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Anticoncepción
M. González Comadran y M. A. Checa Vizcaíno

Introducción método anticonceptivo mencionado en las más antiguas

tradiciones musulmanas.
Los métodos anticonceptivos son aquellos que impiden De todas formas, aunque a lo largo de los tiempos
o reducen significativamente las posibilidades de una aparecen muchas citas referidas a la anticoncepción, no es
fecundación en mujeres fértiles que mantienen relaciones hasta la segunda mitad del siglo xx cuando se genera
sexuales de carácter heterosexual. El conocimiento de los el uso y acceso a los diferentes métodos anticonceptivos
métodos anticonceptivos contribuye a la toma de deci- modernos. La generalización de la planificación familiar
siones sobre el control de la natalidad (número de hijos y la educación sexual favorecen su utilización a gran
que se desean o no tener) y a la prevención de embarazos escala.
no deseados y en adolescentes. En este capítulo pretendemos acercarnos al conoci-
A lo largo de la historia, se encuentran numerosos tes- miento de los diferentes métodos anticonceptivos más
timonios sobre anticoncepción. usados en la actualidad.
El papiro de Petri, de 1850 a. C., es el primer texto
médico del que se tiene noticia. En él aparecen algunas
recetas anticonceptivas; una de estas aconsejaba el uso Métodos de barrera
de excremento de cocodrilo mezclado con una pasta que
servía como vehículo, usado seguramente como pesario Los primeros procedimientos empleados para evitar un
insertado en la vagina; otra receta consistía en una irrita- embarazo no deseado fueron los llamados métodos de
ción de la vagina con miel y bicarbonato de sodio natural. barrera, entre los cuales se incluyen los diafragmas, los
Historia animalium (siglo v a. C.), libro de Aristóteles, agentes espermicidas y los condones. Y, a pesar de la
es la primera referencia griega a la anticoncepción, y en gran aceptación que han recibido los anticonceptivos
este se menciona que «algunos impiden la concepción orales y el DIU, los métodos de barrera continúan siendo
untando la parte de matriz en la que cae el semen con ampliamente utilizados.
aceite de cedro o con un ungüento de plomo con incienso
mezclado con aceite de olivo».
El coitus interruptus aparece mencionado tanto en la
Diafragma y capuchón cervical
Biblia como en la tradición musulmana: Inventados por Mensinga en 1880, son unos dispositivos
con forma de cazo poco profundo, elástico, que en la actua-
Y sabiendo Onán que la descendencia no había de ser
lidad se fabrican de látex o silicona. Existen cuatro tipos
suya, sucedía que cuando se llegaba a la mujer de su herma-
de diafragmas según su forma: aro arqueado, aro rosca, aro
no, vertía en tierra, por no dar descendencia a su hermano
plano y aro sello ancho. Tanto el diafragma como el capu-
(Génesis, capítulo 38, 9-10).
chón o cubierta cervical se colocan frente al cérvix, de modo
La religión musulmana no se opone a la anticoncep- que proporcionan una barrera entre el canal cervical y los
ción. El coitus interruptus aparece, en primer lugar, como espermatozoides, aunque en la actualidad se emplean
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combinados con espermicidas para incrementar su efi- Espermicidas

cacia anticonceptiva.
Pueden ser colocados hasta 8 h antes de la relación Los espermicidas son uno de los métodos anticoncep-
sexual. El diafragma debe retirarse transcurridas 6-8 h tivos menos eficaces cuando se usan de forma inde-
desde la relación; en cambio, el capuchón cervical puede pendiente. Son sustancias que actúan inmovilizando
mantenerse hasta las 24-48 h. o inactivando los espermatozoides, y en la actualidad
La eficacia o seguridad de un método anticonceptivo están compuestos principalmente de nonoxinol 9. Exis-
se valora, habitualmente, con el índice de Pearl (IP), que ten diferentes medios de aplicación, como esponjas,
expresa la relación de número de embarazos por 1.200 tabletas vaginales, supositorios, jaleas, cremas, espumas
ciclos, y se considera igual o equivalente al número de y aerosoles.
embarazos por 100 años/mujer. Resultados de un estudio aleatorizado y controlado
En condiciones reales, el IP del diafragma es del 16%, sobre 1.536 mujeres que emplearon diferentes formatos
aunque en condiciones ideales se estima del 6% (1). de espermicida nonoxinol 9, mostraron una probabili-
Recientemente, una revisión Cochrane observó la mis- dad de gestación a los 6 meses que oscilaba entre el 22%
ma tasa de gestación acumulada entre Pentif® (un tipo (52,5 mg en gel) y el 10% (supositorios) (7).
de capuchón cervical) en comparación con el diafragma, Recientemente, se ha evaluado un nuevo espermici-
aunque la eficacia de FemCup® (otro tipo de capuchón da llamado C31G. Según datos obtenidos de un estudio
cervical) es significativamente inferior (2). multicéntrico, aleatorizado, controlado y doble ciego
Las ventajas de estos métodos combinados con el uso sobre 1.565 mujeres, de las cuales 932 usaron gel C31G
de espermicidas incluyen la seguridad e inocuidad, así y 633 gel nonoxinol 9, se comprobó la no inferiori-
como la facilidad de uso. Con todo, presentan numerosas dad del C31G en comparación con el gel nonoxinol
desventajas: 9. En este estudio, se observó una tasa de gestación acu-
mulada a los 6 meses del 12% para ambos, y a los
• nterfieren en la espontaneidad de las relaciones 12 meses del 13,8% para el gel C31G, y del 19,8% para el
sexuales. nonoxinol 9 (8).
• e uieren cierta práctica para una correcta El principal inconveniente de estos métodos es su
colocación. necesidad de aplicación precoital, perdiendo la espon-
• Su inserción puede ser dificultosa y no óptima taneidad del acto sexual. La eficacia de los espermi-
en caso de prolapso de órganos pélvicos. cidas está directamente relacionada con su correcto
• ncrementan la incidencia de infecciones del tracto uso; se debe esperar un tiempo prudencial desde su
urinario. aplicación y el inicio de las relaciones sexuales, así como
• Se ha descrito un incremento de riesgo no proceder a duchas vaginales hasta transcurridas
significativo del síndrome de shock tóxico, por lo 6 h de la relación. No es infrecuente la irritación
que se recomienda su retirada durante las primeras vaginal, y en ocasiones se han descrito reacciones
24 h de aplicación (3). alérgicas.
• Su eficacia es muy inferior en comparación con otros No se han descrito resultados perinatales adversos,
métodos más aceptados, como los anticonceptivos incluida teratogenicidad, en mujeres que usaron esper-
orales o el DIU. micidas durante el período peri- y posconcepcional (9).
• , aun ue ofrecen cierta protección frente a la
adquisición de infecciones de transmisión sexual,
no protegen frente la adquisición del VIH. Esponjas anticonceptivas
Durante esta última década se han desarrollado La esponja anticonceptiva es un método similar al dia-
métodos de liberación vaginal de microbicidas antirre- fragma, que consiste en una esponja sintética blanda
trovirales (4,5) con el fin de reducir la transmisión del que contiene un 1 g de nonoxinol 9; de este modo ofrece
VIH en población de riesgo, aún en fase de investigación protección de barrera al paso de los espermatozoides
clínica. De los distintos dispositivos destaca un diafrag- además de la acción espermicida, debiendo dejarse en la
ma tipo SILCS que dispone de un sistema de liberación vagina un mínimo de 6-8 h tras la relación sexual.
prolongada de dapivirina (6), un inhibidor de la trans- En comparación con el diafragma, es significativamen-
criptasa inversa no análogo de los nucleósidos. Este dis- te menos efectiva, con una tasa de discontinuación mayor
positivo contiene un núcleo central de polioximetileno (10). De forma análoga, debe dejarse en la vagina un
cargado con dapivirina al 10%, que libera de forma mínimo de 6-8 h tras la relación sexual, y debe retirarse
continua y controlada durante un período de 6 meses antes de las 24 h de uso, ya que también se ha asociado
una media de 174 mcg de dapivirina, según estudios in a un incremento significativo del riesgo del síndrome de
vitro (5). shock tóxico (11).

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 Anticoncepción 5 89

Condones estudios aleatorizados cruzados que compararon ambos

métodos en términos de rotura, deslizamiento y presen-
Condones masculinos cia de antígeno prostático específico como indicador de
La idea de utilizar una funda en el pene para evitar la exposición al semen. Aunque no se hallaron diferencias
gestación y proteger frente al contagio de una enferme- estadísticamente significativas ante la exposición vaginal
dad de transmisión sexual es muy antigua. Sin embargo, a semen entre ambos dispositivos, se observó una mayor
su empleo no se extendió hasta que se empleó el cau- incidencia significativa de problemas mecánicos asocia-
cho vulcanizado como material básico para su elabora- dos con el condón femenino (17).
ción. En la actualidad, la mayoría se fabrican con látex Estudios de efectividad han descrito una tasa de ges-
natural, aunque también se emplean el poliuretano y la tación acumulada a los 12 meses del 21% en condiciones
membrana natural (material que proviene del ciego de reales, aunque en condiciones ideales se estima una tasa
las ovejas). Existen múltiples variedades en cuanto al de fallo del 5%, ambas tasas superiores a las descritas
tamaño, rugosidad, con o sin lubricantes, espermicidas para el condón masculino (20).
o reservorio.
Su eficacia anticonceptiva está directamente rela- Métodos naturales de planificación familiar
cionada con un uso correcto del método; se describe
un IP del 2% el primer año si se realiza un uso correcto Los métodos de planificación familiar están ideados
y consistente del método, aunque en condiciones reales para identificar los días fértiles del ciclo menstrual, y
es del 18% (12). se basan tanto en los cambios fisiológicos durante el
El principal beneficio no anticonceptivo es su eficacia ciclo menstrual detectables por la mujer, como en la
para prevenir el contagio de infecciones de trasmisión supervivencia funcional del espermatozoide (de 3 a
sexual (13), así como del VIH y la hepatitis B (14). Según 5 días en el moco cervical y el tracto genital superior) y
datos obtenidos de varias revisiones sistemáticas, el del ovocito (entre 12 y 24 h para ser fertilizado tras su
empleo correcto y consistente de este método reduce liberación).
el riesgo de transmisión del VIH en un 80-95% (15). Esto Varios estudios han logrado determinar que la fertili-
configura una de las principales indicaciones del empleo dad de una mujer se comprende entre los 5 días previos a
de este método, tanto los fabricados con látex como los la ovulación hasta las 24 h tras la ovulación, establecien-
sintéticos, aun cuando la eficacia anticonceptiva viene do la ventana de la fertilidad en 6 días por ciclo mens-
proporcionada por un método adicional. El empleo de los trual. La probabilidad de gestación durante esta ventana
condones de membrana natural no ofrece este beneficio es del 4% los 5 días previos a la ovulación, del 25-28%
adicional frente al contagio de enfermedades de trans- los 2 días previos a la ovulación, del 8-10% durante las
misión sexual, incluyendo VIH y hepatitis B, por ser un primeras 24 h tras la ovulación, y del 0% durante el resto
material ligeramente poroso (16). del ciclo (21).
Para poder determinar esta ventana de fertilidad
es básico estimar el momento de la ovulación, y para
Condones femeninos
ello existen varios métodos que se describen a conti-
El condón femenino es un dispositivo de látex (natural nuación.
o sintético) o de poliuretano que reviste interiormente
cérvix, vagina e introito, y confiere una barrera al paso
de los espermatozoides al canal cervical, sin requerir el
Método del ritmo
uso de espermicidas. Asimismo, protege frente al con- Se centra en la determinación de la ventana de fertilidad
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tagio de infecciones de transmisión sexual, incluido el basándose en la probabilidad de gestación en relación

