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5
Endotelinas 3
Factor activador de plaguetas 38
Péptidos auricular natrurécicos Eo
Metabolismo quirirgico 34
Metabolismo durante el ayuno 34
Metabolismo posterior aunalesién 36
‘Metabolismo de ipides después de una esién 36
etogenia 38
Metabolismo de los carbohidatos 28
“Transporte y sehalizcion dela glucosa 2°
Metabolismo de proteinasy aminodcides 40
Nutricién en el paciente quirargico 40
Estimacisn delas necesidades de energia 40
Veaminasyy minerales a
Sobrealimentacién a
Nutricién entérica a
Justificaci para nutvcién enterica a
Formulas entricas 2
érmulasisotonicas con poco residue a
Foimulasisotnicas con fs 2
étmulas que mejoran fa nmunidad 2
Foimulas con ato contenido calsrico 2
Férmulas con ato contenido deproeinas 2
Foimulaselementales 2
Férmulas para nsuficiencia renal 2
INTRODUCCION
HL sistema inmmunitario se a desarrllad para responder yneviralzar a
los microorganizmos paogenos,y pra coordina la reparaci de teidos,
a respuesta inflmatora sa lesén o nfeciénincuyeseflinacin clu-
lar, migracin celular yHberacin de mediadores. La lesones minima a
hospedadorintgan una respuesta nflamatoria local transtria que en lt
sayoria de los asos es beneiciosa. Las agresiones importantes al hospe
ddador pueden propaga rescciones que se amplifican, lo que causa ifs
smacién sstémieaY rexpuestas que pueden ser nocivas ste lem es my
relevance porque la inglamaciénsstémica es una caractriica central de
[a septicemia y el taumatiemo mayor. Be necesario comprender la vse
compas que tegslan It inlamacén local y sistema para dearrllar
loalamlenton que intervengan durante ls septicemia abrimadora 0 des,
pues de una lein grave La septicemia, defini como una respuesta in
amatoria sstémica aa infeccén, es un proceso patolgico con inciden-
cds creciente superior 4 $00 000 casos cada aSo. El traumatismo ela
principal causa de moraldad y morbildad en personas menore de 50
hor deedad
“Ext capitulo evisu ae eepucsasautonomas, claret y hormonale &
latesidn, Eras facta de a eepuestainflamatora ala lesion ylainfecein
se deseriben con referencia ala cespuestaespcifia en cut
‘SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA
Fl sndrome de espuetainlamatora semi (SIRS) se carctriza por
‘una secuencia de resporstasfenotipicasy metabéicasdelhospedador ante
In inflamaciénsstémica incuye cambios en la frecuencia cardiac, fe
‘uenclarerpzatovs,presinsangulnea yen aegulacin dela temperstu-
‘a. asi como actvacin declulsinmuniaris (e840 2-1).
Féimulas para insufenca pulmonar 4“
Formulas para insufienca heptica a
‘Acceso para el apoyo nutricional entérico “6
Sondasnasoentérieas a
Gastrostomia endoseépica percuténes a
Gastrostomia-yeyunostomiaendoscépieas pereuténeas
vyyeyunestomia endoseépica percutanea directa, “4
‘Gastostoml y yeyunostomia quiniegicas “4
‘Nutricién parenteral a4
Justiieacin para institu Ia nutielén parenteral “4
"Natriclon parenteral total 4s
"Nariclon parenteral peiférica 4s
Inco dela rutricién parenteral “s
Métodos de acceso intravenoso 46
Complicaciones de la nutricién parenteral 46
Complicacones tcnicas 46
Complicaciones metabélias 46
‘ofa intestinal 46
Formulaciones especiales 48
{Glucamina y arginina 46
‘cides grasos omega-s a
Nuclestidos a
‘Modulacién inflamatori a
(ig. 2-0.
