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DIRECCIÓN MEDICA Septiembre2012
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FONIATRIA Y PATOLOGIA DE LENGUAJE
Hoja: 1 de 13
MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS DEL
SERVICIO DE FONIATRÍA
DISFAGIA OROFARINGEA
Revisó:
Elaboró: Autorizó:
Dr. Víctor Manuel Valadez Jiménez
Jefe de División de Foniatría Dra. L. Elizabeth Chamlati Aguirre Dra. María de los Angeles
Puesto Dra. Alicia Villeda Miranda Subdirección de Audiología, Barbosa Vivanco
Médico adscrito al Servicio de Doniatría y Patología de Lenguaje Dirección Médica
Foniatría
Firma
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1. Propósito
Establecer un criterio uniforme para el diagnostico y el tratamiento de los
padecimientos tratados dentro del servicio de Foniatría.
2. Alcance
El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal
médico de la División de Foniatría integrante de la Subdirección de Audiología,
Foniatría y Patología de lenguaje.
3. Responsabilidades
Subdirector:
Implementar y verificar el cumplimiento de éste procedimiento
Brindar los recursos necesarios.
Jefe de División:
Elaborar la guía del padecimiento
Supervisar el cumplimiento de la misma
Procurar el cumplimiento de la misma
Medico Adscrito:
Ejecutar la guía
Participar en la revisión
4. Políticas de operación y normas.
Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario.
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DISFAGIA OROFARINGEA
5. Definición
5.1 Definición del padecimiento
Disfagia orofaríngea: es la dificultad para llevar los alimentos desde la boca hacia el esófago
cervical y engloba las alteraciones de la deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del
esfínter esofágico superior.
El objetivo de la deglución es la nutrición del individuo, sin olvidar que esta tiene dos
características:
La eficacia de la deglución es la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua
necesarias para mantener una nutrición e hidratación adecuadas.
La seguridad de la deglución es la posibilidad de ingerir estas calorías necesarias y el agua
sin comprometer la vía respiratoria.
6. Diagnóstico
6.1 Cuadro Clínico
La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca
al estómago. Puede deberse a una alteración orgánica o a una dificultad funcional, y afectar a
pacientes de todas las edades.
La disfagia orofaríngea es un síndrome que engloba dos conceptos importantes: la
penetración laríngea, que supone la entrada del alimento hasta el vestíbulo laríngeo, por
encima del nivel de las cuerdas vocales, y la aspiración, que se define como la entrada del
alimento en la laringe, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. La aspiración puede ser
clínica o silente, es decir, asintomática, en función de la indemnidad o no de la sensibilidad
laríngea, del reflejo tusígeno y de los mecanismos de limpieza traqueal.
6.2 Objetivos
Los objetivos de la evaluación de un paciente portador de disfagia orofaringea son:
Realizar historia clínica completa con particular atención al problema de deglución,
así como en el tipo y modo de alimentación.
Evaluar la integridad funcional de la deglución orofaringea.
Identificar la presencia de causas estructurales o mecánicas de la disfagia.
Evaluar el riesgo de aspiración y seguridad de alimentar al paciente por vía oral.
Determinar si la disfagia es tratable y evaluar la eficacia del o los tratamientos.
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6.3 Estudios Especiales
6.3.1 Método de exploración clínica volumen-viscosidad: exploración clínica de la
deglución en la que se evalúan 3 consistencias diferentes a 5 volúmenes respectivamente,
sirve como prueba inicial cuando existe la sospecha de aspiración (entrada del alimento en
la laringe por debajo del nivel de las cuerdas vocales) y/o penetración (entrada del alimento
hasta el vestíbulo laríngeo por encima del nivel de las cuerdas vocales) y es de buena
utilidad para el seguimiento de los pacientes que se encuentran en tratamiento y/o
rehabilitación
Método: otorgar al paciente cada una de las consistencias a evaluar en volúmenes
ascendentes y observar la presencia de cualquiera de los siguientes signos: tos,
atragantamiento, salida a través de las comisuras bucales, cambios en el timbre de la voz,
deglución fraccionada, acumulo de residuos orales, control oral del alimento, ascenso
laríngeo deficiente, es este método, no se realiza ningún procedimiento endoscópico.
