LECCIÓN 5.

LA GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA

1. INTRODUCCIÓN
La gestión y organización de la asistencia sanitaria se ha dividido en dos grandes epígrafes, uno (2) destinado a
analizar la gestión de la asistencia sanitaria y otro (3) dedicado a la organización de la asistencia sanitaria.
Ambas cuestiones están influenciadas por dos circunstancias importantes a tener en cuenta para su comprensión:

1. Que el Sistema Nacional de Salud acogió las formas de gestión y de organización de la asistencia sanitaria que
venía siendo prestada por el Sistema de la Seguridad Social, esto es, las instituciones sanitarias del Sistema de la
Seguridad Social, su modelo, fue incorporado por la LGS al ámbito del Sistema Nacional de Salud.
2. Que una (la gestión) y otra (la organización) se ven afectadas por la distribución constitucional de competencias, en
virtud de la cual, la ejecución de las prestaciones sanitarias, salvo Ceuta y Melilla (que la tiene el INGESA,
disposición adicional primera LCCS), está encomendada a las Comunidades Autónomas y no al Estado. Son ellas las
que asumen la gestión y organización de los servicios sanitarios en sus respectivos ámbitos territoriales.

De esta manera surge el Sistema Nacional de Salud, configurado como un todo unitario que, sobre la base del
principio de universalidad, integra y coordina todos los sistemas sanitarios públicos, los que venía desempeñando el
Sistema de la Seguridad Social y los autonómicos y locales, ampliados tras la distribución constitucional de
competencias y el traspaso de servicios y funciones del INSALUD e ISM –Entidades Gestoras de la Seguridad Social
que tenían atribuida la gestión de las prestaciones sanitarias– a las Comunidades Autónomas.

Otra circunstancia viene a complicar el estudio de la gestión de la asistencia sanitaria, a saber, el que, junto a la
asistencia sanitaria prestada por el Sistema Nacional de Salud, pervive una asistencia sanitaria del sistema de la
Seguridad Social, la prestada por:

- Entidades Gestoras de la Seguridad Social, cuyas funciones y servicios no han sido traspasados a la Comunidades
Autónoma: la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas
Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MGJ),
- Entidades colaboradoras: las Mutuas y, en menor medida, las empresas; aunque las instalaciones y servicios
sanitarios de que disponen las mutuas para dispensar la asistencia que tienen encomendada se hallan destinados a la
cobertura de prestaciones integradas en el Sistema Nacional de Salud, las Mutuas siguen adscritas a y su fines
específicos son del Sistema de la Seguridad Social, con cuyos recursos se financian, tal y como se desprende de la
Exposición de Motivos del Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre, por el que se regula la prestación de
servicios sanitarios y de recuperación por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la
Seguridad Social.
Aparte de su propia regulación, estas cuestiones demuestran la complejidad del tema que se va a tratar, la gestión y
organización de la asistencia sanitaria, si bien se ha tratado de estructurar y sintetizar de la manera más clara posible.

2. LA GESTIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA

La gestión de la asistencia sanitaria es una de las más complicadas de los servicios públicos, no sólo por el riesgo
cubierto, sino porque conviven diversas formas de gestión, unas históricas, de cuando la asistencia sanitaria era de
base profesional y estaba prestada por las instituciones sanitarias del Sistema de la Seguridad Social, y otras creadas
recientemente, amparadas en la universalidad de la cobertura, que acoge figuras propias del Derecho Administrativo,
complejidad que se agudiza al tener las Comunidades Autónomas encomendada la ejecución de las prestaciones
sanitarias tras la distribución constitucional de competencias establecida en nuestra Constitución.

De todo ello, nace una embrollado sistema cuyo estudio se ha dividido, siguiendo la previsión del legislador, en (2.1)
formas de gestión directa y (2.2) formas de gestión indirecta (convenios, conciertos y concesiones), ambas previstas
por el artículo único de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema
Nacional de Salud, a cuyo tenor, «en el ámbito del Sistema Nacional de Salud, garantizando y preservando en todo
caso su condición de servicio público, la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos
sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o socio-sanitaria podrá llevarse a cabo directamente o
indirectamente a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en
Derecho».

A su vez, el análisis de las formas directas de gestión se ha dividido en dos bloques (2.1.1) las que hemos denominado
formas tradicionales de gestión directa, de base profesional, y (2.1.2) las nuevas formas de gestión directa, de carácter
universal, nacidas en etapa postconstitucional.
Así pues, tenemos:
(2.1) Formas de gestión directa:

(2.1.1) Las directas tradicionales que a su vez se han dividido en: (A) la gestión directa de las Administraciones, por
sus propios órganos (B) la llevada a cabo por las Mutuas y (C) la llevada a efecto por las empresas.
(2.1.2) Las nuevas formas de gestión directa que a su vez de han dividido en: (A) fundaciones reguladas por la Ley
50/2002 (B) los consorcios (C) las sociedades estatales y (D) las fundaciones públicas sanitarias previstas en el
artículo 111 LP del año 1999.
(2.2) Formas de gestión indirecta:

(2.2.1) Los convenios.

(2.2.2) Los conciertos.
(2.2.3) Las concesiones.
El esquema sería el siguiente:

Antes de entrar en su análisis aclarar que sólo se va a atender a los centros que prestan propiamente la asistencia
sanitaria (médica y farmacéutica) no a otros centros del Estado (o de las Comunidades Autónomas) que tengan
vinculación con el tema sanitario pero que están destinados a otras cuestiones como, por ejemplo, la promoción de la
investigación, en especial, el Instituto Carlos III (artículos 48-52 LCC y disposición adicional segunda de la Ley
14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica), del que depende una serie de centros y unidades, unos propios: el
Centro Nacional de Epidemiología, el Centro Nacional de Microbiología, el Centro Nacional de Sanidad Ambiental, el
Centro Nacional de Medicina Tropical, el Instituto de Investigaciones de Enfermedades Raras, la Escuela Nacional de
Sanidad, la Escuela Nacional de Medicina en el Trabajo, la Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud, la
Unidad de Investigación en Cuidados de Salud y la Unidad Funcional de Investigación de Enfermedades Crónicas;
otros, participados en forma de fundaciones: el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), el Centro
Nacional de Investigaciones Cardiológicas (CNIC) y la Fundación Centro Nacional de Investigaciones de
Enfermedades Neurodegenerativas.

Igualmente, y pese a su importancia, no se estudia la asistencia sanitaria otorgada por el sector privado, ya que el
presente capítulo –así como el manual–, está destinado a la asistencia sanitaria pública, sin bien se alude a ella en la
medida en que esté vinculada con la política sanitaria de las Administraciones públicas.

2.1. Formas de gestión directa

Llamamos formas directas de gestión a la prestación y gestión de los servicios sanitarios y socio-sanitarios bien con
medios propios –o a través de entidades colaboradoras– (artículo único 2 de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre
habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud) bien mediante entidades dotadas de
personalidad jurídica, tales como empresas públicas, consorcios o fundaciones u otras entidades de naturaleza o
titularidad públicas admitidas en nuestro ordenamiento jurídico, previstas por primera vez en dicha Ley y
desarrolladas por el Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestión del Instituto Nacional de
Salud (en adelante DG). Las primeras, las llevadas a efecto con medios propios o a través de entidades colaboradoras,
las hemos denominado (2.1.1) formas tradicionales de gestión directa porque es como históricamente se ha prestado la
asistencia sanitaria en España a través del Sistema de Seguridad Social y de sus entidades colaboradoras y, además, su
modelo (el de las instituciones sanitarias del Sistema de la Seguridad Social) fue incorporado por la LGS al ámbito del
Sistema Nacional de Salud. Las segundas, entidades dotadas de personalidad jurídica admitidas en nuestro
ordenamiento jurídico, las hemos agrupado bajo el epígrafe (2.1.2) nuevas formas de gestión directa.

2.1.1. Las formas tradicionales de gestión directa

Dentro de las que hemos llamado formas tradicionales, las que nacen del modelo de gestión directa diseñado por las
instituciones sanitarias del Sistema de la Seguridad Social que fue incorporado por la LGS al ámbito del Sistema
Nacional de Salud, hay que distinguir: (A) la gestión directa de las Administraciones públicas, a través de sus
servicios de salud y de los órganos competentes, prestada actualmente por las Comunidades Autónomas o el INGESA
–caso de Ceuta y Melilla– y la que se deriva de la colaboración en la gestión, esto es, la otorgada por (B) las Mutuas y
(C) las empresas.

Aunque este epígrafe no sea muy extenso, ha de quedar claro que el grosso de la asistencia sanitaria prestada en
nuestro país es por estas formas de gestión directa tradicionales a las que, en el caso de la prestada por las
Administraciones públicas, va dirigida especial y virtualmente el epígrafe dedicado a la organización.

A. Gestión directa de las Administraciones públicas: Comunidades Autónomas e INGESA

Quitando los orígenes más remotos del INP, el INSALUD –INGESA tras el traspaso de servicios y funciones del
INSALUD a las Comunidades Autónomas–, desde la publicación del Real Decreto del Real Decreto-ley 36/1978, de
16 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, se convirtió en la Entidad
Gestora a la que se le encomendó la gestión de las prestaciones sanitarias del Sistema de la Seguridad Social (junto al
INSS encargada de las prestaciones económicas y el INSERSO de las prestaciones de servicios sociales); su estructura
y competencias estaban reguladas en el Real Decreto 1855/1979, de 30 de julio.

Se deja al margen las instituciones sanitarias del ISM para no producir más confusión y porque su evolución ha sido
muy pareja a la del INSALUD.
Las funciones y servicios del INSALUD, como hemos dicho, fueron traspasados a todas las Comunidades Autónomas,
excepto Ceuta y Melilla. Por ello, son ahora los órganos competentes de las Comunidades Autónomas las que
gestionan directamente las prestaciones de asistencia sanitaria. Además, las Corporaciones Locales tienen también
competencia, en los términos de la legislación del Estado y de las Comunidades Autónomas; en esta materia, en
concreto, los Municipios sobre «protección de la salubridad pública» y «participación en la gestión de la atención
primaria de la salud» [artículo 25.h) e i) LBRL].

Estas Administraciones públicas –estatal, autonómica y local–, a través de sus servicios de salud y de los órganos
competentes en cada caso, tienen que desarrollar las actuaciones señaladas en el artículo 18 LGS:
1) Educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria, comprendiendo
la educación diferenciada sobre los riesgos, características y necesidades de mujeres y hombres, y la formación contra
la discriminación de las mujeres.
2) Atención primaria integral incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la
promoción de la salud y ala prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad.
3) Asistencia sanitaria especializada, que incluye la asistencia domiciliaria, la hospitalización y la rehabilitación.
4) Prestación de los productos terapéuticos precisos, atendiendo a las necesidades diferenciadas de mujeres y hombres.
5) Programas de atención a grupos de población de mayor riesgo y programas específicos de protección frente a
factores de riesgo, así comolos programas de prevención de las deficiencias, tanto congénitas como adquiridas.
6) Promoción y la mejora de los sistemas de saneamiento, abastecimiento de aguas, eliminación y tratamiento de
residuos líquidos y sólidos;la promoción y mejora de los sistemas de saneamiento y control del aire, con especial
atención a la contaminación atmosférica; la vigilancia sanitaria y adecuación a la salud del medio ambiente en todos
los ámbitos de la vida, incluyendo la vivienda.
7) Programas de orientación en el campo de la planificación familiar y la prestación de los servicios correspondientes.
8) Promoción y mejora de la salud mental.

9) Protección, promoción y mejora de la salud laboral, con especial atención al acoso sexual y al acoso por razón de
sexo.

10) Control sanitario y la prevención de los riesgos para la salud derivados de los productos alimentarios, incluyendo
la mejora de suscualidades nutritivas.
11) Control sanitario de los productos farmacéuticos, otros productos y elementos de utilización terapéutica,
diagnóstica y auxiliar y deaquellos otros que, afectando al organismo humano, puedan suponer un riesgo para la salud
de las personas.
12) Promoción y mejora de las actividades de veterinaria de salud pública, sobre todo en las áreas de la higiene
alimentaria, en mataderos eindustrias de su competencia, y en la armonización funcional que exige la prevención y
lucha contra la zoonosis.
13) Difusión de la información epidemiológica general y específica para fomentar el conocimiento detallado de los
problemas de salud.
14) Mejora y adecuación de las necesidades de formación del personal al servicio de la organización sanitaria,
incluyendo actuacionesformativas dirigidas a garantizar su capacidad para detectar, prevenir y tratar la violencia de
género.
15) Fomento de la investigación científica en el campo específico de los problemas de salud, atendiendo a las
diferencias entre mujeres yhombres.
16) Control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles.
17) Tratamiento de los datos contenidos en registros, encuestas, estadísticas u otros sistemas de información médica
para permitir el análisisde género, incluyendo, siempre que sea posible, su desagregación por sexo.
18) Promoción, extensión y mejora de los sistemas de detección precoz de discapacidades y de los servicios
destinados a prevenir y reducir almáximo la aparición de nuevas discapacidades o la intensificación de las
preexistentes.
Cómo se organiza esta forma de gestión directa es materia de estudio en el siguiente gran epígrafe, el III, al que nos
remitimos.