REGULACION DE LA INFLAMACION
POR EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Sefiales aferentes al cerebro
Hl sistema nervioso central (SNC) tiene un papel cave en la orquetacién
dela respuclainflamatoria, EISNC inaye en miliplesorganoe median
te stiles neutobumoraesy endoctinas. El SNC reconoce ls seals de
Tesi 0 infeceiin mediante vias de sealiacinalerentes (Ug)? 2). BL
Espectto cinco dela infeccién yelsindrome
fe espuesta inlamatoria sistémic (SIS)
Termine Definicion
Ineccisn Fuente dentable de agsion meroane
ss Doremis es cites gents
Tempeatua2ss'Co 386°C
Fecuenicrdca 269 idomin
Frecuencia sprain 220 respracnesmino Paco,
‘Si imig evettacws mecinea
Cena eleucoesos 212 cone 4200 pla 210%
de‘ormasen bas
Septcema__Fuerteidenteabedeinecisn + SRS
Septcema gave Sestcema + stuncign eginca
Choque stico Septem + coisa casivascly fue require apoyo
vasoprese Hoa Dias
Figura 2-1. Representacién esquemstica del sindtome de respuesta
infornaona sini (IS) ante una lesion, seguldo de un peiodo de
oaypomau ofode & upisay a] & esmupsss ewsandsay 20
cajfpqeiau ofode £ upysal 2] e exiuiniss exsandsoy
edad grave, Adem, la GH intensifica la actividad fagociticn de losin
‘munocitor mediante el aumento dela progeion de speréxi Hiosom
co. 1a GH también sumenta la proiferacién de poblaciones de edlas 2”
1a administracin de GH exdgena se a estudiado de manera critica
en pacientes graves y puede rlaconarse con peares prondtics, que in
‘yen mayor mortalidad, dependenca prolongeda del ventadory mayor
accept ala infeccin. No eetin cars los mecaniemos por lot
‘cuales la GH 3 telaciona con estos resultados, aunque ex probable que
‘contribuyan a essencia als insulinainducida por lx GH ya hiperguce
Catecolaminas
Las ealecolaminas som hormonas secrets por las dls eromafines de
Ja mela suprarrenal,funcionan como neurottansmisores en esstema
servis central (SNC), Las catecolaminas més abundastes son adrenal
fsa noradrenaisa y dopamina, que tienen efector metabéicos,omuno-
rmoduladoreryvaosctvor Después de una lesion gravel concentracén
plsmstica de extecolaminasaumenta te 0 canto veces las elevacionee
duran 24448 antes de regres las cfs nici.
as eatecolaminas acthan sobre receptoes allay beta, que enen dis
baci ampli en varios por exolaes, incsidar ele endotlses
sascalatesinmnocito, miosits, tide adiposo y hepatocitor. Se sabe
‘que la adrenaline induce un estado catabélicoe hiperglcemia através de
econcogénesisy glucogendlissheptias,ademde de pissy rote
$s periéricas. Apart Ia adrenalinafomenta a resistencia a inglina en
el miseulo esqueléco. Las catecolaminas también aumentan la serecin
de hormona twoide, hormonas paratioidas y tenina, pero inhiben la
Uberaciin de aldosterora,
Tasdrenalna cabin iene propiedadesinrmanornadaladoras media
das sobre todo por la acivacion de reeptores beta en los inmunoc-
tos, std demortrado que la adrenaina inhibe la iberacién de ctocinas
{nflamatoray, lacuides TNE interleuina-1 « interleuins-, pero tam
bigm sumenta Ia bberacién del mediador aninflamatorio inteleucs,
a-10"" Similar al cortisol, la adrenlina stment Ia dermarginacin de
lecoctos, con neutoflia [Link] nose alaran
las secueasinmunomoduladoras dels eateclarinas en pacientes com
chogue septic,
Tar ealecolaminas tienen varios efector hemoginsmicos,ncuidosau-
resto dea demands de oxigeno, vasoconstricién einctemento del ato
‘ardiace, Las eatecolaminas 4 wan para trata I hipotensén sstoica
Alranteelchoque rptico Sin embarg, pore iment deletes eardiico
Inducido por las catecolaminas, ls estrategas protectors eardiacas, que
‘ncluyen bloqueo bea en pacientes que ve someten a crula,producen un