VIH (17). con la ovulación y la probabilidad de datar correcta-
Los condones femeninos representan tan solo un 1% del mente el día de la ovulación en relación con la mitad
total de condones que se manufacturan, y probablemente su del ciclo.
uso está limitado por la mayor dificultad de inserción en En el 95% de los casos, la ovulación sucede entre los
comparación con el condón masculino. Se han desarrolla- 4 días pre- y posmitad de ciclo, y tan solo en un 30%
do nuevos diseños de preservativos femeninos con el fin de los ciclos la ovulación sucede exactamente a mitad de
de reducir costes y mejorar su aceptabilidad, sin detectar ciclo. Los resultados de un estudio prospectivo sobre
diferencias en cuanto a la tasa de rotura, deslizamiento 500 mujeres que utilizaron este método como anticonceptivo,
del dispositivo o errores en el método de aplicación res- obtuvieron un IP inferior al 5%, ascendiendo al 12% anual
pecto a los dispositivos previos (18,19). En cuanto a su en condiciones reales (22).
efectividad respecto al condón masculino, no existen Este método sería apropiado en mujeres con ciclos
estudios aleatorizados comparativos. Aun así, hay dos menstruales que comprenden los 26-32 días, ya que apro-

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90 González-Merlo. Ginecología

ximadamente el 78% de los ciclos se hallan dentro de este Método de la temperatura basal y método
margen (23). De este modo, no serían candidatas mujeres sintotérmico
que presenten ciclos irregulares, como las adolescentes,
mujeres con síndrome de ovario poliquístico, puerperio, Durante un ciclo menstrual, la temperatura basal durante
amenorrea secundaria a lactancia materna o durante la la fase lútea es 0,3 °C superior que en la fase folicular.
perimenopausia. Este incremento de temperatura se inicia a las 24-48 h tras
pico de hormona luteinizante (LH) y consiguiente ascen-
so de progesterona, y persiste durante 10 días. De este
Método de la ovulación o de la secreción modo, el ascenso de la temperatura identifica el fin de la
ventana de fertilidad y, por tanto, podría ser empleado
cervical con independencia de la regularidad y duración del ciclo
Este método se basa en observar los cambios cíclicos que menstrual.
experimentan las secreciones cervicales durante el ciclo Posteriormente se ideó el método sintotérmico, en el
menstrual. cual se evalúan las modificaciones en la secreción cervi-
Las características de las secreciones cervicales cal junto con la temperatura basal, ambas dependientes
durante el ciclo menstrual están sometidas a variaciones de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual.
secundarias a los niveles plasmáticos de estradiol y Varios autores han analizado la eficacia del método,
progesterona. De este modo, el comienzo de las modi- y comunican una tasa de fallo del 2% en condiciones
ficaciones del moco se debe al ascenso de la produc- ideales (26), aunque en condiciones reales oscila entre el
ción ovárica de estrógenos, aproximadamente los 13-20%, probablemente debido en parte a la alta tasa de
6 días previos a la ovulación, y los cambios máximos del discontinuación del método (27).
moco coinciden con el pico de secreción de estrógenos
preovulatorio, que en el 78% de los ciclos coincide con
el día de la ovulación. Aplicaciones de teléfono
Existen varios métodos diseñados para detectar la Existe un crecimiento exponencial de aplicaciones de
ventana de fertilidad mediante la evaluación del moco teléfono diseñadas para identificar la ventana de ferti-
cervical, como son: lidad. Algunas de ellas son esencialmente plataformas
• Método de la ovulación de Billing y su variante, digitales que utilizan algunos de los métodos descritos
el modelo Creighton: requieren que la mujer anteriormente, como el método sintotérmico, el método
observe y evalúe varias veces al día la secreción de la ovulación o el de los días estándar.
cervical y evitar las relaciones sexuales según Un estudio que evaluó 95 aplicaciones de fertilidad (28),
sus características y, por tanto, requiere mucha excluyó 55 (57,89%) por no lograr identificar qué
formación y práctica. El período durante el cual se método de planificación basado en la evidencia se utili-
debe evitar la exposición oscila entre 13 y 17 días zaba. De las 40 restantes, tan solo 4 (4,21%) representaron
por ciclo. con precisión el método sintotérmico y una (1,05%) el de
• Método de los 2 días: es relativamente sencillo, ya que los días estándar.
tan solo requiere la presencia de secreción como Existen otras aplicaciones que utilizan algoritmos para
criterio para evitar la exposición y, por tanto, las predecir los días fértiles, aunque en algunos casos todavía
relaciones sexuales deben evitarse siempre y cuando no se han evaluado metodológicamente. En un estu-
exista secreción cervical, con independencia de las dio observacional prospectivo de la aplicación Natural
características, y corresponde aproximadamente a Cycles (29), cuyo algoritmo se basa en la temperatura
13 días por ciclo. corporal basal, la fecha de la menstruación y datos
opcionales referentes a los niveles de hormona lutei-
La eficacia anticonceptiva en condiciones reales varía nizante, incluyó datos de 18.548 mujeres y reportó un
según el método usado, aunque es muy similar si se índice de Pearl para un uso típico de 6,9 embarazos
aplica en condiciones ideales. En un estudio prospectivo por cada 100 mujeres-año, y para un uso perfecto, de un
multicéntrico desarrollado por la Organización Mundial embarazo.
de la Salud (OMS) sobre 725 mujeres que utilizaron el
método Billing, se observó un IP del 22,6% durante el pri-
mer año, aunque en condiciones ideales se estimó del
3,5% (24). En contraste, un estudio prospectivo sobre 450
Eficacia
mujeres que utilizaron el método de los 2 días observó un Se han desarrollado múltiples estudios de eficacia para
IP inferior al 14%, mientras que con un correcto uso del evaluar estos métodos de planificación familiar como
método se reduciría al 3,5% (25). métodos anticonceptivos. No obstante, los resultados que

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 Anticoncepción 5 91

presentan deben interpretarse con cautela, ya que existe

cierta heterogeneidad en cuanto a su diseño. La mayoría
de ellos han considerado exclusivamente la inclusión de
mujeres tras haber finalizado la curva de aprendizaje del
método, de aproximadamente tres ciclos, aunque otros
autores han incluido mujeres desde el día 1 de empleo
del método, simulando unas condiciones de estudio com-
parables a la práctica diaria. Un ejemplo de ello son las
tasas tan dispares de gestación en condiciones reales y
la estimada pasados los primeros meses de aprendizaje.
De todos modos, no debe obviarse que la curva de apren-
dizaje es relevante en la práctica diaria, ya que la mayoría de
las gestaciones suceden durante este período (30).

Dispositivos intrauterinos (DIU)

El dispositivo intrauterino es considerado uno de los
métodos de contracepción más seguro y eficaz de que
disponemos en la actualidad.
El concepto de evitar el embarazo mediante la intro-
ducción de un aparato en el interior de la cavidad uterina
es relativamente antiguo. En 1930, Gräfenberg mostró
excelentes resultados con el empleo de anillos metálicos
intrauterinos (31), aunque estos hallazgos despertaron
Figura 5-2 DIU de cobre.
poco interés. El interés por este método reapareció en
1959, con la publicación de dos trabajos, de Oppenhei-
mer (32) e Ishihama (33), en los cuales se destacaba la
seguridad de este método y la baja incidencia de efectos
secundarios.
Desde entonces, se han ideado y comercializado múlti-
ples tipos de dispositivos intrauterinos, confeccionados
con materiales y formas diferentes (figs. 5-1 a 5-5).
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Figura 5-1 DIU tipo Saf-T-coil. Figura 5-3 DIU T de cobre.

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92 González-Merlo. Ginecología

Por un lado, la liberación intrauterina de cobre y

sales de cobre por los DIU liberadores de cobre acen-
túa la reacción inflamatoria citotóxica a nivel endome-
trial (p. ej., se incrementa la liberación local de pros-
taglandinas) (33,37). Estudios in vitro han observado
cómo el cobre interfiere en el proceso de migración
espermática, viabilidad y reacción acrosómica (38).
Por otro lado, la progesterona liberada por los DIU
liberadores de progestágeno espesa el moco cervical,
lo que genera una barrera al paso de espermatozoides
al tracto genital superior (39). Asimismo, estimula la
decidualización endometrial y la atrofia glandular, gene-
rando un ambiente hostil a la implantación. Además,
se ha observado, a nivel de las glándulas endome-
triales, un incremento en la expresión de glicodelina A,
que actuaría de inhibidor de la unión espermatozoide-
Figura 5-4 DIU tipo asa de Lippes. ovocito (40).

Tipos de DIU. Composición y eficacia

Los primeros dispositivos fueron confeccionados con
plata, y posteriormente se emplearon el acero inoxidable
y el polietileno. A raíz de los experimentos realizados
por Zipper et al. en 1969 (41), se introdujo un nuevo
concepto, que son los dispositivos intrauterinos activos,
los llamados DIU de tercera generación. En estos experi-
mentos, Zipper et al. señalaron el efecto contraceptivo de
determinados metales en el modelo animal, y crearon el
DIU liberador de cobre. Recientemente, se introdujeron
los DIU liberadores de progesterona, aprovechando
la acción contraceptiva de los progestágenos a nivel
intrauterino.
En la actualidad, los dispositivos modernos se compo-
nen principalmente de polietileno. Aun así, tanto la forma
Figura 5-5 DIU colocado en la cavidad uterina. del DIU como sus componentes varían ampliamente
según su procedencia. En este contexto, existe una amplia
gama de DIU dependiendo de la forma y tamaño
(v. figs. 5-1 a 5-5). Cabe destacar: a) el asa de Lippes (cuatro
Mecanismo de acción tamaños); b) el espiral de Margulies (dos tamaños);
El mecanismo exacto de acción de los DIU es desconoci- c) el lazo de Birnberg (dos tamaños); d) el anillo de acero
do, aunque se cree que son diversos los factores involu- inoxidable de Hall y Stone; e) el double-coil, Saf-T-coil;
crados. El mecanismo principal es la prevención de la f) el Cooper-T de cobre; g) el escudo de Dalton; h) el Ota
gestación, sin tener acción abortiva. La exposición uterina Ring, e i) el Zipper Ring, entre otros.
a un cuerpo extraño desencadena una reacción inflamato- Dentro de los DIU modernos, existen varias categorías,
ria, tóxica para el espermatozoide y el ovocito, que inter- que se exponen a continuación.
fiere en el proceso de implantación (34). La producción de
péptidos citotóxicos y la activación enzimática conllevan
DIU de cobre
la inhibición de la motilidad espermática; asimismo, dis-
minuyen la capacitación y supervivencia espermática, e Los DIU liberadores de cobre están conformados por
inducen la fagocitosis espermática (35,36). una T flexible de polietileno enrollado por un hilo de
A priori, la prevención del embarazo se debería al efecto cobre, y presentan un cilindro de cobre en cada brazo. La
de cuerpo extraño a nivel intrauterino, además de los estructura de T contiene, además, sulfato de bario, que
cambios locales secundarios a la liberación local de sus- le proporciona radiopacidad, y un monofilamento largo
tancias, ya sea cobre o levonorgestrel. de polietileno para facilitar su extracción.