B. Las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social

Entre las prestaciones y servicios legalmente atribuidos a las Mutuas, reviste especial importancia la asistencia
sanitaria, incluida la rehabilitación, que dispensan a los trabajadores por cuenta ajena al servicio de los empresarios
asociados a ellas y a los trabajadores por cuenta propia adheridas a las mismas, teniendo encomendado las
prestaciones sanitarias y recuperadoras por contingencias profesionales (accidente de trabajo y enfermedad
profesional) de unos (trabajadores por cuenta ajena) y otros (trabajadores por cuenta propia), artículo 88.2.a) LGSS.

Las instalaciones y servicios sanitarios de que disponen las Mutuas para dispensar la asistencia que tienen
encomendada, aunque adscritos a estas entidades y a fines específicos de la Seguridad Social, con cuyos recursos se
financian, se hallan destinados a la cobertura de prestaciones integradas en el Sistema Nacional de Salud. En este
sentido, como entidades colaboradoras, forman parte del sector público estatal en los términos establecidos en el
artículo 2.1.d) de la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, y los recursos con los que las mutuas
financian estas prestaciones forman parte del Sistema de la Seguridad Social.

Esta colaboración en la gestión es histórica y está regulada y establecida en la LGSS (artículos 80-101) preceptos que
están desarrollados por el RCM cuyo artículo 12.1 dispone que «las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales de la Seguridad Social podrán establecer instalaciones y servicios sanitarios y recuperadores para la
prestación de la asistencia debida y la plena recuperación de los trabajadores incluidos en el ámbito de protección de
las mutuas».

La utilización de dichos servicios, en cuanto que se hallan destinados a la cobertura de prestaciones incluidas en la
acción protectora de la Seguridad Social –«en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de
accidentes, sean o no de trabajo», artículo 42.1.a) LGSS y capítulo IV Título II de la LGSS (74)– e integradas en el
Sistema Nacional de Salud, deberá estar coordinada con los de las administraciones públicas sanitarias (artículo 12.1
RCM).

La creación, modificación y supresión de sus instalaciones y servicios sanitarios y recuperadores, requieren la

autorización del MESS previa valoración e informe, preceptivo y determinante, de las administraciones sanitarias
competentes acerca de la ubicación y características de las instalaciones y servicios propuestos y de su adecuación a
las finalidades que deben cumplir, y se ajustarán a lo establecido en esta materia en la normativa específica que resulte
de aplicación en la Comunidad Autónoma donde se ubiquen, y en las disposiciones de aplicación y desarrollo (artículo
12.1 RCM).

Las instalaciones y servicios de las Mutuas deben reunir las condiciones precisas para la correcta y eficaz prestación
de la asistencia a la que están destinados. En este sentido, las mutuas deberán acreditar ante el MESS «la suficiencia
de dichas instalaciones y servicios, otorgada por los órganos correspondientes de las Comunidades Autónomas
competentes en la materia» (artículo 12.2 RCM).
Esta colaboración se lleva a efecto mediante alguna de las modalidades que determina el artículo 1 del Real Decreto
1630/2011, de 14 de noviembre, por el que se regula la prestación de servicios sanitarios y de recuperación por las
mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social:

a) A través de los recursos sanitarios y recuperadores gestionados por la propia mutua.

b) Por medio de convenios con las Administraciones públicas sanitarias o mediante conciertos con medios privados.
Conforme al artículo 2.1 RCM, las Mutuas, aparte de prestar la asistencia sanitaria del Régimen General, es decir, la
de los trabajadores por cuenta ajena, pueden asumir también la asistencia sanitaria por las contingencias de accidentes
de trabajo y enfermedades profesionales de los trabajadores por cuenta propia incluidos en el RETA (artículo 47.2
RIA) y de los trabajadores por cuenta propia incluidos en el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar (artículo
48.4 RIA).

C. Las empresas
Esta colaboración voluntaria en la gestión de las prestaciones de asistencia sanitaria y recuperación profesional por las
empresas es también histórica. Está regulada y establecida en la LGSS (artículo 102.1 a y en la Orden de 25 de
noviembre de 1966, por la que se regula la colaboración de las empresas en la gestión del Régimen General de la
Seguridad Social.

Según establece el artículo 4 de la Orden las empresas con más de 250 trabajadores fijos afiliados y en alta en el
Régimen General de la Seguridad Social –o con 100 trabajadores fijos y en alta cuando la empresa tenga por finalidad,
exclusiva o no, prestar la asistencia sanitaria–, pueden prestar la asistencia sanitaria en la situación de incapacidad
temporal (IT) derivada de contingencias profesionales (accidente de trabajo y enfermedad profesional).

Para ello tienen que:

- Poseer instalaciones sanitarias propias que sean suficientemente eficaces para prestar la asistencia sanitaria que
corresponde a la IT derivada de contingencias profesionales, excepto hospitalización quirúrgica.
- Observar el correcto cumplimiento de las obligaciones derivadas de la legislación social.
La solicitud de colaboración es resuelta por el actual MESS.

2.1.2. Las nuevas formas de gestión directa

Estas nuevas formas de gestión directa nacen al amparo de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de
nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Su Exposición de Motivos dice expresamente que la gestión
de la asistencia sanitaria podrá llevarse a cabo a través de «entidades dotadas de personalidad jurídica, tales como
empresas públicas, consorcios o fundaciones u otras entidades de naturaleza o titularidad públicas admitidas en
nuestro ordenamiento jurídico».

Por su parte, la Ley 6/1997, de 14 de abril, de Ordenación y Funcionamiento de la Administración General del Estado,
incluyó en la categoría de organismos públicos a las entidades públicas empresariales y a los organismos autónomos.
Para acomodar técnicamente el contenido y espíritu de esta Ley a las peculiaridades del ámbito sanitario, se incluyó en
la Ley 50/1998, de 20 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social (artículo 111), la
regulación de las fundaciones públicas sanitarias. Estas fundaciones, las públicas sanitarias, son distintas de las
anteriormente aludidas, las fundaciones públicas.

En este marco, según su artículo único 1 de la Ley 15/1997, es al Gobierno, mediante Real Decreto, y a los órganos de
gobierno de las Comunidades Autónomas –en los ámbitos de sus respectivas competencias– al que le corresponde
determinar las formas jurídicas, órganos de dirección y control, régimen de garantías de la prestación, financiación y
peculiaridades en materia de personal de las entidades que se creen para la gestión de los centros y servicios sanitarios.

El Reglamento que se dictó desarrollando todas estas formas de gestión de los centros y servicios sanitarios,
establecidas en la Ley 15/1997 y en el artículo 111 de la Ley 50/1998, es el Real Decreto 29/2000, de 14 de enero,
sobre nuevas formas de gestión del Instituto Nacional de Salud (en adelante DG) que se aplica a «los centros, servicios
y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria» gestionados por el INSALUD –hoy por
los órganos correspondientes de las Comunidades Autónomas– que adopten cualesquiera de las nuevas formas de
gestión previstas en el mismo (artículo 2 DG).

También se encuentran incluidos en el ámbito de aplicación del DG los centros y establecimientos «que realicen
actividades de apoyo y complementarias de la atención sanitaria, ya sean de soporte tecnológico o de servicios
generales». Por lo expuesto, su estudio se ha dividido en (A) las fundaciones (B) los consorcios (C) las sociedades
estatales (D) las fundaciones públicas sanitarias. Esta lista no es cerrada pues el artículo 3 DG prevé «cualesquiera
otras entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en derecho, garantizando y preservando en todo
caso su condición de servicio público».
Este estudio concluye con el análisis de (E) los principios por los que se rigen estas nuevas formas de gestión directa y
(F) sus órganos de gobierno/de dirección y de participación.

A. Las fundaciones públicas

Se rigen por sus estatutos, por los artículos 38-45 DG y, en todo caso, por la Ley 50/2002, de 26 de diciembre, de
Fundaciones, así como por las disposiciones estatales o autonómicas que les sea de aplicación (artículo 39 DG). Los
artículos 44-46 de la Ley 50/2002, destinados a las fundaciones del sector público estatal, han sido expresamente
derogados por la disposición derogatoria única d) de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector
Público (en adelante LRJSP); en su virtud, tal remisión ha de entenderse hecha a los artículos 128136 LRJSP.

Tienen esta consideración «las organizaciones sanitarias sin ánimo de lucro constituidas por el Instituto Nacional de la
Salud, que destinen y afecten un patrimonio a la realización de fines sanitarios de interés general y que tengan por
objetivos la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o
de atención sanitaria» (artículo 38 DG).

Fueron, efectivamente, constituidas por el INSALUD pero sus servicios y funciones han sido traspasados a las
Comunidades Autónomas, por lo refiere a las organizaciones sanitarias de éstas.
El contenido mínimo de sus estatutos está establecido en el artículo 41 DG y sólo pueden ser modificados mediante
autorización del Consejo de Ministros (artículo 40.3 DG).

Su máximo órgano de gobierno es el Patronato formado por los miembros que señala el artículo 42 DG.
Su actividad contractual se ajusta al Derecho Civil y Mercantil y está sujeta a los principios de publicidad y
concurrencia, salvo en los casos no exigidos en la legislación sobre contratos de las Administraciones Públicas
(artículo 43 DG), es decir, el Real Decreto Legislativo 3/2011, por el que se aprueba el texto refundido de Contratos
del Sector Público (en adelante LC).
La relación del personal al servicio de estas fundaciones es laboral, aplicándose el ET (artículo 44 DG).

B. Los consorcios
Se rigen por los artículos 46-53 DG, el convenio que los regule, sus estatutos y por la LPA (artículo 47 DG).
Asimismo, se considera que les es de aplicación los artículos 118-127 LRJSP.
Tienen la consideración de consorcios, «las organizaciones comunes, dotadas de personalidad jurídica propia y
suficiente para el cumplimiento de sus fines, que se constituyan a consecuencia de convenios, cuyo objetivo sea la
gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o atención
sanitaria, que celebre el Instituto Nacional de la Salud con: a) las Comunidades Autónomas; b) las entidades que
integran la Administración local; c) las entidades que integran la Administración local y con entidades privadas sin
ánimo de lucro, que persigan fines de interés público concurrentes con las Administraciones públicas; d) con todas
ellas conjuntamente» (artículo 46.1 DG).

Como los servicios y funciones del INSALUD han sido traspasados a las Comunidades Autónomas son ellas las que
asumen, efectivamente, su constitución. El contenido mínimo de sus estatutos está establecido en el artículo 49 DG y
sólo pueden ser modificados mediante autorización del Consejo de Ministros (artículo 48.3 DG).

Su máximo órgano de gobierno es el Consejo de Gobierno formado por los miembros que señala el artículo 50 DG.
Su actividad contractual se ajusta a los dispuesto en la legislación de contratos de las Administraciones Públicas
(artículo 43 DG), es decir, la LC. La relación del personal al servicio de los consorcios será la que se establezca en los
convenios de constitución y en los estatutos correspondientes (artículo 52 DG).

C. Las sociedades estatales

Se rigen por los artículos 54-61 DG, por sus estatutos sociales y, en todo caso, por lo establecido en el artículo 6 de la
Ley General Presupuestaria. Asimismo, se considera que les es de aplicación los artículos 111-117 LRJSP.
Tienen la consideración de sociedades estatales, «las sociedades en cuyo capital sea mayoritaria la participación del
Instituto Nacional de la Salud y que se constituyan para la gestión y administración de los centros, servicios y
establecimientos sanitarios de protección de la salud o atención sanitaria» (artículo 54 DG).

Como los servicios y funciones del INSALUD han sido traspasados a las Comunidades Autónomas son ellas las que
asumen, efectivamente, su constitución. El contenido mínimo de sus estatutos está establecido en el artículo 57 DG y
sólo pueden ser modificados mediante autorización del Consejo de Ministros (artículo 56.3 DG). Su máximo órgano
de gobierno es el Consejo de Administración formado por los miembros que señala el artículo 58 DG.
Su actividad contractual se ajusta al Derecho Civil y Mercantil y está sujeta a los principios de publicidad y
concurrencia, salvo en los casos no exigidos en la legislación sobre contratos de las Administraciones Públicas, es
decir la LC; dichos principios se materializan «en la obligación de publicar un anuncio, al menos en un periódico de
ámbito estatal y en otro local, y en la concesión de un plazo mínimo de diez días para la presentación de las ofertas a
contar desde la fecha del anuncio» (artículo 59 DG).
La relación del personal al servicio de estas sociedades es laboral, aplicándose el ET (artículo 60 DG).

