\a
ESC. SEC. GRAL. NO. 1 “IGNACIO DE LA LLAVE”
CLAVE 30DES0028Q COATEPEC, VER. CICLO ESCOLAR 2024 - 2025
FICHA INDIVIDUAL ACUMULATIVA E HISTORIAL MÉDICO
Fecha ________________________________________________ Grado __________ Grupo __________
Nombre del alumno _______________________________________________________________________
Edad cumplida ______________________ Sexo ___________________
Seguridad social:
• Cuenta con seguridad social: Número _________________________
___ Sin seguro ___IMSS ___ISSSTE ___PEMEX ___ Seguro popular ___ Otro
Tipo de sangre:
• Grupo sanguíneo
_____ O+ _____O- _____A+ _____A- _____B+ ____B- _____AB+ _____AB- _____Otro
Salud bucal:
• Se detectaron caries (en caso afirmativo indique cuántas)
_____ No _____ Sí Número _____
• Se encuentra la encía inflamada y/o sangra al cepillarse: _____ No _____Sí
• Se encuentran los dientes en mala posición o chuecos: _____ No _____ Sí
Agudeza visual:
• Ojo izquierdo (número de línea) _____
• Ojo derecho (número de línea) _____
• Usa lentes: _____ No _____ Sí
Agudeza auditiva:
• Oído izquierdo _____ Oído derecho _____
• Usa aparato en oído izquierdo: _____ No _____ Sí
• Usa aparato en oído derecho: _____ No _____ Sí
Problemas posturales:
• Se observa en el alumno algún problema postural: _____ No _____Sí
• Utiliza algún aparato ortopédico: _____ No _____Sí
Antecedentes farmacológicos: (en caso afirmativo, escriba cuál)
• ¿Es alérgico a algún medicamento? ____________________________________________
• ¿Es alérgico o intolerante a algún alimento? ______________________________________
• ¿Usa algún medicamento permanente? _______________________________________
\a
Antecedentes médicos:
• Huesos rotos: _____ No _____Sí Descríbalos: ________________________________
• Pie plano: _____ No _____Sí Otro: ______________________________________
Desarrollo físico:
Peso (kg) ________ Estatura (cm) ________ Cintura (cm) ________ Cadera (cm) ________
Índice de masa corporal (IMC) __________
Historia socio-familiar:
Personas que viven con el alumno (a):
___ Padres ___ Madre ___ Padre ___ Hermanos ___ Abuelos ___ Tíos ___ Solo (a) ___ Otro
Personas con quienes pasa la mayor parte del tiempo:
___ Padres ___ Madre ___ Padre ___ Hermanos ___ Abuelos ___ Tíos ___ Solo (a) ___ Otro
Actividades a las que dedica más tiempo durante el día:
___ Jugar ___ Hacer algún deporte ___ Hacer tarea ___ Utilizar aparato electrónico ___Salir con amigos
___ Salir con la familia ___ Hacer tareas domésticas ___ Trabajar ___ Otro
Número de hermanos ________ Lugar que ocupa entre los hermanos ________
Apoyos específicos permanentes:
_____ Bastón blanco _____ Silla de ruedas _____ Otro _____ Ninguno
Validación: Hago constar que proporcioné toda la información correspondiente de mi hijo (a) para la valoración de los
riesgos al realizar actividades dentro de la escuela.
_________________________________________________
Nombre y firma del padre, madre o tutor
Si el alumno (a) presenta algún padecimiento no especificado, favor de exponerlo aquí o en la parte trasera de esta hoja,
anexando los sustentos correspondientes.