Fecha: Marzo 1

Tema: Enfermedad cerebrovascular

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La enfermedad cerebrovascular es el motivo más frecuente en urgencias.
Hay una circulación anterior, dada por la carótida, y sus ramas, cerebral anterior, media y tenemos una
circulación posterior dada por el eje vertebrobasilar.

● Estos mapas son muy útiles cuando estamos aprendiendo a leer una tomografía, cuando llega el
primer paciente con ACV y el profesor le dice a uno ¿qué territorio está infartado? Esos mapas le
sirven para que estudie varias tomografías, tanto normales como patológicas.
● En las imágenes por convección si usted la está mirando de frente lo que hay al lado izquierdo es el
lado derecho del paciente y lo que hay al lado derecho, es el lado izquierdo del paciente.
● Si es un infarto de la cerebral media del lado izquierdo en la tomografía o la resonancia lo veo casi que
con línea, todo se ve oscuro porque la zona está impactada, estos territorios son muy útiles para
entender cuales son las arterias afectadas en ese momento
● vemos la cerebral anterior ,es la parte más medial y orbitofrontal del cerebro, la cerebral media es la
más extensa, la cerebral posterior coge el hipocampo, el giro parahipocampal y toda la corteza
occipital que es visual
● Acá vemos los territorios de la circulación posterior, la cerebelosa superior es la que vemos en blanco,
la aica y la pica.

[Link]
● esta página [Link] es una pagina chevere para aprender temas de radiologia, hay imágenes
de tomografía, resonancia y no solo de cerebro, ponen un reto de un caso clínico semanal
● este video lo podemos encontrar en la página, ahí vemos cómo cambian los colores dependiendo el
territorio afectado

Territorios limítrofes:
 ● Los territorios limítrofes son aquellos territorios fronteras invisibles tierra de nadie, están en el límite de
cebral anterior y media y entre media y posterior
● son muy susceptibles a la hipotensión, px deshidratados o px que hacen un shock séptico por la razón
que sea pueden infartarse en esas zonas o px que hacen una emergencia hipertensiva que eso
también compromete la perfusión cerebral, pueden tener infartos en esa zona, entonces eso es lo que
se llama territorios limitrofes

● los senos venosos también se pueden trombosar

● hay varios senos y venas cerebrales muy importantes, si un vaso venoso se trombosa, dependiendo
del vaso que se dañe el px puede tener manifestaciones de focalización, sangrado, hay infartos
venosos donde se tapa la vena y si no se hace un drenaje adecuado se compromete la circulación y la
perfusion y se puede infartar ese pedazo.

DIAPO
● esta es una imagen motivacional, nosotros somos la primera línea del manejo del acv, nosotros somos
los que primeramente vamos a empezar a atender a estos px en su control de riesgo cardiovascular, si
los médicos dimensionar su papel de pyp en primer nivel sería más juicioso en el ejercicio
● desde la prevención primaria se puede evitar

Factores de riesgo:
● el 90% son causadas por factores de riesgo que se podían modificar, hay unos factores de riesgo que
son inevitables ineludible, la edad no lo pudo cambiar, pero sí puedo controlar la presión, la diabetes,
bajar de peso, no fumar, no tomar, llevar estilos de vida saludables
● esos son los factores de riesgo que nosotros como médicos generales tenemos que impactar en el px,
esto no es un trabajo de nosotros solos, se necesita mucha parte del px