La presencia de uno o más signos se considera positiva.
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6.3.2 Nasolaringoscopía flexible: exploración instrumental a través de un
fibronasoendoscopio flexible del esfínter velofaríngeo, simetría y movilidad de las paredes
faríngeas, morfología de las cuerdas vocales y cierre glótico, movilidad de los aritenoides y
epiglotis, sensibilidad faringolaríngea y la presencia de secreciones con los siguientes grados
de severidad, basada en la Escala de secreciones de Langmore:
o 0 = normal
o 1 = acumulo fuera del vestíbulo laríngeo en algún momento de la observación
o 2 = acumulo transitorio en el vestíbulo laríngeo, que el paciente puede aclarar
o 3 = acumulo constante en el vestíbulo laríngeo que el paciente no puede aclarar.
6.3.3 Evaluación fibroendoscópica de la deglución (FEES): exploración instrumental a
través de un fibronasoendoscopio flexible del mecanismo de la deglución, en el que se
evalúan como se llevan a cabo las fases oral y faríngea con la ingesta de alimentos en 4
tipos de consistencia: néctar, pudding, líquido y sólido administrados en 4 volúmenes
diferentes: 5, 10, 15 y 20 ml respectivamente.
6.3.4 Videofluoroscopía modificada: exploración del mecanismo de la deglución a
través de videofluoroscopía, en el que se evalúan como se llevan a cabo las fases oral
preparatoria, oral y faríngea con la ingesta de alimentos en 4 tipos de consistencia: néctar,
pudding, líquido y sólido administrados en 4 volúmenes diferentes: 5, 10, 15 y 20 ml
respectivamente.
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6.4 Laboratorio y Gabinete
Siendo la disfagia orofaríngea un síndrome de origen multifactorial, el médico indicará los
estudios complementarios, así como las valoraciones por otros servicios, dependiendo de
la causa, estado nutricional y complicaciones originadas por la disfagia.
Los diferentes estudios de apoyo son:
Tomografía computada y/o Resonancia magnética de cráneo. (Evento vascular
cerebral, Traumatismo craneoencefálico)
Tomografía computada y/o Resonancia magnética de cabeza y cuello. (Descartar
neoplasias benignas o malignas de cavidad oral, faringe, laringe o columna cervical)
Potenciales evocados somatosensoriales, electromiografía, biopsia (enfermedades
neurodegenerativas)
Endoscopía: disfagia secundaria a reflujo gastroesofágico.
Química sanguínea, perfil de lípidos: disfagia secundaria a neuropatía de origen
metabólico
Biometría hemática completa. (anemia, estado inmunológico)
Radiografía de tórax AP y lateral (neumonía por aspiración).
7 Tratamiento Objetivos del Tratamiento
Reducir el riesgo de aspiración Optimizar la hidratación y la nutrición
Modificar consistencia de alimentos
Modificación de postura y maniobras
de deglución
Suplementos dietéticos
Alimentación por sonda
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7.1 Médico
Se trata de una patología multifactorial, por lo tanto el Foniatra deberá atender las causas
locales o sistémicas que actúan como factores causales de la disfagia y solicitará las
interconsultas necesarias para tratar los cofactores que intervienen en la génesis de la misma,
así como de las complicaciones asociadas.
7.1. 1 Medicamentos
Los medicamentos se indicarán de acuerdo a la patología de base causante de la disfagia
así como de las complicaciones asociadas a ésta, de los cuales pueden ser:
Tratamiento antireflujo: Omeprazol 20 mg cada 12 o 24 hrs o Ranitidina 150 mg o 300 mg
cada 12 o 24 hrs durante 3 meses y en caso de no presentarse mejoría, se solicita
interconsulta a gastroenterología.
En los trastornos motores primarios leves o en sus fases iniciales, o en pacientes con alto
riesgo quirúrgico: nitratos o antagonistas de los canales del calcio.