D. Las fundaciones públicas sanitarias previstas en el artículo 111 LP del año 1999
Se rigen por lo dispuesto en el artículo 111 de la Ley 50/1998, de 20 de diciembre, de medidas fiscales,
administrativas y del orden social, por los artículos 62-74 DG, por sus estatutos y por lo dispuesto para las entidades
públicas empresariales en la LOFAGE (artículo 63 DG). La LOFAGE han sido expresamente derogada por la
disposición derogatoria única c) LRJSP; en su virtud, tal remisión ha de entenderse hecha a los artículos 103-108
LRJSP.

Su constitución, modificación y extinción, así como sus correspondientes estatutos, han de ser aprobados por Acuerdo
del Consejo de Ministros, a propuesta del MSSSI (artículo 111.3 de la Ley 50/1998).
Son organismos públicos adscritos al INSALUD con personalidad jurídica propia (artículo 62 DG).
Como los servicios y funciones del INSALUD han sido traspasados a las Comunidades Autónomas son ellas las que
asumen, efectivamente, su constitución.
El contenido mínimo de sus estatutos está establecido en el artículo 65 DG y sólo pueden ser modificados mediante
autorización del Consejo de Ministros (artículo 64.2 DG). Su máximo órgano de gobierno es el Consejo de Gobierno
(artículo 67 DG) cuya composición, nombramiento y cese de sus miembros está establecida en el artículo 68 DG, sus
funciones en el artículo 69 DG y su funcionamiento en el artículo 71 DG.

La contratación de las fundaciones públicas sanitarias respetará, en todo caso, «los principios de publicidad y
concurrencia» y se regirá por las previsiones contenidas en la legislación de contratos de las Administraciones
públicas (artículos 72 DG), es decir, la LC. A su personal se le aplica «las normas relativas al personal de las
instituciones sanitarias de la Seguridad Social» (artículo 73 DG), es decir, Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de
ordenación de las profesiones sanitarias. Su personal directivo puede ser contratado bajo el régimen del Real Decreto
1382/1985, de 1 de agosto por el que se regula la relación laboral de carácter especial del personal de alta dirección; si
la designación recae en quien personal a quien se aplique la Ley 44/2003, podrá efectuarse el nombramiento a través
del sistema de libre designación (artículo 73.4 DG).

E. Principios por los que se rigen las nuevas formas de gestión directa
Todas las formas de gestión directa antedichas (fundaciones, consorcios, sociedades estatales y fundaciones públicas
sanitarias) se rigen por los siguientes principios:
- Autonomía de la gestión: que se concreta en el desarrollo de la estructura organizativa del centro sanitario; en el
desarrollo y gestión de los planes de calidad total del centro; la elaboración y aplicación de las normas internas de
funcionamiento; la gestión de los recursos económicos, orientada al cumplimiento de los objetivo de actividad y
calidad y desarrollada, siempre con arreglo a los principios de economía, celeridad y eficacia; la gestión de tesorería y
patrimonio; la gestión de los recursos humanos y el desarrollo de las carrera profesional.

Esta autonomía tiene que respetar, en todo caso, los principios constitucionales aplicables a todos los ámbitos del
sector público; en este sentido, la selección de su personal está presidida por los principios de publicidad, igualdad,
mérito y capacidad, y la contratación de bienes y servicios está sometida a publicidad y libre concurrencia.
- Coordinación y cooperación entre los distintos centros sanitarios y niveles asistenciales de modo que se asegure
plenamente el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud.
- Universalidad y equidad pues, cualquiera que sea la forma de gestión, la asistencia sanitaria se ha de proporcionar en
idénticos términos y con el mismo alcance establecido para todo el Sistema Nacional de Salud, es decir, el establecido
en la cartera de servicios comunes.
- Eficacia en el cumplimiento de los objetivos fijados y descentralización que preside la actuación de las
Administraciones Públicas de conformidad con el artículo 103 Const.
- Participación, potenciándose la presencia de representantes de los profesionales por medio de la Junta Asistencial y
las Comisiones, Clínica y de Cuidados.

F. Los órganos de gobierno/de dirección, de participación y de representación del personal de las nuevas formas de
gestión directa
El DG distingue entre los siguientes órganos: De una parte, de gobierno y de dirección, de otra, de participación.
Órganos de gobierno y dirección de los centros sanitarios que adquieran personalidad jurídica
Órganos de Gobierno: Conforme al artículo 23 DG, los centros sanitarios que se acojan a las formas de gestión
previstas en el DG tendrán un órgano de gobierno colegiado: patronato en el caso de las fundaciones (artículo 42 DG),
consejo de gobierno en el de los consorcios (artículo 50 DG), consejo de administración en el de las sociedades
estatales (artículo 58 DG) y consejo de gobierno en el de las fundaciones públicas sanitarias (artículo 67 DG). Forma
parte del mismo, con voz y voto, el directivo médico responsable máximo de la actividad asistencial.

Les corresponde establecer las directrices de carácter general y la planificación estratégica del centro sanitario,
aprobar y modificar las normas internas de funcionamiento y la estructura de los órganos de dirección, así como velar
por el correcto funcionamiento de los órganos de participación.
Órganos de dirección: A tenor del artículo 24 DG, el superior órgano de dirección del centro sanitario es la dirección
gerencia, cuyo director es nombrado y cesado libremente por el órgano de gobierno (artículo 25.1 DG). Es el que
aprueba la estructura directiva de los centros sanitarios en los que, además, existirá una comisión de dirección
presidida por el director gerente de la que formarán parte los directivos y responsables de las unidades que se
determinen por el órgano de gobierno, directivos que son designados y cesados libremente por el órgano de gobierno,
a propuesta del director gerente (artículo 25.2 DG); corresponde a la comisión de dirección la coordinación, estudio y
deliberación de las actividades relativas al centro sanitario.

Órganos de participación de las nuevas formas de gestión directa

El DG establece que todas las entidades que se constituyan bajo estas nuevas formas de gestión «deberán establecer en
sus estatutos los órganos de participación externos e internos y, en su caso, los órganos asesores, así como su
composición, funciones, régimen de organización y funcionamiento, nombramiento y cese de sus miembros» (artículo
26.1 DG). Como órganos de participación externa, el DG establecía la comisión de participación y garantías de los
ciudadanos (artículo 26.2 DG) pero ha sido suprimida por el Real Decreto 776/2011, de 3 de junio, por el que se
suprimen determinados órganos colegiados y se establecen criterios para la normalización en la creación de órganos
colegiados en la Administración General del Estado y sus Organismos Públicos; como órganos de participación
interna, el DG prevé la junta asistencial (artículo 26.3 DG).

La junta asistencial: Es el órgano colegiado de asesoramiento y consulta de los órganos de dirección (artículo 28.1
DG). Sus funciones son las que relaciona el apartado tercero del artículo 28 DG: a) conocer, informar y evaluar los
objetivos asistenciales, docentes y de investigación; b) asesorar a los órganos de dirección del centro sanitario en todas
aquellas materias de incidencia directa en las actividades asistenciales del mismo; c) conocer e informar las normas de
funcionamiento interno y la estructura de los órganos de dirección del centro sanitario, con carácter previo a su
aprobación o modificación por el órgano de gobierno; d) conocer e informar los planes anuales de inversiones; e)
proponer las medidas para la mejora de la organización, del funcionamiento y de la calidad; f) proponer la designación
de los miembros de las Comisiones Técnicas de carácter clínico-asistencial y conocer e informar sus propuestas; g)
conocer las propuestas y acuerdos de las Comisiones Clínica y de Cuidados, cuando aquéllas tengan incidencia
exclusiva en las actividades clínicas o de cuidados respectivamente; h) conocer y, en su caso, aprobar las propuestas
de las Comisiones Clínica, así como de cualquier otra comisión que pueda crearse, cuando aquéllas tengan
incidencia en otras actividades que no sean exclusivas del ámbito especifico de dichas comisiones.

Tanto en los centros hospitalarios como en atención primaria existe una Junta Asistencial, cuya composición está
constituida por los miembros que determinan los apartados 4 y 5 del artículo 28 DG.
Dependiendo de la Junta Asistencial se constituye, en los centros hospitalarios, con carácter permanente, la Comisión
Clínica y la Comisión de Cuidados (artículo 28.2 DG), cuyas funciones están relacionadas, respectivamente, en los
artículos 29 y 30 DG.
Los estatutos de las entidades que se constituyan en el ámbito de la atención primaria determinarán si la participación
interna de los profesionales se realizará exclusivamente a través de la Junta Asistencial o si, por el contrario, existirán
también las Comisiones Clínica y de Cuidados. Asimismo, se podrán constituir otras comisiones de carácter
permanente o temporal en los términos que prevean en los estatutos (artículo 28.2 DG).
Los centros hospitalarios que se acojan a estas nuevas formas de gestión no les son de aplicación, según establece la
disposición adicional primera DG, el Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento
sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el INSALUD u órgano competente
de las Comunidades Autónomas, a excepción de los preceptos que indica.

Órganos de representación del personal

Los órganos de representación del personal son los previstos en la legislación vigente (artículo 22 DG), es decir: a)
delegados de personal y miembros de comités de empresa, en el caso de personal laboral; b) delegados de personal y
juntas de personal, en el caso del personal estatutario y funcionario.
2.2. Formas de gestión indirecta
Conforme a su artículo único 2 de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del
Sistema Nacional de Salud «la prestación y gestión de los servicios sanitarios y socio-sanitarios podrá llevarse a
cabo... mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos
previstos en la Ley General de Sanidad», es decir, mediante formas de gestión indirecta; éstas son: (2.2.1)
los convenios (2.2.2) los conciertos y (2.2.3) las concesiones.

Estas formas de gestión indirecta en la sanidad, fruto de la libertad de empresa en el sector sanitario (artículos 38
Const. y 89 LGS) han sido vistas con recelo. Ello no obstante, su legalidad y constitucionalidad ha sido puesta de
manifiesto tanto por el Tribunal Supremo como por el Tribunal Constitucional.
Así, la sentencia del Tribunal Supremo de 20 de diciembre de 2005 se declara que «los artículos 41 y 43 de la
Constitución no imponen la gestión pública y exclusiva del sistema de salud... pues (como ha declarado el Tribunal
Constitucional en su sentencia 73/94) el derecho que los ciudadanos puedan ostentar en materia de seguridad social
salvando el carácter indisponible para el legislador de la garantía constitucional de esta institución, es un derecho de
estricta configuración legal y el carácter público del sistema no queda cuestionado por la incidencia en él de fórmulas
de gestión o responsabilidad privados».

Por su parte, el Tribunal Constitucional ha declarado que «el carácter público del sistema de Seguridad Social no
queda cuestionado por la incidencia en él de fórmulas de gestión o responsabilidad privadas» (STC 37/1994); que «el
artículo 41 CE no exige que el mantenimiento de un régimen público de Seguridad Social requiera necesariamente y
en todo caso un sistema de gestión pública directa» sin que quede cuestionado «por la incidencia en él de fórmulas de
gestión o responsabilidad privadas, de importancia relativa en el conjunto de la acción protectora de aquél. De suerte
que la apertura a fórmulas de gestión o responsabilidad privadas queda en todo caso condicionada a la preponderancia
de los elementos definitorios del carácter público del sistema de Seguridad Social».

2.2.1. Los convenios

Están regulados en el artículo 67 LGS como fórmula para que los hospitales generales del sector privado puedan
formar parte de la red integrada de hospitales del sector público prevista en el artículo 66 LGS, mediante la
suscripción de convenios singulares (artículo 67.1 LGS).
A tenor del apartado 2 del artículo 67 LGS el convenio establecerá los derechos y obligaciones recíprocas en cuanto a
duración, prórroga, suspensión temporal, extinción definitiva del mismo, régimen económico, número de camas
hospitalarias y demás condiciones de prestación de la asistencia sanitaria, de acuerdo con las disposiciones que se
dicten en desarrollo de esta Ley. El régimen de jornada de los hospitales del convenio «será el mismo que el de los
hospitales públicos de análoga naturaleza en el correspondiente ámbito territorial».
Las causas de denuncia del convenio vienen reguladas en el apartado cuarto del artículo 67.4 LGS.

Los hospitales privados que mediante estos convenios queden vinculados con el Sistema Nacional de Salud «estarán
sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y económicos que los hospitales públicos,
aplicando criterios homogéneos y previamente regulados» (artículo 67.4 LGS). Mantienen «la titularidad de centros y
establecimientos dependientes del mismo, así como la titularidad de las relaciones laborales del personal que en ellos
preste sus servicios» (artículo 66.3 LGS).