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 Anticoncepción 5 93

Inicialmente, los primeros DIU tenían entre 200 y 250 mm2 tiene un diámetro menor (3,8 mm frente a 4,4 mm), lo
de superficie de cobre expuesta. Posteriormente, esta se que facilita su inserción (45-49).
incrementó por encima de 350 mm 2 (Multiload-375 ®, Los efectos de la progesterona liberada son esencial-
TCu380A ParaGard®), lo que aumentó su eficacia. mente locales. Alcanza una concentración endometrial de
LNG de hasta 1.000 veces superior a la observada en los
• Duración: para los modelos con una superficie
implantes subdérmicos de LNG. En cuanto a los niveles
de cobre < 380 mm2, incluido Multiload-375®, y para
plasmáticos, para los DIU de 52 mg, 13,5 mg y 19,5 mg,
el TCu-380® es de 5 años. En el caso de TCu380A®,
la concentración de LNG en plasma alcanza niveles máxi-
la duración aprobada es de 10 años, aunque algunos
mos a los 7 días tras la inserción, de 100-250 pg/ml (50),
autores sugieren que es igual de seguro y eficaz
que son muy inferiores a los observados en otras formas
hasta los 20 años de uso (42).
de anticoncepción (350 pg/ml en implantes de LNG
• Eficacia: los DIU inertes, así como los que contienen
y 1.500-2.000 pg/ml en determinados anticonceptivos
<380 mm2, han demostrado ser menos efectivos (43).
orales) (51). Tras esta liberación inicial hay una dismi-
El DIU de mayor eficacia probada es el
nución gradual en el tiempo con una amplia variación
TCu380A®, con un IP del 0,6% en condiciones
individual.
óptimas, en las cuales la usuaria debe comprobar
de forma regular la presencia del filamento para • Duración: el DIU liberador de LNG está aprobado
detectar su expulsión. Tras el uso continuado, para un uso no superior a 5 años (52).
el IP asciende al 1,6% a los siete años y al 2,2% • Eficacia: con un uso óptimo, el IP es del 0,1%
entre los 8 y 12 años (44). el primer año, resultados comparables a la eficacia
de la esterilización (51).
DIU liberador de progesterona
Inicialmente se confeccionó un DIU que liberaba de for- DIU inerte
ma constante 65 µg de progesterona al día (Alza-T® o
Progestasert®). En la actualidad, existen DIU liberadores También conocidos como DIU no hormonales, se
de progesterona en tres formulaciones distintas: componen de materiales inertes, como el acero inoxidable
o el polietileno. Una de las ventajas principales es que su
• l U de mg de levonorgestrel L recambio no es necesario.
(Mirena®, Liletta® o Levosert®) (45-47) tiene una Entre ellos, cabe destacar por un lado el LippesLoop®,
tasa de liberación inicial de aproximadamente un dispositivo de polietileno que contiene sulfato de
20 µg/día de progesterona, y posteriormente bario con un filamento para facilitar su extracción. Por
disminuye a un promedio de 10 µg/día a los 5 años. otro lado, existen múltiples DIU de acero inoxidable,
Su uso está aprobado por la Food and Drug flexibles, sin filamento para la extracción (53), que son
Administration (FDA) durante un período no ampliamente utilizados en China.
superior a 5 años, aunque parece ser eficaz hasta
los 7 años.
• l U de 1 , mg L ylenna®) (48) tiene DIU sin marco
una tasa de liberación inicial de 17,5 µg/día,
Los DIU sin marco están confeccionados sin la
que disminuye a 7,4 µg/día a los 5 años. Su uso
estructura de polietileno típica de los otros tipos de
está aprobado por la FDA durante un período
DIU. Entre ellos, cabe destacar el BIUTM SCu300A (54), o
no superior a 4 años.
bola intrauterina Ballerine®, compuesto por 17 perlas de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• l U de 13, mg L aydess ® o Skyla®) (49)

cobre de 2,1 mm, que presenta una eficacia del 99,87%,
tiene una tasa de liberación inicial de 14 µg/día,
aunque la tasa de expulsión observada asciende al 27%
que disminuye a 5 µg/día a los 3 años, por ello
durante los primeros 12 meses. Existe un estudio piloto
la FDA ha aprobado su uso durante un período
en fase de reclutamiento (55) con el objetivo de evaluar
no superior a 3 años.
la tasa de expulsión precoz de este dispositivo.
Todos ellos tienen una estructura en T de polietileno Entre otros dispositivos sin marco, cabe mencionar el
con un collar liberador de levonorgestrel (LNG), ade- GyneFix 200® y el GyneFix 330®, conformados, respecti-
más de un anillo de plata en la parte superior del tallo vamente, por 4 o 6 cilindros de cobre unidos a polietileno,
y sulfato de bario en el marco para hacerlos visibles en y con una tasa de expulsión informada durante el primer
la ecografía y la radiografía, respectivamente. Con res- año que asciende al 5,3% en comparación con un 2,5% del
pecto al DIU de 52 mg, los de 19,5 mg y 13,5 mg tienen un DIU de cobre TCu380A® (56). Aun así, la tasa de gestación
marco de inserción de menor tamaño (28 × 30 mm frente ectópica resultante fue menor (0,1/100 frente a 0,8/100)
a 32 × 32 mm el primero) y el dispositivo introductor y el patrón de sangrado, también.

[Link]
94 González-Merlo. Ginecología

Por otro lado, el FibroPlant14® y el Fibroplant 20® son Suponen contraindicaciones relativas la menorragia
dispositivos liberadores de levonorgestrel compuestos o dismenorrea para los DIU de cobre, así como la enfer-
por un hilo no reabsorbible de 3 o 4,5 cm de longitud, medad hepática activa lo es para los DIU liberadores de
respectivamente, de 1,6 mm de ancho, que liberan 14 o levonorgestrel®.
20 µg/día de LNG, respectivamente. La tasa de expulsión
informada de ambos es del 0,7%, y sus efectos sobre el
patrón de sangrado son similares a los DIU con marco
Indicaciones
liberadores de LNG (56-57). Las candidatas al empleo del DIU serían aquellas mujeres
con:
Contraindicaciones • eseo de un método anticonceptivo eficaz
y reversible.
Existen pocas contraindicaciones absolutas para el
• eseo o necesidad de evitar la administración
empleo del DIU como anticonceptivo:
de estrógenos exógenos.
• Deformación marcada de la cavidad uterina, ya que • o deseo de gestación durante el año siguiente
dificultan su inserción o incrementan el riesgo a la inserción.
de expulsión. Las anomalías uterinas, como el • ajo riesgo de ad uirir enfermedades de transmisión
útero bicorne, la estenosis cervical o los miomas sexual.
uterinos que distorsionan la cavidad uterina, así
El DIU de cobre es el dispositivo de elección en las
como cavidades uterinas extremadamente grandes,
siguientes situaciones (58,59):
suponen una contraindicación. Se recomienda que
la cavidad uterina tenga entre 6 y 9 cm para que • eseo o necesidad de evitar hormonas e ógenas,
su eficacia sea óptima, aunque la evidencia para esta por ejemplo, antecedente de cáncer de mama
recomendación es limitada. reciente (< 5 años).
• Infección pélvica activa, incluidos abortos • eseo de evitar los efectos asociados a los
sépticos o endometritis puerperal. La infección progestágenos (amenorrea, spotting o sangrado
vaginal también supone una contraindicación, intermenstrual).
debido al riesgo de desencadenar una enfermedad • eseo de no interrumpir el ciclo menstrual
inflamatoria pélvica (EIP) por ascenso de endógeno.
gérmenes al tracto genital superior. La OMS • eseo de anticoncepción ininterrumpida durante
recomienda un mínimo de 3 meses tras un más de 5 años.
episodio tratado de gonorrea o clamidia. Los • ecesidad de contracepción de emergencia.
DIU liberadores de levonorgestrel podrían El TCu380A® puede emplearse como contracepción
ofrecer mayor protección contra una EIP que el de emergencia y mantenerse como método
TCu380A®, por el efecto progestágeno sobre anticonceptivo posterior.
el moco cervical.
En cambio, los DIU liberadores de levonorgestrel
• Sospecha de gestación o gestación confirmada.
suponen el método anticonceptivo hormonal con meno-
• Enfermedad de Wilson o alergia al cobre. La
res efectos sistémicos. Ofrecen múltiples beneficios gra-
cantidad de cobre liberada por estos dispositivos
cias a su efecto hormonal local (60,61):
es inferior a la media de cobre ingerida a través
de la dieta. Aunque no se han descrito efectos • Disminución de la dismenorrea e hipermenorrea. Los
adversos, estas pacientes serían candidatas DIU liberadores de levonorgestrel disminuyen tanto
al empleo de otros dispositivos, como el DIU el dolor como la cantidad de sangrado menstrual
liberador de LNG (52). respecto el TCu380A®, incluso en pacientes
• Sangrado uterino anormal. Debe ser investigado con trastornos de la coagulación, incluyendo
previa inserción del DIU para descartar patología el tratamiento anticoagulante (62,63).
endometrial, ya que, una vez insertado, podría • Tratamiento de la hiperplasia endometrial y
atribuirse de forma errónea al dispositivo. el adenocarcinoma de endometrio. El DIU liberador
• Patología endocavitaria. Debería ser tratada de LNG parece efectivo en el tratamiento de la
previamente a la inserción del DIU. hiperplasia endometrial sin atipia. Algunos autores
• Cáncer de mama en el momento de la inserción, lo consideran una opción de tratamiento para
en el caso de los DIU liberadores de levonorgestrel. preservar la fertilidad en la hiperplasia endometrial
Con todo, no hay evidencia de que el empleo de con atipias y el adenocarcinoma de endometrio
estos dispositivos incremente el riesgo de cáncer FIGO IA grado 1. Según una revisión sistemática y
de mama. metaanálisis (64), se observó una tasa de respuesta

[Link]
 Anticoncepción 5 95

completa del 76% (IC al 95%: 67-83) en este Laparoscopia

subgrupo de pacientes, y una tasa de recidiva del
9% (IC al 95%: 5-17). En una revisión Cochrane (65) • Electrocoagulación con corriente bipolar: permite
posterior sobre mujeres con hiperplasia endometrial un sellado tubárico eficaz y es más segura que la
con atipia se describió una tasa de regresión corriente monopolar de cara a prevenir la lesión
completa del 100%, aunque la evidencia disponible de estructuras adyacentes. Se recomienda la
hasta el momento no permite extraer conclusiones coagulación de una porción de aproximadamente
sólidas al respecto. 2-3 cm para incrementar la eficacia.
• Protección endometrial en mujeres con riesgo • Anillos y clips: la colocación de este tipo de
de desarrollar hiperplasia endometrial dispositivo reduce la extensión de la lesión tubárica,
(p. ej., mujeres en tratamiento con tamoxifeno)(66). ofreciendo la opción de una repermeabilización
• Tratamiento de la endometriosis y la adenomiosis tubárica más satisfactoria. La mayoría de estos
(67,68). Parece disminuir la dismenorrea asociada dispositivos están fabricados con silicona, y con
y retrasar la recurrencia de la enfermedad frecuencia contienen sulfato de barrio o titanio
tras la intervención quirúrgica. adicional, lo que aporta radiopacidad al dispositivo.
Existen varios modelos, de los que cabe destacar los
clips tipo Hulka-Clemens® y Filshie-Clip®, o el anillo
Esterilización tipo Falope Ring®.