7.1.2 Rehabilitación
La rehabilitación se debe basar en los resultados de la exploración clínica e instrumental del
paciente con disfagia orofaríngea. El objetivo es mejorar la deglución, aplicando estrategias
que permitan la deglución segura y eficaz, eliminar las aspiraciones, disminuir los residuos
orales o faríngeos y mantener un estado de hidratación y nutrición adecuado.
[Link] Técnicas propiamente de tratamiento
Las modificaciones alimentarias se establecerán en función de los síntomas y las alteraciones
observadas en la valoración integral, qué textura es la conflictiva, sólidos, pudding o líquidos y
qué volumen ofrece una mayor seguridad para la deglución, recomendando espesantes para
los líquidos si fuera una disfagia neurogena a líquidos.
Las técnicas terapéuticas que se recomiendan en función del estado de alerta, nivel de
aprendizaje y control postural son las siguientes:
1. Incremento sensorial oral: Modificación del volumen y la viscosidad, estimulación
térmica/táctil, combinación de sabores y estimular la salivación.
2. Técnicas posturales como la flexión anterior del cuello, rotación de la cabeza hacia el
lado dañado y deglución en decúbito lateral.
3. Praxias: Dirigidas a mejorar la movilidad, fuerza, y tono de labios, lengua, maxilar,
paladar y específicas para la aducción de las cuerdas vocales.
[Link] Técnicas de compensación:
Entre las estrategias de rehabilitación se encuentran las maniobras compensatorias, que son
maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiología de la deglución, por lo que cada
maniobra está específicamente dirigida a compensar alteraciones biomecánicas específicas
que hayamos observado en la exploración instrumental. Para su aplicación, el paciente debe
estar cognitivamente íntegro y ser colaborador, ya que debe ser capaz de entenderlas,
practicarlas y asimilarlas hasta realizarlas de forma automatizada. Todas las maniobras parten
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de una adecuada posición(sentado con espalda recta) y de un buen estado de alerta, sin
distracciones, ya que requieren de la capacidad de seguir órdenes y del aumento del esfuerzo
muscular.
Las maniobras cuyo objetivo es cerrar la vía aérea evitando las penetraciones y aspiraciones,
son la supraglótica y la supersupraglótica. Las maniobras que ayudan a facilitar el paso del
bolo, evitando los residuos faríngeos y las aspiraciones postdeglución son la deglución
forzada, la doble deglución y la maniobra de Mazako. La maniobra que facilita el paso del
bolo, pero que a su vez permite la duracióin de apertura del esfínter esofpágico superior, es la
maniobra de Mendelssohn que se puede complementar con la maniobra de Shaker, que es un
ejercicio que, favorece el cierre glótico y fortalece los elevadores laríngeos.
7.1.3 Otros
En algunos pacientes la ingesta oral no es adecuada, incluso en ausencia de dificultades
importantes para la deglución. En estos casos se puede ofrecer por vía oral pequeñas
cantidades de alimentos (máximo 100cc) bien tolerados y aceptados por el paciente, varias
veces al día, mientras que la mayor parte de los requerimientos nutricionales se administrarán
por sonda. En cuanto al tipo de la sonda, se indicará una gastrostomía de alimentación
cuando se prevea que el paciente precisará nutrición enteral por sonda durante un periodo
superior a 1-2 meses. La gastrostomía endoscópica percutánea es la técnica de elección, ya
que es rápida, segura y poco agresiva.
7.2 Recomendaciones generales:
Se recomienda al paciente comer en sedestación, introduciendo bolos de comida pequeños
Comer con cuchara medidora para graduación de las cantidades de alimento, utilizar vaso
graduado para el manejo correcto de las medidas de líquidos, no utilizar popotes, descansar
entre bocados, hacer sobremesa durante 30 a 60 min tras la comida, no hablar mientras se
come, evitar distracciones, y educar a la familia y estimularla para que participe en el
tratamiento.
