Acompañamiento del

del embarazo normal y de bajo

riesgo

A) INTRODUCCIÓN

La atención médica de la persona la persona gestante es una herramienta fundamental para lograr
uno de los preceptos básicos de la medicina familiar: la atención longitudinal y continua del paciente
y la familia.

Asistimos hace tiempo a cambios en las conformaciones de las familias y parejas. Asistirán a la
consulta muchas mujeres* con sus parejas masculinas, pero también se sugiere considerar siempre
la posibilidad de que la mujer haya decidido maternar sin una pareja, parejas conformadas por dos
mujeres, personas no binarias, hombres trans y otras diversidades sexuales.

Lo explicado en este texto aplica a toda persona con capacidad de gestar. Sin embargo, a partir de
ahora nos referiremos, por simplicidad, a “las embarazadas”, sin desconocer que existen los
embarazos en personas trans y no- binarias.

La práctica del médico de atención primaria se relacionará más o menos con la atención de la
embarazada y del parto, según la formación del profesional, el lugar donde ejerza, el número y las
características de los obstetras, las costumbres y preferencias de los pacientes y el tipo de
organización institucional.

Los médicos de atención primaria deberían estar capacitados para realizar el control
prenatal y la atención de las embarazadas de bajo riesgo con la misma calidad que los
obstetras.

*mujer/es: En los MEPs relacionados a la salud de las mujeres, cuando nos referimos a las adolescentes,
niñas y mujeres de manera general nos estamos refiriendo a las personas nacidas con carga genética XX que
no se han expuesto cirugías o tratamientos de transición hormonales. A la vez, aclaramos que otras
identidades genéricas no binarias u hombres trans (dependiendo de las características de su transición:
hormonal parcial, total o quirúrgica) pueden ser abordados desde estos contenidos siempre adecuando el trato
de nombre y pronombre a lo solicitado por la persona. Los genotipos y/o fenotipos intersexo genéticos (XXY,
XXX u otros) así como las personas trans que han realizado tratamientos hormonales o quirúrgicos constituyen
una población que debe siempre ser evaluada y tratada desde el particular caso de cada una. A la vez, hemos
decidido por cuestiones de legibilidad conservar el uso tradicional del genérico neutro y plural en masculino y
los pronombres los/las y las terminaciones os/as. Es decir que, por ejemplo, cuando en este texto se utilicen los
términos "médico” o "médicos" en forma genérica, nos estaremos refiriendo tanto a las y los médicos. Si bien
los feminismos han revelado como este uso del lenguaje ha invisibilizado a las mujeres en forma sistemática y
que la existencia de dos grupos de pronombres excluye otras posibilidades de “ser en el mundo” que no sea
femenino o masculino, consideramos que a la fecha no existe una solución lingüística adecuada (en términos
de economía del lenguaje y de entendimiento consensuado por toda la sociedad castellano parlante) sobre
todo en lo que respecta a la escritura y cierta normatización necesaria dentro de un material médico.

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Varios estudios intentaron evaluar si existían diferencias en la calidad de la atención del embarazo
entre los médicos de familia y los obstetras. Se observó que la calidad de la atención no difería en
gran medida. Las embarazadas refirieron sentirse más cómodas si eran controladas por los
médicos que siempre las habían atendido y que las conocían. Una ventaja de los médicos de
familia es que tienen la posibilidad de ver a las pacientes antes de que decidan un embarazo y, de
esta forma, pueden ser más eficaces para instaurar las prácticas preventivas preconcepcionales.

En este capítulo se establecen las bases que configuran el control prenatal y se proveen
herramientas para el seguimiento del embarazo normal y la detección del embarazo de riesgo. Las
recomendaciones aquí enunciadas son válidas solo para los embarazos de bajo riesgo.

Al igual que en otros temas de la medicina, para el manejo y atención de embarazadas

debe existir un aprendizaje no solo teórico sino también práctico, que en este texto no es
posible abordar.

B) OBJETIVOS

1) Distinguir las bases del control prenatal.

2) Aplicar correctamente los estudios de rastreo de la patología materno-fetal y
reconocer el embarazo de riesgo.
3) Reconocer algunos problemas frecuentes del embarazo y emplear tratamientos
adecuado.

C) CONTENIDOS

1) La primera visita del control prenatal

2) Las visitas de seguimiento del control prenatal
3) Análisis de laboratorio que se utilizan para el rastreo de patología
4) Problemas frecuentes en el embarazo

1 LA PRIMERA VISITA DEL CONTROL PRENATAL

El control prenatal (CP) es un conjunto de prácticas que se ejercen sobre la embarazada con la
finalidad de que ella y su hijo lleguen al nacimiento con el mejor grado de salud posible.

Sus objetivos fundamentales son:

a) Identificar a las embarazadas con problemas previos que puedan complicar el
desarrollo del embarazo (hipertensión arterial, desnutrición, etc.);
b) Identificar a las mujeres con embarazos normales, pero con situaciones que
puedan complicar su evolución (antecedentes obstétricos patológicos, edades
extremas, violencia, problemas contextuales etc.);
c) Detectar y tratar precozmente los problemas que puedan comprometer el
embarazo (anemia, preeclampsia, etc.),
d) Educar a la embarazada y a su familia sobre aquellas condiciones que puedan
comprometer el desarrollo del embarazo (tabaquismo, alcoholismo,
enfermedades de transmisión sexual, etc.);
e) Brindar los conocimientos básicos de lactancia y puericultura.

El objetivo del CP es hacer prevención primaria y secundaria de patologías y complicaciones que

pueden comprometer el embarazo, el parto o la salud del recién nacido. Para lograr estos objetivos,
el CP debe ser precoz (empezar lo antes posible), continuo en el tiempo, completo (abarcar todos
los aspectos preventivos) y accesible para todas las embarazadas (geográfica y culturalmente). En
muchos países, los resultados materno-fetales comenzaron a mejorar cuando se instauró en forma
empírica el CP de rutina. Sin embargo, no se sabe si esto se debe al CP en sí o a que mejoraron las
condiciones socioeconómicas de la población.

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De hecho, no existen, y podemos preguntarnos si sería ético hacerlos, ensayos clínicos controlados
y aleatorizados que demuestren que el CP reduce la morbimortalidad materno fetal. Según la
Encuesta de Desarrollo Social realizada por el INDEC, el acceso de las madres de bajos recursos y
educación al CP es mucho más tardío que el de las de ingresos más altos. Dentro de la Argentina,
de manera global, el 78% de las embarazadas recibió algún tipo de control prenatal, aunque la
captación dentro del primer trimestre alcanza sólo al 33%. Estos valores muestran considerable
variación entre distintas regiones y provincias.

El CP es una herramienta fundamental en la medicina preventiva. La falta de CP de

muchas embarazadas es un grave déficit en la salud pública de la Argentina. La falta de
accesibilidad (por barreras del sistema y abordajes médicos “expulsivos”, por
desconocimiento, por creencias culturales, distancia geográfica, etc.) es el principal
determinante para que el CP o se realice o se comience en forma tardía.

Diagnóstico de embarazo
El CP comienza con el diagnóstico del embarazo. Los síntomas más frecuentes del embarazo son
las náuseas y los vómitos. Los signos más precoces son el aumento del tamaño de las mamas y
los cambios en la pigmentación del pezón. El signo cardinal es la amenorrea. El útero no se palpa
fuera de la pelvis hasta después de la semana 12. En el tacto vaginal, puede encontrarse un útero
reblandecido o con forma asimétrica (signo de Piskasec). La vulva y la vagina pueden cambiar de
coloración, volviéndose ligeramente más violáceas.

La mayoría de los tests de embarazo se basan en la detección de gonadotrofina coriónica humana

(GCH). (Ver “Dolor pelviano agudo”.) La ecografía también puede utilizarse como método de
diagnóstico del embarazo. En la 5º o 6º semana, puede verse el saco gestacional; en la 7º, el botón
embrionario y, a partir de la 8º semana, se detecta la actividad cardíaca fetal. Siempre que se
utilicen las semanas de embarazo como referencia, estas se calculan contando el número de días
a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y dividiéndolo por siete.

Con la aparición de los tests rápidos de embarazo que se realizan en los hogares y que no
presentan falsos positivos (si da positivo, la mujer está embarazada), muchas mujeres,
sobre todo de medios socioeconómicos medio y alto, llegan al consultorio sabiendo que
están embarazadas, con el objeto de comenzar el CP.

Interrogatorio
Una vez confirmado el embarazo, se procede a la confección de una historia clínica prenatal. El
Ministerio de Salud y Acción Social de la Argentina ha desarrollado una historia clínica perinatal
base y un carné perinatal (ver figura 1). Estos son sencillos y permiten reunir en una sola hoja la
información básica para atender un embarazo. El carné perinatal presenta un formato similar al de
la historia clínica y queda en poder de la embarazada, con el objetivo de facilitar la transmisión de
datos concernientes a ese embarazo. Dentro de estos registros, existe un sistema de advertencia
(casilleros en color) que le permiten al personal de salud detectar los factores que pueden elevar el
riesgo perinatal.

El carné prenatal y la historia clínica perinatal base son instrumentos sencillos que
permiten identificar rápidamente los factores que pueden aumentar el riesgo perinatal.

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Figura 1.

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 La mayor parte de la historia clínica prenatal se completa en la primera visita, que, por lo general,
es la entrevista más larga; y también, la más importante. El principal objetivo de esta entrevista es
la detección de riesgo. El dato más relevante es la FUM y el nivel de certeza en relación con esa
fecha (en el 80% de los casos puede recabarse un día preciso). Con este dato, puede calcularse la
fecha probable de parto. Existe, sin embargo, cierta evidencia de que la FPP calculada de esta
manera tiene bastante dispersión y que, si se realizara una ecografía del primer trimestre, la FPP
podría ajustarse (habitualmente para más tarde). De esta manera, se reducen la cantidad de
inducciones al final del embarazo.

La fecha probable de parto se calcula sumándole diez días a la fecha del primer día de la
última menstruación y restándole tres meses (regla de Pinard). También puede calcularse
con los calendarios obstétricos manuales.

Es importante interrogar acerca del ritmo menstrual, los métodos anticonceptivos utilizados y los
antecedentes obstétricos: abortos (provocados o espontáneos), datos de otros embarazos
(complicaciones, malformaciones, alteraciones genéticas, niños prematuros, gemelos, peso de los
recién nacidos, presentación, etc.).

Debe detallarse la gesta (número de embarazos de la mujer incluyendo los abortos), la

paridad (número de nacidos por vía vaginal), los abortos y las cesáreas.

La historia familiar debe incluir, además, a los padres de la pareja y aquellos antecedentes médicos
relevantes que puedan influir en el embarazo (diabetes, gemelos, tuberculosis, hipertensión
arterial). Dentro de los datos personales, es importante investigar sobre el uso de tabaco, alcohol,
drogas, medicación, infecciones urinarias, hipertensión arterial (HTA), cirugías (sobre todo, las
pelvianas), enfermedades renales o de algún diagnóstico relevante. Se debe preguntar la edad y el
grupo sanguíneo de la embarazada y de la pareja concepcional (si la mamá es Rh negativa).
También debe conocerse el peso habitual pregestacional. La historia social no solo tiene un rol
importante en la detección del riesgo, sino que también permite conocer mejor el medio donde la
paciente se mueve (tipo de trabajo, número de horas que trabaja, posible exposición a tóxicos o
sustancias teratogénicas, si realiza o no actividad física, riesgo de enfermedades de transmisión
sexual, situación socioeconómica, estado civil, alimentación, educación y contacto con animales).

El interrogatorio cumple un rol fundamental para la detección de patologías y para

reconocer los embarazos de riesgo. Por lo general, este es un instrumento poco utilizado
y no suficientemente valorado por muchos médicos.

Examen físico

Es importante recordar que, para muchas mujeres, el examen físico del CP es el primer
examen que se les realiza.

Deben examinarse los siguientes parámetros: Altura materna: es un dato que se relaciona con el
tamaño de la pelvis; Peso inicial: es esencial para discriminar, durante el embarazo, si hay poco
aumento o si hay sobrepeso; Dientes: se deterioran rápidamente en el embarazo; Signos clínicos de
anemia u otras enfermedades sistémicas; Tensión arterial (TA): debe tomarse preferentemente
luego de que la embarazada haya descansado unos minutos; Columna: en busca de cifosis o de
escoliosis importantes que puedan influir en la posición de la pelvis; Piernas: en busca de edemas o
várices; Abdomen: buscar cicatrices previas (principalmente, de cirugías laparoscópicas y cesáreas),
masas ováricas o uterinas; Pelvis (tacto vaginal): evaluar el tamaño uterino para cotejar con la edad
gestacional, excluir masas pélvicas, tomar un PAP (si no está al día con los controles periódicos) y
verificar la pelvis ósea. Muchos médicos no realizan el examen pelviano en la primera consulta ya que
a muchas mujeres no les agrada, por la fantasía frecuente de que pueda inducir a un aborto.