2.2.2. Los conciertos

Están previstos en el artículo 90 LGS, a cuyo tenor, «las Administraciones públicas sanitarias, en el ámbito de sus
respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a
ellas».
Ahora bien, las Administraciones públicas «tendrán en cuenta, con carácter previo, la utilización óptima de sus
recursos sanitarios propios» (artículo 90.1 LGS); han de dar prioridad, cuando existan análogas condiciones de
eficacia, calidad y costes, «a los establecimientos, centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que
tengan carácter no lucrativo» (artículo 90.2 LGS); no podrán «concertar con terceros la prestación de atenciones
sanitarias, cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios, sociales y económicos establecidos en los
correspondientes Planes de salud» (artículo 90.3 LGS). Son ellas, las Administraciones públicas, las que fijan «los
requisitos y las condiciones mínimas, básicas y comunes, aplicables a los conciertos» (artículo 90.4 LGS);

Los conciertos deben incluir una serie de condiciones establecidas en el artículo 90.6 LGS: los derechos y
obligaciones recíprocas de las partes; la garantía de que la atención sanitaria y de todo tipo que se preste a los usuarios
afectados por el concierto va a ser la misma para todos sin otras diferencias que las sanitarias inherentes a la
naturaleza propia de los distintos procesos sanitarios y de que no se establecerán servicios complementarios respecto
de los que existan en los centros sanitarios públicos dependientes de la Administración pública concertante; el régimen
económico, que se determinará conforme a módulos de costes efectivos previamente fijados por la Administración.
En aplicación de estos preceptos y del artículo 258 LGSS, el INSS ha celebrado conciertos con distintos colegios
profesionales como el de aparejadores, procuradores, prensa, registradores de la propiedad y mercantil y los abogados.
Dicha Entidad Gestora reconoce el derecho a la asistencia sanitaria a los mutualistas activos y pasivos, así como a las
personas a su cargo que reúnan las condiciones exigidas para ser beneficiario de acuerdo con las normas establecidas
en el Régimen General.

Asimismo, son conciertos los que celebra la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto
Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MGJ) con las entidades privadas de seguro
(al respecto, vid SSTS, Sala de lo Contenciosoadministrativo, de 3 de julio de 2003, 20 de febrero de 2007, 24 de
mayo de 2007 y 4 de diciembre de 2012, entre otras).

En estos supuestos, la asistencia sanitaria se presta a sus mutualistas a través de los conciertos que dichas Entidades
Gestoras celebran bien con instituciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud bien con entidades privadas de
seguro –el ISFAS también con la sanidad militar–, como se desprende de su normativa específica:

- El artículo 17 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se regula el Régimen Especial de los
Funcionarios Civiles del Estado, a cuyo tenor, «la asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de
Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos
públicos o privados», conciertos que se establecerán «preferentemente con instituciones de la Seguridad Social»,
habrá de entenderse que refiere a instituciones del Sistema Nacional de Salud. Vid. Resolución de 13 de diciembre de
2019, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto suscrito con
entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios
de la misma durante los años 2020 y 2021.

- El artículo 14 del Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, por el que se regula el Régimen Especial de las
Fuerzas Armadas a cuyo tenor, «la prestación de asistencia sanitaria se hará efectiva mediante los servicios
facultativos, auxiliares y técnico-sanitarios y de hospitalización, propios de este Régimen Especial de Seguridad
Social». A tal fin, el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) celebrará conciertos, primordialmente, con la
Sanidad Militar, con la de Seguridad Social (hoy, del Sistema Nacional de Salud) y con instituciones públicas o
privadas. Vid. Resolución 4B0/38359/2019, de 4 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la
que se publican los conciertos suscritos con entidades de seguro para la asistencia sanitaria de titulares y beneficiarios
durante los años 2020 y 2021.

- El artículo 17 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio por el que se regula el Régimen Especial del
personal al servicio de la Administración de Justicia, a cuyo tenor, «la asistencia sanitaria se prestará mediante
servicios propios dependientes de la Mutualidad General Judicial (MGJ), en virtud del concierto con otras entidades o
establecimientos públicos o privados o por concierto con instituciones de la Seguridad Social». Vid. Resolución de 24
de octubre de 2019, de la Mutualidad General Judicial, por la que se publica la prórroga para 2020 del concierto para
la asistencia sanitaria de beneficiarios y la relación de entidades de seguros que han suscrito la misma.

Por eso, el artículo 3.4 6 LCC deja al margen de su regulación a estos mutualistas de Clases Pasivas al establecer que
«lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas
titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de
Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), la Mutualidad General Judicial (MGJ) y el Instituto Social de las
Fuerzas Armadas (ISFAS), que mantendrán su régimen jurídico específico».

A este respecto, «las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a
través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En
caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será
reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente» (disposición adicional sexta LGSP).

2.2.3. Las concesiones

En la LC está previsto tanto el contrato de concesión de obra como el contrato de concesión de servicio.
Como modalidad del contrato de gestión de servicio público, la concesión consistiría en que «una vez construido el
inmueble es recibido por la Administración y se incorpora al patrimonio público, si bien en virtud del contrato, se
otorga su uso y el de sus instalaciones al concesionario. A partir de entonces, el empresario cobra una cantidad
caritativa por cada uno de los habitantes a los que debe atender (población protegida), cantidad a la que se suma el
importe de los servicios prestados a otros pacientes por motivos de urgencia y de la que se detrae la atención prestada
por otros centros sanitarios» (VILLAR ROJAS).
Como modalidad de concesión de obra pública, el objeto del contrato no incluye la prestación del servicio sanitario,
que es asumida por la Administración Pública sanitaria, sino solo la ejecución de la obra.
La preferencia que otorga un precepto autonómico a «las sociedades de profesionales, compuestas íntegra o
mayoritariamente por profesionales» de un servicio de salud (el madrileño), «es contraria a la legislación básica del
Estado en materia de contratos y concesiones administrativas» (STC 84/2015, de 30 de abril de 2015 (RTC 2015, 84)).

3. LA ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA

Analizadas las formas de gestión, directas e indirectas, en el presente epígrafe se estudia la organización de la
asistencia sanitaria cuando dicha prestación se lleva a efecto por los órganos propios de las Administraciones Públicas,
es decir, por los órganos competentes de las Comunidades Autónomas –y por el INGESA, caso de Ceuta y Melilla–
que «deberán organizar sus servicios de salud de acuerdo con los principios básicos» establecidos en la LGS (artículo
49 LGS).
Las bases generales del procedimiento de autorización; clasificación, denominación y definición común; y el Catálogo
y Registro general de los centros, servicios y establecimientos sanitarios, que resultan de esta organización que se pasa
a exponer, están regulados en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Su estudio se ha dividido en: (3.1) el
ámbito en el que se desarrolla, esto es, las áreas de salud y (3.2) el personal que presta sus servicios en los centros
sanitarios.

3.1. Las áreas de salud. Actividades que desarrollan las áreas de salud: atención primaria y atención
especializada
Dentro de este epígrafe se estudian (3.1.1) propiamente las áreas de salud y (3.1.2) las actividades que se desarrollan
en las áreas de salud, es decir, la atención primaria y la atención especializada.

3.1.1. Las áreas de salud

Están reguladas en la LGS, artículos 56-69. Comienza en el artículo 56 señalando que «las Comunidades Autónomas
delimitarán y constituirán en su territorio demarcaciones denominadas áreas de salud, debiendo tener en cuenta a tal
efecto los principios básicos que en esta Ley se establecen, para organizar un sistema sanitario coordinado e integral».
Su definición está contenida en el apartado segundo, a cuyo tenor las áreas de salud «son las estructuras fundamentales
del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de
la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a
desarrollar por ellos».

Se delimitan teniendo en cuenta «factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos,

culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así como las instalaciones sanitarias del
área». Aunque puedan variar la extensión territorial y el contingente de población comprendida en las mismas,
deberán quedar delimitadas de manera que puedan cumplirse desde ellas los objetivos que señala la LGS (artículo 56.4
LGS).

Extienden su acción a una población «no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000»; se exceptúa de esta
regla «las Comunidades Autónomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla, que podrán acomodarse
a sus específicas peculiaridades». En todo caso, cada provincia tendrá, como mínimo, un área (artículo 56.5 LGS).

Cuentan, como mínimo, con los siguientes órganos (artículo 57 LGS):

- De dirección: el Consejo de dirección de área, al que le corresponde formular las directrices en política de salud y
controlar la gestión del área, dentro de las normas y programas generales establecidos por la Administración
autonómica (artículo 58 LGS).
- De gestión: el Gerente de área, que es nombrado y cesado por la dirección del servicio de salud de la Comunidad
Autónoma, a propuesta del Consejo de dirección del área (artículo 60 LGS).
- De participación: el Consejo de salud de área, órgano colegiado de participación comunitaria para la consulta y el
seguimiento de la gestión (artículo 58 LGS).
De conformidad con el artículo 87 LGS, «los recursos humanos pertenecientes a los servicios del área se considerarán
adscritos a dicha unidad de gestión, garantizando la formación y perfeccionamiento continuados del personal sanitario
adscrito al área». El personal «podrá ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organización sanitaria,
con respeto de todas las condiciones laborales y económicas dentro del área de salud».

3.1.2. Actividades que desarrollan las áreas de salud: atención primaria y atención especializada
Las áreas de salud desarrollan las siguientes actividades: la atención primaria y la atención especializada. Se pasa a
continuación a analizarlas.
A. La atención primaria: Las zonas básicas de salud y los centros de salud
Está regulada en la LGS y en el Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud (en
adelante REBS).
Conforme al artículo 56.2.a) LGS en la atención primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se
atenderá al individuo, la familia y la comunidad. Tiene como funciones la promoción de la salud, prevención, curación
y rehabilitación, a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la atención primaria.
Para conseguir la máxima operatividad y eficacia en el funcionamiento de los servicios a nivel primario, las áreas de
salud se dividen en zonas básicas de salud.

En la delimitación de las zonas básicas deberán tenerse en cuenta: a) las distancias máximas de las agrupaciones de
población más alejadas de los servicios y el tiempo normal a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios; b)
el grado de concentración o dispersión de la población; c) las características epidemiológicas de la zona; d) las
instalaciones y recursos sanitarios de la zona (artículo 62 LGS).
La zona básica de salud es el marco territorial de la atención primaria de salud donde desarrollan las actividades
sanitarias los centros de salud, centros integrales de atención primaria. Sus actividades están encaminadas a «la
promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la
zona básica, a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el
cumplimiento de dicha función». Como medio de apoyo técnico para desarrollar la actividad preventiva, «existirá un
laboratorio de salud encargado de realizar las determinaciones de los análisis higiénico-sanitarios del medio ambiente,
higiene alimentaria y zoonosis» (artículo 63 LGS).

El centro de salud tiene las siguientes funciones: a) albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales
personales correspondientes a la población en que se ubica; b) albergar los recursos materiales precisos para la
realización de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona; c) servir como centro de
reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios; d) facilitar el trabajo en equipo de los profesionales
sanitarios de la zona; e) mejorar la organización administrativa de la atención de salud en su zona de influencia
(artículo 64 LGS).

El conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con actuación en la Zona de Salud recibe la denominación de
equipo de atención primaria. Tiene como ámbito territorial de actuación la Zona de Salud y como localización física
principal el centro de salud (artículo 3.1 REBS). Tiene carácter y estructura jerarquizados y están bajo la dirección de
un coordinador médico [artículos 3.3.h) y 4 REBS].

A tenor del artículo 3.2. RBES componen el equipo de atención primaria:

- Los Médicos de Medicina General y Pediatría, Puericultura de Zona, Ayudantes Técnicos Sanitarios o Diplomados
en Enfermería, Matronas y Practicantes de Zona y Auxiliares de Clínica, adscritos a la Zona.
- Los Funcionarios Técnicos del Estado al servicio de la Sanidad Local adscritos a los Cuerpos de Médicos,
Practicantes y Matronas titulares radicados en la Zona.
- Los Farmacéuticos titulares radicados en la Zona colaborarán con el Equipo, de acuerdo con criterios operativos y
fórmulas flexibles en la forma en que se determine.
- Los Veterinarios titulares radicados en la Zona podrán integrarse en el Equipo de Atención Primaria, aplicando
criterios operativos y de colaboración en la forma en que se determine.
- Los Trabajadores Sociales o Asistentes Sociales.
- El personal preciso para desempeñar las tareas de administración, recepción de avisos, información, cuidados de
mantenimiento y aquellos otros que se estimen necesarios para el mejor funcionamiento del Centro.
- En la medida en que la propia dinámica de implantación y desarrollo de los Equipos lo hagan preciso, y las
disponibilidades presupuestarias lo permitan, podrán incorporarse a los mismos otros profesionales.
Las funciones del equipo de atención primaria están establecidas en el artículo 5 REBS: a) prestar asistencia sanitaria,
tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los equipos de coordinación con el
siguiente nivel asistencial, b) realizar las actividades encaminadas a la promoción de la salud, a la prevención de la
enfermedad y a la reinserción social; c) contribuir a la educación sanitaria de la población; d) realizar el diagnostico de
salud de la zona; e) evaluar las actividades realizadas y los resultados obtenidos, f) realizar actividades de formación
pregraduada y posgraduada de atención sanitaria, así como llevar a cabo los estudios clínicos y epidemiológicos que
se determinen; g) participar en los programas de salud mental, laboral y ambiental; h) aquellas otras de análoga
naturaleza que sean necesarias para la mejor atención de la población protegida.