● Los síntomas de una enfermedad cerebrovascular los vamos a interrogar cómo hacemos cualquier
interrogatorio, motivo de consulta, enfermedad actual, anamnesis etc. vamos a tener en cuenta que la
edad es un factor de riesgo (ser mayor de 60), ser hombre les va peor en los factores
cardiovasculares, etnia negra.
● Hay que tener en cuenta como iniciaron los síntomas, hay un tip clave,todo lo que inicie súbito es
vascular hasta que se demuestre lo contrario, los síntomas de un acv suelen iniciar súbitamente y en
acv desde el principio se tiene el máximo déficit, desde la instauración del acv, puede que mejore en
algunos pacientes.
● Se debe de preguntar cuánto le duró porque hay enf cerebrovasculares transitorias que son los AIT o
ICT y hay enfer cerebrovascular instaurada
● Hay que preguntar como evolucionaron los sintomas, que otros síntomas hay asociados, qué
comorbilidades y factores de riesgo tiene el px, qué precipitantes (señor que alzó un bulto de papa,
 terminó de llevar el bulto y empezó con dolor de cabeza que se irradiaba al el cuello y se torció, eos es
una disección arterial hasta que se demuestre lo contrario)
● se hace examen neurológico y acá la ayuda diagnóstica que más tenemos y la que sirve es la
tomografía, la resonancia se usa cuando se tienen dudas o infartos pequeños que no se ven en tac,
pero con una radiografía se defiende.

Tips clínicos:

● inicio súbito
● máximo delicti al inicio
● usualmente predominan síntomas negativos, es decir síntomas de pérdida de función, pierde la fuerza,
pierde el habla, la visión
● suele acompañarse de varios síntomas de un mismo territorio vascular, si es la cerebral media izq el
Px puede tener hemiparesia derecha , afasia motora o sensitiva depende de lo que este afectado o
global, hipoestesia derecha, compromiso a nivel facial derecho
● no es frecuente que un px debute con pérdida de la consciencia, o sea que un paciente que llego con
un sincope a urgencias por un acv es poco probable, si mucho el 2%, lo primero que se ve aca es
causas cardiacas
● tampoco es frecuente la cefalea como debut de un acv, a menos que sea un acv hemorrágico que si
da mucha cefalea o que sea una vasculitis que es por inflamacion de los vasos o las disecciones
arteriales

síntomas de la circulación anterior:

● vamos a tener hemiparesia contralateral
● hemipoestesia contralateral y cara y cuerpo afectados por igual
● a diferencia del tallo que da déficit cruzado, el compromiso cruzado es : compromiso de un lado de la
cara y compromiso de un lado del cuerpo y se ubica más fácil en un TAC
● los infartos más frecuentes son en la circulación anterior, pero tambien hay pacientes con aCV de
circulacion posterior y se vuelven un reto diagnostico

Escala de cincinnati:
● hay algunas escalas que le permiten a uno predecir o sospechar que ese px está cursando con un acv,
esto lo deberían enseñar en todas partes
● si se le tuerce la cara, no puede mover un brazo o se le enreda la lengua eso puede ser un acv, se
debe consultar por urgencias
● hace unos años en los canales principales estuvieron dando unas publicidades de eso, la daban los
sábados y domingos a las 6am que nadie la va a ver.
● a veces llegan px diciendo es que el se torcio y no se movia y se empezó a mejorar y no consulta.
despues llegan caminando con dificultad.
● en pyp es muy importante enseñar a los pacientes y a las familoias los signos y sintomas

● el ataque isquémico transitorio es un episodio transitorio de la alteración de déficit motor que dura por
definición menos de 24 horas y que no hay evidencia de lesión tisular, usualmente duran menos de 1
hora, pero por definición son menos de 24 horas y que no hay evidencia de daño tisular, es decir ese
px se torció y hablo enredado, duró 30 minutos así y mejoró, usted lo tiene que dejar hospitalizado y
remita a que lo vea neurología hospitalario, a veces esos px llegan ya infartados al servicio de
urgencias

● de esos px hasta un 15% les va a dar el infarto en los siguientes 3 meses, de ess el 69 % se infarta en
los siguientes 7 días, ese px se hospitaliza y se hacen los estudios
 ● hay una escal que se utiliza para estratificar el riesgo que es el abcd2, esta escala estudia :
★ edad >60 años
★ PA >140/90
★ debilidad focal
★ alteración del habla sin debilidad
★ >60 minutos
★ 10-59 minutos
★ diabetes
● dependiendo de los puntajes se sabe el riesgo de que ese px le de un ACV
● si no tiene ninguno de esos elementos, la probabilidad de que le de acv es baja, pero si en ese 3%
entra su mamá ahí si nos va a importar, por eso es importante ponerle cuidado a estos pacientes y no
menospreciar.
Estudios básicos