La primera visita del CP es una de las visitas más importantes. Debe incluir un minucioso
interrogatorio, la determinación del peso, talla y TA, y el examen físico (abdominal y,
eventualmente, vaginal).

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Exámenes complementarios
En la primera visita se solicitan, por lo general, algunos estudios complementarios. Su indicación y
utilidad se desarrollan en el contenido 3.

Educación y consejo

El médico de familia y los profesionales de atención primaria pueden ser de gran ayuda en
lograr que la mujer y su pareja vivan el embarazo como una etapa normal del ciclo vital y
no como una enfermedad.

En la primera consulta, el objetivo principal es que la embarazada sana se quede tranquila en

cuanto a que puede desarrollar una vida normal. Antes de hacer extensiva la participación en el
control prenatal de una supuesta pareja, es conveniente preguntar si existe o no una pareja y si la
mujer o persona gestante desea su participación. Además, es interesante pensar que tal vez no sea
la pareja, pero alguna otra persona significativa para la embarazada quien la está acompañando
(amiga, amigo, familiar, entre otras posibilidades). En todos los casos que exista una persona
acompañante es importante que esa persona también sea informada de que la embarazada puede
hacer una vida “normal”.

A lo largo del seguimiento de todo el embarazo (ver el contenido 2), además de las preguntas
específicas que pueda realizar la embarazada, el médico puede incorporar diferentes elementos
educativos.

Alimentación

A todas las embarazadas se les debería aconsejar seguir una dieta balanceada en la que se
integren los diferentes grupos de alimentos. La dieta debe ser rica en calcio (el requerimiento está
aumentado) y en hierro. En el tercer trimestre, los requerimientos fetales son mayores, por lo que es
fundamental alimentarse adecuadamente.

A todas las embarazadas se les debe recomendar realizar una dieta rica en calcio (lácteos,
etc.) que asegure los requerimientos diarios (Recomendación tipo B). Si la dieta es
adecuada, no es necesario indicar suplementos de calcio. Si el médico considera que la
paciente no realiza una adecuada ingesta de este mineral, puede indicar suplementos en
forma de comprimidos.

En países como la Argentina existen, básicamente, dos problemas relacionados con la

alimentación: la desnutrición y la obesidad. La desnutrición materna, la mala nutrición crónica y el
pobre aumento de peso durante el embarazo determinan un retraso en la ganancia de peso del
feto. En estas pacientes, se sugiere seguir estrechamente la variación del peso (ver la figura 2).

El peso de la madre antes del embarazo es el indicador de riesgo más fuerte para el
nacimiento de un niño con bajo peso para su edad gestacional (BPEG). Este dato es
independiente del aumento de peso durante la gestación. Un peso materno previo al
embarazo menor a 48 kilos determina un riesgo relativo de que nazca un niño con BPEG
de 2.

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Figura 2.

Tomado de: Fescina RH y col., 1983-1984.

Las pacientes con bajo peso presentan mayor riesgo de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
y de niños con BPEG. Un problema que dificulta la evaluación de la ganancia de peso en las
embarazadas es el desconocimiento, sobre todo por parte de las mujeres de menores recursos, del
peso previo al embarazo (hasta el 70% de ellas lo desconoce) (ver tabla 1). Además,
habitualmente, la captación de estas embarazadas para el CP es tardía. Este problema podría
obviarse si se utilizara un índice que relacionara el peso actual con el peso de referencia para la
talla. Con este índice se puede conocer objetivamente, en cualquier momento del embarazo, con
una única medida de peso, si este es adecuado para la edad gestacional (ver la figura 3).

Tabla 1.

Peso de referencia con relación a la estatura en mujeres adultas (Jelliffe, 1968)

Talla Peso Talla Peso Talla Peso

(cm) Normal (cm) Normal (cm) Normal
140 (kg)
44.9 150 (kg)
50.4 160 (kg)
56.2
141 45.4 151 51.0 161 56.9
142 45.9 152 51.5 162 57.6
143 46.4 153 52.0 163 58.3
144 47.0 154 52.5 164 58.9
145 47.5 155 53.1 165 59.5
146 48.0 156 53.7 166 60.1
147 48.6 157 54.3 167 60.7
148 49.2 158 54.9 168 61.4
149 49.8 159 55.5 169 62.1

Peso actual
Índice = X 100
Peso de referencia para
talla

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 Tomado de: Fescina RH y col., 1983-1984.

El peso actual (al momento de la consulta) es la medida en kilogramos alcanzada a una

determinada edad gestacional. El peso de referencia depende de la talla y se toma de una tabla
(ver tabla 1, en la página anterior). Para calcular el índice, se dividen estos pesos y el resultado se
multiplica por 100. El valor que se obtiene debe estar por encima del percentilo 10.

La detección de las mujeres con riesgo de desnutrición o desnutridas permite implementar

las medidas dietéticas necesarias para evitar el RCIU y el nacimiento de niños con BPEG.

En el caso de las embarazadas que aumentan mucho de peso, el único parámetro importante que
debe tener en cuenta el médico es la posibilidad de una patología sobreagregada (preeclampsia,
macrosomía, polihidramnios, etc.). Una vez descartadas estas patologías, no debería indicarse
restricciones alimentarias, pero si chequear que la paciente tenga una alimentación saludable y no
hipercalórica. La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional y la
obesidad severa aparecería como un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia. Sin embargo,
no hay evidencia que demuestre que el exceso de peso se relacione con una mayor morbilidad
perinatal.

Las dietas restrictivas en el embarazo no tienen indicación alguna y solo contribuyen al

desarrollo de niños con BPEG.

Sexualidad

Muy pocas pacientes reciben información sobre las prácticas sexuales durante el
embarazo por parte de su médico. El principal motivo por el cual no se habla de sexo en la
consulta es la incomodidad del médico, y no de la paciente. La principal pregunta que
todas las parejas se hacen es si la actividad sexual puede dañar al embarazo. Por el
momento, ningún estudio demostró que esto ocurra en un embarazo normal. Los únicos
casos en los que deben desaconsejarse las relaciones sexuales son: ruptura de
membranas, placenta previa, cérvix incompetente o amenaza de aborto.

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Según la descripción de Masters y Johnson, la respuesta sexual en el embarazo es muy variable. En
la primera etapa del embarazo, las náuseas y la fatiga pueden limitar el deseo sexual. En el tercer
trimestre, la torpeza e incomodidad causadas por el aumento del tamaño del abdomen reducen el
número y variedad de posiciones cómodas. El coito con penetración profunda puede resultar
incómodo, recomendándose la penetración de costado o por detrás. La mayor parte de los estudios
indican una disminución del interés por la actividad sexual a medida que se acerca el final del
embarazo. Hacia esta etapa, la mujer puede requerir más afecto y cuidados, perdiendo interés por el
coito. Durante las primeras cuatro a cinco semanas posteriores al parto, la respuesta a la
estimulación sexual disminuye, y cerca del tercer mes se recuperan las características anteriores al
embarazo.

Trabajo

Es raro que el trabajo se relacione con una evolución desfavorable del embarazo, salvo que este
involucre un ejercicio excesivo o que exponga a la embarazada a tóxicos o sustancias teratogénicas.
Los riesgos pueden dividirse en físicos (radiación, ruido, vibración, calor, levantar cosas pesadas),
químicos (monóxido de carbono y otros gases, plomo, mercurio y otros metales, insecticidas,
herbicidas, solventes y humo de tabaco en el caso de las fumadoras pasivas) y biológicos (contacto
con población de alto riesgo). Un ejemplo de este último riesgo es la maestra que se expone a la
rubéola y que no la ha tenido o no ha sido vacunada.

Ejercicio

El ejercicio físico tiene un efecto beneficioso sobre el embarazo. Solo se recomienda evitar el
aumento excesivo de la temperatura de la madre a fin de no exponer al feto a la hipertermia. Una
medida práctica para conocer el límite de esfuerzo es tomar como referencia la actividad previa al
embarazo. No se recomienda comenzar un ejercicio más intenso que el que se realizaba
previamente. Si antes del embarazo la mujer no hacía ejercicio, se recomienda el comienzo gradual
de la actividad aeróbica. Deben desaconsejarse los deportes de contacto y el buceo. Se puede
hacer pesas, evitando las maniobras de Valsalva y las posiciones supinas.

Tabaco, alcohol y otras drogas

El tabaquismo materno de 20 cigarrillos por día es responsable del 6% de las muertes perinatales,
del 17 al 26% de los recién nacidos con bajo peso y del 7 al 10% de los partos prematuros. También
puede provocar RCIU y abortos. Varios estudios controlados mostraron los beneficios de la cesación
tabáquica (aumento de peso del recién nacido y disminución del RCIU). También se comprobó que
el consejo del médico a las madres fumadoras para que dejen de fumar es efectivo. La utilización de
material explicativo, folletos, manuales de ayuda, etc., resulta, incluso, más efectiva que el consejo
médico solamente.

Se debe educar a las mujeres embarazadas (y a sus parejas) acerca de los riesgos potenciales
del cigarrillo sobre la salud del feto y del recién nacido (Recomendación tipo A).

El alcoholismo y la ingesta excesiva de alcohol están relacionados con el síndrome de alcoholismo

fetal (alteraciones del crecimiento, malformaciones fetales y alteraciones del sistema nervioso
central, como microcefalia y retraso mental), con el bajo peso para la edad gestacional y con el
RCIU. En los Estados Unidos, la prevalencia de alcoholismo en mujeres embarazadas es del 1%.
Gran parte de las mujeres disminuye espontáneamente el consumo de alcohol en el embarazo. Y el
40% deja de beber.
Las mujeres que se enteran de que están embarazadas después de haber bebido durante el inicio
del embarazo, deben evitar continuar haciéndolo, pero es poco probable (cuando el consumo fue
bajo o moderado) que el feto se haya visto afectado.

Se recomienda (Recomendación tipo B) realizar rastreo de uso excesivo de alcohol durante

el embarazo por medio del interrogatorio o utilizando cuestionarios como el AUDIT (ver el
MEP Trastorno por consumo de alcohol) y se recomienda educar a todas las embarazadas
sobre los riesgos del consumo de alcohol en este período (Recomendación tipo B).

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El alcohol puede tener una amplia gama de impactos diferentes. Estos incluyen una gama de
enfermedades, conocidas bajo el término genérico de Trastornos del espectro alcohólico fetal
(FASD). Estos efectos claramente se asocian al exceso de alcohol sobre el embarazo, sin embargo,
no existe evidencia contundente sobre los efectos de beber poca cantidad de manera ocasional.
Esta incertidumbre ha hecho que las nuevas normas de gran parte de las instituciones médicas sean
cada vez más estrictas en relación a promover la abstinencia durante todo el embarazo.

Por ejemplo, hasta el 2016 las pautas del departamento de Salud del Reino Unido aconsejaban que,
si bien las mujeres embarazadas debían evitar el alcohol, si optaban por beber, no debían "beber
más de 1 a 2 unidades de alcohol una o dos veces por semana y no debían emborracharse". A partir
de ese año, las nuevas pautas ya no dan un rango de cuánto podría beber una mujer si quisiera,
pero sí dicen que el riesgo de daño al bebé probablemente sea bajo si una mujer bebe una pequeña
cantidad durante el embarazo.

El problema con las pautas que recomiendan la abstinencia es que no tienen matices. Ciertamente,
hay mujeres que realmente tienen un problema con el alcohol y su nivel de consumo pone en riesgo
sus embarazos. Es prioridad identificar a esas mujeres tempranamente y brindarles ayuda. Sin
embargo, pensamos que aquellas mujeres que no tienen un trastorno por consumo de alcohol y que
quieren tomar una copa en una ocasión especial, no debieran ser juzgadas y permitirles que tomen
una decisión informada en relación a la incertidumbre de los efectos del consumo ocasional de
alcohol.

El abuso de drogas ilegales es un problema de especial importancia en las embarazadas. Los

factores de riesgo son: tabaquismo, alcoholismo, no tener pareja estable, no tener trabajo, no tener
cobertura médica, vivir en zonas urbanas y no recibir atención prenatal.

En una muestra de 2.613 embarazadas en los Estados Unidos, el 5.5% había consumido alguna
droga ilegal durante el embarazo, siendo las más frecuentes la marihuana (el 2.9%) y la cocaína (el
1.1%). El uso regular de cocaína se asocia con un pobre aumento de peso durante el embarazo,
RCIU, mayor riesgo de parto prematuro y de desprendimiento de placenta. El interrogatorio logra
detectar entre el 40 y el 60% de las embarazadas que utilizan drogas. El nivel de detección aumenta
con el uso de protocolos o cuestionarios, comparándolo con el criterio médico usual. Igualmente, hay
poca evidencia que demuestre que la detección de las embarazadas que consumen drogas reduzca
el riesgo o mejore los resultados fetales, y puede tener un efecto contrario, provocando el
alejamiento de la atención prenatal.