B. La atención especializada: Los centros de especialidades, los centros de referencia y, en especial, los hospitales
La atención especializada consiste en la realización de actividades asistenciales diagnósticas, terapéuticas y de
rehabilitación, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que
superen las posibilidades de asistencia de la atención primaria. Comprende: a) la asistencia ambulatoria especializada
en consultas; b) la hospitalización en régimen de internamiento, c) la atención hospitalaria de urgencias.
El acceso a la asistencia especializada, al médico especialista, se efectúa por indicación del médico de atención
primaria; se presta, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en consultas externas y en hospital de día.

El acceso a la asistencia en régimen de hospitalización se realiza por indicación del médico especialista o por razones
de urgencia o riesgo vital que puedan requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario.
La atención especializada, se realiza en «los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de
aquellos, en donde se presta la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás
funciones propias de los hospitales» [artículo 56.2.a) LGS].

Dentro de la atención especializada, están los denominados centros de referencia dedicados a la atención de
determinadas patologías o grupos de patologías que cumplan con una o varias de las características contempladas en el
artículo 2.1. del Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las bases de procedimiento
para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud, es
decir, enfermedades que requieren para su adecuada atención técnicas, tecnologías y procedimientos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos, de elevado nivel de especialización; enfermedades que requieren alta tecnología para su
prevención, diagnóstico o tratamiento; y enfermedades raras que, por su baja prevalencia, precisan de concentración
de los casos para su adecuada atención.

El artículo 12 de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 9 de marzo de 2011 relativa a la
aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza establece que «la Comisión
apoyará a los Estados miembros en el desarrollo de redes europeas de referencia entre los prestadores de asistencia
sanitaria y los centros de referencia de los Estados miembros, en particular en el ámbito de las enfermedades raras. La
participación en las redes será voluntaria y sus miembros participarán y contribuirán a las actividades de la red
ateniéndose a la legislación del Estado miembro en que los miembros estén establecidos. Las redes estarán abiertas en
todo momento a nuevos prestadores de asistencia sanitaria que deseen unirse a ellas, a condición de que dichos
prestadores de asistencia sanitaria cumplan todos los criterios y las condiciones» exigidas.

Estas redes europeas de referencia tendrán como mínimo tres de los objetivos establecidos en el apartado segundo del
mencionado precepto de la Directiva, a saber:
a) Contribuir a aprovechar el potencial de la cooperación europea en materia de asistencia sanitaria sumamente
especializada para los pacientes y lossistemas de asistencia sanitaria, haciendo uso de las innovaciones en la ciencia
médica y las tecnologías sanitarias.
b) Contribuir a la puesta en común de conocimientos referentes a la prevención de enfermedades.
c) Contribuir a mejorar los diagnósticos y a prestar una atención sanitaria de gran calidad, accesible y coste-efectiva a
todos los pacientes con afecciones que requieran una particular concentración de experiencia en campos médicos en
los que el conocimiento sea escaso.
d) Rentabilizar al máximo los recursos concentrándolos donde sea oportuno.
e) Contribuir a reforzar la investigación, la vigilancia epidemiológica mediante, pormejemplo, registros, y a
proporcionar formación a los profesionales de lasanidad.
f) Contribuir a facilitar la movilidad del conocimiento y la experiencia, virtual o físicamente, y a producir, compartir y
difundir información, conocimiento ybuenas
prácticas, así como a promover progresos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades raras, dentro y fuera
de las redes.
g) Alentar el desarrollo de patrones de referencia en materia de calidad y seguridad y contribuir a desarrollar y
difundir las mejores prácticas dentro y fuerade la red.
h) Ayudar a los Estados miembros con un número insuficiente de pacientes con una afección concreta o que carezcan
de tecnología o de experiencia aprestar unos servicios altamente especializados de gran calidad.
El artículo 13 de la Directiva determina asimismo que la Comisión apoyará a los Estados miembros cooperando en el
desarrollo de capacidades de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades raras.

Los hospitales:
Cada área de salud dispondrá, al menos, de un hospital general, con los servicios que aconseje la población a asistir, la
estructura de ésta y los problemas de salud (artículo 65.1 LGS). El hospital es el establecimiento encargado tanto del
internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia
(artículo 65.2 LGS). Lleva a cabo la asistencia en consulta, la asistencia en hospital de día, la asistencia en régimen de
hospitalización, la atención a la salud mental y la atención de urgencias.
En ellos se desarrolla, «además de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promoción de salud, prevención
de las enfermedades e investigación y docencia, de acuerdo con los programas de cada área de salud, con objeto de
complementar sus actividades con las desarrolladas por la red de atención primaria» (artículo 68 LGS).
Según el anexo III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios
comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, la hospitalización en régimen de
internamiento comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o
procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento,
incluyendo:
– Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos, incluido el examen neonatal.
– Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos o intervenciones quirúrgicas
que necesite el paciente, independientemente de que su necesidad venga o no causada por el motivo de su
internamiento.
– Medicación, gases medicinales, transfusiones, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean
precisos.
– Cuidados de enfermería necesarios para la adecuada atención del paciente.
– Implantes y otras ortoprótesis y su oportuna renovación.
– Cuidados intensivos o de reanimación, según proceda.
– Tratamiento de las posibles complicaciones que puedan presentarse durante el proceso asistencial.
– Tratamientos de rehabilitación, cuando proceda.
– Nutrición parenteral o enteral.
– Alimentación, según la dieta prescrita.
– Servicios hoteleros básicos directamente relacionados con la propia hospitalización.
– Información al alta con instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los
mecanismos que aseguren la continuidad y laseguridad de la atención y de los cuidados.

El acceso a la asistencia especializada en régimen de hospitalización se realiza por indicación del facultativo
especialista o a través de los servicios de urgencia hospitalaria, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados
especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.

Su estructura, organización y funcionamiento está contenido en el Real Decreto 521/1987, de 15 de abril por el que se
aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el
INSALUD (en adelante DH), hoy el órgano competente de la Comunidad Autónoma e INGESA, caso de Ceuta y
Melilla.
En el RH se especifica que, además de la cobertura asistencial especializada, «los hospitales prestarán a los centros de
la red de atención primaria del área la información necesaria para el diagnóstico y tratamiento, procurándose la
máxima integración de la información relativa a cada paciente» y que el acceso a los mismos «se efectuará una vez
que las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de los servicios de atención primaria hayan sido superadas, salvo en
los casos de urgencia vital» (artículo 5.2 y 3 DH).

Su estructura y órganos de gestión se instrumentan mediante fórmulas administrativas precisas tendentes a

proporcionar al hospital «la mayor autonomía en la gestión y utilización de sus recursos» (artículo 4 DH).
A tenor del artículo 6 DH, los servicios y actividades de los hospitales se agrupan en las siguientes divisiones:
a) gerencia; b) división médica; c) división de enfermería; d) división de gestión y servicios generales.

Quedan adscritas a la Gerencia del hospital las siguientes áreas de actividad (artículo 9 DG): a) atención al paciente; b)
control de gestión; c) informática; d) asesoría jurídica; e) admisión, recepción e información; f) política de personal; e)
análisis y planificación.
Quedan adscritos a la división médica del hospital los servicios y unidades que incluyan las siguientes áreas de
actividad (artículo 11): a) medicina; b) cirugía; c) ginecología y obstetricia; d) pediatría.; e) servicios centrales; f)
documentación y archivo clínico; g) hospitalización del día; h) hospitalización a domicilio; i) cualquier otro área de
actividad donde se desarrollen funciones médico-asistenciales.

Quedan adscritas a la división de enfermería del hospital actividades de enfermería en las siguientes áreas (artículo 13
DH): a) salas de hospitalización; b) quirófanos; c) unidades especiales; d) consultas externas; e) urgencias; f) cualquier
otra área de atención de enfermería que resulte precisa.
Quedan adscritas a la división de gestión y servicios generales las siguientes áreas de actividad (artículo 15 DH): a)
gestión económica, presupuestaria y financiera; b) gestión administrativa en general y de la política de personal; c)
suministros; d) hostelería; e) orden interno y seguridad; f) obras y mantenimiento.

Como órganos colegiados de asesoramiento a los órganos de dirección del hospital existirán las siguientes comisiones:
la Junta técnicoasistencial, la Comisión Central de Garantía de la Calidad y la Comisión de Bienestar Social (artículo
19.2 DH).
La Junta técnico-asistencial es el «órgano colegiado de asesoramiento de la Comisión de Dirección del Hospital, en
lo relativo a actividad asistencial, así como de participación de los profesionales en el mecanismo de toma de
decisiones que afecten a sus actividades» (artículo 21.1 DH). Tiene como funciones básicas «la de informar y asesorar
a la Comisión de Dirección en todas aquellas materias que incidan directamente en las actividades asistenciales del
hospital, en la información de los planes anuales de necesidades y en la elaboración y propuesta a la comisión de
dirección de acciones y programas para mejora de la organización, funcionamiento y calidad del hospital y sus
servicios y unidades» (artículo 21.4 DH). Se reúne como mínimo seis veces al año (artículo 21.5 DH). Su composición
está prevista en el apartado segundo del mencionado precepto.

La Comisión Central de Garantía de la Calidades es «el organismo técnico de elaboración y trabajo en las áreas de
calidad asistencial y adecuación tecnológica, como órgano de asesoramiento permanente a la Dirección Médica y a la
Junta Técnico-asistencial» (artículo 22.1 RH). Su composición está prevista en el apartado segundo del mencionado
precepto. La Comisión de Bienestar Social es el «órgano colegiado de asesoramiento al Director Gerente del
hospital» y su composición está contenida en el artículo 22.1 DH). Aparte de estos órganos colegiados existe otro, el
Comité Ético de Investigación Clínica «órgano independiente y de composición multidisciplinar cuya finalidad
principal es la de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participen en un
proyecto de investigación biomédica y ofrecer garantía pública al respecto mediante un dictamen sobre la
documentación correspondiente del proyecto de investigación, teniendo en cuenta los puntos de vista de las personas
legas, en particular, los pacientes, o las organizaciones de pacientes (artículo 2.a DEC) cuyo informe favorable es
preceptivo para la realización de cualquier ensayo clínico ( artículo 60.6 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de
garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios).

Están formados, como mínimo, «por un equipo interdisciplinar integrado por médicos, farmacéuticos de atención
primaria y hospitalaria, farmacólogos clínicos, personal de enfermería y personas ajenas a las profesiones sanitarias de
las que al menos uno será licenciado en Derecho especialista en la materia» (artículo 60.7 de la mencionada Ley). El
Comité Ético ha de ser «independiente de los promotores e investigadores y de las autoridades sanitarias» (artículo
60.6 de la Ley 29/2006).

3.2. Los profesionales sanitarios. La responsabilidad por actos médicos y del ente gestor
Se entra a analizar dos cuestiones relacionadas con el personal que presta sus servicios en los centros sanitarios, a
saber (3.2.1) los profesionales sanitarios y (3.2.2) la responsabilidad por actos médicos y del ente gestor derivada de
su actuación.
3.2.1. Los profesionales sanitarios
Su regulación está contenida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (en
adelante LOPS), ley que regula los aspectos básicos de las profesiones sanitarias tituladas en lo que se refiere a su
ejercicio por cuenta propia o ajena, tanto si la profesión se ejerce en los servicios sanitarios públicos como en el
ámbito de la sanidad privada (artículo 1); y en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal
estatutario de los servicios de salud (en adelante EMPE), ley aplicable al personal estatutario que desempeña su
función en los centros e instituciones sanitarias de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas o en los
centros y servicios sanitarios de la Administración General del Estado, cuya relación califica de «funcionarial
especial»; se aplica también al personal sanitario funcionario del INSALUD transferido (artículo 2) El EMPE derogó
los Estatutos anteriores, es decir, el del personal médico, el del personal sanitario no facultativo y el del personal no
sanitario (disposición derogatoria única EMPE).