La esterilización es un método anticonceptivo eficaz

y definitivo, y, por tanto, no requiere procedimientos
Minilaparotomía
adicionales. Aunque tanto la ligadura tubárica como • Técnica de Pomeroy: creación de un bucle con la
la vasectomía son métodos potencialmente reversibles, porción ístmica-ampular de la trompa, ligadura
deberían considerarse permanentes y proponerse a las de esta porción, seguida de sección de la porción
pacientes como tales. ligada.
• Técnica de Parkland (o Pomeroy modificada) (71):
sección del segmento ampular tras ligadura
Esterilización femenina
tubárica por dos puntos distintos a través de un
Las técnicas utilizadas para la esterilización definitiva orificio avascular realizado a priori en el mesosálpinx
han ido variando durante los últimos años. Inicialmente, subyacente.
la oclusión o ligadura tubárica, que hace referencia a • Técnica de Irving: tras sección del segmento ampular,
cualquier método en el cual se obstruya o interrumpa la se invierte el muñón proximal en sentido retrógrado
continuidad tubárica, era la técnica de elección. En cuanto y se introduce en una incisión uterina, formando una
a las vías de acceso para la realización de estas técnicas, asa ciega.
se suele utilizar la vía laparoscópica por ser una técnica • Técnica de Uchida: se inyecta solución con
mínimamente invasiva, que implica una estancia hos- adrenalina bajo la mucosa de la porción
pitalaria más corta, menor dolor postoperatorio y mayor media de trompa, se abre mucosa por el borde
rapidez en la recuperación posterior (69). En los casos antimesentérico, resecándose el segmento tubárico,
en que la laparoscopia es técnicamente difícil y, en par- con lo que el muñón proximal se retrae bajo la mucosa,
ticular, en el decurso de una cesárea, también se utiliza y posteriormente la mucosa se cierra con puntos.
la minilaparotomía. Es una técnica compleja, aunque muy eficaz (72).
Durante la última década, la salpinguectomía bilateral
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ha reemplazado a las técnicas de oclusión o ligadura

Histeroscopia
tubárica, por el potencial beneficio oncológico en tér-
minos de reducción del riesgo de carcinoma de ovario. Se han evaluado gran cantidad de técnicas de esterilización
Según un estudio de cohortes, la salpinguectomía ofrece transcervical a lo largo de los años, con grados distintos
una reducción significativa del riesgo de carcinoma epi- de eficacia, métodos que incluyen desde: a) la aplicación
telial de ovario o carcinoma peritoneal primario del 54% de agentes corrosivos, como la quinacrina y el ácido nítri-
(p < 0,0001) en comparación con mujeres no esterilizadas co; b) la obstrucción mecánica mediante dispositivos de
o sometidas a otros métodos de esterilización tubárica; polietileno, silicona o nailon, y c) la destrucción mediante
en especial, la salpinguectomía unilateral ofrece una energía térmica, ya sea láser YAG o electrocoagulación
reducción del riesgo de la mitad en comparación con la (73). Aun así, la técnica no ganó aceptación hasta la intro-
salpinguectomía bilateral (70). ducción de los dispositivos intratubáricos.
De entre las técnicas descritas de oclusión tubárica, De entre los dispositivos intratubáricos, destaca el
según la vía de acceso, destacan las siguientes: Diana®, que fue retirado del mercado en 2012 por moti-

[Link]
96 González-Merlo. Ginecología

vos comerciales, y el Essure®. Este último es un dis- En la actualidad, a las pacientes sintomáticas portado-
positivo de 4 cm de largo y 1-2 mm de grosor, en forma ras del dispositivo Essure® se les ofrece su extracción.
de espiral de fibras de polietileno y acero inoxidable, La técnica más utilizada es la salpinguectomía laparos-
con una capa externa que contiene níquel y titanio. La cópica, que permite la extracción completa del disposi-
oclusión tubárica se produce debido al proceso infla- tivo; cabe mencionar que, en ocasiones, requiere control
matorio desencadenado por las fibras de polietileno, histeroscópico para extraer la porción intrauterina en caso
inflamación que culmina con la obstrucción completa de rotura durante la extracción.
de la luz tubárica durante los primeros 3 meses de la La extracción del dispositivo Essure®, tanto por vía
inserción. Durante este período se recomendaba el uso histeroscópica como por vía laparoscópica, preservando
de un doble método anticonceptivo hasta poder confir- las trompas se asocia a un mayor riesgo de sangrado
marse la oclusión tubárica completa mediante pruebas intraoperatorio y al riesgo de dejar residuos metálicos
de imagen (ecografía, radiografía de abdomen o his- en la luz tubárica que prolonguen la sintomatología que
terosalpingografía). presentaba la paciente.
Se describió como un procedimiento seguro y alta-
mente eficaz, con una tasa de fallo a los 5 años del 2,6
por 1.000 procedimientos. Los estudios de eficacia y
Esterilización masculina. Vasectomía
seguridad realizados previa aprobación del dispositi- La vasectomía es el método de contracepción masculi-
vo no detectaron ninguna reacción alérgica al níquel na más eficaz, y consiste en la sección de los conductos
incluso en pacientes con alergia cutánea descrita, ya que deferentes. Ofrece una eficacia del 98%, y asimismo es
el mecanismo de la reacción alérgica cutánea se debe un método potencialmente reversible mediante la vaso-
a las células de Langerhans, ausentes en las trompas vasostomía.
de Falopio. No obstante, aun siendo un método des-
crito como seguro, se detectaron casos de expulsión
del dispositivo, con una incidencia inferior al 1% (74),
Anticoncepción hormonal
perforación tubárica en un 1-3% de los casos (75) y, con
La anticoncepción hormonal (AH) constituye un método
menor frecuencia, migración abdominal del dispositivo,
muy empleado para evitar la gestación no deseada, y
dolor abdominal persistente e incluso infección pélvi-
está basado en la administración exógena de estrógenos
ca. A raíz de las quejas presentadas por más de 5.000
y gestágenos.
mujeres desde la aprobación del producto en 2002, que
La anticoncepción oral combinada (AOC) es unos de
incluían embarazos no deseados, abortos involunta-
los métodos anticonceptivos más ampliamente usados,
rios, dolor intenso y sangrado abundante, en febrero de
aunque la adherencia al tratamiento es el principal
2016, la FDA ordenó a Bayer llevar a cabo un estudio de
inconveniente que presenta. Alternativamente, se han
seguridad en condiciones reales y posterior a la comer-
desarrollado distintas formas de liberación hormonal
cialización. En noviembre de 2016 se exigió a Bayer un
parenteral a fin de mejorar el cumplimiento y disminuir
recuadro destacado de advertencia en la etiqueta del
los efectos adversos inherentes a la absorción enteral.
producto que señalara los potenciales efectos adver-
Los efectos beneficiosos de la administración parenteral
sos relacionados con el dispositivo, incluidas posibles
son:
reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, así como un
folleto para las pacientes, que lleva el título dePatient- • La administración no diaria mejora la adherencia
doctor discussion checklist – acceptance of risk and informed al tratamiento.
decision acknowledgement. • Las alteraciones digestivas ue dificultan la
Desde su comercialización y hasta diciembre de 2017, absorción enteral de los preparados orales (vómitos,
Bayer estima que más de 750.000 mujeres en todo el diarrea, modificaciones en la flora intestinal
mundo han usado el dispositivo. Durante este período, secundaria a antibióticos, etc.) no modifican
la FDA recibió hasta 26.773 informes relacionados con la absorción vía parenteral.
efectos adversos del Essure® –la mayoría entre los años • La absorción directa al torrente sanguíneo disminuye
2013 y 2015–, y tan solo en 2017 se registraron 11.854 el primer paso hepático, por lo que se utilizan
reclamaciones, de naturaleza y gravedad similares a los metabolitos activos.
informes recibidos en los años previos (76). Estas recla-
A continuación, describiremos las diversas modalida-
maciones generaron mucha alarma social y tuvieron un
des que existen:
impacto mediático importante. Por ello, Bayer suspendió
la comercialización del dispositivo fuera de EE. UU. a • Anticoncepción oral:
finales de 2017, y posteriormente, en diciembre de 2018, • Anticoncepción oral combinada.
lo hizo en EE. UU. • Anticoncepción oral con gestágenos (minipíldora).

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 Anticoncepción 5 97

• Anticoncepción vía parenteral: el momento en que se tome el EE. La dosis estrogénica

• Anticoncepción inyectable de acción prolongada. empleada se correlaciona con la eficacia anticonceptiva,
• Implantes contraceptivos. aunque también con la incidencia de efectos adversos, en
• Anticoncepción transdérmica. especial de eventos tromboembólicos. Por este motivo,
• Anillo vaginal liberador de hormonas. en las últimas décadas se ha disminuido la dosis de EE
de los 50 µg iniciales, y en la actualidad la mayoría de los
anticonceptivos orales (AO) contienen entre 15 y 35 µg
Anticoncepción oral combinada de EE.
Es el método contraceptivo más empleado, y combina En general, las combinaciones de las distintas genera-
la administración oral simultánea de estrógenos y ges- ciones de gestágenos con AO son:
tágenos en distintas pautas.
• Primera generación: se combina un gestágeno de
1.a generación con 50 µg o más de EE.
Farmacología de los anticonceptivos orales • Segunda generación: se combinan levonorgestrel,
combinados norgestimato u otros derivados 19-norderivados
con 30-35 µg de EE.
Los gestágenos sintéticos empleados en la AOC pertene-
• Tercera generación: se combina desogestrel
cen a dos grupos fundamentalmente:
o gestodeno y 20-30 µg de EE.
1. La 17-hidroxiprogesterona, que incluye,
principalmente, el acetato de medroxiprogesterona
Regímenes de AOC
(AMP), el acetato de megestrol y el acetato
de ciproterona. Las pautas más habituales de AC consisten en 21 días de
2. Los derivados 19-nortestosterona, que incluyen tratamiento con estrógenos y gestágenos, seguidos
la familia de la noretindrona (noretisterona, de 7 días de descanso o placebo. Aunque también es muy
etinodiol, linestrenol), y la familia levonorgestrel común la pauta 24-4, que consiste en 24 días de AC y
(levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, 4 días de placebo.
gestodeno y norgestimato). Dentro de los En referencia a esta última estrategia, el ciclo de 21
derivados 19-nortestosterona existe una tercera días de tratamiento con un intervalo de 7 días de des-
familia, compuesta tan solo por la drospirenona, canso busca imitar el ciclo menstrual fisiológico, aunque
un derivado de la espironolactona, que el efecto beneficioso de esta supresión intermitente no
posee actividad tanto antiandrogénica como queda probado. Esta administración hormonal continua
antimineralocorticoide, por lo que puede ser útil en ofrece ventajas, especialmente en determinados grupos
situaciones con marcado síndrome premenstrual, que buscan evitar esta supresión hormonal, e incluyen
con importante disforia, náuseas, retención de la dismenorrea intensa, el dolor pélvico crónico o la
líquidos y acné, entre otros. endometriosis (78). La administración continua puede
mantenerse indefinidamente, y se asocia a una disminu-
Existen varias generaciones de gestágenos:
ción del sangrado menstrual anual, aunque se han des-
• Primera generación: noretisterona y linesterol. crito pérdidas intermitentes al inicio del régimen, sin que
• Segunda generación: levonorgestrel. Su introducción estas se asocien a una menor eficacia anticonceptiva (78).
permitió reducir significativamente la dosis de En esta línea se han diseñado anticonceptivos en ciclo
gestágeno empleada, siendo en la actualidad uno de extendido de 91 días (Seasonique®), que consisten en 84
los gestágenos más empleados en la anticoncepción. comprimidos de levonorgestrel y EE (21 × 4), seguidos de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Tercera generación: desogestrel, norgestimato y 7 días de dosis bajas de EE con el objetivo de minimizar
gestodeno. Un grupo de gestágenos con menor los síntomas de la bajada hormonal y reducir el sangrado
efecto sobre el metabolismo lipídico, lo que durante estos días (79).
permite minimizar los efectos cardiovasculares Existen tres regímenes distintos en función de la dosis
indeseables. que contiene cada tableta:
El estrógeno utilizado en AOC es fundamentalmente el 1. Formulaciones monofásicas: cada tableta activa
etinilestradiol (EE) o el mestranol (que debe convertirse a contiene una dosis constante de estrógeno
EE para ser activo), siendo el EE dos veces más activo que y gestágeno a lo largo del ciclo.
el mestranol (50 µg de mestranol equivaldrían a 35 µg de 2. Formulaciones bifásicas: la dosis de estrógeno se
EE). El metabolismo del EE varía de forma significativa mantiene constante, mientras que la dosis de
de persona a persona y entre una población y otra (77), gestágeno incrementa en la segunda mitad del
incluso existen variaciones en una misma mujer según ciclo.