Se recomienda aconsejar a todas las embarazadas acerca del riesgo del consumo de
drogas durante el embarazo y la lactancia (Recomendación tipo B). El rastreo por medio de
análisis de orina de rutina no está recomendado (Recomendación tipo D) como método de
detección, pero puede ser de utilidad para el control de la abstinencia en casos
seleccionados.

Otros

Uno de los aspectos educativos más importantes en esta etapa es advertir a la embarazada que no
tome ninguna medicación que no sea recetada por su médico (ver el contenido 4). El médico debe
intentar que la embarazada reconozca como medicación a todos los fármacos que ocasionalmente
puede consumir (aspirinas, analgésicos, vitaminas, suplementos energéticos, etc.). A partir de la
semana 35 o 36, no se recomienda viajar en avión ni realizar baños de inmersión ya que, si la
embarazada rompe bolsa, puede no darse cuenta.

Consejo genético y prevención de malformaciones congénitas

Entre los problemas congénitos, se incluyen las anomalías cromosómicas o genéticas (la más
frecuente es el síndrome de Down) y las alteraciones adquiridas intraútero (las más frecuentes son
las alteraciones del tubo neural).

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Síndrome de Down (trisomía del cromosoma 21)

La prevalencia global del síndrome de Down es de aproximadamente 0.9/1.000 nacidos vivos. El

riesgo aumenta en relación con la edad de la madre (ver la tabla 2) y es mayor en mujeres que han
tenido embarazos previos afectados por esta patología. El médico puede informar acerca del riesgo
según la edad materna.

Tabla 2.

Riesgo de síndrome de Down según la edad materna

Edad materna en años Riesgo

20 1/1.667
25 1/1.250
30 1/952
33 1/602
35 1/378
40 1/106
45 1/30
48 1/14

El síndrome de Down puede diagnosticarse en la etapa prenatal mediante los siguientes estudios:

Amniocentesis (AC): se realiza a partir de la semana 16 por medio de una punción, guiada bajo
ecografía, en la que se extrae líquido amniótico. Es el gold standard para el diagnóstico del síndrome
de Down. Los riesgos del procedimiento son: pérdida del embarazo (del 0.5 al 1%), punción del feto,
sangrado, infecciones y posible sensibilización de una madre Rh negativa.

Biopsia de vellosidades coriónicas (BVC): es una técnica para obtener tejido trofoblástico por
punción transabdominal o transcervical. La ventaja es que puede hacerse a partir de la semana 10 a
12, y que los resultados son más rápidos que con la AC. Las desventajas son: las discrepancias (por
contaminación con células maternas, por mosaicismo fetal), la falla en obtener una muestra
apropiada (hasta en el 5% de las veces) y las pérdidas del embarazo (del 1 al 1.5%).

Marcadores serológicos en sangre materna: los niveles bajos de alfa feto proteína materna
(AFPM), de estriol no conjugado y de proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), y los
niveles aumentados de gonadotrofina coriónica humana (GCH), de subunidad beta libre de la HCG
(fBGCH) o de inhibina A, están asociados con gestas con mayor riesgo de síndrome de Down. La
realización de estos tests por separado tiene baja capacidad para discriminar a las embarazadas de
riesgo, pero cuando se los combina, aumenta su capacidad de detección.

La PAPP-A y la fBGCH se utilizan como marcadores serológicos junto con la edad materna y la
ecografía transnucal (ver más adelante), durante el primer trimestre, para discriminar a las
embarazadas con riesgo de tener un bebé con síndrome de Down. A este tipo de rastreo se lo
conoce como esquema combinado del primer trimestre. Se calcula que tiene una capacidad de
detección del 89% (sensibilidad) con una tasa de falsos positivos del 3% (el 97% de especificidad) si
se realiza en la semana 11 de gestación, ya que, posteriormente, la sensibilidad cae.

El rastreo en el segundo trimestre se realiza combinando la edad materna con cuatro marcadores
serológicos: AFPM, estriol no conjugado, GCH e inhibina A. A este tipo de rastreo se lo conoce como
cuádruple esquema. Se realiza entre las semanas 15 y 18 de gestación, y tiene una sensibilidad
del 81%, con el 5% de falsos positivos (el 95% de especificidad).

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 Los resultados de los marcadores serológicos proveen una idea del riesgo, pero de
ninguna manera, dan diagnóstico de certeza (en cambio, la AC y la BVC sí dan certeza
diagnóstica). Tanto el esquema combinado del primer trimestre como el cuádruple
esquema, utilizados en forma masiva (rastreo) en embarazadas de bajo riesgo, podrían
detectar un gran porcentaje de los fetos afectados por el síndrome de Down, pero
expondrían a un número alto de mujeres (falsos positivos) que, de otro modo no serían
tomadas como de riesgo alto, a la AC. Sin embargo, como la otra cara de la moneda, estos
esquemas de rastreo podrían disminuir el número de AC en mujeres mayores de 35 años
con resultados negativos. La AC y la BVC tienen mayores riesgos y costos. Por lo tanto,
deberían reservarse para las pacientes que tienen mayor riesgo, ya sea por sus
antecedentes (edad avanzada, embarazo previo afectado, alteraciones genéticas
conocidas) o por tener el resultado positivo de un marcador serológico.

Ecografía de alta resolución (transnucal): es útil para el diagnóstico precoz del síndrome de
Down. Consiste en medir el grosor del pliegue nucal mediante una ecografía de alta resolución
durante el primer trimestre de embarazo (se realiza desde la semana 10 a la 14). El aumento del
grosor (por edema) se asocia con un mayor porcentaje de síndrome de Down. Sin embargo, los
fetos que presentan alteraciones cardíacas también tienen un pliegue nucal engrosado por edema.
Aún se desconoce si el engrosamiento del pliegue nucal es un hallazgo “propio” del síndrome de
Down o si este solo se encuentra debido a la alta asociación de síndrome de Down con
malformaciones cardíacas.

Actualmente, no se recomienda hacer solo la ECO transnucal sino realizar el rastreo con el esquema
combinado del primer trimestre, es decir, la ECO transnucal junto con dos marcadores serológicos
(la PAPP-A y la fBGCH) en la semana 11 de gestación. Las grandes ventajas de esta forma de
rastreo son la inocuidad y la posibilidad de detección precoz de la patología (durante el primer
trimestre de embarazo), mientras que sus desventajas son el requerimiento de un ecógrafo de alta
resolución y de personal entrenado para realizarlas e interpretarlas.

En un estudio realizado en 2005, el FASTER trial (First Trimester or Second Trimester Screening, or
both for Down´s Syndrome, su nombre completo), se compararon los rastreos en el primer trimestre,
en el segundo y el rastreo secuencial escalonado (primer y segundo trimestres). El rastreo
secuencial escalonado mostró tener una mejor capacidad para detectar síndrome de Down con
menor tasa de falsos positivos. Sin embargo, la estrategia de realizar solo rastreo con esquema
combinado en el primer trimestre tuvo una sensibilidad similar, pero con un poco más de falsos
positivos. Los autores concluyen que, si se cuenta con un buen equipo de ECO (con personal
entrenado en la interpretación), es mejor realizar solo el esquema combinado en el primer trimestre,
ya que permitiría a las parejas tener la información en forma más temprana para realizar una BVC.
El esquema secuencial escalonado sería una buena alternativa en algunos casos especiales (aún
por determinar).

Es difícil que exista una estrategia diagnóstica que se “acomode” a todos. Algunas parejas
preferirán un diagnóstico temprano asumiendo el “costo” de una mayor tasa de falsos
positivos, mientras que otras querrán hacer algo más certero, aunque más tarde.

Ahora bien, ¿cuál es el objetivo de la detección precoz de una entidad para la cual no hay
tratamiento? Si bien algunas parejas desean conocer si su hijo tiene síndrome de Down solo para
estar mejor preparadas para recibir a ese niño, la mayoría de las madres con fetos afectados por el
síndrome optan por interrumpir el embarazo.

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 El razonamiento que surge, entonces, para los médicos que ejercemos en la Argentina es
el siguiente: a) En muchos centros del país se realizan estudios de diagnóstico
cromosómico prenatal; b) Habitualmente, estos estudios no son cubiertos por la seguridad
social, son caros y son demandados por las capas medias y altas de la población; c) La
interrupción del embarazo hasta la semana 13 es legal en la Argentina (para más detalles
consultar MEP correspondiente); d) Aunque carecemos de datos fidedignos, se cree que,
también en la Argentina, la mayoría de las madres a las que se les diagnostica
precozmente el síndrome de Down interrumpen el embarazo.

• Debe hacerse un consejo previo al estudio, que debe incluir la comparación de los
riesgos del procedimiento para el feto, la probabilidad de detectar un feto afectado
según la edad u otros riesgos y una amplia discusión sobre los resultados potenciales
(ver qué pasaría o qué implicaría un resultado positivo), y sobre los riesgos de tener un
niño con síndrome de Down.
• El rastreo mediante el esquema combinado del primer trimestre, el secuencial
escalonado o el cuádruple esquema solo están recomendados a todas las madres
siempre y cuando tengan acceso a consultas de seguimiento y a ecografías y
laboratorios confiables (Recomendación B). A las embarazadas con resultados
positivos se les debe explicar que existe un riesgo de que su bebé esté afectado y debe
ofrecérsele un estudio complementario (AC o BVC), explicando sus potenciales
riesgos.
• A las embarazadas mayores de 35 años o con alto riesgo de síndrome de Down, se les
debe ofrecer el esquema combinado del primer trimestre, el secuencial escalonado, el
cuádruple esquema, la AC o la BVC, y que elijan ellas según su preferencia
(Recomendación tipo B).

Defectos del cierre del tubo neural

Los defectos del cierre del tubo neural (anencefalia, encefalocele y espina bífida) representan una
causa de morbimortalidad importante. La anencefalia siempre es letal, ya sea intraútero o a las
horas de nacer. La espina bífida puede ser leve (espina bífida oculta) o severa (mielomeningocele).
Las manifestaciones del mielomeningocele incluyen complicaciones infecciosas, paraplejia,
incontinencia urinaria, malformaciones (Arnold-Chiari) e hidrocefalia (asociada a alteraciones
cognitivas). La prevalencia de esta patología está disminuyendo en las últimas décadas (en los
Estados Unidos es de 4 por cada 10.000 nacidos vivos). Esta estadística no representa la verdadera
incidencia, ya que muchos de los fetos afectados son abortados espontáneos o electivamente. El
riesgo de tener un feto con defectos del tubo neural aumenta si existen antecedentes familiares o
personales, o si la madre tiene DBT tipo 1 (sin control metabólico preconcepcional), aunque en el 90
al 95% de los casos no hay datos positivos en la historia.
Ensayos clínicos aleatorizados demostraron que la profilaxis con ácido fólico, utilizado desde un
mes antes de la concepción y durante todo el primer trimestre, reduce el riesgo de defectos del
cierre del tubo neural del 3.5 al 1% en fetos de mujeres con embarazos previos afectados (dosis de 4
mg de ácido fólico por día). Asimismo, la suplementación dietética con 0.4 mg de ácido fólico por día
reduce el riesgo a la mitad en mujeres sin antecedentes (población general).

Se recomienda indicar 0.4 a 0.8 mg de ácido fólico diario a todas las mujeres que están
buscando un embarazo, y continuar con esta dosis hasta el fin del primer trimestre
(Recomendación tipo A). En las mujeres con embarazos previos afectados, la dosis de ácido
fólico debe ser de 4 mg por día hasta el fin del primer trimestre (Recomendación tipo A).

A pesar de conocerse el efecto beneficioso del ácido fólico para la prevención de los defectos del
cierre del tubo neural, se estima que la aplicación de esta recomendación (tipo A) es aún muy baja.
De hecho, un estudio observó que, desde que apareció la recomendación, no se produjeron
reducciones detectables en la incidencia de defectos del tubo neural. ¿Por qué, entonces, no se
produjo una reducción de la incidencia si la eficacia del ácido fólico ya ha sido demostrada? Este
mismo estudio concluye que la causa más probable sea que la adherencia a la recomendación no
llegó a la magnitud necesaria para generar esa disminución (por falta de costumbre de los
profesionales en recetar ácido fólico, por falta de educación de las embarazadas, por falta de
políticas preventivas en salud, por poca publicidad, etc.).

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Algunos países (los Estados Unidos, Chile, Sudáfrica y Canadá) han implementado la política de
enriquecer con ácido fólico la harina para así proveer una dosis mínima de ácido fólico en la dieta de
las mujeres en edad fértil. Aún no hay trabajos que demuestren que el aumento del consumo de
ácido fólico en la dieta (alimentos fortificados con ácido fólico) sea igual de eficaz que la medicación.