benefice significative para dismintir ls muertes por aust eardiacas,
Aldosterona
La aldosterone un mineralocortcode iberado por zona glomerslosa
ela cortea suprarrenal La aldeserona aument el voluen intrarase
larmediante suaccién en el receptor mineralocoricoide real de los ibu-
los conterneados dstales: induce retencién de sod y eliminacén de
potato y ines de hidrdgeno La secreciin de aldosterona 4 incremeta
por efecto dels ACIH, angiotensin I, descent del walumen ntravareu
lar hiperpotaiemin. La defiiencn de aldosterona ge manatees po
potensi ehiperpotaiemia. mientras que el exceso de aldosterona
‘luce edema, pertensin,hipopotasemsa yalealous metals
Lahiperplucemiayeeistencia ala noulina son las caracteriteas distion-
vat dela enfermedad erGnica debida alo efectos eatablicos delos media
Aorer circulant, inciidaeestecolaminas, cots glicagon y hormons
el crecimiento, La insulina ge secreta en lo eats de Langerhans en
plncrest. La invulina media un estado anablico general en el organiemo
Iedante la glucogenay glucdis hepiteas,eapacion penta de gla
‘conn lipogenesis y sinters de proteins.”
La hiperglacemia durante la enfermedad grave tiene efector inmsnc
supresres que incluyenglucoslacién deinaunoglobuina dscenso de
Ia fagoctosisy dela Uberacin eespictora de monocios, por tanto, se
scompafia de un mayor riesgo de ifeccion. El tatariento on inelina
pra cotregi Ia hiperglucemia se fivrece cada ver mis; se rlacona
fon dercenso de Is mortaidad y con cisminseion de compleaciones in
fecciosas en algunas poblaciones de pacientes. Sin embargo, debe tenerse
cuidado de evar lat eecueae nocivas dela hipoglucesa por el contol
ipsiseisandsoy
orypemau ofade & uisay el & 22 Zomnwyav>
5
le Lindos
LUnoctes 8
wacstege:
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Promueveladferencacién dey atldad stra cond
Force a func de nfoctosBesructsalnerse sti atinhbe ls actacn de
‘ude rcoyencotea
ecto aninfamasro pula actvacén de foctespromeve gods pornet=
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‘Fompostivo se observa concentac men musts por causa cx
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"nesuco aren Secion 9 enlaces cela barra eso
Puce conduct ge entered
NOE x nore cernder caren agide CE
cilulasfagoctics. Las ctulas hospedadoras estén protepidas conta los
sfectos dabinos de ROS mediante la actividad de antionsdantes endoge-
fot, com superdxido dismutaa, alsa yglatatin peroxidasa. Bn con-
Alcionesfisoligicas normale, las ROS estan equlibradas con enzimat
Ssotionidantes, Sin embargo, durtate periodor de errs oiequemis, lot
tmecaalsmos de liminacion ensimitica se consuren y cuando srestaura
In perfusén, la producein desequibrads de ROS causa lesén por reper
fesion
Eicosanoides
Los eicosanides provienen sobre todo dea exidacién del fosflipid dc-
do araquidénico de la membrana (dcidoeiosatetraenoic) y existen Va
toe eubgrupos que incuyen prostaglandina, prosacilinas, Aldo Bi
Aroxiicoatetraenoico (HEE), tromboranos y lecotrienos La sintese
{de deidoaraguidénic pari de osoiphdo requiere la actvacén en
smdtica dela fosflpasaA2 (i, 25) Los productos dela va dela cicloox-
‘genasa (COX) inclayen todas las prostaglandinasy tromboxanos. La via
{ela ipooxigensen genera leuotrenos y HETE. Loe eicoranoides no se
almacenan en las dls, sino que se generan con rapidez como respuesta
muchos estimules, come lestén ipésica,lesin hlsica divecta endo-
‘oxinas(hpoplisacirde o LPS), noradrenslins,vasopresina, angiotens
ral, bradcinina, serotonna,setcoins,etoinas«hirtaming, La at
saciéa de la via elcoranoie tambien condce ala formacion de lot
‘ompuestos antnflamatorios pening, que inhibe ls quotas y I c-