[Link]
98 González-Merlo. Ginecología

3. Formulaciones trifásicas: la dosis de estrógeno Desde el punto de vista anticonceptivo, el gestágeno

incrementa en la mitad del ciclo con el objetivo de desempeña un papel dominante, y el estrógeno actuaría
reducir la tasa de sangrado disfuncional, mientras amplificando la acción del gestágeno, a través del estí-
que la dosis de gestágeno inicialmente es baja mulo en los tejidos diana de la síntesis a nivel celular de
e incrementa a lo largo del ciclo. receptores de progesterona.
Tras interrumpir el tratamiento, el funcionalismo
Se han descrito diversas estrategias para minimizar los
del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico se recupera casi
efectos adversos de los AO, que incluyen:
inmediatamente. De ahí la importancia de no prolongar
• isminución de la dosis de . el descanso más de 7 días, ya que se podría iniciar el
• Uso de los gestágenos de tercera generación reclutamiento y la selección folicular durante este plazo.
(desogestrel, gestodeno y norgestimato)
con una acción androgénica inferior a otros
19-norderivados. Efectos beneficiosos no contraceptivos
• ntroducción de preparados trifásicos.
1. Trastornos relacionados con el ciclo menstrual:
• iclos de régimen continuo.
a. Dismenorrea: se debe a un incremento de
la contractilidad miometrial secundaria a la
Eficacia liberación de prostaglandinas, por lo que la AOC
puede modular este efecto gracias a la supresión
Es uno de los métodos más eficaces si se administran
de la ovulación.
correctamente (misma hora cada día, sin descuidos),
b. Menorragia: la atrofia endometrial inducida
con una tasa de fallo del 0,1%. Con todo, en condiciones
por la AOC disminuye la cantidad de sangrado
reales, la tasa de fallo durante el primer año es del 9%, y
durante la descamación endometrial.
se debe principalmente a los descuidos ocasionales o a
c. Síndrome premenstrual: la AOC disminuye
un descanso superior a los 7 días.
la sintomatología y, por tanto, se considera
un tratamiento efectivo, ya sea en forma de pauta
Mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal continua (80) o con el empleo de la AOC con
drospirenona como gestágeno, gracias al efecto
La presencia exógena de hormonas interfiere con el sis-
antimineralocorticoide (81).
tema de regulación hormonal del ciclo reproductor.
2. Endometriosis: la AOC es efectiva en el control
• A nivel central: el progestágeno ejerce del dolor en tres de cada cuatro mujeres. Si la
retroalimentación negativa a nivel hipotalámico, dismenorrea no desaparece con el uso de AOC con
impidiendo la liberación pulsátil de GnRH. De este pauta cíclica, se puede iniciar pauta continua (82).
modo, se inhibe la liberación de FSH y el pico de LH, 3. Cáncer de endometrio: el uso de anticonceptivos
y se suprime la ovulación. se asocia a una reducción del riesgo de padecer
• A nivel ovárico: los niveles insuficientes de FSH no cáncer de endometrio. Según datos obtenidos
permiten la selección de un folículo dominante y de más de 36 estudios epidemiológicos (83),
la consiguiente obtención de un folículo maduro. a mayor duración del uso de anticonceptivos
No existe selección ni dominancia folicular mayor reducción de riesgo, y cada 5 años de
a nivel ovárico, aunque sí un cierto grado uso se asocia a un índice de riesgo de 0,76 (IC al
de reclutamiento folicular. 95%: 0,73-0,78), reducción de riesgo que perduró
• A nivel endometrial: el gestágeno impide más de 30 años tras discontinuar el uso de AO
el crecimiento endometrial e induce la (83,84). Aun así, la reducción de riesgo difirió
transformación secretora precoz, reduciendo, según el tipo de tumor, siendo más fuerte para
asimismo, el espesor endometrial. El derivado los carcinomas (RR: 0,69; IC al 95%: 0,66-0,71)
estrogénico amplifica la acción del gestágeno, que los sarcomas (RR: 0,83: IC al 95%: 0,67-1,04;
estabilizando el endometrio y reduciendo comparación caso-caso: p = 0,02) (83).
el sangrado intermenstrual típico de la 4. Cáncer de ovario: se ha descrito una disminución
anticoncepción con solo gestágenos. significativa del riesgo de desarrollar cáncer
• A nivel tubárico: el gestágeno altera la motilidad de ovario que se acentúa con la duración del
tubárica y la secreción del epitelio tubárico, tratamiento, describiéndose una disminución
dificultando el transporte de los espermatozoides. del riesgo relativo del 20% por cada 5 años de
• A nivel cervical: el gestágeno induce la secreción tratamiento, que se mantiene durante varias
de un moco escaso y hostil, haciéndolo espeso décadas y disminuye con la menopausia (84,85).
y laberíntico. Según datos de un metaanálisis, el efecto protector

[Link]
 Anticoncepción 5 99

difiere según el tipo histológico, y describe Efectos adversos mayores

una reducción de riesgo superior al 20%
en 5 años para el cáncer seroso o endometrioide, • Metabolismo lipídico: es ampliamente conocido
y del 12% para los mucinosos (85). Asimismo, el efecto desfavorable de los estrógenos sobre el
recientemente se ha descrito este efecto protector metabolismo lipídico (incremento del triglicéridos,
en pacientes portadoras de mutaciones BRCA1/2 HDL y VLDL), y cuanta mayor dosis tenga el
(86). El mecanismo protector exacto no queda componente estrogénico mayor es el impacto (91).
aclarado, aunque algunos autores lo atribuyen a la Los AO con dosis bajas de EE (20 µg) tienen un
disminución del microtraumatismo que se genera efecto nulo sobre el colesterol y sus fracciones. En
sobre el epitelio ovárico durante la ovulación. Con cuanto a los gestágenos, los de segunda generación
todo, cabe considerar el efecto de la disminución tienen un peor perfil lipídico en relación con los
de los niveles de gonadotropinas, así como el de niveles de HDL y en comparación con los de tercera
la progesterona sobre la superficie del ovario, generación, aunque globalmente los gestágenos
gracias a la inhibición de la proliferación celular tienen un perfil total aterogénico, con una elevación
y la inducción a la apoptosis, efectos hasta ahora del colesterol LDL y la apoproteína B, y un descenso
observados en estudios in vitro y en modelos del colesterol HDL y la apoproteína A. Al combinar
animales (87). un gestágeno de segunda generación con EE a
5. Enfermedad pélvica inflamatoria: se debe, dosis bajas (20 µg), el efecto sobre el perfil lipídico
principalmente, al efecto del gestágeno sobre el observado es similar a la combinación con un
espesor del moco cervical, dificultando el ascenso gestágeno de tercera (92,93).
de gérmenes presentes en la vagina. No obstante, • Metabolismo de los hidratos de carbono (HC): se ha
existe cierta controversia en la literatura, y podría descrito una alteración de la tolerancia a la glucosa
deberse al efecto de confusión que genera la y un incremento de la resistencia periférica a la
disminución del deseo sexual (libido) tras iniciar insulina, con determinados tipos anticonceptivos.
la toma de AO. Con todo, no se han descrito alteraciones sobre el
6. Densidad mineral ósea (DMO): existe cierto metabolismo de los HC con los preparados que
efecto positivo de los estrógenos sobre la DMO, contienen gestágenos de tercera generación
especialmente en mujeres con factores de riesgo y dosis bajas de EE. No existe evidencia de que
para hipoestrogenismo (amenorrea hipotalámica, la AOC incremente el riesgo de padecer diabetes
trastornos de la alimentación, menopausia mellitus (DM) (94).
precoz). Sin embargo, no hay datos suficientes • Cardiopatía isquémica: según datos de una revisión
para estimar si dicho efecto reduce el riesgo Cochrane, el uso de AOC se asocia a un incremento
posterior de fractura (88). del riesgo de IAM de 1,6 (IC al 95%: 1,3-1,9).
7. Acné e hirsutismo: ambos asociados a estados de No se observaron diferencias en el riesgo de IAM
hiperandrogenismo, comúnmente en el contexto según el tipo de gestágenos, pero sí con la dosis de
del síndrome del ovario poliquístico. El uso de estrógenos, observándose una correlación positiva
gestágenos con marcada acción antiandrogénica es a más dosis estrogénica (95). Según datos de la
eficaz para el tratamiento del acné (89), aunque la OMS (96), el uso de AO en mujeres no fumadoras
eficacia contra el hirsutismo es limitada (90). por debajo de los 35 años no modifica el riesgo
individual de padecer infarto agudo de miocardio
(IAM). De hecho, según este estudio, la incidencia
de IAM en mujeres menores de 35 años usuarias
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Efectos adversos
de AO y fumadoras es similar a la de las mujeres
Los efectos adversos asociados al uso de la AOC pueden mayores de 35 años usuarias de AO que no fuman.
clasificarse según su gravedad en mayores o menores. • Hipertensión arterial (HTA): resultados de un
metaanálisis corroboraron un ligero incremento de
las cifras de tensión arterial en mujeres bajo AO,
Efectos adversos menores
de 4,5 a 9 mm Hg en la TAS y 1,5 a 5 en la TAD
Los efectos menores más frecuentes incluyen las altera- (97); ello se explica por la activación del sistema
ciones del ciclo menstrual (amenorrea y sangrado inter- renina-angiotensina y se produce durante los
menstrual), cefalea, náuseas y tensión mamaria. Anterior- primeros 6 meses de tratamiento, y cede de 3
mente, se había descrito hirsutismo, acné e incremento de a 6 meses tras la discontinuación. El RR estimado
peso, aunque la incidencia de estos efectos adversos es de desarrollar HTA en usuarias actuales es del 1,9
prácticamente nula con la introducción de AO con dosis (IC al 95%: 1,6-2,4) (98). Además, se ha descrito un
estrogénicas bajas y gestágenos de tercera generación. incremento de riesgo de IAM e ictus en mujeres