El test que se utiliza más frecuentemente para el rastreo de los defectos del tubo neural es
el dosaje de AFPM (se realiza en la semana 16 a 18), cuyo valor elevado es un buen
predictor (sensibilidad del 56 al 91%). El principal problema de este test es su baja
especificidad, ya que del 90 al 95% de los casos de AFPM elevada se deben a la
subestimación de la edad gestacional, otra anormalidad congénita, RCIU, gestas múltiples
o muerte fetal.

El valor de la AFPM varía según la semana de gestación. Se considera elevado si es mayor que dos
desvíos standard del correspondiente a las semanas de gestación. Si la AFPM es elevada, debe
realizarse una ecografía. Si esta es normal, debe ofrecérsele a la madre una AC con medición de
alfa feto proteína y acetil colinesterasa de líquido amniótico. Ambos son estudios confirmatorios de
los defectos del cierre del tubo neural.

Se recomienda ofrecer el rastreo de los defectos en el cierre del tubo neural por medio de
AFPM (como parte del cuádruple esquema), en la semana 16 a 18, a todas las embarazadas
que reciban control prenatal en lugares donde puedan recibir un adecuado consejo,
seguimiento y los estudios necesarios ante un resultado positivo (Recomendación tipo A).
Las embarazadas con un resultado positivo (AFPM elevada) deben repetir el test o realizar
una ecografía de alta resolución por personal entrenado antes de realizar una AC. Existe
cierta evidencia sobre la utilidad del rastreo de estos defectos por medio de la ecografía a
todas las embarazadas. El uso de suplementación con ácido fólico no elimina la necesidad
de ofrecer el rastreo durante el embarazo debido a que no todos los defectos son
prevenidos con esta profilaxis. No hay evidencia suficiente para recomendar o no el
aumento del consumo de ácido fólico en la dieta como reemplazante de la medicación
(Recomendación tipo C).

Deben evaluarse los beneficios y los riesgos de la detección temprana de los defectos del
tubo neural sabiendo que la mayoría de los tests positivos son falsos positivos y teniendo
en cuenta que, en nuestro país, la interrupción legal del embarazo es posible hasta las 13
semanas inclusive, y el rastreo para esta condición se realiza recién a partir de la semana
16. En el caso de malformaciones o enfermedades fetales, la jurisprudencia (caso Tanus)
solo permite la terminación anticipada de un embarazo en el caso de que las mismas sean
absolutamente incompatibles con la vida extrauterina.

Rastreo de hemoglobinopatías

Se recomienda ofrecer a la embarazada, en la primera visita del CP, el rastreo de

hemoglobinopatías (talasemia, sickle cell) mediante la realización de una corrida electroforética de la
hemoglobina, especialmente a las mujeres que pertenecen a grupos étnicos con mayor riesgo de
padecerlas (africanos, de la costa mediterránea, del sudeste asiático; Recomendación tipo B). Es
importante tener en cuenta que estas recomendaciones provienen de países en donde la
prevalencia de estas patologías es mayor, por lo que esta recomendación es discutible en nuestro
país.

2
LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO
DEL CONTROL PRENATAL

El objetivo de las visitas de seguimiento es continuar con la prevención primaria (vacunación,

educación) y detectar posibles alteraciones en el embarazo que determinen que este deje de ser un
embarazo normal y se convierta en un embarazo de riesgo. La detección del riesgo puede realizarse
mediante análisis de laboratorio (ver el contenido 3) o mediante el interrogatorio, el examen físico y,
si corresponde, la ecografía.

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 La función del médico de familia es controlar los embarazos normales, detectar a las
embarazadas de riesgo y derivarlas, dependiendo del lugar donde este ejerza, al obstetra.

Detección del embarazo de riesgo

La detección de un embarazo de riesgo se fundamenta en que no todas las embarazadas

tienen la misma probabilidad o riesgo de enfermar o morir, sino que, para algunas, ese
riesgo es mayor.

La salud en el embarazo está íntimamente relacionada con la salud materna previa a la gestación.
Se diseñaron diferentes escalas para seleccionar a las embarazadas con riesgo aumentado, pero su
capacidad predictiva es mala, sobre todo si se tiene en cuenta que el 50% de las madres que
tuvieron partos prematuros o niños con bajo peso tenían scores de bajo riesgo en dichas escalas.

La falta de CP o su comienzo tardío son los predictores más importantes de resultados

desfavorables en el embarazo.

Si bien no existe una escala que determine fehacientemente cuál va a ser un embarazo de riesgo,
existen ciertos indicadores asociados: a) Predictores maternos preconcepcionales: bajo nivel
socioeconómico, analfabetismo, desnutrición materna, edades extremas (menos de 20 años o más
de 35 años), multiparidad (más de cuatro hijos), antecedentes obstétricos patológicos y
enfermedades comórbidas; y b) Predictores durante el embarazo: anemia severa, mal progreso de
peso, tabaquismo, alcoholismo, HTA inducida por el embarazo, falta de CP, embarazo múltiple,
incompatibilidad Rh, rotura prematura de membranas y RCIU.

No existen escalas para determinar con certeza cuándo un embarazo es de riesgo. La

determinación del riesgo debe comenzar en la primera visita y continuar durante todo el
embarazo. Como hemos visto, la pobreza es uno de los factores que más aporta para que
un embarazo sea de riesgo (analfabetismo, multiparidad, desnutrición, anemia, etc.).

Número de visitas del CP

Un aspecto controvertido del CP es cuál es el número de visitas que aseguran un adecuado control.
Diferentes estudios compararon en forma aleatorizada el número de visitas con el desenlace del
embarazo, y se observó que las embarazadas que recibían un esquema con menos visitas
(cinco visitas) no tenían peores resultados que las que recibían un control habitual (de por lo
menos ocho visitas).
Por otro lado, las mujeres de menor riesgo comienzan sus controles más precozmente y reciben
mayor número de controles que las de mayor riesgo. Esto se debe a que los modelos actuales de
CP tienen poca capacidad para distinguir los embarazos de riesgo del resto, y porque las mujeres
que presentan embarazos de riesgo tienen menos accesibilidad a los centros de atención.

En América latina, la recomendación acerca del número de visitas no es un dato menor, ya que de
acuerdo con un estudio realizado en maternidades locales se observó que el tiempo que consume
una embarazada para realizar el CP oscila entre 60 y 220 minutos, de los cuales solo entre 9 y 12
minutos son de consulta médica. Esto muestra que, además del número, también es importante
conocer las condiciones medioambientales en las que se efectúan las consultas.

Actualmente, se considera que la frecuencia de los controles debería depender del riesgo
materno y del criterio médico, y no de un número preestablecido (norma). Sin embargo,
existe evidencia grado I de que un esquema de cinco visitas es, por lo menos, igual de
eficaz que un esquema de más visitas.

Asimismo, el médico debe tener en cuenta que muchas embarazadas esperan, valoran y se sienten
más cuidadas si realizan varias visitas de control. Por consiguiente, el número de controles debe
ajustarse al contexto y a las características y expectativas de las embarazadas. Cada control debería
tener una intervención que lo justifique, optimizando así el tiempo médico y el de las pacientes.

Las mujeres con mejores condiciones socioeconómicas controlan más precoz y

regularmente su embarazo. Los mejores resultados maternofetales están más relacionados
con las características socioeconómicas de las embarazadas que con el número de visitas
del CP.

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Los modelos de CP que se utilizan actualmente se basan en diseños desarrollados en Europa,
principalmente en el Reino Unido. El problema es que no han variado a pesar del desarrollo
tecnológico y científico. Otro problema es que estos modelos, que son los que se utilizan en la
Argentina, no responden a nuestra realidad ni a la prevalencia de las patologías de nuestro país. La
norma nacional sugiere hacer cinco visitas de CP (ver la tabla 3), mientras que el criterio clásico
indica un control mensual hasta la semana 32, uno quincenal hasta la semana 36 y uno semanal
hasta el parto. Todos estos criterios son arbitrarios y no han sido validados científicamente.

Tabla 3.

Control prenatal. Norma nacional

1º CP 1º o 2º trimestre Evaluación de riesgo/ laboratorio

2º CP 18 a 24 semanas Resultados/ vacunación/ ¿ecografía?
3º CP 28 a 34 semanas Crecimiento fetal/ vacunación/ laboratorio
4º CP 38 a 40 semanas Evaluación de terminación
5º CP 41 o 42 semanas Terminación

Medidas de bienestar y crecimiento fetal

La disminución de la mortalidad materna en los últimos 20 años permitió una mayor dedicación al
bienestar fetal.

Altura uterina

La medición de la altura uterina es una herramienta fundamental para observar el crecimiento fetal.
Se utiliza una cinta métrica de material flexible pero no extensible, que se fija en el borde superior
del pubis con los dedos de una mano y se desliza, con el borde cubital de la otra, en busca del fondo
uterino. Recién puede empezar a tomarse a partir del segundo trimestre ya que, durante todo el
primer trimestre, el útero es intrapélvico. Es importante tomar la altura uterina en todas las visitas del
CP y, en lo posible, por el mismo observador, ya que la variación entre cada uno de los que miden
puede ser importante. Cuando se cuenta con datos confiables de la FUM, su uso permite la
detección de RCIU con una sensibilidad del 56% y una especificidad del 91%.
Se recomienda la medición de la altura uterina a partir del segundo trimestre de embarazo
en todas las consultas del CP (Recomendación tipo B). Es un buen método para el rastreo
de RCIU y de gran ayuda para el diagnóstico de polihidramnios, embarazo múltiple y
macrosomía fetal.

Se han establecido valores normales de la altura uterina (percentilo 10 al 90) según las semanas de
gestación (ver la figura 4.)

Figura 4.

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Movimientos fetales

La embarazada primípara detecta los movimientos fetales desde la semana 20, mientras que las
multíparas logran detectarlos desde la semana 16. La detección de estos movimientos es útil para
inferir el bienestar fetal en el último trimestre del embarazo.
El hecho de que una madre deje de sentir los movimientos fetales debe tomarse como un
signo alarmante que puede indicar muerte o sufrimiento fetal.

Auscultación

Los latidos fetales pueden auscultarse con el estetoscopio de Pinard desde la semana 20 o con un
eco Doppler manual, tornándose notorios a partir de la semana 24. La frecuencia cardíaca fetal
normal oscila entre 120 y160 latidos por minuto (ver la figura 5.)

Figura 5.

Ecografía obstétrica (ECO)

La ECO es un método que permite ver las características, morfología, crecimiento y ubicación del
feto y la placenta. Su uso se ha incrementado en los últimos años, fundamentalmente porque se ha
convertido en una herramienta más accesible para el médico y la embarazada. El crecimiento fetal
se evalúa mediante las siguientes mediciones: a) Longitud céfalo-caudal: mide la distancia de la
cabeza a la zona caudal entre las semanas 7 y 12. Informa sobre la edad gestacional aproximada.
Luego de la semana 12, el feto puede flexionarse o extenderse, con lo que esta medida es de poca
utilidad; b) Diámetro biparietal: mide la distancia entre los dos huesos parietales, informando
acerca del tamaño de la cabeza fetal. Entre las semanas 11 y 14 de gestación, sirve para calcular la
edad gestacional aproximada (sobre todo, si se desconoce la FUM) pero, luego de la semana 28,
tiene más error y deja de ser útil; c) Circunferencia abdominal: se toma a la altura del cordón
umbilical. Es el mejor predictor de RCIU e informa sobre el tamaño del hígado fetal (un hígado chico
es un indicio de una mala nutrición fetal); d) Longitud femoral: se utiliza desde la semana 12 hasta
la 40 para evaluar el crecimiento fetal; e) Circunferencia cefálica: permite evaluar el crecimiento
fetal; y f) Volumen de líquido amniótico: evalúa la homeostasis fetal (producción de orina fetal,
etc.).

La ECO es un excelente estudio para estimar la edad gestacional fetal. Si se realiza en el primer
trimestre, el error es de aproximadamente una semana, mientras que, si se realiza más adelante, el
error es de +/- dos semanas. El diámetro biparietal y la longitud femoral son los mejores parámetros
para determinar la edad gestacional. Las circunferencias abdominal y cefálica son los mejores
parámetros ecográficos para medir el crecimiento fetal. La ECO es también un buen método para el
diagnóstico de patología: RCIU, embarazo múltiple (con una precisión del 98%) y malformaciones
fetales (atresia esofágica, agenesia renal, malformaciones cardíacas, etc.). Los niveles de detección
de anormalidades genéticas dependen del equipo y del operador.

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Para evaluar anomalías estructurales es ideal realizar una ecografía entre las semanas 20 y 22.