En su virtud, los profesionales sanitarios pueden ser personal: laboral, estatutario y/o funcionario, así como trabajador
autónomo. Se analiza, brevemente, el régimen jurídico del personal laboral (sometido a la LOPS) y el del personal
estatutario (sometido al EMPE) por ser actualmente, los más comunes.

Personal laboral (LOPS)

Conforme al artículo 2 LOPS, las profesiones sanitarias se estructuran en los siguientes
grupos:
– Licenciados: en Medicina, en Farmacia, en Odontología (en su caso, tienen carácter de profesión sanitaria la de
protésico dental y la de higienista dental), en Veterinaria y Ciencias de la Salud.
A cada uno de ellos, le corresponde, respectivamente, las siguientes funciones (artículo 6 LOPS):
Médicos: la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la
prevención de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como al
enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención.
Farmacéuticos: las actividades dirigidas a la producción, conservación y dispensación de los medicamentos, así como
la colaboración en los procesos analíticos, fármacoterapéuticos y de vigilancia de la salud pública.
Dentistas: las funciones relativas a la promoción de la salud buco-dental y a la prevención, diagnóstico y tratamiento,
sin perjuicio de las funciones de los Médicos Especialistas en Cirugía Oral y Maxilofacial.
Veterinarios: el control de la higiene y de la tecnología en la producción y elaboración de alimentos de origen animal,
así como la prevención y lucha contra las enfermedades animales, particularmente las zoonosis, y el desarrollo de las
técnicas necesarias para evitar los riesgos que en el hombre pueden producir la vida animal y sus enfermedades.
– Diplomados: en Enfermería, en Fisioterapia, en Terapia Ocupacional, en Podología, en Óptica y Optometría, en
Logopedia y en Nutrición Humana y Dietética y los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud para tales
Diplomados.

A cada uno de ellos, le corresponde, respectivamente, las siguientes funciones (artículo 7 LOPS):
Enfermeros: la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción,
mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades.
Fisioterapeutas: la prestación de los cuidados propios de su disciplina, a través de tratamientos con medios y agentes
físicos, dirigidos a la recuperación y rehabilitación de personas con disfunciones o discapacidades somáticas, así como
a la prevención de las mismas.
Terapeutas ocupacionales: la aplicación de técnicas y la realización de actividades de carácter ocupacional que
tiendan a potenciar o suplir funciones físicas o psíquicas disminuidas o perdidas, y a orientar y estimular el desarrollo
de tales funciones.
Podólogos: las actividades dirigidas al diagnóstico y tratamiento de las afecciones y deformidades de los pies,
mediante las técnicas terapéuticas propias de su disciplina.
Ópticos-optometristas: desarrollan las actividades dirigidas a la detección de los defectos de la refracción ocular, a
través de su medida instrumental, a la utilización de técnicas de reeducación, prevención e higiene visual, y a la
adaptación, verificación y control de las ayudas ópticas.
Logopedas: desarrollan las actividades de prevención, evaluación y recuperación de los trastornos de la audición, la
fonación y del lenguaje, mediante técnicas terapéuticas propias de su disciplina.
Dietistas-nutricionistas: desarrollan actividades orientadas a la alimentación de la persona o de grupos de personas,
adecuadas a las necesidades fisiológicas y, en su caso, patológicas de las mismas, de acuerdo con los principios de
prevención y salud pública.

Desde la adaptación de los planes de estudio al Espacio Europeo de Educación Superior (más conocido como
Bolonia), ya no hay licenciaturas ni diplomaturas, sino sólo grados. A este respecto, la disposición adicional undécima
LOPS establece que «las referencias que en esta ley se hacen a los licenciados y diplomados sanitarios se entenderán
realizadas también a los graduados universitarios, de acuerdo con la normativa de ordenación de las enseñanzas
universitarias oficiales».

Tienen, asimismo, la consideración de profesionales del área sanitaria:

Los titulados de formación profesional, en concreto, los que estén en posesión de los títulos de formación profesional
que, en la familia profesional sanidad, establezca la Administración General del Estado conforme a lo previsto en el
artículo 10.1 de la Ley Orgánica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formación Profesional, es decir,
lo que tengan títulos de formación profesional y/o certificados de profesionalidad relacionados con el área sanitaria
(artículo 3 LOPS).

Se estructuran en los siguientes grupos (artículo 3 LOPS):

– De grado superior: quienes ostentan los títulos de técnico Superior en Anatomía Patológica y Citología, en Dietética,
en Documentación Sanitaria, en Higiene Bucodental, en Imagen para el Diagnóstico, en Laboratorio de Diagnóstico
Clínico, en Ortoprotésica, en Prótesis Dentales, en Radioterapia, en Salud Ambiental y en Audioprótesis.
– De grado medio: quienes ostentan los títulos de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería y en Farmacia.

En cuanto a su formación, la LOPS (artículos 12-25) distingue entre:

1) Formación pregraduada: que se imparte en las universidades las cuales podrán celebrar conciertos con los
servicios de salud, instituciones y centros sanitarios que, en cada caso, resulten necesarios para garantizar la docencia
práctica de las enseñanzas de carácter sanitario que así lo requieran. Estos conciertos están regulados en el Real
Decreto 1558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales entre las universidades y las
instituciones sanitarias.
2) Formación especializada en Ciencias de la Salud: que tiene como objeto dotar a los profesionales de los
conocimientos, técnicas, habilidades y actitudes propios de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a la
progresiva asunción por el interesado de la responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la misma. La obtención
del título de especialista requiere: a) estar en posesión del título de licenciado o diplomado universitario que, en cada
caso, se exija (en un futuro el de grado); b) acceder al sistema de formación que corresponda, así como completar éste
en su integridad de acuerdo con los programas de formación que se establezcan; c) superar las evaluaciones que se
determinen y depositar los derechos de expedición del correspondiente título. Implica tanto una formación teórica y
práctica como una participación personal y progresiva del especialista en formación en la actividad y en las
responsabilidades propias de la especialidad de que se trate. Tiene lugar por el sistema de residencia en centros
acreditados.

La disposición adicional primera de la LOPS califica como relación laboral de carácter especial «a quienes reciban
formación dirigida a la obtención de un título de especialista en Ciencias de la Salud»; con tal carácter está regulada
en el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la
formación de especialistas en Ciencias de la Salud. Los residentes tienen la consideración de personal laboral temporal
del servicio de salud o centro en que reciban la formación, y deben desarrollar el ejercicio profesional y las actividades
asistenciales y formativas que de los programas de formación se deriven.

Además, la LOPS les exige una formación continuada a lo largo de su vida profesional y acreditar regularmente su
competencia profesional (artículo 4.6) que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está
destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la
evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario
(artículo 33), regulada en los artículo 33-36 LOPS.
Respecto al ejercicio de las profesiones sanitarias (artículos 4-11 LOPS), los profesionales sanitarios tienen que estar
en posesión del correspondiente título oficial que habilite expresamente para ello (artículo 4.1. LPPS) y sus funciones
se desarrollan en los «ámbitos asistencial, investigador, docente, de gestión clínica, de prevención y de información y
educación sanitarias» (artículo 4.3 LOPS).
Personal estatutario (EMPE): Regulado en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal
estatutario de los servicios de salud.

El personal estatutario se clasifica en:

1) Estatutario sanitario (artículo 6 EMPE) y estatutario de gestión y servicios (artículo 7 EMPE).
Personal estatutario sanitario es «el que ostenta esta condición en virtud de nombramiento expedido para el
ejercicio de una profesión o especialidad sanitaria» (artículo 6.1 EMPE).
Atendiendo al nivel académico del título exigido para el ingreso se clasifica de la en (artículo 6.2 EMPE): a) personal
de formación universitaria (licenciados con título de especialista en Ciencias de la Salud, licenciados sanitarios,
diplomados con título de Especialista en Ciencias de la Salud, diplomados sanitarios). b) personal de formación
profesional (técnicos superiores, técnicos).
Personal estatutario de gestión y servicios es «quien ostenta tal condición en virtud de nombramiento expedido para
el desempeño de funciones de gestión o para el desarrollo de profesiones u oficios que no tengan carácter sanitario»
(artículo 7.1 EMPE).

A su vez se clasifica en (artículo 7.2 EMPE): a) personal de formación universitaria (licenciados y/o diplomados
universitarios o personal con título equivalente; b) personal de formación profesional (técnicos superiores o personal
con título equivalente, técnicos o personal con título equivalente); c) otro personal (categorías en las que se exige
certificación acreditativa de los años cursados y de las calificaciones obtenidas en la Educación Secundaria
Obligatoria, o título o certificado equivalente).
2) Estatutario fijo y temporal (respecto a este último, Vid. STJUE Pérez López (C-16/15).
Personal estatutario fijo: aquél que, superado el correspondiente proceso selectivo, obtiene un nombramiento para el
desempeño con carácter permanente de las funciones que de tal nombramiento se deriven (artículo 8 EMPE). La
adquisición y pérdida de tal condición están reguladas en los artículos 20-28 EMPE.
Personal estatutario temporal: está contemplado en el artículo 9 EMPE, a cuyo tenor, «por razones de necesidad, de
urgencia o para el desarrollo de programas de carácter temporal, coyuntural o extraordinario, los servicios de salud
podrán nombrar personal estatutario temporal». Los nombramientos de personal estatutario temporal «podrán ser de
interinidad, de carácter eventual o de sustitución» (artículo 9.1 EMPE).

El nombramiento de carácter interino se expedirá para el desempeño de una plaza vacante de los centros o servicios de
salud, cuando sea necesario atender las correspondientes funciones. Su cese procede «cuando se incorpore personal
fijo, por el procedimiento legal o reglamentariamente establecido, a la plaza que desempeñe, así como cuando dicha
plaza resulte amortizada» (artículo 9.2 EMPE).
El nombramiento de carácter eventual se expedirá en los siguientes supuestos: a) cuando se trate de la prestación de
servicios determinados de naturaleza temporal, coyuntural o extraordinaria.; b) cuando sea necesario para garantizar el
funcionamiento permanente y continuado de los centros sanitarios; c) para la prestación de servicios complementarios
de una reducción de jornada ordinaria. Su cese procede «cuando se produzca la causa o venza el plazo que
expresamente se determine en su nombramiento, así como cuando se supriman las funciones que en su día lo
motivaron» (artículo 9.3 EMPE).
El nombramiento de sustitución se expedirá cuando resulte necesario atender las funciones de personal fijo o temporal,
durante los períodos de vacaciones, permisos y demás ausencias de carácter temporal que comporten la reserva de la
plaza. Su cese procede «cuando se reincorpore la persona a la que sustituya, así como cuando ésta pierda su
derecho a la reincorporación a la misma plaza o función» (artículo 9.4 EMPE).
El capítulo IV regula sus derechos, tanto individuales (artículo 17 EMPE) como colectivos (artículo 18 EMPE), y sus
deberes (artículo 19 EMPE).

El resto de los capítulos están destinados a regular, respectivamente: provisión de plazas, selección y promoción
interna (capítulo VI); movilidad de personal (capítulo VII); carrera profesional (capítulo VIII); retribuciones (capítulo
IX); jornada de trabajo, permisos y licencias (capítulo X); situaciones del personal estatutario (capítulo XI); régimen
disciplinario (capítulo XII); incompatibilidades (capítulo XIII); representación, participación y negociación colectiva
(capítulo XIV).

3.2.2. La responsabilidad del médico y del ente gestor

De conformidad con el artículo 32 LRJSP «los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las
Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre
que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de
fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley» En todo caso, «el
daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo
de personas» (artículo 32.2 LRJSP).
El artículo 34.2 LRJSP establece que «sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de
daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se
deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de
la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las
prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos».

El Tribunal Supremo es claro y preciso declarando que «en casación no cabe entrar ni en la apreciación de los hechos
debatidos, ni en la valoración de la prueba practicada para declarar hechos como probados que hace desde la
inmediación el tribunal de instancia; es ese tribunal el que está en condiciones de examinar los medios probatorios, sin
que pueda ser sustituido por el Tribunal Supremo cuyo cometido se ciñe a juzgar si el tribunal de instancia ha
infringido las normas de valoración de una concreta y determinada prueba» (SSTS, Sala de lo Contencioso-
Administrativo, de 12 de enero y 25 de octubre de 2012); o «dicho de otra forma, esta Sala no vuelve a valorar las
pruebas sino que juzga si la sentencia recurrida las ha valorado conforme al ordenamiento» (STS, Sala de lo
Contencioso-Administrativo, de 6 de octubre de 2015).