[Link]
100 González-Merlo. Ginecología

con HTA bajo AO en comparación con las no trombofilia, el efecto protrombótico se acentúa. Se
usuarias (99). Pacientes con antecedente de estados ha observado que, en portadoras de la mutación del
hipertensivos del embarazo o nefropatías previas a factor V de Leiden, la toma de AOC se asocia a un
la toma de la píldora no presentan mayor riesgo de riesgo 35 veces superior de ETV que en portadoras
padecer HTA. Asimismo, pacientes que presenten de la mutación no usuarias (107).
HTA tras el inicio de la AO no tienen mayor riesgo • Cáncer de mama: el uso de anticonceptivos orales
de preeclampsia en gestaciones futuras. es un factor de riesgo bien estudiado de cáncer de
• Accidente cerebrovascular (ACV): según datos de una mama. Según datos de un estudio epidemiológico
revisión Cochrane, se observó un riesgo relativo de con 50.000 mujeres con cáncer de mama y 100.000
1,7 (IC al 95%: 1,5-1,9), asociado a la toma de AOC, controles, se observó un incremento de riesgo de
riesgo que no se modificó según el tipo de gestágeno cáncer de mama en usuarias de AO durante un
sino con la dosis estrogénica, observándose una período superior a 5 años (RR: 1,24; IC al 95%:
correlación positiva (95). Dado que el riesgo 1,15-1,33) (108). Posteriormente, los resultados
individual de padecer un accidente vascular cerebral observados sobre una cohorte británica de 46.000
(AVC) en mujeres sanas y sin factores de riesgo es mujeres con un seguimiento de casi 30 años no
muy bajo, el riesgo asociado a la toma de AOC en detectaron ningún incremento de riesgo para cáncer
estos casos es prácticamente despreciable. Sí que se de mama entre usuarias de AO (109). Si bien es
han descrito como factores de riesgo el tabaquismo, cierto que su relación con los subtipos moleculares
padecer HTA o migraña (100). menos comunes, más agresivos, es poco clara,
• Enfermedad tromboembólica venosa (ETV): se datos de un estudio de casos y controles publicado
han descrito modificaciones en la hemostasia recientemente sugieren una heterogeneidad en
asociada a la toma de AOC, combinando el efecto el riesgo de cáncer de mama asociado al uso de
procoagulante (incremento de los factores de la AO por subtipo molecular, ya que el uso de AO
coagulación como los factores VII, VIII, X, XII, puede asociarse más positivamente con el riesgo
proteína C y fibrinógeno, así como disminución de cáncer de mama tipo luminal A y triple negativo
de la S y la antitrombina III) y profibrinolítico, que con los subtipos que sobreexpresan Her2 (110).
que conlleva un incremento del riesgo de ETV. De todos modos, la existencia de cáncer de mama
Múltiples estudios han observado que estos supone una contraindicación absoluta para la toma
cambios se traducen en un incremento de riesgo de AO.
de ETV en usuarias de AOC (de entre 2 y 4), • Cáncer de cérvix: múltiples estudios epidemiológicos
en comparación con las no usuarias. Este riesgo han observado un incremento de riesgo de
está relacionado tanto con el tipo de estrógeno neoplasia intraepitelial (RR: 1,5-2,3) y de cáncer
y la dosis como con la dosis y la actividad invasor (RR: 1,54) en mujeres que toman AO. Datos
androgénica del gestágeno asociado (101,102); de una revisión sugieren un incremento del riesgo
con todo, no debemos ignorar el impacto del riesgo ante la toma prolongada de AO (> 5 años), con un
trombótico individual (103,104). Los preparados RR de 1,5 (IC al 95%: 1,69-2,13) (111). Según datos
con etinilestradiol ejercen un impacto mayor sobre recientes de una revisión sistemática y metaanálisis
marcadores dependientes de estrógenos, como las (112), no se observó asociación entre el uso de AO
proteínas hepáticas y factores de coagulación. y el riesgo de cáncer de cérvix (RR: 1,12; IC al 95%:
Los preparados con dosis de EE iguales o superiores 0,90-1,38). En esta revisión tampoco se observó un
a 50 µg se estima que multiplican por cuatro el incremento significativo del riesgo entre mujeres
riesgo trombótico, mientras que los preparados portadoras del virus del papiloma humano (VPH)
de 30 µg se relacionan con una alteración mínima (OR: 1,09; IC al 95%: 0,80-1,49). Aun así, la evidencia
de los factores de coagulación y los de 20 µg no se disponible no consigue aclarar el mecanismo por
asocian a ningún cambio. Los gestágenos de tercera el cual, en algunos estudios, el uso de AO podría
generación desencadenan una mayor resistencia a la incrementar el riesgo de desarrollar cáncer de
proteína que los de segunda, lo que podría explicar cérvix, incluso si podría actuar como cofactor del
el incremento del riesgo de trombosis venosa (105). VPH, facilitando su expresión oncogénica. De todos
Por otro lado, según un estudio reciente, el modos, la presencia de neoplasia intraepitelial
régimen de AOC en pauta continua se asocia a un o de carcinoma invasor de cérvix no supone una
incremento del riesgo de ETV en comparación con la contraindicación absoluta para la toma de AO,
pauta cíclica, con RR de 1,84 (IC al 95%: 01,53-2,21) aunque, teniendo en cuenta la etiopatogenia de esta
frente a 1,32 (IC al 95%: 1,07-1,64), respectivamente enfermedad, se recomendarían métodos de barrera
(106). Cabe destacar que, en pacientes con adicionales (113).

[Link]
 Anticoncepción 5 101

Contraindicaciones de la anticoncepción hormonal oral b. Aceleradores de la motilidad intestinal, incluidas la

metoclopramida y la domperidona, o los laxantes
• ontraindicaciones absolutas (113): disminuyen la absorción de los anticonceptivos.
• Hábito tabáquico en mayores de 35 años. Por el contrario, medicamentos que retardan
• Embarazo conocido o sospechado. la motilidad intestinal, como los anticolinérgicos
• Existencia de múltiples factores de riesgo para y la atropina, pueden optimizarla.
enfermedad cardiovascular (edad, tabaquismo, c. Mecanismo de competencia enzimática a nivel del
hipertensión, DM, hipercolesterolemia intestino delgado, por el cual el ácido ascórbico
o hipertrigliceridemia). y el paracetamol inhiben la conjugación del EE,
• Antecedente de ETV o de IAM. incrementando así su concentración plasmática.
• Enfermedad valvular cardíaca conocida d. Interferencia en la circulación enterohepática
(hipertensión pulmonar, riesgo de fibrilación a nivel del intestino grueso, disminuyendo
auricular, antecedente de endocarditis bacteriana). la reabsorción de los conjugados de EE. Algunos
• Mutación trombogénica conocida. antibióticos, como la ampicilina, la doxiciclina
• Antecedentes de tumores dependientes y la tetraciclina, pueden interferir en la
del estrógeno (cáncer de mama o uterino). circulación enterohepática por modificación de
• Sangrado vaginal anormal no diagnosticado. la flora intestinal. Este efecto puede llegar a ser
• Cirrosis hepática, hepatocarcinoma o adenoma significativo en tratamientos que superan los
hepatocelular. 5 días, recomendando un método no hormonal
• Migraña en mujeres mayores de 35 años o adicional hasta los 7 días tras su interrupción
asociada a sintomatología visual o neurológica, (115,116). Estas modificaciones en la eficacia
incluyendo el aura. La importancia de esta contraceptiva se han observado principalmente
contraindicación radica en que la migraña en la AOC, aunque se aconseja aplicar las mismas
con aura se asocia a mayor riesgo de ictus medidas preventivas para el parche (117).
isquémico (114). En el caso del anillo vaginal, la administración
• ontraindicaciones relativas, en las ue se re uiere de amoxicilina o doxiciclina no parece alterar
una monitorización más exhaustiva de la patología los niveles plasmáticos de EE (118).
de base: 2. Alteraciones en el metabolismo hepático:
• Hipertensión arterial: puede incrementarse a. Inducción de enzimas microsomales a nivel hepático,
tras el inicio de la AOC. principalmente del citocromo P450, que acelera
• Epilepsia: debido las interacciones medicamentosas el metabolismo de las hormonas anticonceptivas,
entre los antiepilépticos y la AOC. reduciendo la eficacia contraceptiva tanto de la
• DM: pueden incrementarse las necesidades de AOC como de la píldora con gestágenos y los
insulina o de antidiabéticos orales. Mujeres con implantes. No se han observado cambios en la
DM de larga evolución o con afectación vascular eficacia contraceptiva del DIU LNG-20® ni de las
contraindicarían el uso de AOC. inyecciones de progestágeno (119). Se incluyen
• Prolapso mitral. gran cantidad de medicamentos en este grupo
• Enfermedades de la vesícula biliar. (tabla 5-1): rifampicina, anticonvulsivos,
• Hepatopatía leve. antifúngicos, antirretrovirales, así como el
Hypericum perforatum hierba de San uan . La
Interacciones medicamentosas inducción del citocromo P450 se observa a los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dos días de iniciar la toma del medicamento,

Existen interacciones medicamentosas entre la AOC y
siendo sus efectos máximos a las 2 semanas, y
determinados medicamentos, que pueden generar una
persisten hasta 4 semanas tras su cese, pudiendo
disminución de la eficacia contraceptiva, o de forma
ser necesaria una cobertura anticonceptiva
inversa modificar la eficacia del medicamento conco-
adicional durante este período.
mitante.
b. Inhibición de enzimas microsomales, como es el caso
Se han descrito varios mecanismos que alteran la efi-
de los antidepresivos tricíclicos (imipramina,
cacia contraceptiva, que principalmente involucran, por
amitriptilina) y de las benzodiacepinas, el efecto
un lado, la absorción a nivel intestinal y, por otro lado,
de los cuales puede verse aumentado ante la
la metabolización a nivel hepático.
toma simultánea de AH.
1. Interferencia en la absorción: 3. Alteraciones en la distribución plasmática:
a. Modificadores del pH, como los antiácidos a. Alteraciones en la unión a proteínas transportadoras.
o el omeprazol. El EE en plasma se une mayoritariamente

[Link]
102 González-Merlo. Ginecología

Tabla 5-1 Fármacos que modifican el metabolismo de las hormonas contraceptivas

Inductores de enzimas microsomales No inductores enzimáticos
Antiepilépticos Carbamacepina Clobazam
Oxcarbacepina Etosuximida
Butobarbital Gabapentina
Fenobarbital Lamotrigina
Fenitoína Levetiracetam
Felbamato Tiagabina
Metilfenobarbital Valproato
Hidantoína Vigabatrina
Oxcarbamacepina
Primidona
Topiramato
Antibióticos Rifampicina Ampicilina
Rifabutina Doxiciclina
Antifúngicos Griseofulvina Fluconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Antirretrovirales Amprenavir Indinavir
Atazanavir Abacavira
Efavirenz Didanosinaa
Nelfinavir Emtricitabinaa
Lopinavir Lamivudinaa
Saquinavir Tenofovira
Ritonavir Zalcitabinaa
Efavirenz Zidovudinaa
Nevirapina
Gastrointestinales Lansoprazol
Sistema nervioso central Hypericum perforatum (hierba de San Juan) ISRS
Inmunosupresores Tacrolimús
ISRS, inhibidores de la recaptación de la serotonina.
a
Inhibidores de la transcriptasa inversa.

