguientes:
à Benzodiacepinas (Diazepan): 40 mg IV (dosis inicial) y 10 mg/h en perfusión continua (dosis
mantenimiento)
à Fenitoínas: 15 mg/Kg IV, a pasar en 1 hora (dosis inicial) y 50-500 mg c/12 h vo o ev (dosis
mantenimiento, con objetivo de niveles terapéuticos Niveles terapéuticos: 10-20 μg/ml).
à Si las medidas anteriores fracasan:
» Barbitúricos de acción corta (Thiopental o Amobarbital).
» Intubación y curarización.
- Una vez conseguida la estabilización neurológica y HDN: muestra de sangre arterial para equilibrio
ácido-base y gases.
- Evaluación HDN: FC, PA, PVC, diuresis horaria (SF) y signos sugerentes de IC
- Laboratorio (pruebas hepáticas, LDH, hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de coagulación)
- Evaluación neurológica y tto edema cerebral (evaluar pares craneanos, conciencia, paresias o
hemiplejias)
- Tto hipotensor: mismo que para PE grave
- Interrumpir embarazo
o Con la mayor urgencia posible y siempre dentro de las primeras 48 horas post-convulsión, aunque
siempre tras la estabilización HDN de la paciente (grado de recomendación C).
o La presencia de patrones patológicos de la FCF durante la crisis convulsiva no es indicación de
cesárea urgente ya que habitualmente se recuperan a los 3-15 minutos. Sin embargo, si estos
cambios persisten tras la estabilización de la paciente, hay que sospechar la presencia de un
desprendimiento de placenta o de una pérdida del bienestar fetal.
- Fluidoterapia (grado de recomendación C)
o Monitorización estricta de las entradas y salidas.
o Administrar 500 ml de suero fisiológico o Ringer lactato antes de la anestesia regional o del inicio
del tratamiento hipotensor.
o Perfusión de mantenimiento recomendada: 85-100 ml/hora.
- Control de complicaciones
o Complicaciones: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID y
síndrome HELLP.
o La realización de estudios de imagen (TAC, RNM) no está indicada en todas las gestantes
eclámpticas. Sólo deberían realizarse en aquellas gestantes que presenten focalidad neurológica o
coma prolongado.

HELLP
3/3 criterios (*si tiene 2/3 es HELLP parcial): “Sd HELLP”
- H: Hemólisis (anemia hemolítica)
o Esquiocitos en frotis sanguíneo
o Hiperbilirrubinemia (bili > 1.2) / ictericia
- EL: elevación enzimas hepáticas: (daño hepático, dolor epigástrico / dolor HD intenso)
o LDH > 600 IU/l
o GOT > 72 UI/l
- P: Plaquetas bajas (trombocitopenia)
o Plaquetas <100.000

*Síntoma característico: epigastralgia o dolor HD

*Otros síntomas: náuseas, vómitos, CEG, cefalea, decaimiento (consumo de plaquetas)

MANEJO (indicación de interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita)
- Hospitalizar en UCI
- Estabilización del estado materno (misma pauta que en PE grave)
o Profilaxis de las convulsiones con SO4Mg
o Tratamiento de la HTA severa
o Dexametasona ev 10 mg/12 horas
 o Fluidoterapia
- Evaluación del estado fetal:
o Test basal.
o PBF
o Biometrías ecográficas fetales y doppler umbilical y fetal.
- Indicación de finalización inmediata de la gestación:
o Recuento de plaquetas <50.000/μl.
o Mismas indicaciones que en la preeclampsia grave.
- Conducta durante el parto y postparto en el síndrome HELLP
o En líneas generales son aplicables al síndrome HELLP las recomendaciones comentadas en el
apartado de la preeclampsia grave. No obstante, existen unas peculiaridades que se comentan a
continuación.
- Hemoterapia (Plasmaferesis) *Manual UC: si plaquetas menor a 50.000 o falla en 2 sistemas.
o Transfusiones de plaquetas: administrar 10 concentrados justo antes del parto cuando el recuento
de plaquetas sea <40.000/μl en caso de cesárea o <20.000/μl en caso de parto vaginal. En las
primeras 24 horas postparto es recomendable administrar plaquetas si los recuentos son inferiores
a los citados.
o Si se necesita una transfusión de hematíes, es recomendable realizar una cobertura antibiótica
durante 48 horas.
- Corticoterapia
o Dexametasona (10 mg /12 horas IV): reiniciar a las 12 horas postparto (o al diagnóstico en
casos de síndrome HELLP de inicio en el postparto). El tratamiento se prolongará hasta que las
plaquetas alcancen unos niveles >100.000/μl. Posteriormente se reducirá la dosis a 5 mg/12
horas durante 2 días, suspendiéndose transcurrido este tiempo.

HTA Cr
- El control de la paciente con hipertensión arterial crónica se realizará de forma ambulatoria. Es
conveniente la colaboración del nefrólogo o del especialista que lleve el control de la paciente para el
adecuado manejo del caso.
- Tratamiento hipotensor y controles periódicos
o Alfa-metildopa oral: 250 mg/8-12 horas, aumentando hasta 500 mg c/6 horas si fuera preciso.
Esperar la respuesta a partir del segundo día.
o Labetalol: 50-600 mg/6 horas vía oral.
o Hidralacina: 10-50 mg/6 horas por vía oral. Puede asociarse a cualquiera de las medicaciones
anteriores.
o Nifedipino: 10-20 mg/6-8 horas vía oral.
o Suspender diuréticos, atenolol, IECAs/ARAII (bloqueantes de los receptores de la angiotensina)
o La necesidad de aumentar las dosis de hipotensores administrados previamente, debe hacer
sospechar el desarrollo de una PE sobreañadida.
- Controles
o Vigilancia semanal de la tensión arterial.
o Proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20.
- Finalización de la gestación: a término.

HTA GESTACIONAL
- Iniciar tto hipotensor si PAD mayor a 100 en 2 ocasiones.
- Hacer proteinuria 24 hrs
- Hacer estudio de órgano blanco en caso de proteinuria en la 2° mitad del embarazo y en ausencia de
controles prenatales previos para diferenciarla de PE. Orientan a HTA Cr:
o Fondo de ojo: alteraciones en cruces arteriovenosos
o ECG: signos de hipertrofia ventricular izq o bloqueos de rama izq
o Ecografía renal: signos propios de nefropatía médica crónica (disminución tamaño renal, aumento
ecogenicidad, pérdida de diferenciación corticomedular)
- Si a pesar del estudio persiste duda dg: medir calciuria 24 hrs (orienta etiología SHE)