Mismo sentido, Sala de lo Civil, «el recurso de casación no es un recurso de apelación ni este Tribunal una tercera
instancia que permita hacer una nueva valoración conjunta de la prueba, con olvido de que la misma constituye
función exclusiva de los Tribunales de las instancias, sin posibilidad jurídica de nuevo examen por medio del recurso
extraordinario, como tampoco cuestionar la prevalecía a determinados elementos probatorios sobre otros que el
tribunal sentenciador haya considerado más relevantes o convincentes», SSTS, Sala de lo Civil, de 18 de junio de
2009, de 30 de septiembre de 2009, 30 de octubre de 2009, de 15 de enero de 2010, de 5 de abril de 2010, 16 de abril
de 2010, de 11 de noviembre de 2010, 14 de marzo de 2011, entre otras.
En concreto, en cuanto a las periciales y el informe de la Inspección médica puesto que «la pericial es una prueba de
libre valoración con arreglo a la sana crítica y no habría infracción legal si por tal se alega discrepancia con el juicio
de convicción que explicita la sentencia recurrida en sus razonamientos...(en cambio, sí hay infracción legal) si la
prueba no se ha valorado» (STS, Sala de lo ContenciosoAdministrativo, de 3 de septiembre de 2012) o la que encierra
«auténtica irracionalidad o carencia absoluta de sustento de la decisión o conduce a resultados inverosímiles» (STS,
Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 30 de abril de 2013, entre otras); sólo en estos casos «puede esta Sala
anular la sentencia para convertirse en tribunal de instancia y valorar la prueba» (STS, Sala de lo
ContenciosoAdministrativo, 9 de octubre de 2015, entre otras).

Los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada jurisprudencia –por
todas, STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 24 de mayo de 2007–, «son: a) La efectiva realidad del daño o
perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño
o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal –es indiferente
la calificación– de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin
intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d)
Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta».
En cuanto la forma de calcular la indemnización, a tenor del artículo 34.2 LRJSP, «en los casos de muerte o lesiones
corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de
Seguros obligatorios y de la Seguridad Social»; su cuantía «se calculará con referencia al día en que la lesión
efectivamente se produjo» (artículo 34.3 LRJSP). La indemnización que proceda «podrá sustituirse por una
compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la
reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado» (artículo 34.4 LRJSP).

En esta materia rige la reparación integra, «lo que incluye el daño emergente, lucro cesante y petium doloris» (STS,
Sala de lo ContenciosoAdministrativo, 23 de diciembre de 2015). La cuantía de la indemnización fijada por el órgano
judicial de instancia «no es susceptible de ser controlada en sede casacional. La razón es que la cuantía de la
indemnización depende de las concretas características de cada daño y, por ello mismo, es una cuestión de hecho, cuya
solución depende de la valoración del material probatorio» (SSTS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, 16 de
marzo de 2010, 21 de diciembre de 2015). La única excepción que se admite a esta regla general es «la misma que
vale, en términos generales, para la apreciación de la prueba: si es ilógica o arbitraria, puede ser revisada en casación»
(SSTS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 25 de marzo de 2004, 27 de marzo de 2007 y 10 de mayo de 2007,
21 de diciembre de 2015, 15 de marzo de 2016).

En iguales términos, Sala de lo Penal, «la cuantificación específica de la indemnización señalada por el Tribunal
sentenciador no es, por lo general, revisable en casación pues al no establecer el Código Penal criterios legales para
señalar su cuantía, no cabe apreciar en su determinación infracción de ley sustantiva; es decir, no puede ser sometida a
la censura de la casación por ser una cuestión totalmente autónoma y la de discrecional facultad del órgano
sentenciador, siendo únicamente objeto de fiscalización en casación cuando: a) existe error en la valoración de las
pruebas que hubieran determinado la fijación del «quantum» indemnizatorio, indemnizando conceptos no susceptibles
de indemnización o por cuantía superior a la acreditada por la correspondiente prueba de parte; y b) que se indemnice
por cuantía superior a la solicitada por las partes, en virtud del principio acusatorio que rige nuestro Derecho Procesal
Penal y del principio de rogación y vinculación del órgano jurisdiccional a la petición de parte que rige en el ejercicio
de acciones civiles, bien independientes, bien acumuladas a las penales correspondientes» (SSTS de 22 de octubre de
2012, de 26 de febrero de 2013, de 16 de junio de 2015).

En cuanto al procedimiento de responsabilidad patrimonial, los interesados sólo podrán solicitar el inicio del mismo
«cuando no haya prescrito su derecho a reclamar», derecho que prescribe «al año de producido el hecho o el acto que
motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo»; en caso de «daños de carácter físico o psíquico a las
personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas» (artículo
67.1 LPAC).

La solicitud, además de contener lo previsto con carácter general en el artículo 66 LPAC, deberá «especificar las
lesiones producidas, la presunta relación de causalidad entre éstas y el funcionamiento del servicio público, la
evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible, y el momento en que la lesión efectivamente
se produjo». Asimismo deberá ir «acompañada de cuantas alegaciones, documentos e informaciones se estimen
oportunos y de la proposición de prueba, concretando los medios de que pretenda valerse el reclamante» (artículo 67.2
LPAC).
En su instrucción es «preceptivo solicitar informe al servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión
indemnizable, no pudiendo exceder de diez días el plazo de su emisión» (artículo 81.1 LPAC). Cuando las
indemnización reclamada sea de «cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la
correspondiente legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de
abril, del Consejo de Estado, será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano
consultivo de la Comunidad Autónoma»; el dictamen tendrá que emitirse «en el plazo de dos meses y deberá
pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión
producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con
los criterios establecidos en esta Ley» (artículo 81.2 LPAC).
Una vez recibido el dictamen o, cuando éste no sea preceptivo, una vez finalizado el trámite de audiencia, «el órgano
competente resolverá o someterá la propuesta de acuerdo para su formalización por el interesado y por el órgano
administrativo competente para suscribirlo» ( artículo 91.2 LPAC).

Conforme al artículo 91.2 LPAC, la resolución –además de contener lo previsto con carácter general en el artículo 88
LPAC– deberá pronunciarse «sobre la existencia o no de la relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio
público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado, la cuantía y el modo de la
indemnización, cuando proceda, de acuerdo con los criterios que para calcularla y abonarla se establecen en el artículo
34» LRJSP. Transcurridos seis meses desde que se inició el procedimiento sin que haya recaído y se notifique
resolución expresa o, en su caso, se haya formalizado el acuerdo, «podrá entenderse que la resolución es contraria a la
indemnización del particular» (artículo 91.3 LPAC).
En el supuesto de exigencia de responsabilidad penal, este procedimiento no suspende los de «reconocimiento de
responsabilidad patrimonial que se instruyan, salvo que la determinación de los hechos en el orden jurisdiccional penal
sea necesaria para la fijación de la responsabilidad patrimonial» (artículo 37.2 LRJSP).
En el ámbito sanitario estos preceptos revisten una serie de características, a saber (ALONSO OLEA):
En el caso del médico:
«Practicar la medicina y curar no consiste en cortar o no cortar, aplicar un remedio o no aplicarlo, sino el hacer
estas cosas de una cierta manera» (Aristóteles)
1. El acto médico ha de ser por culpa o negligencia (artículo 1902 CC), por acción u omisión probada, y debe existir y
probarse la relación de causalidad entre la actuación culposa del médico y el resultado dañoso.
«No puede existir daño desproporcionado, por más que en la práctica lo parezca, cuando hay una causa que explica el
resultado, al no poder atribuirse a los médicos cualquier consecuencia, por nociva que sea, que caiga fuera de su
campo de actuación» (SSTS, Sala de lo Civil, de 19 de octubre 2007, 30 de junio 2009, 22 de septiembre 2010 y 27 de
diciembre de 2011).

El daño médico desproporcionado es «aquél no previsto ni explicable en la esfera de la actuación profesional médico-
sanitaria» (SSTS, Sala de lo Civil, de 23 de mayo, de 8 de noviembre de 2007, de 20 de noviembre 2009). En estos
casos, «en virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a
probar las circunstancias en que el daño se produjo si se presenta en la esfera de su actuación profesional y no es de
los que habitualmente se originan sino por razón de una conducta negligente, cuyo enjuiciamiento debe realizarse
teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un
daño no previsto ni explicable, de modo que la ausencia u omisión de la misma puede determinar la imputación»
(SSTS, Sala de lo Civil, de 23 de mayo de 2007, de 8 de noviembre 2007, de 10 de junio y 23 de octubre de 2008, 23
de octubre de 2015).

«El criterio de imputación del artículo 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la
relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha de quedar plenamente acreditado en el proceso
que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o
científicas exigibles para el mismo» (SSTS, Sala de lo Civil, de 24 de noviembre de 2005, 10 de junio 2008, 20
noviembre 2009, 1 de junio de 2011, 18 de mayo de 2012).

La prueba del nexo causal «ha de resultar de una certeza probatoria y no de meras conjeturas, deducciones o
probabilidades» (SSTS, Sala de lo Civil, de 6 de febrero de 1999, 31 de julio de 1999 y 8 de febrero de 2000), aunque
«no siempre se requiere la absoluta certeza, por ser suficiente un juicio de probabilidad cualificada, que corresponde
sentar al juzgador de instancia, cuya apreciación solo puede ser atacada en casación si es arbitraria o contraria a la
lógica o al buen sentido» (SSTS, Sala de lo Civil, de 30 de noviembre de 2001, 7 de junio 2002, 23 de diciembre de
2002, 29 de septiembre 2005, 21 de diciembre de 2005, 19 de junio 2007, 12 de septiembre 2007, 19 de octubre de
2007, 24 de octubre 2007, 13 de julio 2010, 1 de junio de 2011, 18 de mayo de 2012).

«La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada
y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso, y es evidente que para
responsabilizar una determinada actuación médica no sirven simples hipótesis o especulaciones sobre lo que se debió
hacer y no se hizo» (SSTS, Sala de lo Civil, de 29 de enero 2010 y 14 de marzo de 2013).
En su virtud, no puede ser objetiva (en especial, se podría decir, la quirúrgica), puesto que «los médicos actúan sobre
personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio
propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía
utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis
cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia
de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado
alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de
causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que
la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los
tratamientos de que dispone la medicina actual» (SSTS, Sala de lo Civil, 12 de marzo 2008, de 30 de junio 2009, 17
de junio de 2015).
2. Según reiterada jurisprudencia la lex artis es canon para medir la diligencia debida por el médico y, por tanto, su
responsabilidad; en palabras del Tribunal Supremo «el parámetro o pauta que ha de utilizarse para comprobar si
efectivamente se han empleado todos los medios diagnósticos y de forma correcta en atención al estado del saber y las
concretas circunstancias del caso» (STS, Sala de lo ContenciosoAdministrativo, de 20 de noviembre de 2012).
Por ello, el médico que se atiene a ella no incurre en culpa. En este sentido, «es obligación del médico realizar todas
las pruebas diagnósticas necesarias de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el
diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de
base para declarar la responsabilidad por anormal funcionamiento del servicio sanitario, al igual que el supuesto de
que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles» (STS, Sala de los
Contencioso-Administrativo, 9 de febrero de 2016); con la siguiente precisión «que todo paciente tenga derecho a la
asistencia (sanitaria) no supone que cuando quiebra la lex artis pueda invocarse, a efectos casacionales, la infracción
de esos preceptos de la Ley de Autonomía del Paciente» (STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre
de 2015).

En cuanto a la privación de expectativas de curación, el Tribunal Supremo ha creado la jurisprudencia que denomina
«pérdida de oportunidad», que concreta en su sentencia de 16 de febrero de 2011 (Sala de lo Contencioso-
Administrativo), en la que declara que «basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el
daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido,
pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que
el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los
resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la
curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van
a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las
administraciones sanitarias».

La «pérdida de oportunidad» se caracteriza por «la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera
haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de
valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de
que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo»; la
indemnización, en ese supuesto, «ha de guardar relación con las posibilidades de curación» (STS, Sala de lo
Contencioso-Administrativo, de 19 de octubre de 2011).

3. La obligación del médico es de medios no de resultado (SSTS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 10 de

julio de 2012 y 20 denoviembre de 2012; Sala de lo Civil, de 24 de mayo de 2012), «no puede garantizar un resultado
concreto» (STS, Sala de lo Civil, 17 de junio de 2015), de modo que «no puede apreciarse responsabilidad cuando se
han empleado las técnicas y los instrumentos de que se dispone» (STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, 16 de
marzo de 2016).

Su obligación «es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar
las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a
aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a
cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o
rechazar una determinada intervención» (SSTS, Sala de lo Civil, de 20 de noviembre de 2009, de 3 de marzo de 2010,
de 19 de julio 2013, de 7 de mayo de 2014).