● siempre les vamos a hacer neuroimagen, si sospechamos de acv y hay mucha semiologia de acv, se
necesita confirmar igual con neuroimagen
● una tomografía es suficiente en el 90% de los casos, hay que hacer resonancia en casos dudosos o
en infartos pequeños
● siempre les hacemos doppler de vasos de cuello, doppler carotideo
● siempre les hacemos ecocardiograma y holter con el fin de detectar si hay estenosis vasculares, si hay
dilataciones de aurícula o alteraciones a nivel estructurales cardiacas que predisponen a trombosis y
buscando fibrilación auricular.
 ● adicionalmente evaluamos otros elementos, siempre pedimos serología para sífilis, en colombia
muchos pacientes con ACV lo que tenían era una sífilis meningovascular
● siempre les hacemos serologia para sifilis, VIH dependiendo del contexto, vitamina B12, glicosilada,
hacemos los estudios buscando los factores de riesgo, hacemos los estudios para tratar de diseñar
una estrategia de prevención secundaria, todo px con un evento vascular ya sea un IAM o ACV yo
considero que es una falla de pyp, no es del médico necesariamente, puede ser del px

Enfermedad cerebrovascular:

● la mayoría de las enf cerebrovasculares son isquémicas, oslo 15-20% son enfermedades
hemorrágicas, todo esto blanco que se ve son zonas hemorrágicas (el calcio y la sangre se ven
blancos)
● el infarto se ve negro, se ve un gris como mas oscuro.

AVC en ventana
Recanalización
Flujo colateral
Evitar daño secundario

● cuando nos lleva un px al servicio de urgencias con un déficit neurológico súbito agudo y está en las
primeras 4.5 horas de evolución del déficit, por eso siempre hay que preguntar cuando fue visto
 normal por última vez, porque a partir de ahí cuenta el tiempo, ahi hablamos del famosa ACV en
ventana
● ventana para poner tto que permita re canalizar el paso, mejorar el flujo colateral y evitar el daño
secundario
● para eso tenemos 2 estrategias
○ Trombolisis venosa que es con un medicamento llamado alteplasa
○ terapia no vascular con cateterismo, se mete el catéter y se destapa la arteria
¿Cuándo fue visto normal por última vez?
Tiempo es cerebro… Every minute counts.

● si pasa la ventana ya no se puede hacer el tto, igual se hospitaliza, se hacen estudios, pero no se
puede hacer la terapia
● no todos los px llegan en ventana, la mayoría llegan fuera de ventana, aunque lleguen en ventana por
ejemplo a remedios, mientras llegan a medellín, se pierde la ventana
● cada minuto cuenta
● la pregunta clave es cuando fue visto normal por última vez

● ¿Por qué corremos con el ACV? porque resulta que cuando se está empezando a instaurar el infarto
eso tiene un centro es lo que llamamos el core y queda un área de penumbra en la que todavía no hay
muerte neuronal pero hay disminución del flujo sanguíneo y se va a morir si no lo re canalizamos (
cuando dice que se va a morir se refiere al tejido) cuanto más tiempo pase más se expande la zona de
isquemia por eso corremos con eso
 ● al día de hoy seguimos con las guías de 2019

Evaluación clínica: Escala NIHSS

 ● esta escala de NIHSS: escala de ACV del instituto nacional de la salud de estados unidos, es de uso
internacional estandarizado, esta escala tiene un puntaje que va de 0-42 y evalúa diferentes déficits,
estado de consciencia, si obedece órdenes, arcos visuales,parálisis facial, mov de las extremidades,
coordinación, sensibilidad, lenguaje, articulación, extinción cortical , pérdida sensorial cortical
● a mayor puntaje, mayor severidad, más extenso es el infarto

Manejo agudo del ACV: Estudios inmediatos

¿Qué hacemos cuando llega el px con acv en ventana?