a proteínas plasmáticas, como la albúmina. Anticoncepción oral con gestágenos

Asimismo, genera cambios reversibles en la (minipíldora)
producción de proteínas hepáticas sensibles
a estrógenos, lo que conlleva un incremento de La píldora de gestágenos es una opción anticonceptiva
las proteínas transportadoras de corticoides válida para mujeres que deseen evitar la exposición a
(CBG), esteroides sexuales (SHBG) y tiroxina estrógenos. El mecanismo contraceptivo se basa princi-
(TBG) (120). Los progestágenos sintéticos palmente en el efecto progestágeno sobre el moco cervi-
son transportados por la SHBG. De este modo, cal, efecto que perdura en torno a 20 h, aunque también
los fármacos que tienen una elevada unión se ha observado la inhibición de la ovulación en el 57% de
a proteínas transportadoras pueden sufrir un los casos. Debido a las bajas dosis de gestágeno adminis-
desplazamiento a la unión proteica, incrementar tradas, es necesaria la administración diaria a la misma
la concentración libre del fármaco y, por tanto, hora y continua (sin descanso), ya que variaciones de tan
tener una mayor biodisponibilidad y mayor solo unas horas pueden reducir la capacidad contracep-
efecto. Es de especial interés la interacción tiva. La eficacia contraceptiva de este método es menor
con los anticoagulantes orales, así como los que la AOC, con un IP en condiciones reales superior al
digitálicos, que tienen una ventana terapéutica 8% (121).
estrecha. De forma similar, pacientes que Como sucede con el resto de los métodos hormonales
reciben simultáneamente glucocorticoides basados en gestágenos, los principales efectos adversos
o tiroxina pueden requerir reajustes en la dosis incluyen episodios de sangrado ocasionales y, en menor
del fármaco. medida, amenorrea, debido a la atrofia endometrial.

[Link]
 Anticoncepción 5 103

También se ha descrito un incremento de incidencia de ración con la intramuscular no solo disminuye el dolor
acné, que refleja el efecto androgénico del gestágeno, inherente a la inyección, sino que permite la autoadminis-
y aparición de quistes funcionales a nivel ovárico que tración (128).
tienden a regresar con el tiempo. En cuanto a los eventos
adversos mayores, no se ha descrito mayor incidencia de
ETV, IAM ni de AVC con la toma de AO con gestágenos Preparados combinados
(122). Fueron desarrollados para abordar los efectos adversos
inherentes a los preparados con gestágeno. La impregna-
ción estrogénica de estos preparados genera endometrios
Contraceptivos inyectables de acción prolongada más gruesos, y, cuando se administran mensualmente,
La contracepción inyectable de acción prolongada es un se asocian a un patrón de sangrado más regular. Aun
método seguro, eficaz y reversible para prevenir la ges- así, están ligados a los mismos efectos adversos y con-
tación. Existen varias formulaciones, según contengan traindicaciones que los AO.
gestágeno solo o combinado con estradiol. Existen varios preparados, aunque su comercializa-
ción no está extendida en todos los países. Actualmen-
te, en España solo se comercializa la solución con AMP
Preparados con gestágenos 25 mg/estradiol cipionato 5 mg de administración men-
Fueron los primeros que se desarrollaron, y el más difun- sual.
dido es el preparado trimestral con 150 mg de AMP.
El mecanismo de acción está basado en la inhibición
Implantes contraceptivos
de la ovulación por bloqueo del pico de LH, además del
efecto progestínico sobre el moco cervical, la motilidad El implante contraceptivo consiste en un dispositivo
tubárica y la receptividad endometrial. No se suprime la semirrígido que se implanta a nivel subdérmico en la cara
FSH, y, por tanto, existe un cierto crecimiento folicular interna del brazo. Existen varios dispositivos, comerciali-
que produce unos niveles mínimos de estrógenos. Tie- zados en distintas zonas geográficas; los más conocidos
ne una eficacia contraceptiva muy alta, del 0,3% (121), son:
aunque, por el contrario, el retorno a la fertilidad no es
1. Norplant: consiste en seis cápsulas de silicona con
inmediato, con una media de entre 9 y < 10 meses para
36 mg de levonorgestrel cada una, efectivo durante
concebir tras discontinuar el tratamiento (123).
5 años.
Como sucede con los tratamientos basados en ges-
2. adelle orplant- ®): consiste en dos cápsulas
tágenos, se observa una mayor incidencia de amenorrea,
de silicona con 75 mg de levonorgestrel cada una,
aunque la atrofia endometrial secundaria al hipoes-
efectivo durante 3 años.
trogenismo puede desencadenar episodios de san-
3. Implanon®: consiste en una única cápsula de 68 mg
grado ocasional. Este hipoestrogenismo conlleva una
de etonogestrel, un derivado del desogestrel,
disminución en la DMO de hasta un 5% a los 2 años
efectivo durante 3 años.
de tratamiento, aunque este efecto se revierte a las 24 se-
4. Nexplanon®: una mejora de Implanon® para
manas de discontinuar el tratamiento (124). Asimis-
proporcionar radiopacidad al dispositivo;
mo, se ha descrito una disminución de riesgo de cáncer
prácticamente idéntico a Implanon®, consiste
de endometrio, sin modificar el riesgo de cáncer de ova-
en una cápsula con 68 mg de etonogestrel.
rio, cérvix ni mama. Por otro lado, no se han observado
modificaciones en el sistema de coagulación ni cifras de El mecanismo de acción está basado en el efecto pro-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TA (125), ni se ha descrito un incremento de riesgo en gestágeno sobre el moco cervical y la motilidad tubárica,
ETV ni otros eventos adversos mayores sí observados además de alterar la receptividad endometrial. En dosis
en la AOC (126). altas, los gestágenos tienen la capacidad de inhibir la
Al ser un método basado únicamente en gestágenos, secreción gonadotropa, interfiriendo en la maduración
ofrece la ventaja de poder administrarse en mujeres que folicular y, por tanto, en la ovulación. De todos modos,
deseen o necesiten evitar la exposición exógena a estró- la inhibición de la ovulación no es consistente, obser-
genos, como pueden ser mujeres con riesgo de ETV (127), vándose ciclos ovulatorios hacia finales del tercer año de
migrañas, tratamiento con determinados anticonvul- uso. Una vez transcurridos los 3-5 años, en función del
sivos o durante la lactancia materna, entre otras situa- dispositivo empleado, a las 3-4 semanas tras extracción
ciones. del dispositivo, en el 90% de los casos se observan ciclos
Se ha desarrollado un nuevo preparado de AMP de ovulatorios. Según datos de un estudio multicéntrico
absorción más lenta y sostenida, con un 30% menos de aleatorizado (129), se evaluó la eficacia contraceptiva
gestágeno, y la administración subcutánea en compa- del uso extendido del implante de etonogestrel a 5 años

[Link]
104 González-Merlo. Ginecología

en comparación con el implante de levonorgestrel, y no AOC, y una disminución de la testosterona libre y sulfato
se observaron diferencias significativas entre ambos dis- de DHEA, potenciando el efecto antiandrogénico y, por
positivos, con unas tasas de fallo comparables, aunque el tanto, puede recomendarse en mujeres con cierto hipe-
subgrupo de etonogestrel presentó una mayor incidencia randrogenismo (hirsutismo, acné, etc.) (135).
de sangrado intenso (p < 0,05). La eficacia del parche es comparable a la AOC (136),
La eficacia contraceptiva es comparable a la AOC (130), con una tasa de fallo en condiciones reales inferior al
aunque la eficacia del dispositivo no ha sido evaluada en 1% por 100 mujeres/año. Estos datos se correlacionan
mujeres con un IMC > 30 kg/m2. con la alta adherencia al tratamiento, incluso superior
En cuanto a los efectos adversos, los trastornos mens- a la AOC (un 88 frente a un 78% de los ciclos) (137),
truales son uno de los más destacados, siendo causa de además de una tasa muy baja de desprendimiento
discontinuación del método en un 14,8%. Asimismo, se total del parche del 1,8% y parcial del 2,9% de los
han descrito cefaleas (16%), incremento de peso (12%), casos (138). Debe tenerse en cuenta, por otro lado, el
acné (12%), mastodinia (10%) y labilidad emocional (6%) índice de masa corporal, ya que se ha observado una
(131). No se han descrito modificaciones en la DMO, asociación entre obesidad y mayor tasa de fallo del
aun teniendo en cuenta la asociación de los implantes método, probablemente debido a un mayor volumen
con un cierto estado de hipoestrogenismo. Asimismo, de distribución (139).
tampoco se han observado cambios significativos en el Existen dos nuevos parches contraceptivos en estudio,
metabolismo de los lípidos ni en la función hepática, ni con la finalidad de minimizar los efectos adversos. Uno
un incremento de riesgo de eventos adversos mayores en de ellos contiene bajas dosis de EE (inferiores al parche
comparación con mujeres no usuarias, incluyendo ETV, comercializado en la actualidad) junto con levonorges-
IAM y AVC (122). trel, y sus efectos son comparables a la AOC con 30 µg de
EE (140). El otro parche en estudio contiene únicamente
levonorgestrel.
Anticoncepción transdérmica
El parche contraceptivo ofrece unos beneficios, riesgos y
Manejo del parche contraceptivo
efectos adversos similares a la AOC, incluidos los efectos
derivados de la exposición exógena de EE. Asimismo, el Se recomienda que el parche se adhiera en la nalga, el
mecanismo de acción es comparable a la AOC gracias brazo o la zona superior del torso, evitando la región
a la combinación estrógeno-gestágeno, e incluye una mamaria por el riesgo de tensión mamaria secundaria a
alteración en la secreción gonadotropa que interfiere la absorción local de estrógenos.
en la maduración y el reclutamiento folicular e inhibe Se realizan ciclos de 21 días, con una semana de des-
la ovulación, además de los efectos relacionados con el canso, y deberá ser sustituido cada semana modificando
gestágeno (altera la calidad del moco cervical, la recepti- la zona de administración, de modo que se realicen ciclos
vidad endometrial, la motilidad tubárica, etc.). de 21 días con una semana de descanso.
El parche contraceptivo, gracias a su absorción trans- En cuanto al régimen continuo del parche en compa-
dérmica, permite obtener un determinado efecto terapéu- ración con el ciclo de 21 días, según datos de un estudio
tico con menores dosis en comparación con la AOC, ya aleatorizado sobre 239 mujeres, se asocia a una dismi-
que no existe la degradación enzimática gastrointestinal nución significativa de los episodios de sangrado (con
ni el efecto primer paso hepático, además de mantener una media de 6 frente a 14 días) y a un incremento en la
unos niveles hormonales plasmáticos constantes. incidencia de amenorrea (1 frente a 12%), aunque también
se observó una mayor incidencia de cefalea, náuseas y
tensión mamaria en el grupo de régimen continuo (141).
Composición y eficacia
Probablemente por este motivo, el régimen continuo es,
El parche consiste en un cuadrado de 20 cm2, que contiene hoy en día, una práctica poco extendida.
0,75 mg de EE y 6 mg de norelgestromina, el metabolito
primario activo del norgestimato, de los cuales aproxi-
Efectos adversos
madamente 20 µg de EE y 150 µg de norelgestromina se
liberan diariamente (132). De media, los niveles de EE La combinación de estrógenos y gestágenos del parche
plasmáticos que se alcanzan son un 60% superiores a se asocia a un riesgo de ETV, IAM y AVC, entre otros,
los obtenidos con la AOC de 35 µg de EE; con todo, los comparable a la AOC con 35 µg de EE, pues, aunque
picos de concentración máxima que se alcanzan son un los picos plasmáticos máximos de EE son menores
25% inferiores (133,134). en el parche, la concentración hormonal plasmática
Se ha descrito, además, que el parche se asocia a un media es superior. Varios estudios han descrito un
incremento de la SHBG superior a la observada en la riesgo de ETV superior con el parche transdérmico en