Idealmente, en caso de disponer de los recursos, se recomienda realizar tres ecografías en los
embarazos normales siendo la tercera en la semana 30 de gestación. Dicho esto, si bien es cierto
que la ECO es un estudio muy útil para determinar la edad gestacional y la morfología y localización
del feto y la placenta y para diagnosticar ciertas patologías, existe controversia en cuanto a su
utilidad para disminuir la morbimortalidad perinatal global cuando se la utiliza en forma masiva
y rutinaria (rastreo). Ningún ensayo clínico ha podido demostrar que la ECO, utilizada de rutina en el
CP, sea costo-efectiva para mejorar los resultados perinatales. Según una revisión Cochrante de
2015 los beneficios de la ecografía precoz estarían relacionados con la detección temprana de
gestaciones múltiples, una mejor valoración de la edad gestacional y en algunos casos (calidad de la
evidencia moderada) disminuir las inducciones por embarazo post término.

Monitoreo fetal

El ritmo cardíaco fetal de base tiene variaciones consideradas normales que incluyen tanto
aceleraciones o desaceleraciones basadas en la respuesta a la falta de oxígeno (hipoxemia). Las
desaceleraciones (DIPS) evidencian disminución del flujo útero-placentario. Si se producen durante
una contracción, se consideran fisiológicas (DIPS tipo 1), aunque si lo hacen fuera de ella son
compatibles con sufrimiento fetal (DIPS tipo 2 y 3). La bradicardia fetal sostenida se relaciona con
sufrimiento fetal. Clásicamente, el monitoreo se realiza en algunas instituciones en el periparto o
intraparto, con el objetivo de asegurar el bienestar fetal. Algunos médicos lo indican de rutina desde
la semana 38 en adelante.

La utilidad del monitoreo fetal de rutina está muy cuestionada. Varios ensayos clínicos y
metaanálisis demostraron que no hay diferencias significativas en la morbimortalidad
materno fetal de las embarazadas que recibieron monitoreo fetal comparadas con aquellas
que no lo recibieron.

Detección precoz de hipertensión arterial inducida por el embarazo

(HTAIE) y preeclampsia
La HTAIE afecta tanto al feto como a la madre. Su prevalencia es elevada (del 5%) y constituye una
de las causas más importantes de mortalidad materna y fetal. Normalmente, la tensión arterial (TA)
desciende 10 a 15 mmHg en los dos primeros trimestres y aumenta en el tercero. La presencia de
HTAIE se define por dos tomas de tensión arterial mayores o iguales a 140/90mmHg (siempre
tomadas en condiciones basales, con un intervalo mínimo de seis horas y con la paciente sentada).
La mayoría de las pacientes con HTAIE tiene buenos resultados perinatales.

La toma de la TA en todas las consultas del CP es el método más sencillo y accesible para
el rastreo de la HTAIE y el diagnóstico precoz de preeclampsia y eclampsia
(Recomendación tipo B).

La HTAIE implica la presencia de un embarazo de riesgo. Las pacientes con este problema deben
ser manejadas por el obstetra o por un médico de atención primaria con experiencia en esta
patología. La droga más utilizada para el tratamiento de la HTAIE es la alfametildopa. Debe
administrarse en dos tomas diarias. El rango terapéutico es de 500 a 3.000 mg por día. No hay
evidencia de que la dieta hiposódica sea efectiva para el tratamiento de la HTAIE y puede ser
contraproducente (al deplecionar el espacio intravascular, aumenta el daño endotelial, principal
mecanismo fisiopatogénico de la HTAIE).

La detección precoz y el tratamiento de la HTAIE no previenen el desarrollo de la

preeclampsia. Sin embargo, determinan una disminución del riesgo perinatal. Esto se debe
a que se realiza un seguimiento estrecho en el que, ante cualquier compromiso de la salud
materna o fetal, el médico decidirá interrumpir el embarazo y, por lo tanto, reducir la
morbimortalidad perinatal.

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Se denomina preeclampsia a la HTAIE con evidencia de daño sistémico. Se caracteriza por edema
facial y en las manos, cefaleas, alteraciones visuales (escotomas o “manchitas”), rápido aumento de
peso y proteinuria. Aunque la HTAIE es el signo más frecuente de la preeclampsia, es importante
resaltar que su ausencia no descarta este diagnóstico. Otros hallazgos clínicos de progresión de la
preeclampsia son: aumento del tamaño hepático, clonus, hiperuricemia, aumento de enzimas
hepáticas, aumento del hematocrito por hemoconcentración y trombocitopenia y hemólisis (estos tres
últimos hallazgos caracterizan a la entidad conocida como HELLP, principal causa de mortalidad
materna por preeclampsia). La aparición de síntomas neurológicos centrales, como las convulsiones,
se define como eclampsia.

Los signos y síntomas principales de la preeclampsia son: edema, HTAIE, proteinuria,

cefaleas y aumento rápido de peso. La ausencia de uno de ellos no descarta la
enfermedad, ya que el diagnóstico es sindromático.

La fisiopatología de la preeclampsia es aún desconocida. Se sospecha que el comienzo es muy

temprano, en el momento de la implantación del trofoblasto en el endometrio materno. Los factores
de riesgo son: 1) Edad materna menor que 18 años o mayor que 35 años; 2) Primigestas o primeras
gestas de parejas nuevas; 3) Gestaciones múltiples o mola hidatidiforme; 4) Antecedente de
preeclampsia en un embarazo previo; 5) Obesidad severa; y 6) Mujeres que presentan cifras
tensionales elevadas antes de la semana 20 de gestación (una TA sistólica mayor de 130 mmHg
implica cuatro veces más riesgo que una TA menor de 110 mmHg). También aumentan el riesgo el
lupus, las enfermedades renales y la diabetes. La preeclampsia se asocia al RCIU y al
desprendimiento de placenta.

La preeclampsia es común y se presenta en, aproximadamente, el 10% de los embarazos

de las primigestas. Aparece luego de la semana 20, generalmente al final del embarazo. No
existe manera de predecir qué embarazada va a desarrollar preeclampsia.

Se intentaron varios tratamientos para prevenir la preeclampsia, entre ellos, la aspirina a bajas dosis
y los suplementos de calcio, pero no han demostrado eficacia.

Aún no hay un tratamiento eficaz para prevenir la preeclampsia. El rol del médico de familia
es detectar precozmente la enfermedad y derivar a las pacientes al obstetra o a un médico
con experiencia en el manejo de esta patología.

Existen mujeres que se embarazan siendo previamente hipertensas crónicas. Estas pacientes, por lo
general, cursan un embarazo sin problemas, aunque pueden desarrollar preeclampsia. El médico
deberá garantizar que la medicación utilizada no esté contraindicada en el embarazo. Las drogas
antihipertensivas con las que hay mayor experiencia durante el embarazo son la alfametildopa, el
atenolol, el labetalol, la hidralazina y los bloqueantes cálcicos. Todas se consideran seguras,
efectivas y bien toleradas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) están
prohibidos durante el embarazo por su potencial teratogénico (categoría X). Con el resto de las
drogas antihipertensivas, existe menor experiencia en embarazadas, pero parecen suficientemente
seguras.

El médico de familia debe constatar que las mujeres hipertensas que se embarazan sigan
tomando la medicación, ya que muchas abandonan el tratamiento al enterarse del
embarazo. Las drogas más seguras para usar en esta etapa son la alfametildopa, el
atenolol y el labetalol. Los IECA están totalmente contraindicados.

Detección precoz del retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)

El RCIU es un indicador de que existe una disminución de la velocidad de crecimiento fetal. Cuando
existe RCIU, hay un riesgo más elevado de que nazca un recién nacido de bajo peso (menor que el
percentilo 10 para edad gestacional) y, en consecuencia, aumenta la mortalidad perinatal. En la
mayoría de los países no desarrollados, la incidencia de RCIU varía entre el 10 y el 30%. Las causas
modificables más frecuentes del RCIU son el tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol y la
desnutrición materna. Las causas no modificables son las alteraciones cromosómicas y las
patologías maternas preexistentes.

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 La altura uterina es un muy buen método para el rastreo de RCIU en atención primaria. Es
altamente específica pero poco sensible. Una altura uterina previa al parto igual o menor
de 30 cm indica que es muy probable que el recién nacido sea de bajo peso. La ECO no es
un estudio costo-efectivo para el rastreo de RCIU debido a la alta tasa de falsos positivos
(recordemos que es un estudio observador dependiente). Sin embargo, es un excelente
método para confirmar la sospecha de RCIU en mujeres con altura uterina baja para su
edad gestacional. El mejor predictor ecográfico es una circunferencia abdominal menor del
percentilo 5 para la edad gestacional.

La prevención del RCIU se basa en: a) El consejo médico: no fumar, no tomar alcohol ni usar
drogas, etc.; b) El diagnóstico y tratamiento de la desnutrición materna: los estudios en los que
se suplementó a las embarazadas con alimentos ricos en calorías y proteínas mostraron pequeños
beneficios (aumentos de 26 g). Estos suplementos fueron más beneficiosos cuando se indicaron en
mujeres con dos embarazos sucesivos o en poblaciones extremadamente pobres; y c) El
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades intercurrentes: cualquier enfermedad en la
embarazada puede provocar RCIU y bajo peso al nacer. La preeclampsia es una de las
enfermedades más asociadas a este trastorno.

El diagnóstico precoz del RCIU mediante el rastreo con altura uterina (o ECO) determina la
presencia de un embarazo de riesgo. Si se confirma este diagnóstico, el médico deberá
intentar lograr una mejor nutrición materna, diagnosticar y tratar las causas que pudieran
contribuir al RCIU (como la preeclampsia), tomar las medidas pertinentes para valorar el
riesgo del bebé durante la gestación e intentar realizar el parto en una institución
preparada para recibir a un niño con bajo peso para su edad gestacional. El manejo de
estas pacientes debe ser realizado por el obstetra o por un médico de atención primaria
entrenado en el manejo de embarazadas de riesgo.

Se considera parto pretérmino a todo nacimiento que sucede antes de la semana 37. La prevalencia
en la Argentina es del 7%, y es el principal contribuyente de la morbimortalidad fetal en el país.
Cuantas menos semanas tenga el neonato, más grave es el pronóstico, y la sobrevida dependerá
de la tecnología de la institución donde suceda el parto. Las infecciones (urinarias, vaginales y de
transmisión sexual) son una causa modificable de parto pretérmino y su detección y tratamiento
precoz puede evitarlo. Se consideran de alto riesgo para parto pretérmino a aquellas
embarazadas que presentan las siguientes características: antecedentes de un parto pretérmino
anterior, antecedentes de pérdidas de embarazos en el segundo trimestre, haber utilizado alguna
técnica de reproducción asistida, tener alguna anomalía placentaria (placenta previa), hemorragias
durante el segundo trimestre, anomalías uterinas o incompetencia ístmico-cervical, tener un
embarazo múltiple, el tabaquismo durante el embarazo, las infecciones urogenitales (bacteriuria
asintomática, infección urinaria y vaginosis bacteriana sintomática) y la edad materna (adolescentes
o mujeres añosas).

Vacunación
Vacuna antigripal: se recomienda indicar una dosis subcutánea o intramuscular a todas las
embarazadas en cualquier momento del embarazo y durante los primeros seis meses del puerperio,
entre uno a tres meses antes del pico estacional de contagio. Esta conducta disminuye la morbilidad
asociada a la gripe.

Vacuna antitetánica: en mujeres no vacunadas, aplicar la primera dosis entre las 20 y 24 semanas
(esta dosis debe ser de triple bacteriana acelular), la segunda dosis entre las 26 y 32 semanas y la
tercera dosis al sexto mes del puerperio. La primera dosis es con triple bacteriana acelular para incluir
la vacunación contra coqueluche, enfermedad cuya incidencia ha aumentado en los niños en los
últimos años. La segunda y tercera dosis puede ser con vacuna doble adultos (difteria y tétanos) o
con toxoide tetánico. En caso de tener el esquema completo dentro de los últimos diez años, no es
necesario vacunar a estas pacientes. En caso de esquema incompleto o vacunación hace más de
diez años, se debe aplicar una dosis de refuerzo entre las 20 y las 24 semanas de embarazo.

Vacuna antihepatitis B: se recomienda aplicarla si no la han recibido previamente, especialmente, a

aquellas embarazadas que hayan tenido más de dos parejas sexuales en los últimos seis meses o
tengan antecedentes de uso de drogas o pareja con hepatitis B crónica. No hay contraindicación para
la aplicación de esta vacuna en el embarazo.

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Vacuna antihepatitis A: en caso de riesgo epidemiológico debe indicarse la vacuna durante el
embarazo. El esquema es con dos dosis separadas por al menos seis meses.

Vacuna doble viral (sarampión y rubéola) para las puérperas y las mujeres que han sufrido un
aborto (postaborto inmediato) y que no tienen inmunidad para rubeola. El objetivo de esta vacunación
es aumentar la tasa de inmunización de estas dos patologías en la población susceptible.

Educación
Cuidado de las mamas

No existe evidencia de que la preparación de los pezones mejore la lactancia. Se recomienda evitar
el uso de corpiños ajustados y de ropa que comprima las mamas. No se recomiendan masajes,
cepillos o cremas, tan solo agua, jabón y sol. La evidencia en relación a los masajes para revertir los
pezones invertidos es controvertida ya que algunos estudios muestran mejoría y otros muestran
aumento de las contracciones uterinas. Lo más efectivo en los casos de pezones invertidos es la
asistencia de puericultura precoz posparto para ayudar en la lactancia.