‘vain del factor nuclear xB (NF XB) Tos glucocorticosde,antlams
‘orios no exeroideor einibidores e leacoriena blogsean lor productos
finales de ae wae delos eicosanoid,
‘Lo ecoranoides tienen una ampli vridad de actividades fol
a, inclulda nerotranamisién, regliciin vasemotora y regulacién de
cfs inmunitarias(cundro 2) Los eicosanoides generan sobre todo
(corer cobnos ce garubers /resapan = Sean
ruragbealnss a= mara
‘una respuesta proinlamatoria con elictos adverts para el hospedadot te
lcionan com lesin pulmonar aguda, panctetitseinuficencia renal
Tot leveotienoe son mediadores polente de a fuga expla a come de
Inadhesién de lescocto,actvacion de nestediloe,broncoconsriccién ¥
wasoconsticién. Lor modelos expevimentales de septicemia mirtran
beneficio con ia inubicin de a sites de eicosanoids. ia embargo, los
sstuos de splicemia en seres humanos no han mostra benefice en
In mortalidad con el ueo de aniaflamatorios no eteoideoe.”
Lo ecoranoidestenen varior efector mlablicosreconocidoe. Lot
productos de avis des ciloorigenasainhiben la iberacin de inlina
nla edulas del pancreas, mienirat que los prodsctos dela via dela
oonigenaa etimilan In aciidad de ne cluae [Lae prostaglandins,
‘om a prostaglandins E, inhib a glaconcogénesi mediante a union
on receptres hepiticos y también inhiben a pls ertimulada por
hormonss*
Metabolites de écides grasos
Los metaboitos de los dcidos grass fancionan como mediadores nfl
ratoriosy come tales, enen funcionessigaificatvas en la respuesta in-
flamatoria Como se explico ante, los elcosanoids puticpan ena sea
aac iilamatora pero lor deldosgrasos omega 3 y omega 6 también
fnflayen en ls infamacién, Los eioeanoides re prodcen sobre todo por
dos vias principales 1) con deido araquidénico (Acido graso omega-6)
‘como surtato y 2) con Acido eicorapentaenoico (lida grasa ome-
12:3) como sstato, Muchas preparaionesdeipidos Uenen tna base de
Soya y estin compuestas sobre todo por Scidos grasos omega 6. La com.
plementacén muticional con dcidosgrasos omega-6 u omega-s permite
odula la espuertainflamatora, yu que el ustrato omega se telacions
‘on mayor produccién de mediadoresantergradoe, Loe dcidosgrasot
fomega-} tienen efectos aninlamatriosesptificos,includa a inhibi Cicloxigenasa
a
LN
Prostaglanainas
Pa,
Pee
POF ea
Figura25. Disgrara delmerabolimo Paw
delcido aaqu dénico LT = kucateno
P= prostaglndina "A; = womaoxaN0 A
a
‘rganoftuncén Estimutador Inhibidor
Secrecdndeinslnn ——24PETE se,
temas porsucose
Sececén de icagen PCD, PCE,
Produccénde gucoss PGE:
‘emulbdsporalicagen
Lpésisesimabsa por PCE:
Resrcn Pky Pm, EXPE, PCF 2
ta
Probetns Poe
ui Poe, Py, SHETE
+H Pk, PGB, PGE, RE
oH ree,
ainores
Broncoconstrcion Fag My LTDA Ps
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Lipsoxigenasa
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Acloc croveiocesevaercice Leveotiones
Ere) Thy
UB
Lee
Lt,
ue
Trmtoxeno
Ty
‘idm de a actovidad de NF-xB,libracin de TNF dels cul heptias
‘de Kupffer al como adhesin y migracién de lecoctos, Los ect ant
inflamatorios de los seidorgrazor omega 3 en las enfermedades atosn
_munitaraecrénicas, como I arte reumatide, prose y ps, tin
ocumentados, tanto en animales como en humanos. En modelos experi-
tentales de septicemia los idosgrasos omega 3 iluben la inftamaci,
_minoran la prdids de peso, aumentan la perfoién del ntestino delgado
Yypueden incremental proteccon de barrera intestinal. En estos eon
{eres humanos, la complementacin con omega} s acompatia de menor
produccin de TNE sateleuina- fe interleucina6 en os monoctor e
timulados por endotoxinas En un ead realizado en pacientes quit.