«El médico se obliga a procurar... la curación pero no la curación efectiva» (SSTS, Sala de lo Civil, de 16 de
diciembre de 1997 y 28 de diciembre de 1998), pues «la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y
casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen
evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados» (STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo,
de 21 de diciembre de 2012).
La «medicina, ciencia inexacta e incompleta, entre otras cosas por la propia naturaleza del ser humano, no siempre que
se aplica la denominada lex artis o la totalidad de los conocimientos científicos se consigue sanar al paciente» (STS,
Sala de lo Contenciosoadministrativo, de 22 de octubre de 2009); no puede «detectar, conocer con precisión y sanar
todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano» (STS, Sala de lo Contencioso-administrativo, de 20
de noviembre de 2012); «es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes
fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada
de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 previó la fórmula de exoneración de responsabilidad
en esos supuestos» (STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 21 de diciembre de 2012).

En suma, en la medicina curativa, «la responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede
garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados
comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia
médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con
las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la
información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre
personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente
aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de
cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala
praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa,
propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple
resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y
relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido
científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual
manera ante los tratamientos de que dispone medicina actual (SSTS, Sala de lo Civil, de 12 de marzo 2008, de 30 de
junio 2009, de 20 de noviembre de 2009, de 3 de marzo de 2010, de 19 de julio 2013, de 7 de mayo de 2014, de 3 de
febrero de 2015).

Excepción: los tratamientos estéticos en los que «el interesado acude al médico no para la curación de una dolencia
patológica, sino para el mejoramiento de su aspecto físico o estético» (ALONSO OLEA).
Es la llamada por la jurisprudencia «medicina satisfactiva» y/o voluntaria.

Para su comprensión, es necesario entender que la jurisprudencia distingue claramente entre la medicina curativa y la
medicina satisfactiva afirmando que: La primera es una medicina de medios que persigue la curación y la segunda una
medicina de resultados a la que se acude voluntariamente para lograr una transformación satisfactoria del propio
cuerpo. En la primera la diligencia del médico consiste en emplear todos los medios a su alcance para conseguir la
curación del paciente, que es su objetivo. En la segunda, no es la necesidad la que lleva a someterse a ella, sino la
voluntad de conseguir un beneficio estético o funcional y ello acentúa la obligación del facultativo de obtener un
resultado e informar sobre los riesgos y pormenores de la intervención. Esta distinción, aplicada al campo de la
cirugía, ha permitido diferenciar entre una «cirugía asistencial» y una «cirugía satisfactiva».

Pues bien, a diferencia de la medicina curativa (de medios), la satisfactiva o voluntaria es de resultado. Como declara
el Tribunal Supremo: «se trata de una medicina de resultados a la que se acude voluntariamente para lograr una
transformación satisfactoria del propio cuerpo, en la que no es la necesidad la que lleva a someterse a ella, sino la
voluntad de conseguir un beneficio estético o funcional y ello acentúa la obligación del facultativo de obtener un
resultado» (SSTS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 3 de octubre de 2000 y 2 de octubre de 2007, entre
otras).

La Sala de lo Civil, considera, en determinados supuestos, que ni siquiera estos actos (de medicina voluntaria o
satisfactiva) «comportan por sí la garantía del resultado perseguido», SSTS, Sala de lo Civil, de 21 de octubre de
2005, de 4 de octubre de 2006, de 23 de mayo de 2007, de 19 de julio 2013, de 7 de mayo de 2014.
En el supuesto del ente gestor:
1. Demostrada la culpa o negligencia del médico (artículo 1902 CC) –que no obró conforme a la lex artis – la
responsabilidad del ente gestor es objetiva (STS, Sala de lo Social, de 6 de marzo de 2000), derivada de quien debe
responder por el acto u omisión de otro (artículo 1903 CC); éste puede repetir contra el médico, aplicando el artículo
1904 Cc, «el que paga el daño causado por sus dependientes puede repetir de éstos lo que hubiese satisfecho».

Pero la jurisprudencia es contundente, «es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la
actuación médica correcta independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no
le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente».
«La imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones
del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex
artis. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la
técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de
haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario,
sino atendiendo al parámetro de la lex artis ad hoc» (SSTS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 20 de
noviembre de 2012 y 21 de diciembre de 2012).

«Cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando
que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de
lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación
médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es
posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se
articula por muy triste que sea el resultado producido» (STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 21 de
diciembre de 2012).
La responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria «no surge por la causación de un resultado dañoso sino
por no haber tratado correctamente al paciente con todos los medios técnicos y humanos disponibles (conforme a la
lex artis)» (STS, Sala de lo ContenciosoAdministrativo, de 4 de diciembre de 2012). No se infringe la lex artis porque
«en el momento en el que ocurrieron los hechos las técnicas ecográficas no permitían la detección total de las
malformaciones» (STS, Sala de lo Civil, de 14 de marzo de 2013).

La valoración de la prueba sobre la lex artis «por demora en la intervención o el excesivo tiempo de espera, la
interpretación de la voluntad manifestada en dictámenes, informes, documentos obrantes en las actuaciones judiciales
y en el expediente administrativo» es una labor «que corresponde a la Sala de instancia y la revisión que de esa previa
valoración de la prueba en su conjunto hace el Tribunal a quo, no tiene cabida objetiva en esta sede de casación»
(SSTS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 21 de febrero de 2008, 13 de julio de 2010, 9 de marzo de 2011, 25
de octubre de 2011) pues, «han de respetarse los hechos de la resolución recurrida, siendo inadmisible la casación
cuando se parte de conclusiones fácticas contrarias o distintas, pues la Sala de casación ha de atenerse a la
resultancia probatoria apreciada por la Sala de instancia, de manera que, aunque la apreciación del nexo causal entre la
actuación administrativa y el resultado producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión revisable en casación, tal ha
de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido
debidamente combatidos por haberse infringido normas o jurisprudencia o principios generales del derecho al
valorarse las pruebas, o haber procedido de manera ilógica, irracional o arbitraria» (SSTS, Sala de lo Contencioso-
Administrativo, de 7 de mayo 1994, 20 de mayo 1994 y 27 de noviembre de 2012).

Corresponde a la Administración sanitaria «acreditar que, por las singularidades del caso, su intervención se ajustó a
las prescripciones que esa máxima impone (la lex artis) al ejercicio profesional» (STS, Sala de lo Contencioso-
Administrativo, 22 de marzo de 2013).
La regularidad del funcionamiento del servicio «implica la puesta de los medios disponibles y que sean exigibles; así
es antijurídico el daño cuando se tiene la legítima expectativa –y no se cumple– de que se dediquen los medios y los
instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias». En determinados supuestos,
la cuestión «es si lo que es disponible según el estado de la ciencia y dentro de esa obligación de puesta de medios,
hace que le sea exigible a la Administración la incorporación de tales avances, renovando o sustituyendo los medios
de los que dispone al tiempo de prestar el servicio y que por no se acordes con esos avances resultan menos eficaces.
Tal dilema sólo puede solventarse desde criterios de una exigencia prudente pues no se trata de la exigencia genérica
de puesta de medios –lo que no se duda– sino de incluir en la regularidad del servicio la incorporación de un material
disponible en el mercado que responda a los avances de la ciencia en ese momento; o dicho de otra manera, si en caso
de que haya innovaciones científicas ya extendidas y al alcance de las administraciones, si éstas deben incorporarlas»
(STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, 6 de octubre de 2015).

2. Si se pretende imputar directamente al ente gestor, directamente –no subsidiario/solidario del médico–, es necesario
demostrar la culpa o negligencia del propio establecimiento sanitario.
Con todo, la jurisprudencia sobre la responsabilidad de las entidades de seguros de asistencia sanitaria por una mala
praxis de los facultativos, personal sanitario o centros médicos no es «uniforme», seguramente por la dificultad y
pluralidad de supuestos que se pueden plantear. Así, la Sala de lo Civil, en su importante de 16 de enero de 2012,
haciendo suya la contenida en la STS de 4 de diciembre de 2007, señala que se ha venido reconociendo o rechazando
por la jurisprudencia de esta Sala en función de diversos criterios aplicados, alternativa o combinadamente, en
atención a las circunstancias de cada caso:

(a) Responsabilidad por hecho ajeno dimanante de la existencia de una relación de dependencia contemplada en el
artículo 1903 CC. La existencia de una relación de dependencia no parece ofrecer duda en aquellos supuestos en los
cuales la relación de los médicos con la aseguradora de asistencia médica es una relación de naturaleza laboral. Sin
embargo, en la mayoría de los casos esta relación es la propia de un arrendamiento de servicios entre la entidad
aseguradora y el prestador sanitario, según la califica habitualmente la jurisprudencia (SSTS de 12 febrero de 1990; de
10 de noviembre de 1999). El hecho de que los facultativos presten sus servicios con total libertad de criterio, de
acuerdo con sus conocimientos científicos y técnicos, sin interferencias de las aseguradoras, supone que en principio
responde por sí mismo – siempre que reúna las cualidades adecuadas y por ello deba estimarse correctamente
seleccionado por parte del empresario; y siempre que éste no ejerza una función de control sobre su actividad–, por lo
que en alguna de estas sentencias se contempla algún elemento adicional, como el hecho de la elección directa del
médico por la aseguradora.
(b) Responsabilidad derivada de naturaleza contractual que contrae la entidad aseguradora de la asistencia médica
frente a sus asegurados,basada normalmente en asumir, más o menos explícitamente, que la aseguradora garantiza o
asume el deber de prestación directa de la asistencia médica (SSTS de 4 de octubre de 2004; de 17 de noviembre de
2004), con apoyo en los precedentes históricos del contrato de seguro de asistencia médica, pues en las mutuas e
igualas no existía separación entre la gestión del seguro y la prestación de la asistencia médica, y en el hecho de que el
artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro establece como característica del seguro de asistencia sanitaria, frente al
seguro de enfermedad o de reembolso, la circunstancia de que «el asegurador asume directamente la prestación de
servicios médicos y quirúrgicos».

(c) Responsabilidad sanitaria con base en la llamada doctrina o principio de apariencia, o de los actos de publicidad
que se integran en elcontenido normativo del contrato con arreglo a la legislación de consumidores (STS de 2 de
noviembre 1999: el seguro se contrató en atención a la garantía de la calidad de los servicios que representa el
prestigio de la compañía, con lo que sus obligaciones abarcan más allá de la simple gestión asistencial, y también en la
STS de 4 de octubre de 2004, en la que se toma en consideración que se garantizaba expresamente una correcta
atención al enfermo). En todos estos casos, los médicos actúan como auxiliares de la aseguradora y en consecuencia
corresponde a ésta la responsabilidad de la adecuada prestación a que se obliga a resultas del contrato frente
al asegurado, dado que la actividad de los auxiliares se encuentra comprometida por el deudor según la naturaleza
misma de la prestación. La garantía de la prestación contractual se tiene en cuenta, pues, como criterio de imputación
objetiva, cuando aparece que la posición de la compañía no es la de mero intermediario, sino la de garante del
servicio.

Desde esta perspectiva, la responsabilidad de la aseguradora tiene carácter contractual, pero no excluye la posible
responsabilidad del profesional sanitario frente al paciente con carácter solidario respecto a la aseguradora y sin
perjuicio de la acción de regreso de ésta contra su auxiliar contractual.

d) Responsabilidad derivada de la existencia de una intervención directa de la aseguradora en la elección de los

facultativos o en suactuación (STS de 2 de noviembre de 1999). Este tipo de responsabilidad opera en el marco de la
relación contractual determinante de una responsabilidad directa de la aseguradora, pero no es infrecuente la
referencia a las disposiciones del Código Civil que regulan la responsabilidad por hecho de otro en el marco de la
extracontractual. La sentencia de 21 de junio de 2006 parte del hecho de que la comadrona estaba incluida en el
cuadro facultativo de la aseguradora, y otras, más numerosas, de las Audiencias Provinciales, suelen considerar
suficiente la inclusión del facultativo en el cuadro médico de la aseguradora para inferir la existencia de
responsabilidad por parte de ésta derivada de la culpa in eligiendo. Resulta indudable que el examen de las
circunstancias de cada caso concreto es ineludible para concretar si la inclusión en el cuadro médico comporta el
establecimiento de una relación de dependencia o auxilio contractual con la aseguradora.
e) Responsabilidad en aplicación de la Ley de Consumidores y Usuarios. Según la más reciente jurisprudencia, dada
su específica naturaleza,este tipo de responsabilidad no afecta a los actos médicos propiamente dichos, dado que es
inherente a los mismos la aplicación de criterios de responsabilidad fundados en la negligencia por incumplimiento de
la lex artis ad hoc. Por consiguiente, la responsabilidad establecida por la legislación de consumidores únicamente es
aplicable en relación con los aspectos organizativos o de prestación de servicios sanitarios, ajenos a la actividad
médica propiamente dicha (SSTS de 5 de febrero de 2001; de 26 de marzo de 2004; de 17 de noviembre de 2004; de 5
de enero de 2007 y 26 de abril de 2007).