● Lo primero es que eso es una emergencia
● Si tiene disponible la imagen se la debe de hacer, le hace una tomografía
● Si no tiene disponible imagen y ve que puede llegar en el tiempo arranque con el px en un traslado
primario y lo mete al primer hospital que haya con neurología o al menos que haya un urgentologo que
pueda trombolizar el px
● Siempre se evalúa glucometría, no se le niega a nadie, es otro signo vital, las hipoglucemias son
confusores e imitadores de un ACV
● Vamos a evaluar cómo está la saturación de oxígeno, si satura menor de 94 ponemos cánula nasal
para mejorar el aporte de O2
● Electrolitos, función renal, hemograma, lo más urgente es la imagen, la glucometría, los tiempos de
coagulación (si lo va trombolizar)
● Un electro sirve de entrada, si llega un ritmo de FA uno sabe dónde está la causa del ACV

Aspects (albert stroke protocol programme early CT Score)

 ● Hay una escala llamada ASPECTS que sirve para interpretar la tomografía, es el protocolo de alerta,
esa escala sitúa unas partes claves: núcleo caudado, lenticular, cápsula interna, ínsula y los
segmentos de la cerebral media
● Por cada parte borrada (que vea que no se define bien la sustancia gris de la sustancia blanca ), yo
voy restando, arrancó con un puntaje máximo de 10, si veo borrado m4 ahora tengo 9, veo borrado
m5 resto y ahora tengo 8, voy restando
Aspects

● Px que tenga ASPECTS de 10 quiere decir que no se ve infarto y se puede trombolizar, se tormboliza
px con déficit neurológico y con ASPECTS de 7 o más
● En las imágenes los px cuando llegan muy agudos probablemente no se vea el infarto establecido
pero hay unos signos indirectos que dicen que ahí está ocurriendo un fenómeno de infarto

Signos tempranos
● Signo de la arteria cerebral media hiperdensa
● Miren que la arteria (señalada con la flecha) está sucediendo algo, es más blanca en comparación con
la del otro lado, eso indica que ahí hay trombo y también se puede dar este signo en la arteria basilar

● Pérdida de la diferenciación de sustancia gris y sustancia blanca

● En una zona hay pérdida de los surcos, no se logra distinguir sustancia gris de la blanca en
comparación con el otro lado
● Imagen 1: pérdida de surcos corticales de un lado, pérdida diferenciación sustancia gris blanca.
● Imagen 2: comparando un lado con otro los surcos son más profundos en comparación.
● Imagen 3: surcos más profundos en un hemisferio que en otro, son signos de que tiene un proceso
isquémico en curso y hace edema citotóxico.
● En la mitad, aquí hay algunos surcos y aca se notan más, donde no hay surcos es porque el cerebro
está hinchado, algo está pasando ahí, otro signo es perdida de los surcos corticales
● Imagen 1: Pérdida del ribete insular: comparar un lado con otro, se ve difuminada la ínsula y se pierde
la diferencia sustancia gris blanca y habla de probable proceso isquémico.
● Imagen 3: difuminación de la imagen, no se distingue bien la sustancia gris de la blanca, el surco de la
ínsula se ve más cerrado en comparación con el otro lado.