Cursos de preparación para el parto

Este tipo de cursos cumple un rol relevante cuando se acerca el parto, sobre todo para dar
respuesta a las numerosas preguntas y calmar la incertidumbre normal que puede generar la
inminencia del parto. En ellos se enseña cómo es un parto normal, cuáles son las pautas de alarma,
qué es el trabajo de parto, diversas técnicas de respiración y posiciones para parir, pujo, derechos
en relación a un parto respetado, en otros. Si hubiera una pareja o persona cercana a la
embarazada es importante incluirla en esta actividad debido al apoyo que proporcionan en el
preparto y durante el parto mismo. Estos cursos no son imprescindibles para el normal desarrollo del
parto.

3 ANÁLISIS DE LABORATORIO QUE SE UTILIZAN

PARA EL RASTREO DE PATOLOGÍA

Además de las características generales del CP que hemos descripto en los contenidos anteriores,
se han establecido numerosos tests de laboratorio que se utilizan de rutina en el seguimiento del
embarazo para detectar patologías precozmente. El objetivo de este contenido es que el médico
conozca el fundamento de estos análisis, para indicarlos o no en el seguimiento del embarazo
normal.

Rastreo de anemia
La prevalencia de anemia en el embarazo en América latina, Asia y África es del 38 al 52%. En la
Argentina, la distribución es asimétrica, con una prevalencia baja en la Capital Federal y otras
grandes ciudades (menor del 20%) y más alta (mayor del 20%) en ciertas regiones del interior del
país. El diagnóstico de anemia debería realizarse con un indicador de los depósitos de hierro
(ferritina). Sin embargo, se prefiere utilizar el dosaje de hemoglobina (Hb) porque es más simple, útil
y económico para el rastreo. La hemodilución que se produce durante el embarazo, por aumento del
volumen sanguíneo total, hace que la concentración de Hb caiga de 1 a 2 g/dl. Este es el principal
motivo por el cual los niveles de Hb para definir anemia durante el embarazo son menores.

La OMS define a la anemia en el embarazo cuando el valor de la Hb es menor de 11 g/dl. La

anemia más común es la ferropénica y las otras causas son más raras. Por lo general,
cursa en forma asintomática y, la mayoría de las veces, se detecta en un examen de rutina.

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Las embarazadas con valores de Hb menores de 9 g/dl (anemia moderada) tienen mayor mortalidad
perinatal y un riesgo aumentado entre dos y tres veces de RCIU y de parto pretérmino. Si la anemia
es severa (Hb menor de 7 g/dl), la mortalidad perinatal aumenta aún más (principalmente, por
hipoxia fetal). Si bien todas las embarazadas pueden rastrearse en busca de anemia, existen
algunas con mayor riesgo que siempre deben ser rastreadas: 1) Las menores de 16 años; 2) Las
que tuvieron un parto en el último año; 3) Las que recibieron transfusiones de sangre en embarazos
previos; 4) Las que tuvieron alumbramiento manual en el último embarazo.

El suplemento con hierro demostró disminuir la morbilidad maternofetal en las

embarazadas con anemia ferropénica moderada y severa (Hb menor de 9 mg/dl). Las
embarazadas con riesgo aumentado de presentar estos grados de anemia deben
rastrearse rutinariamente.

El problema es que el suplemento con hierro demostró mejorar los índices hematimétricos (aumento
de la Hb) en todos los grados de anemia, pero existe muy poca evidencia de que mejore la
morbimortalidad maternofetal en los casos de anemia leve. Por otra parte, los efectos adversos del
hierro son muy frecuentes (síntomas gastrointestinales desagradables como náuseas, constipación,
etc.).

Existe muy poca evidencia de que las pacientes sanas con anemias leves (Hb mayor de 9
g/dl) obtengan beneficio con la suplementación con hierro.

En las poblaciones con una nutrición adecuada, donde la prevalencia de anemia moderada a severa
es baja, el rastreo es efectivo, ya que permite detectar y tratar con hierro a las embarazadas con
anemias de riesgo. Las pacientes con anemia leve no deben recibir tratamiento.

Se recomienda testear el hematocrito o la Hb en la primera visita del CP debido a que las

pacientes con anemia moderada o severa tienen peores resultados maternofetales
(Recomendación tipo B). Hay insuficiente evidencia para recomendar o no la repetición del
rastreo en otras visitas del CP en pacientes asintomáticas (Recomendación tipo C). Es
importante resaltar que estas recomendaciones son para poblaciones con nutrición
adecuada.
En aquellas poblaciones en las que la prevalencia de anemia en el embarazo es alta (mayor del
20%), como en algunas regiones de nuestro país, la estrategia más eficaz es suplementar a todas
las embarazadas con hierro y ácido fólico. La OMS recomienda el uso de comprimidos con 60 mg de
hierro elemental más 0.25 mg de ácido fólico dos veces por día.

En las poblaciones con buena nutrición, se recomienda el rastreo con Hb en la primera

consulta del CP y no se recomienda el suplemento con hierro de rutina. En las poblaciones
donde la prevalencia de anemia es mayor del 20% (como en muchas regiones de
Latinoamérica), debería suplementarse a todas las embarazadas con hierro y ácido fólico.

Rastreo de incompatibilidad Rh
Cuando una mujer Rh negativa (Rh-) queda embarazada de un feto Rh positivo (Rh+), puede
sensibilizarse (sintetizar anticuerpos anti-D) si ocurre una hemorragia transplacentaria. Si se
produce un nuevo embarazo con un feto Rh+, los anticuerpos de las mujeres sensibilizadas cruzan
la placenta y hemolizan los glóbulos rojos fetales. Esta entidad se conoce como incompatibilidad
Rh. Sin tratamiento, entre el 25 y el 30% de estos fetos desarrollará hiperbilirrubinemia y anemia
hemolítica, y entre el 20 y el 25% desarrollará hídrops fetal, y muere generalmente intraútero o en el
período neonatal. Actualmente, a la incompatibilidad Rh se le atribuyen de cuatro a cinco muertes
por cada 100.000 nacidos, aunque esta cifra puede subestimar las muertes intraútero.

Es muy importante recordar que la sensibilización por hemorragia transplacentaria no solo

puede producirse en un parto normal (del 8 al 17% de riesgo) sino también en un aborto
espontáneo o provocado (del 3 al 6% de riesgo) o en una amniocentesis (del 2 al 5% de
riesgo).

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Con la aparición de la profilaxis de rutina en los Estados Unidos y Canadá, la incidencia de
incompatibilidad Rh disminuyó de 10.3 a 1.3 casos por cada 1.000 nacidos. Esta reducción no solo
se atribuye a la profilaxis, sino también a que las familias son menos numerosas, lo que disminuye la
probabilidad de que se produzca la enfermedad. La dosis de inmunoglobulina D que se utiliza es de
300 microgramos. Esta evita la sensibilización y, por lo tanto, la enfermedad en un futuro embarazo,
reduciendo el riesgo a menos del 0.2%. Los efectos adversos son raros.

• Se recomienda determinar el factor Rh en la primera visita de toda embarazada

(Recomendación tipo A).
• Si la embarazada es Rh–, deben determinarse anticuerpos anti-D (prueba de Coombs
indirecta). (Recomendación tipo A.)
• Si existen anticuerpos anti-D, la paciente debe derivarse a un obstetra. Se trata de un
embarazo de riesgo que requiere de un seguimiento especial. La detección temprana
de las sensibilizadas es beneficiosa ya que puede mejorar los resultados perinatales.
• Si no hay anticuerpos anti-D, se recomienda repetir los anticuerpos en la semana 24 a
28 (etapa de mayor sensibilización). Si son positivos, debe derivarse al obstetra y, si
son nuevamente negativos, debe indicarse inmunoglobulina D (Recomendación tipo B),
salvo que se sepa que el padre es Rh–.
• Si nace un bebé Rh+, debe repetirse la inmunoglobulina D dentro de las 72 horas del
parto (Recomendación tipo A).
• Luego de un aborto o de una amniocentesis, debe indicarse inmunoglobulina D, salvo
que se sepa que el padre es Rh– (Recomendación tipo B).
• Aún existe poca evidencia para recomendar la inmunización luego de procedimientos o
complicaciones obstétricas, biopsia de vellosidades coriónicas, terminación de
embarazo ectópico, cirugía o manipulación fetal, desprendimiento de placenta, feto
muerto y recién nacidos muertos.

Rastreo de sífilis
La sífilis es una enfermedad infecciosa que puede pasar a la placenta y producir la muerte fetal en
el 40% de los embarazos infectados (abortos, mortinatos) o causar complicaciones médicas en los
bebés que sobreviven (sífilis congénita). La incidencia de sífilis congénita en los Estados Unidos era,
hasta 1991, de 108 casos por cada 100.000 nacidos vivos; hacia 1994 disminuyó a 56 por cada
100.000 nacidos vivos. La prevalencia en los países poco desarrollados es muy alta (del 0.5% al
20%, según el medio social donde se tome la muestra) y se ha visto incrementada por su asociación
con el VIH. El contagio por vía congénita se produce a partir de la semana 9, aunque, por lo general,
ocurre alrededor de la semana 16. Con el tratamiento adecuado, el riesgo de infección fetal es
mínimo, lo que justifica el rastreo de esta enfermedad en las embarazadas.

La sífilis constituye una gran amenaza para la salud materno-infantil. La prevalencia de la

enfermedad en la Argentina es alta y varía según el medio social. La detección y el
tratamiento precoz en las embarazadas reducen la posibilidad de contagio al feto.

Los tests serológicos no treponémicos (VDRL) son la principal herramienta para el rastreo de la sífilis
(sensibilidad del 100% en la sífilis secundaria). Si la VDRL es positiva, el hallazgo debe confirmarse
con un test treponémico (más específico), como la FTA-ABS (especificidad del 96%). Los tests
treponémicos no deben utilizarse como método de rastreo porque son más costosos y permanecen
positivos cuando hubo infecciones previas.

Se recomienda el rastreo de rutina de la sífilis en todas las embarazadas (Recomendación

tipo A). Deben ser testeadas en su primera visita prenatal (primer trimestre) con VDRL.
Para aquellas con riesgo alto de haberse contagiado durante el embarazo o en las
poblaciones con alta prevalencia de la enfermedad, debe repetirse la serología en el tercer
trimestre o en el parto. Debe hacerse seguimiento serológico para monitorizar el
tratamiento, así como tener un buen registro para no perder a las infectadas.

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No se recomienda determinar los factores de riesgo para indicar o no el rastreo. Este está justificado
de rutina en todas las poblaciones, ya que el impacto en los resultados fetales es elevado tanto en
los grupos de alto como en los de bajo riesgo. Varios estudios demostraron que el rastreo es costo-
efectivo, aun con una prevalencia de la enfermedad del 0.05%. Si se desconoce la serología
materna, o esta es dudosa, se recomienda rastrear al recién nacido.

A pesar de que no existen estudios randomizados sobre la eficacia del tratamiento en embarazadas,
desde la introducción de la penicilina la prevalencia de la sífilis congénita disminuyó. El tratamiento
con una dosis única de 2.400.000 UI de penicilina en la etapa temprana del embarazo es eficaz para
la prevención de la sífilis congénita. Las mujeres que reciben tratamiento en la segunda mitad del
embarazo tienen mayor riesgo de presentar una reacción de Jarisch-Herxheimer que las puede
conducir a un parto prematuro y/o un distrés fetal. Por este motivo, se recomienda indicar
antitérmicos o prednisona (60 mg) a estas embarazadas para evitar esta reacción. La eritromicina no
demostró ser útil para prevenir la sífilis congénita.

Es importante recordar que toda paciente que se contagió de sífilis tiene alta chance de
haberse contagiado otra enfermedad de transmisión sexual. Es por ello que también se
recomienda hacer un rastreo de estas enfermedades.

Rastreo de hepatitis B
El riesgo de transmisión perinatal de hepatitis B es del 10% en las madres que tienen la infección
aguda en el primer o segundo trimestre del embarazo y es mayor del 80% cuando la infección aguda
ocurre en el tercer trimestre. Es difícil encontrar datos acerca del riesgo de transmisión perinatal de
las pacientes infectadas crónicamente; sin embargo, se estima que es del 72 al 90% en las que
tienen HBeAg positivo, y del 19 al 30% en las que lo tienen negativo.

Debe realizarse el rastreo de la infección por el virus de la hepatitis B con HbsAg (antígeno
de superficie) a todas las embarazadas en la primera o segunda visita prenatal
(Recomendación tipo A). Si se sospecha contagio, debe repetirse el test en el tercer
trimestre. Los recién nacidos de madres positivas deben recibir una dosis de
inmunoglobulina en un brazo (antes de las doce horas de nacidos) y la vacuna en el otro.
En zonas de alta prevalencia, se recomienda no rastrear a las madres embarazadas y
realizar directamente la profilaxis en el recién nacido.

