Curso Psicología Clínica
VII Ciclo – 2024
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : R.A.G.G.
Edad : 36 años
Estado Civil : Soltero
Nº de hijos : 3 hijos
Lugar en la familia : 2/2
Grado de instrucción : Secundaria completa
Domicilio : Fonavi, Morales
Lugar de Procedencia : Tarapoto
Informantes : El paciente
Fecha de evaluación : 08/04/2025
Examinador : Jhosselyn Massiel Huanca Delgado
II. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente busca ayuda para manejar su creciente consumo de alcohol, que utiliza
como mecanismo para lidiar con el estrés y la insatisfacción en su vida laboral y
personal. Además, está preocupado por el impacto emocional que esto tiene en su
bienestar y en su relación con su familia y amigos, y desea explorar estrategias
para mejorar su salud mental y emocional.
III. PROBLEMA ACTUAL
El paciente presenta una serie de síntomas y signos que necesitan ser explorados
más a fondo. Estos síntomas han estado presentes durante un tiempo
indeterminado y se manifiestan en circunstancias específicas. Se siente afectado
emocionalmente por esta situación, que repercute negativamente en su estado
de ánimo y en su familia. Además, su consumo frecuente de alcohol,
particularmente después de jugar con amigos, puede estar contribuyendo a su
malestar emocional y a problemas en sus relaciones interpersonales. Ha intentado
resolver sus problemas a través de diversas acciones, incluyendo el consumo de
alcohol, que considera una forma de aliviar el estrés, aunque es consciente de que
esto podría estar agravando su situación. Se requieren más detalles para
comprender el impacto de su consumo de alcohol en su vida diaria.
IV. HISTORIA PERSONAL
Durante su infancia, el paciente menciona que fue un niño activo, le gustaba jugar
a la pelota, hacía muchos amigos y le iba bien en las clases hasta cuarto grado;
además, era obediente, cariñoso y no caprichoso. Durante el embarazo, se conoció
que iba a ser mellizo, pero no resultó así, y su parto fue normal (parto eutósico). Al
nacer, no presentó problemas de respiración y tuvo buena lactancia, dejando de
lactar a los dos años.
El paciente se puso de pie a los 9 meses y durante su niñez no fue enfermizo. No
sufrió de enuresis nocturna, pesadillas ni terrores nocturnos y, aunque tenía un
poco de temor a la oscuridad, sus padres no estaban al tanto de este
comportamiento. Recuerda que se chupaba el dedo, aunque no sabe a qué edad lo
dejó de hacer, y actualmente se come las uñas. Las pataletas que tuvo eran
consecuencias de las palizas que le daban por su comportamiento.
Curso Psicología Clínica
VII Ciclo – 2024
En cuanto a fantasías sexuales, manifestó que no tenía y solo le gustaba pensar en
fútbol en su niñez.
V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
El paciente inició su educación inicial a los 3 años, continuando a la primaria a los 5
y finalizando la secundaria a los 16. A lo largo de su trayectoria escolar, nunca
cambió de colegio y disfrutaba asistir a clases, destacando los momentos de
recreo. Su círculo de amigos estaba conformado por sus primos, con quienes
compartía momentos agradables. A pesar de su buen rendimiento hasta el cuarto
grado, su relación con los profesores no fue del todo favorable, aunque les mostró
siempre respeto.
VI. TRABAJO
En el ámbito laboral, el paciente comenzó su trayectoria en el fútbol profesional a
los 16 años, impulsado por su gran pasión por el deporte. Trabajó en esta área
durante 11 años, pero eventualmente abandonó el fútbol porque consideraba
que no le pagaban lo que merecía. Luego trabajó como supervisor de recargas en
Claro, en una ladrillera, y actualmente se desempeña en ATC, donde atiende al
cliente en un courrier. Este trabajo le brinda satisfacción, aunque no está
satisfecho con su salario y siente que no hay posibilidades de aumentos. Además,
enfrenta problemas económicos, aunque no siente presión en su trabajo actual.
VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA
El paciente nació y vivió en Tarapoto hasta los 16 años, luego se trasladó a Lima y
regresó a Tarapoto a los 24 años. Describe el ambiente en su ciudad natal como
tranquilo, y menciona que su relación con sus padres ha sido buena a lo largo de
su vida.
VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
A lo largo de su vida, el paciente ha experimentado varios accidentes significativos.
Uno de estos ocurrió cuando sufrió un choque en moto, que le dejó secuelas. Otro
accidente tuvo lugar también en moto bajo la influencia del alcohol. Estos
incidentes requieren una evaluación más detallada para entender sus
consecuencias en su salud y bienestar.
IX. VIDA SEXUAL
En relación a su vida sexual, el paciente adquirió conocimientos sobre el tema a
través de la pornografía y no le otorga mucha importancia al matrimonio,
considerándolo poco relevante. Ha tenido múltiples experiencias sexuales,
incluidas convivencias con parejas que le llevaron a tener hijos. Tiene un
conocimiento básico sobre métodos anticonceptivos, aunque afirma que algunos
de estos no son efectivos.
X. HÁBITOS E INTERESES.
Durante su tiempo libre, el paciente tiende a quedarse echado en la cama.
Mantiene un círculo de amigos que incluye a sus primos y un amigo externo, con
quienes se reúne para jugar, beber y charlar. A menudo consume alcohol,
especialmente después de jugar, y fuma ocasionalmente, aunque no consume
otras drogas. En cuanto a la política, no tiene intereses definidos.
Curso Psicología Clínica
VII Ciclo – 2024
XI. HISTORIA FAMILIAR
La dinámica familiar del paciente se caracteriza por una relación armoniosa y de
respeto con sus padres y hermanos. Desde pequeño, ha disfrutado de un
ambiente familiar estable, donde hubo cariño y apoyo. A pesar de las situaciones
difíciles que enfrenta actualmente, como problemas económicos y su estado
emocional, el paciente ha establecido un lazo positivo con su familia, lo que
sugiere que, aunque haya desafíos, tiene un sistema de apoyo en el cual puede
confiar. Sin embargo, la influencia de su padre como figura autoritaria y su
carácter renegón podrían generar tensiones en ciertas dinámicas familiares,
aunque no se ha especificado si esto ha sido un problema significativo.