7.2.4 Seguimiento
El seguimiento del paciente con disfagia orofaríngea será a través de evaluaciones clínicas e
instrumentales periódicas de acuerdo a su evolución, es decir, dependiendo de si presenta
datos de aspiración, penetración, estado cognitivo, respiratorio y nutricional, pudiendo ser
cada 2 a 6 meses.
8 Evaluación del resultado
8.1 Cuantitativo
La evolución y los resultados del tratamiento se valoran en la consulta médica integral al
observar la disminución de material aspirado, penetrado o la desaparición de estos.
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8.2 Cualitativo
La evolución y los resultados del tratamiento médico y/o rehabilitatorio se evalúan a través de
la mejoría clínica referida por el paciente, así como en base a la exploración clínica foniátrica y
la evaluación instrumental del mecanismo de la deglución.
9. Criterios de alta
Cuando el paciente consigue una alimentación oral con una deglución segura mientras se
mantienen una hidratación y nutrición adecuadas.
10. Anexos
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10.1 Flujograma.
INICIO
Historia Clínica de Preconsulta
Sospecha de Disfagia
Consulta
de 1era vez en
Foniatría
Interrogatorio dirigido
Exploración Clínica Foniátrica
Exploración clínica de la deglución
Evaluación fibroendoscópica de la
deglución (FEES)
Videofluoroscopía modificada
Solicitud de exámenes de Laboratorio.
Neurofisiología y / o gabinete
DISFAGIA OROFARINGEA Disfagia Esofágica
Canalización a
gastroenterología
ALTA
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SI N0
Alteración en Alteración en ALTA
la eficacia. la seguridad
Leve Moderada
Severa Alimentación a
SI través de la vía NO
oral
Interconsulta
a Nutrición Medidas
generales de Elegir vía de
alimentación alimentación:
Medidas Enteral
generales de Parenteral
Modificación Sonda
alimentación en nasoyeyunal
consistencia Gastrostomía
y volúmenes
Terapia de Terapia de
deglución deglución Terapia de Interconsultas:
especifica especifica deglución Gastroenterología
especifica Nutrición
Revaloración Terapia
especifica de
deglución
Deglución segura y eficaz
SI NO
ALTA Continuar
terapia de
deglución
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10.2 Referencias bibliográficas y guías clínicas especificas
1. Bleeckx D. Disfagia: Evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución, ed. Mc
Graw Hill, 1ª edición. 2004.
2. Clavé P. Terré R. Kraa M. Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev. Esp.
Enfer Dig 2004;96(2):119-31.
3. Clavé P. Verdaguer A. Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clín. 2005;
124(19):742-8.
4. Gonzalo Nazar M. y Cols. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaringea. Rev.
Med Clin. Condes. 2009: 20(4) 449-457.
5. Hiss S. Postman G. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Laryngoscope 2003;
113:1386-93.
6. Langmore Susan E. Endoscopic evaluation and treatment of swallowing disorders, ed.
Thieme, 2001.
7. Langmore S. Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal phases of swallowing. GI
Motility on line 2006; doi: 10.1038/gimo28.
8. Langmore Susan E. Disorders of Swallowing: Paliative Care. Otolaringol Clin. N. Am (2009):
87-105.
9. Logemann Jeri A. Evaluation and treatment of swallowing disorders, 2a edición, 2000.
10. Logemann Jeri A. Manual for the Videofluorographic study of swallowing. 2a edición. 1993
11. Milan R. Amin, Couht and Swallowing Dysfunction. Otolaryngol. Clin N. Am 43(2010) 35-
42.
12. Murry Thomas, Carrau Ricardo L. Clinical Manual for swallowing disorders. Bound Book,
1a edición. 2000.
13. Murray T. Joseph Fiberoptic Endoscopic Evaluatión. Dysphagia, 2005, Volume 20, Number
2, Pages 157-162
14. Velasco María Mercedes. . Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea Revisión Nutrición
clínica Médica 2007 Vol. 1 No. 3: 174-202.
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11. Control de cambios
Revisión Descripción del cambio Fecha
00 Incorporación a la documentación del Sistema de Gestión de Noviembre 2010
Calidad
01 Revisión y actualización Septiembre 2012
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