Rastreo de bacteriuria
asintomática

La bacteriuria asintomática (BA) se define como un recuento de bacterias en la orina igual

o mayor de 100.000 colonias por mililitro, en pacientes sin síntomas urinarios.

La BA está presente en el 2 al 7% de las embarazadas. Entre el 1 al 2% de las que son negativas

en el primer rastreo se positivizan cerca del final del embarazo. La importancia de su detección es
que entre el 13 y el 27% de las embarazadas con BA tendrá pielonefritis aguda (vale recordar que
esta entidad requiere internación en el embarazo).

La pielonefritis aguda aumenta el riesgo de parto prematuro y de bajo peso del niño al
nacer en 1.5 a 2 veces, asociándose con un aumento de la mortalidad perinatal.

La técnica de elección para el diagnóstico de BA es el urocultivo (UC). La sensibilidad de las tiras

reactivas y del sedimento urinario son bajas en las embarazadas. De no contarse con UC, pueden
utilizarse tiras reactivas para hacer rastreo, teniendo en cuenta que su sensibilidad es de solo el
50%.

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 Varios estudios demostraron que el rastreo y posterior tratamiento de la BA disminuye
significativamente el riesgo de infecciones urinarias (ITU), de parto prematuro y de bajo
peso al nacer (Recomendación tipo A). Debe realizarse un UC en las semanas 12 a 16 del
embarazo. De esta forma, se identifica al 80% de las embarazadas con BA. La frecuencia
óptima de los UC posteriores no ha sido determinada y queda a criterio del médico. El uso
de tiras reactivas o del sedimento urinario no está recomendado, a no ser que en el centro
de atención no pueda realizarse un UC (Recomendación tipo D). El tratamiento empírico de
la BA en el embarazo se realiza con cefalosporinas de primera o segunda generación
durante siete a diez días.

Rastreo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH)
La prevalencia la infección por el VIH está aumentando en las mujeres en general y en las
embarazadas en particular. El método de rastreo de VIH en las embarazadas es el test de ELISA.
De ser positivo, debe repetirse y, si vuelve a dar positivo, debe realizarse un test confirmatorio
(Western blott). La efectividad del tratamiento precoz en embarazadas asintomáticas fue demostrada
en estudios controlados. El tratamiento reduce el riesgo de transmisión vertical (madre-feto).

El riesgo de transmisión vertical es cercano al 30% en las embarazadas sin tratamiento.

Con el tratamiento, la posibilidad de la transmisión vertical (contagio) desciende a menos
del 8% (se estima que en la Argentina es del 2.8%). Este es el principal motivo por el cual la
detección del VIH en el embarazo es de fundamental importancia.

Actualmente, muchas pacientes reciben tratamientos combinados con dos o tres drogas. En un
principio, diferentes estudios no randomizados asociaban al tratamiento antirretroviral con un mayor
riesgo de parto prematuro. Los nuevos estudios randomizados y controlados no hallaron mayor
riesgo de parto prematuro ni de niños con bajo peso para edad gestacional en los tratamientos
antirretrovirales combinados (sin inhibidores de las proteasas). Sin embargo, aún quedan dudas
sobre si los inhibidores de las proteasas pueden aumentar la tasa de partos prematuros.

El uso del esquema combinado reduce el número de copias del virus del VIH y, por lo
tanto, disminuye el riesgo de transmisión vertical. Se estima que una paciente tratada de
esta manera presenta un riesgo de transmisión vertical menor a 2%.

La cesárea electiva (antes de que se produzca el comienzo del trabajo de parto o la ruptura de las
membranas) se asocia con un menor riesgo de transmisión vertical. Dos estudios controlados y
randomizados han demostrado que la cesárea electiva en mujeres con tratamiento antirretroviral con
carga viral superior a 1.000 copias disminuye el contagio vertical de VIH (RR: 0.17, 95% IC 0.05 a
0.55) comparado con mujeres con tratamiento en que no se realizó cesárea electiva sin aumentar las
complicaciones posparto.

Actualmente, la cesárea programada antes de que se desencadene el trabajo de parto

(ruptura de membranas) está recomendada en aquellas pacientes infectadas con el virus
de VIH en tratamiento antirretroviral que tienen más de 1.000 copias por mililitro del ARN
viral o en aquellas infectadas en las que se desconoce el número de copias. En aquellas
pacientes que están en tratamiento antirretroviral y que tienen menos de 1.000 copias por
mililitro de ARN viral, aún no está claro el beneficio de esta intervención, el parto se realiza
por la vía obstétrica más apta.

Si se realiza un parto por vía vaginal, debe evitarse la realización de episiotomía. La lactancia se
asocia a un aumento del riesgo de transmisión vertical del 15 al 20%. En los países desarrollados,
se les recomienda a las madres VIH positivas no amamantar a sus hijos para disminuir el contagio.
En los países no desarrollados, esta indicación debe analizarse (y, habitualmente, no se cumple) ya
que la posibilidad de muerte por desnutrición infantil es mayor que el riesgo de infección.

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 • Se recomienda evaluar el riesgo de infección por VIH en todas las embarazadas
mediante el interrogatorio (haciendo hincapié en la historia sexual y el uso de drogas
endovenosas) y realizar un test de ELISA de rastreo. Recordar que nunca debe
indicarse este test sin consentimiento del paciente.
• Es importante recordar que el ELISA, como todo test diagnóstico, tiene falsos
positivos. El control de calidad del laboratorio y el consejo médico pretest son
esenciales para limitar los potenciales efectos adversos de un test positivo o
indeterminado en una mujer embarazada.
• A las embarazadas con riesgo aumentado o que viven en comunidades con prevalencia
aumentada (más del 0.1% de recién nacidos infectados), se les debe ofrecer el rastreo
de VIH lo antes posible por el beneficio potencial del tratamiento precoz
(Recomendación tipo A). Puede considerarse la repetición del test en mujeres con alto
riesgo de contagio reciente.
• Aún no hay evidencia suficiente para recomendar el rastreo en embarazadas de bajo
riesgo (Recomendación tipo C). El rastreo en mujeres con muy baja prevalencia puede
originar muchos falsos positivos.
• Se recomienda realizar una cesárea electiva para anticipar el parto vaginal en las
mujeres infectadas que tienen más de 1.000 copias por mililitro de ARN viral.
• Se recomienda testear a los recién nacidos de madres con riesgo aumentado en caso
de que ellas desconozcan si están infectadas o si no se realizaron el test del VIH
(Recomendación tipo B).

Rastreo de toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una infección causada por el Toxoplasma gondii que, en la mayoría de los
individuos, cursa en forma asintomática. Se calcula que, en la Argentina, el 30% de las mujeres
presenta títulos positivos. En ellas, los fetos no tienen mayor riesgo. Por el contrario, las
embarazadas seronegativas se consideran población de riesgo ya que, si se infectan durante el
embarazo, existe un peligro potencial de infección fetal.

Las embarazadas de riesgo son las que aún no han tenido contacto con el parásito
(seronegativas).

En el embarazo, la infección por este parásito cumple las mismas normas que la mayoría de las
infecciones: es raro su pasaje al feto en el primer trimestre, pero, si sucede, provoca daños
irreversibles tales como coriorretinitis, uveítis, miocarditis, meningoencefalitis y muerte fetal (aborto).
La transmisión al feto es más común durante el tercer trimestre, y provoca una infección fetal que se
diagnostica habitualmente en la infancia (triada diagnóstica: hidrocefalia, calcificaciones
intracerebrales y coriorretinitis).

El rastreo de la infección se realiza mediante el dosaje de IgG antitoxoplasmosis. Debe realizarse el

rastreo a todas las embarazadas en la primera visita mediante el dosaje de IgG antitoxoplasmosis en
el primer trimestre. En general, las pacientes con cicatriz serológica de una infección por
toxoplasmosis anterior (no aguda) tienen IgG positiva con títulos bajos (habitualmente entre 1/16 y
1/250). Si el título es más alto se puede adoptar dos estrategias: a) hacer una nueva muestra a las
dos semanas (muestras pareadas) para ver si subió el título o b) realizar un test de avidez. Este test
evalúa la "avidez" de los anticuerpos contra los antígenos del toxoplasma. Una avidez baja indica
actividad policlonal, es decir, infección reciente. Por el contrario, si la avidez es alta, significa que los
anticuerpos son específicos y confirma que la infección es antigua. En algunas instituciones se
realizan nuevos dosajes a las mujeres seronegativas en el segundo y tercer trimestre. Si
seroconvierten, se las deriva al infectólogo para comenzar el tratamiento específico.

A las mujeres seronegativas se les debe recomendar evitar el contacto con gatos y comer
todos los alimentos (principalmente las verduras) bien cocidos.

A pesar la gran cantidad de estudios que se han realizado, aún no se conoce si el tratamiento de las
mujeres con sospecha de toxoplasmosis aguda disminuye la transmisión congénita del parásito.

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Rastreo de enfermedad de Chagas
Se estima que, en la Argentina, la prevalencia de la infección en las mujeres embarazadas varía
entre el 4.4 y el 30%. La mayoría de ellas cursa su embarazo en la etapa crónica de la enfermedad.
El pasaje transplacentario del Tripanosoma cruzi es bajo en esta etapa (entre el 0.5 y el 3.5%), por lo
que la probabilidad de contagio perinatal es reducida.

La probabilidad de contagio durante el embarazo es baja. El daño causado por la infección

depende del momento de la gestación, describiéndose abortos, muertes fetales, recién
nacidos prematuros y/o desnutridos y polihidramnios agudo. En casi el 97% de los hijos de
madres chagásicas no existen compromiso fetal ni alteraciones en el crecimiento. La
mayoría de los niños infectados nacen a término, sin alteraciones en su desarrollo.

La enfermedad de Chagas en las embarazadas no tiene tratamiento, ya que las drogas

antiparasitarias tienen importantes efectos teratogénicos. Por otro lado, la posibilidad de infección
fetal en una madre seropositiva es baja porque la mayoría cursa la fase crónica de la enfermedad en
la que la parasitemia es nula o muy reducida. El rastreo de la enfermedad de Chagas se realiza
mediante serología. Habitualmente se realiza la fijación de complemento (Machado Guerreiro); sin
embargo, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) es más sensible y específica sin ser más cara. La
pregunta que debe hacerse el médico de atención primaria es para qué sirve, entonces, hacer el
rastreo de la enfermedad de Chagas en las embarazadas.

El principal motivo para realizar el rastreo en las embarazadas es que, en los niños de
hasta tres años de vida, el tratamiento es efectivo.

Se define como niños con mayor riesgo de contraer la enfermedad a aquellos que son: a) Hijos de
madres con serología positiva; b) Hijos de madres con epidemiología positiva; c) Hijos de madres
con síntomas atribuibles a la enfermedad de Chagas; d) Recién nacidos con hepato o
esplenomegalia.

Debe hacerse rastreo de Chagas con serología en la primera visita de las embarazadas que
viven en zona endémica o con epidemiología positiva. Si se considera que el riesgo es muy
alto, el dosaje debe repetirse en el tercer trimestre. El objetivo del rastreo es tratar a los
recién nacidos infectados y no a la embarazada. El rastreo de las mujeres sin estas
características es controvertido y, probablemente, sea innecesario.

Rastreo de gonorrea, clamidia y herpes simple

Destacaremos aquí los aspectos relevantes de estas infecciones relacionados con el
embarazo.

Los siguientes son determinantes de alto riesgo para adquirir estas infecciones: edad
menor de 25 años, no usar preservativo, antecedentes personales o de la pareja de una
infección de transmisión sexual (ITS), sangrado endocervical al topicar con un hisopo,
cervicitis mucopurulenta o cuello friable, comienzo de relaciones sexuales antes de los 16
años, dolor en el bajo vientre o en la pelvis, bajo nivel socioeconómico, múltiples parejas
sexuales o una nueva en los últimos tres meses.

Gonorrea: es una ITS muy prevalente en la Argentina. En la mujer, habitualmente cursa en forma
asintomática. Está asociada a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, como bajo peso al
nacer y recién nacidos muertos.

Diferentes asociaciones recomiendan el rastreo de gonorrea en embarazadas de alto

riesgo en la primera visita con un cultivo endocervical (sensibilidad del 80 al 95%;
Recomendación tipo B). Si la paciente no modifica las conductas de riesgo durante el
embarazo, puede repetirse el test en el tercer trimestre. Aún no hay suficiente evidencia
para recomendar el rastreo a todas las embarazadas (Recomendación tipo C).

El riesgo de los nacidos por vía vaginal de contagiarse conjuntivitis gonocóccica es alto y, de no
tratarse, puede llevar a la ceguera. Afortunadamente, la incidencia de ceguera neonatal gonocóccica
declinó significativamente con la introducción de la profilaxis rutinaria en el neonato.