[Link]
 Anticoncepción 5 105

comparación con la AOC. Aun así, los estudios publica- La eficacia del anillo vaginal es equivalente a la AOC,
dos muestran discordancia en cuanto a este incremento con un IP del 0,3%, aunque en condiciones reales asciende
de riesgo adicional del parche, y, según la FDA, se al 9% (120,136).
considera que los beneficios del parche superan los
riesgos de ETV (142).
Manejo del anillo vaginal
Los efectos adversos menores no son despreciables, e
incluyen reacciones cutáneas en relación con la aplicación Se realizan ciclos de 28 días, en los cuales se mantiene el
del parche (17%), mastodinia (22%), cefalea (21%) y dis- anillo 3 semanas, seguidas de 1 semana de descanso; su
menorrea (10%) (143). uso puede prolongarse hasta las 5 semanas sin perder
eficacia contraceptiva (144).
Existe evidencia de que la ovulación se inhibe trans-
Anticoncepción vaginal curridas 72 h tras la aplicación continua del anillo vaginal
Anillo vaginal con EE y etonogestrel (149). Además, la inserción del anillo durante los prime-
ros 10 días del ciclo no compromete la inhibición de la
El anillo vaginal es un dispositivo de liberación hormo-
ovulación (144). Por ello, se contempla la posibilidad de
nal de larga duración, ideado para utilizar la capacidad
iniciar el tratamiento con el anillo vaginal en cualquier
absortiva de la mucosa vaginal, y, por tanto, ofrece las
momento del ciclo menstrual, con el método contracep-
ventajas derivadas de la absorción parenteral, de forma
tivo adicional durante los primeros 7 días. Al contrario,
análoga al parche transdérmico. Además, el dispositivo
se inician ciclos ovulatorios transcurridos entre 13 y
no requiere la adherencia diaria, por lo que puede ser el
19 días de media (150).
método de elección para un subgrupo de usuarias (144).
De forma análoga a la AOC, existe la posibilidad de
El mecanismo contraceptivo principal es la inhibición
realizar régimen continuo con el anillo omitiendo la
de la ovulación (145,146), y de forma adicional el efecto
semana de descanso. En este tipo de régimen, se han
progestágeno sobre el moco cervical, la inhibición de la
observado episodios de sangrado ocasional, aunque no
capacitación espermática, la receptividad endometrial,
se ha descrito empeoramiento de otros efectos adversos
etc., como sucede con otros métodos hormonales que
(151,152), como sí sucede con el parche transdérmi-
combinan la acción estrogénica y progestágena.
co (140).
Existen varios dispositivos vaginales contraceptivos,
el más comercializado y aceptado es el anillo vaginal que
contiene EE y etonogestrel. Efectos adversos
No se han descrito alteraciones clínicamente significativas
Composición y eficacia en cuanto al metabolismo lipídico, hidratos de carbono,
sistema de coagulación, función tiroidea, cifras de tensión
El anillo vaginal de EE y etonogestrel es un dispositivo
arterial ni DMO. Sin embargo, persiste la controversia
circular flexible, sin látex, de 54 mm de diámetro y 4 mm
en cuanto al riesgo adicional de ETV asociado a los ges-
de grosor, compuesto por una capa externa de EE y un
tágenos de tercera generación.
copolímero de acetato de vinil etileno que contiene cris-
La incidencia descrita de tensión mamaria y náu-
tales de etonogestrel, un metabolito del desogestrel. Se
seas (síntomas asociados a la exposición estrogénica)
liberan aproximadamente 15 µg de EE y 120 µg de etono-
es inferior a la observada en la AOC (153). Asimismo,
gestrel diarios (147), produciéndose un pico máximo de
varios estudios aleatorizados han descrito un impacto
liberación tras su inserción, seguida de una disminución
positivo en cuanto al humor y la libido en usuarias del
progresiva a lo largo del ciclo (148).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anillo en comparación con la AOC (154,155). También se

La exposición sistémica a EE que se obtiene con el ani-
ha observado un incremento del flujo vaginal, aunque
llo vaginal es significativamente inferior a la obtenida
existe controversia en cuanto al desarrollo de leucorrea
con otros métodos hormonales combinados, con unos
o vaginitis.
niveles plasmáticos 2,1 veces inferiores a la AO que
contiene levonorgestrel, y 3,4 veces inferior al parche
transdérmico (147). Asimismo, el pico plasmático máxi- Otros anillos vaginales
mo de EE obtenido con el anillo es 3,6 veces inferior al
Existen otros anillos vaginales alternativos al de EE y
de la AO con desogestrel, aunque se obtienen niveles
etonogestrel, de entre los que destacan:
plasmáticos de etonogestrel similares (146). En cuanto a
la exposición máxima al gestágeno, en el caso del anillo • Anillo ue combina con esterone®: libera
ocurre durante los primeros 7 días tras la inserción, en 15 µg de EE y 150 µg de Nesterone® diarios.
comparación con la AOC, en que la exposición sucede Nesterone® es acetato de segesterona, un gestágeno
de forma diaria. 19-norderivado, activo solamente vía parenteral,

[Link]
106 González-Merlo. Ginecología

con alta afinidad al receptor de progesterona, y por y es ampliamente conocido por su acción
el contrario carece de afinidad para receptores de abortiva a dosis de 600 mg, especialmente en
andrógenos y estrógenos, lo que permite minimizar combinación con prostaglandinas. En cuanto
determinados efectos adversos, como el acné. a la acción contraceptiva de emergencia, en
Recientemente, en un estudio aleatorizado doble dosis de 25-50 mg es altamente eficaz (155),
ciego, se ha evaluado el anillo vaginal con 200 µg de aunque en muchos países no se comercializa
acetato de segesterona con diferentes dosis de EE, bajo esta indicación.
10, 20 o 40 µg al día, y se han obtenido niveles de
Según datos publicados en una revisión Cochrane
acetato de segesterona estables en plasma durante
(158), de entre los métodos hormonales, el levonorges-
90 días (156). Asimismo, se ha desarrollado un anillo
trel se asoció a una mayor eficacia en comparación con
liberador de 0,15 mg al día de acetato de segesterona
el método Yuzpe (RR: 0,57; IC al 95%: 0,39-0,84), con
y 0,013 mg al día de EE, reutilizable durante 1 año,
una tasa de fallo de 20 y 29 por cada 1.000 mujeres, res-
con la misma posología de 3 semanas de uso seguidas
pectivamente. Asimismo, la mifepristona demostró ser
de 1 semana de descanso (157).
superior al método Yuzpe (RR: 0,14; IC al 95%: 0,05-0,41),
• Anillos de progesterona: Progering®, que es un anillo
y al levonorgestrel (RR: 0,61; IC al 95%: 0,45-0,83), con
liberador de 10 µg de progesterona natural al día
una tasa de fallo de 1-10 por cada 1.000 mujeres, aun-
durante 3 meses, y anillo de Nesterone® diseñado
que al compararlo con el DIU de cobre no se detectaron
para liberar 50, 75 o 100 µg de Nesterone® al día.
diferencias significativas (RR: 0,33; IC al 95%: 0,04-2,74).
Por otro lado, el acetato de ulipristal también mostró ser
Anticoncepción poscoital más eficaz que el levonorgestrel (RR: 0,59; IC al 95%:
0,35-0,99).
La anticoncepción poscoital es una contracepción de En cuanto a estudios comparativos de diferentes dosis
emergencia para evitar el embarazo no deseado tras un o posologías de los distintos métodos, para el levonorges-
coito no protegido o por fallo del método anticonceptivo trel en toma única de 1,5 mg o en dos tomas de 0,75 mg
utilizado, ya sea basado en un método hormonal con el separadas de 12 h, no se observaron diferencias signifi-
fin de retrasar la ovulación, o utilizando un DIU de cobre cativas en cuanto a su eficacia (RR: 0,94; IC al 95%: 0,53-
para inhibir la fertilización. 1,33). En cambio, la mifepristona en dosis media (entre
25 y 50 mg) demostró tener menor tasa de fallos que la
mifepristona en dosis baja (inferior a 25 mg) (RR: 0,73;
Métodos disponibles IC al 95%: 0,55-0,97).
1. Levonorgestrel combinado con EE (método Yuzpe): De entre los efectos adversos informados, las náuseas
basado en el empleo de 200 µg de EE y 2 g de y los vómitos son los más frecuentes de entre los métodos
levonorgestrel, administrados en dos dosis cada hormonales, aunque el método Yuzpe se asocia a una mayor
12 h en las primeras 72 h. incidencia de estos efectos adversos en comparación con
2. Levonorgestrel: consiste en la administración de la mifepristona o el levonorgestrel. Asimismo, tanto la
1,5 mg de levonorgestrel en una o dos tomas. mifepristona como el acetato de ulipristal se asociaron
3. DIU TCu380A®: ofrece la ventaja de inhibir la a un retraso en la reanudación de ciclos en comparación
fertilización durante un período más prolongado, con el levonorgestrel. Por otro lado, el dolor abdominal
no solo en el momento inicial, y puede iniciarse en mostró una mayor asociación con el uso del DIU de cobre
un plazo de 120 h tras el evento. en comparación con los métodos hormonales.
a. Antiprogestinas: tienen el objetivo de retrasar la Según datos publicados en un metaanálisis, la obesi-
ovulación e inhibir la implantación; destacan las dad es una variable que incrementa la tasa de fallo del
siguientes: método contraceptivo de emergencia (159). Para el levo-
1) Acetato de ulipristal: es un modulador selectivo norgestrel, en comparación con mujeres con normopeso
de los receptores de progesterona, que se (IMC < 25 kg/m2), se ha descrito un riesgo de gestación
administra durante las primeras 120 h del cuatro veces superior (OR: 4,41; IC al 95%: 20,05-9,44)
evento, generando un retraso de la ovulación en mujeres con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) y de dos
de hasta 5 días. Además, se ha mostrado eficaz veces superior (OR: 2,09; IC al 95%: 0,86-4,87) en mujeres
en fase folicular avanzada, incluso cuando se con sobrepeso (IMC: 25-29, 9 kg/m2); un riesgo, según
ha iniciado el ascenso de la LH, sin alcanzar el los autores, comparable a la probabilidad de gestación
pico, momento en el cual el levonorgestrel no en estas mujeres sin haber utilizado ninguna medida
ha mostrado capacidad contraceptiva. contraceptiva de emergencia. En el caso del ulipristal,
2) Mifepristona: actúa como antagonista también se ha observado este incremento de riesgo de
competitivo del receptor de progesterona, gestación en mujeres con obesidad (160).

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