● Pérdida del ribete insular, es el más difícil de ver, perdida de la diferenciación de la sustancias gris y
blanca en la ínsula
● La mala definición del núcleo lenticular (es el putamen más el globo pallidum), ahí vemos el triángulo y
aquí se perdió se ve una cosa negra (las que señalan las flechas)

● Cuando el infarto está establecido, ya uno lo ve claramente y define el origen, si es un infarto cerebral
anterior derecha o izquierda, también de la cerebral media derecha o izquierda. Los que más se
hinchan son los de infarto de cerebral media, hace efecto de masa, comprime el ventrículo y desplaza
la línea media y tiene riesgo de morirse por la herniación por lo que hay que poner medidas para
bajarle el edema cerebral
● Infarto establecido ACP, hipodensidad extendida hasta el tálamo porque ACP irriga el tálamo.

● La tomografía es mala para sospecha de fosa posterior por la gran cantidad de partes óseas es mejor
la resonancia

● Gris mas oscuro → infarto

 ● Infarto PICA: ataxia de un lado, alteración de sensibilidad de un lado, fuerza del otro, nistagmus, sx
horner

● Vertiginoso gangoso Wallenberg sospechoso: vértigo, inestabilidad, hablan y o se les entiende,

nistagmus, alteración sensibilidad de un lado de la cara y del otro lado del cuerpo y de temperatura al
contrario.

Trombolisis

● Se realiza en la primera 4.5 horas de evolución, se hace con alteplase 0.9 mg/kg (máximo 90 mg,
dosis mayores en función del peso no tienen beneficio)
● El 10% de la dosis se pone en bolo en 1 min,y el resto se deja 1 h en infusión
● Si el px hace cefalea, se empeora el déficit y se debe parar la infusión, y llevarlo al tomógrafo, hay que
mirar que no haya sangrado, es una de las complicaciones ya que la alteplase es un fibrinolítico. Sin
embargo ese riesgo de sangrado es muy bajo en realidad, 6-1% no justifica privar a los px del
beneficio de una trombolisis por riesgo del sangrado, a menos de que tenga una condición que lo
contraindique

Criterios de exclusión tombolisis

 ● Hay unos criterios de inclusión o exclusión para la trombolisis
● Esos criterios son que si el px tiene un acv hemorrágico, si tiene coagulopatía, si tiene curiga mayor o
trauma mayor en los últimos 14 días por el riesgo de sangrado cerebral
● Trauma de cráneo severo en los últimos 3 meses
● Si tiene la endocarditis bacteriana a veces hay que anticoagular los no se podría trombolizar, si le
hicieron una neurocirugía o tiene una aneurisma o tiene un tumor o le dio un acv (hace tres mese o
menos) no se debe trombolizar porque el riesgo de sangrado es mayor
● Si tiene un sangrado gastrointestinal
● Si no tiene la presión óptima por debajo de 185-110 para poderlo llevar a trombolisis
● Si está embarazada no dicen que no pero tampoco dicen que sí, pesar riesgo beneficio
● Px con demencia también dicen que hay que mirar qué funcionalidad tenía, que expectativa de vida
tenía porque px muy nonagenarios (97 -98) con mala clase funcional, ya estaban postrados, uno dice
que le voy a mejorar, uno pretende mejorar la calidad de vida, que quede lo más funcional. Pero si ya
no es funcional no justicia y los cerebros mayores tienen mayor riesgo de sangrado
● Px que no tiene glucosa controlada
● Px que tiene un infarto establecido si le hace trombolisis fijó la sangre y se hincha

● Esto es de las guías, se pueden consultar con más detalle ahí dice como se maneja una presión, el
angioedema, se les pone la lengua grande, edema laringeo y eso es muy raro

Trombectomía mecánica
 ● El otro tto que usamos en la ventana es la trombectomía mecánica, se les hace si llegaron en las
primeras 6 horas, a veces el px llega, lleva 24 horas, y ya no se le haría
● Hay unos estudios que salieron como en el 2018 donde encontraron que podrían extenderse 16 hasta
24 horas para hacer la trombectomía peor se necesitan unas condiciones muy específicas, unos
infartos muy específicos de unos tamaños específicos y se necesitan unos software especiales para
poder medir core del infarto, que no tenemos, entonces seguimos haciéndolo en las primeras 6 horas.
● Se hace en infartos de circulación anterior, evidencia sólida de trombolisis de trombectomía de
circulación posterior todavía está coja, aún no es muy sólida
● Hay varios dispositivos, hay unos en sacacorcho, otros de aspiraciones, hay otros de stem que abre
una sombrilla y hala el trombo, funciona en los que hay trombo, esos que tienen cerebral media
hiperdensa, los que tienen una oclusión proximal, a estos les funciona bien la trombectomía
Trombectomía mecánica es:

● Es efectiva
● Solo necesita un nnt de 3 para que el px quede bien a 90 días, desde que se haga en el tiempo
y se elija adecuadamente el px les va bien
 ● Lo ideal es que primero le pongan la trombolisis y después la trombectomía, incluso puede ser
simultáneo. El px va con su infusión y lo llevan a hacerle el cateterismo. Pero si tiene alguna
contraindicación para la trombolisis, sigue en las primeras 6 horas y tiene una oclusión proximal le
podemos hacer solo la trombectomia

● Paciente mayor de 18 años, en niños aún no hay estudios

● Que esté dentro de las primeras 6 horas
● Que tenga un NIHSS significativo por encima de 6, o un NIHSS bajito pero que sea discapacitante, por
ejemplo, tiene una oclusión de la cerebral posterior y tiene una hemianopsia. Si tiene una afasia, eso
es discapacitante
● Que tenga un ASPECTS de 6 o más, osea que en la tomografía no vea un infarto tan gran o bien
establecido
● Que haya una oclusión proximal

Manejo agudo del ACV

 ● Las medidas generales que hacemos siempre es hidratar, ese cerebro está con oligodemia, entonces
mejoramos perfusión con montaje de líquidos
● Cabecera plana
● Controlar la presión
● Si satura menos de 94 se les pone o2 por cánula nasal
● Si está maluco con compromiso del estado de conciencia habrá que intubar y meterlo a UCI
● Controlar temperatura
● Hidratar
● Corregir la hipovolemia
Control de la presión arterial

● La presión se maneja con labetalol, en las guías dice nicardipina pero no hay, se debe controlar con lo
que tenga.
TOAST (trial of org in acute stroke treatment)
 ● Vamos a ver muchos px con acv que tienen estudios toast
● Es una clasificación internacional para decir cuál fue el origen de ese ACV, si fue por una oclusión de
un vaso grande o un pequeño vaso o un cardioembolismo o de otra causa o MPI, o no poseemos
información de lo que originó ese ACV
● Lo más frecuente son causas cardioembolicas y otras causas múltiples

Estudios de estratificación

● Aquí resumimos lo que les hacemos

● Los estudios se solicitan de acuerdo a los factores de riesgo que tiene el px, si no hay factores de
riesgo uno les esculca
● Si es px joven por definición es persona menor de 50 años, las principales causas de infarto en
jóvenes son las mismas de los viejos (azúcar, la presión, el tabaquismo)
○ En los jóvenes puede ocurrir enfermedades autoinmunes: Sx antifosfolípidos, lupus,
trombofilias arteriales o venosas
○ Tóxicos (cocaína)
○ Disecciones arteriales (se rasga la arteria, se forma un trombo y se va para allá)

Prevención secundaria

● Tratar de que el Px no vuelva a repetir eso, hacemos los estudios para poner en tto preventivo,
podemos utilizar antiagregantes plaquetarios, ASA, clopidogrel (si tiene alergia al ASA)
● La dosis del ASA es de 100 mg
● Estatina de alta intensidad,es decir atorvastatina 80 mg y rosuvastatina 40 mg
● Controlar la presión, diabetes, factores de riesgo, en los últimos años en las guías les han dado mucho
énfasis a la apnea del sueño (trastorno respiratorio durante el sueño en el cual el px no le llega
suficiente O2 al cerebro), se recomienda hacerle una polisomnografía para buscar si tiene apnea del
sueño