ios. la complementacion preoperatoria con éidograso omega-3 se ea
‘ions con menor necsidad de ventlaciéa mecinia, estania hogptalaia
‘nds cortay enor mortaldad, con un buen perfil de seuridad
Sistema calicreina-cinina
I sistema calicrena-cinina es wn grupo de protenas que contibuye ala
ingamacion, control dela presion sanguinea coagulacon yas respuestas
al dolor La precalicrina se activa por eximulos como el factor de Hage-
‘an isin, plasmin, fctor XI. superficie de vidi, calina y calagena
‘ara product la protetca de serina ealereing, que nego participa en la
‘ascada de coaguaci. HI cinindgeno de ato peso molecular se produce
‘en digado y se metabolza por accion dela caliceina para formar brad
ae cininas son mediadores de vatios procesos Rolégios, come ¥a
soailatacin, aumento de la permeablidad capil, edema histo, ativa-
in dela via del door, inhibicién de a gluconeogénesis y aumento ée la
‘roncoconstricin, Trblén sumentan fa vasoditacin renal y por con
‘siguiente, dsminuyen I presén de perfusion renal. Fl dsceneo del pre
‘om de persion renal indice aeiracion del sistema renina-angiotens-
inealdorterons, que acta en la netionay estima la eabeorcién activa de
sod, con el aumento consecuente del Volumen inteatascula
Tas conceneaciones de bradiininayeaiereina aumenian durante la
bacteiemia por gramnegativos,hipoteasion, hemorraga. endotoxemia Y
Jest sia Bl grado de aumento cn las concentracionc de to media
dares se telacona con Ia magntud dela leiin y con la mortalidad. Loe
‘studios clinicos con antagonists del bradesnina muesizan certo Bene
fei en pacientes con septicemia por gramnegativos.”
Serotonina
La sertonina es un neurotrnsmisor monoamina (5-hidsostipamina)
derivado del tnptslano, La srotonina se sintetza en las neutonse el
‘SNC, en as lula enterocromafines del tubo digestivo yen ls plaqutas,
2B
zomnwjav>
oaypomau ofode & upisay a] & esmupsss ewsandsay 24
cajfpqeiau ofode £ upysal 2] e exiuiniss exsandsoy
Este neurotranstizo etl
a vasocomsticién, broncocomsricién y
agregncion plaguetarin, La grotonina tambien sumenta el notropiemo
Yctonotropiamo cardiac raves dela vine noradrenérgicts del mono.
fosfato de adenosina cicico (cAMP). Los recepores para serotonina te
localizan en el SNC, tbo digestive y monociton Estudios ex vivo rues
‘san quel blogueo del receptor para serotoina disminuy a proguccién
Ade TNF cinteleucina-1 en meonocitostrtados con [Link]-
‘nase era en sits de estén sobre todo en las plaguets, pro todavia
ia se acara su pope en la modulaidninlamatoria
Histamina
La histaminase sntetine mediante la descarboriacin del amin
[istdina. La hstamina se ibera con eapider ose almacena en la ne
as, piel, mucoea gti, mastocios, bases y plaqucas, Hay cuatro
abupor del reeptor para hstarina (11) con acsiidadesfitolgcasdi-
Snlas. La niéa con 1 induce vasodiatacién, broncoconsticién, mot-
lida intestinal y contractlidad modrdica. La unién com H,etiua la
secretin de cio en las elulas paretalsgistrcas, Hy es un wuloretep
torque a encenten en a terminaciones nervioes presinipica ie con
sienen histamina y produce disminucién dela iberacén de stamina 12,
se express sobre todo en médula 6a, cosinor y mastocios, Nose han