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 Debe aplicarse una solución de eritromicina al 0.5% o de nitrato de plata al 1% en los ojos
de todo neonato antes de haber pasado la primera hora de nacido con el objetivo de
prevenir la conjuntivitis gonocóccica (Recomendación tipo A).

Clamidia: habitualmente, la infección cursa en forma asintomática en las mujeres. Se cree que, en
general, es poco prevalente en la Argentina, aunque datos disponibles, obtenidos en población de
nivel socioeconómico medio-alto indican que la prevalencia es similar a la de los Estados Unidos.
Puede provocar un aumento del riesgo de aborto, neumonía, oftalmopatía neonatal y endometritis
posparto. En diferentes estudios de cohortes, se demostró el beneficio de detectar y tratar
infecciones asintomáticas en el embarazo. En estos estudios se realizó el rastreo mediante el cultivo
(sensibilidad del 70 al 90%, y especificidad del 100%) en la primera visita de pacientes de alto
riesgo. Las infectadas recibieron tratamiento precoz con eritromicina, y así disminuyó la incidencia
de partos prematuros, ruptura de membranas y bajo peso al nacer. Varios estudios llegaron a
demostrar disminución en la mortalidad perinatal.

Se recomienda el rastreo de clamidia en las pacientes de alto riesgo, aunque no está claro
en qué momento debe realizarse (primera consulta o tercer trimestre; Recomendación tipo
B). En las mujeres con riesgo bajo o normal, el rastreo no está indicado debido a la alta
incidencia de falsos positivos (Recomendación tipo C). El rastreo se considera costo-
efectivo si la prevalencia de infecciones por clamidia es mayor que el 6 al 8%. En la
Argentina, la prevalencia es variable y no tenemos datos poblacionales suficientes.

Herpes simple genital (HSG): esta infección es mucho más prevalente en los Estados Unidos que
en la Argentina. El virus puede transmitirse en el parto al recién nacido (tasa de contagio del 82 al
87%) y provocar, en el 25% de los casos, una infección diseminada (mortalidad del 57%) y, en el
33%, encefalitis (mortalidad del 15%). El 33% de los neonatos que sufrieron alguna de estas dos
entidades tiene secuelas neurológicas severas. De todos modos, el herpes neonatal es poco
frecuente y se asocia, fundamentalmente, con la primoinfección durante el tercer trimestre de
embarazo.

Aún no hay un tratamiento o conducta que cambie o disminuya el riesgo de contagio. Esto se explica
por los siguientes datos: a) El interrogatorio y el examen físico no son buenos métodos de rastreo; b)
El cultivo es un buen método para detectar el virus, pero el rastreo en los pacientes asintomáticos es
difícil debido a la poca cantidad de virus; c) Entre el 35 y el 80% de los recién nacidos con herpes
neonatal nacen de una madre sin antecedentes de herpes o sin signos de infección en el parto; d)
La cesárea, comparada con el parto vaginal, no ha demostrado disminuir el riesgo de transmisión al
recién nacido y aumenta el número de complicaciones materno fetales. Solo debe realizarse en
pacientes con infección activa certificada; e) El aciclovir no fue efectivo como profiláctico en
embarazadas con antecedentes de herpes recurrente y aumentó dos veces el riesgo de padecer
defectos neonatales.

No se recomienda el rastreo de HSG en mujeres embarazadas asintomáticas por medio de

cultivos o serología (Recomendación tipo D). No hay trabajos que apoyen el uso del
preservativo o la abstinencia sexual en mujeres sin antecedentes de HSG ni en parejas
infectadas por el virus (Recomendación tipo C). No hay evidencia para recomendar el
examen genital en el momento del parto para detectar lesiones herpéticas en actividad
para recomendar una cesárea (Recomendación tipo C). Sin embargo, en diferentes países,
como los Estados Unidos y el Reino Unido, se recomienda realizar cesárea cuando hay
lesiones activas en el momento del parto. Aún no existe suficiente evidencia para
recomendar el uso de aciclovir en mujeres embarazadas con HSG recurrente
(Recomendación tipo C).

Rastreo de diabetes gestacional (DBTG)

La DBT gestacional es una forma de DBT que se caracteriza por la elevación de la glucemia
durante el embarazo. Se estima que en la Argentina afecta entre el 5 y el 7% de las embarazadas.

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 Se consideran factores de riesgo para DBTG: edad materna mayor de 25 años con antecedentes de
partos de niños de más de 4.1 kg (mayor del percentilo 90), con sobrepeso u obesidad y aquellas
con antecedentes familiares de DBT o personales de tolerancia a la glucosa disminuida o de DBTG
en embarazos previos. Una paciente puede desarrollar DBTG y luego volver a valores normales de
glucemia, aunque tiene mayor riesgo de desarrollar DBT futura. La DBTG se asocia con un aumento
de la morbilidad perinatal secundaria a polihidramnios, preeclampsia, cesárea, macrosomía fetal,
trauma perinatal y trastornos metabólicos del recién nacido, tales como hiperbilirrubinemia,
policitemia, hipoglucemia, etc.

La DBTG se presenta en entre el 5 y el 7% de las embarazadas. La prevalencia de DBTG

varía según la prevalencia de DBT tipo 2 en la población general. Está asociada a un mayor
riesgo de malformaciones fetales, aborto espontáneo, macrosomía, alteraciones
metabólicas y parto pretérmino.

Si la embarazada no presenta riesgo aumentado para DBTG el rastreo se inicia solicitando una
glucemia basal en la primera consulta. Si la glucemia basal fuese menor a 100 mg/dl se pasa a la
prueba de carga con 75 gramos de glucosa (P75) entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si fuese
mayor a 100 mg/dl debe repetirse la determinación dentro de los 7 días, con 3 días de dieta libre
previa (es decir la embarazada no debe restringir la ingesta). Si al repetirla la glucemia fuese menor a
100 mg/dl se sigue con la P75 entre las semanas 24 y 28.

Dos valores de glucemia basal mayores a 100 mg/dl definen el diagnóstico de DBTG.

Cuando la embarazada presenta varios factores de riesgo para DBTG (ver cuadro 1) se puede solicitar
una P75 en la primera consulta.

La P75 se considerará positiva si la glucemia a las dos horas es mayor o igual a 140 mg/dl. Esto
también constituye diagnóstico de DBTG.

Una P75 negativa descarta el diagnóstico de DBTG a menos que la paciente sea de alto riesgo, en
ese caso se podría repetir la P75 entre las semanas 31 y 33 de gestación.

La categorización de “riesgo aumentado” no es taxativa y queda a criterio del médico tratante, a modo
orientativo, si la paciente presentara dos o más factores de riesgo podría optarse por el rastreo
intensivo.

La P75 deberá indicarse a todas las embarazadas idealmente entre la semana 24-28 de edad
gestacional; o en la primera consulta si la edad gestacional es mayor a 28 semanas o menor pero
con factores de riesgo para diabetes gestacional. Ver cuadro 1.

Los criterios diagnósticos de la diabetes gestacional se resumen en el cuadro 2.

Cuadro 1: Factores de riesgo de diabetes gestacional

 Mayores de 25 años
 BMI > 25
 Grupo étnico de alta prevalencia. (raza negra, pueblos nativos americanos o asiáticos,
hispanos y latinos, nativos de Hawái o las islas del pacífico)
 Recién nacido >4100 gr previo.
 Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa.
 Antecedentes familiares de diabetes mellitus.

Cuadro 2: Criterios diagnósticos de diabetes gestacional

 Glucemia en ayunas: > 100 mg/dl (debe confirmarse con una segunda determinación)
 P75 a la segunda hora >140 mg/dl

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Aunque el valor del diagnóstico y tratamiento de esta patología ha sido cuestionado un análisis costo-
beneficio reciente muestra el valor de tratar primariamente esta condición con el fin de disminuir los
costos neonatales. El valor de identificar a las mujeres en riesgo de DBTG no está claro; sin embargo,
la incidencia de DBT posparto, intolerancia a los hidratos de carbono y anormalidades lipídicas es más
elevada en este grupo. Si se reconoce este riesgo, hay mayor probabilidad de implementar medidas
preventivas como el control de la ingesta y el ejercicio físico, reduciendo al mínimo la progresión de la
enfermedad.

El siguiente es el algoritmo recomendado por la Guía Nacional de Control Prenatal del Ministerio de
Salud (2013).

Referencias: PTOG 75: prueba de tolerancia oral con 75 mg de glucosa. La glucemia se mide luego de dos horas de ingerida la
infusión. Con el punto de corte en 140 mg/dl, la sensibilidad de la prueba es de alrededor de 80%.

La importancia del diagnóstico temprano de diabetes gestacional radica en que la instauración del
tratamiento antes de la semana 32 permite disminuir la tasa de macrosomía y complicaciones
intraparto tales como la distocia de hombro, la fractura clavicular y daño del plexo braquial, así como
también la tasa de cesáreas en estas pacientes. No hay evidencia de que el tratamiento modifique la
asociación con preeclampsia que se encuentra en el 25 % de estos casos.

El automonitoreo glucémico ha resultado útil en el manejo de estas pacientes. No hay evidencia sobre
la necesidad de variar la frecuencia del control ecográfico para el diagnóstico de macrosomía por
ultrasonografía ya que tiene tanta probabilidad de error como las maniobras de Leopold, y estas
últimas son costo-efectivas.

El control de vitalidad en las pacientes sin requerimiento de insulina es igual que en el embarazo de
bajo riesgo.

Si los valores de glucemia persisten altos se indica insulina para lograr valores promedios de entre 90 y
100 mg/dl (en ayunas) y de alrededor de 140 y 120 mg/dl (a la hora y a las dos horas después de
comer, respectivamente). La primera etapa del tratamiento es la educación diabetológica, la dieta y el
ejercicio. La insulina de elección es la NPH por el menor riego de hipoglucemia.

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 La DBTG es una patología de alto riesgo y debe ser manejada por un obstetra con
experiencia en el tema. Su tratamiento se basa sobre recomendaciones dietarias y/o
insulina, para lograr metas de niveles de glucemia promedio de entre 90 y 100 mg/dl. La
evidencia reciente sugiere que hay que rastrear y tratar, por lo menos, a las mujeres con
moderado y alto riesgo de DBTG.

Rastreo de estreptococo del grupo B (EGB)

Los factores de riesgo para que un neonato desarrolle una sepsis temprana (en las
primeras 72 horas de vida) por EGB son: parto prematuro, ruptura prematura de
membranas (RPM) de más de 18 horas antes del parto, madre con fiebre durante el parto
(más de 38º C) y el antecedente de haber tenido un niño con sepsis por EGB en un
embarazo anterior. Las mujeres con estos factores de riesgo tienen 6.5 veces más riesgo
de tener un neonato con sepsis temprana por EGB que las que no los presentan.

Desde 1996, luego de un reporte del Centro de control de enfermedades de los Estados Unidos
(Center of Disease Control; CDC, su sigla en inglés), se comenzó a hacer una búsqueda más activa
de EGB a través de cultivo vaginal y rectal de las madres con factores de riesgo. Con esta búsqueda
y su posterior tratamiento, la incidencia de niños con sepsis por EGB disminuyó considerablemente
(de 3 cada 1.000 recién nacidos vivos en 1970, a menos del 0.5 a fines de los años noventa). En
este primer reporte se sugería realizar rastreo a las mujeres con factores de riesgo, ya que la
mayoría de los niños se contagian el EGB durante el pasaje vaginal del parto o por ascenso del
germen al líquido amniótico. Mediante esta estrategia, la incidencia de sepsis temprana por EGB en
madres con factores de riesgo se reducía en dos tercios. El problema surge cuando se considera
que el 20% de los neonatos que hacen sepsis temprana por EGB no nacen de madres con factores
de riesgo para tener EGB.

La detección del EGB se realiza mediante cultivo de un hisopado vaginal y rectal (a través
del esfínter anal) durante las semanas 35 a 37 de gestación. Por medio de este cultivo, se
pueden detectar a aquellas mujeres que van a estar colonizadas durante el parto y que, por
lo tanto, podrían transmitir el microorganismo al neonato.

A pesar de que la infección por EGB es frecuente en las mujeres (aproximadamente, entre el 10 al
30% de las mujeres tiene colonizado la vagina y/o el recto), la presencia del germen durante el parto
es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la sepsis neonatal. La colonización
durante otro período del embarazo no se asocia con sepsis neonatal por EGB. Desde el año 2002, el
CDC recomendó realizar un rastreo universal con cultivo vaginal y rectal a todas las embarazadas
durante las semanas 35 a 37 de gestación. Este rastreo demostró ser el 50% más eficaz que el
rastreo basado en factores de riesgo (Recomendación tipo A).

Hay dos situaciones en las que no se recomienda realizar cultivo y sí profilaxis antibiótica
intraparto; ellas son: 1) Mujeres con bacteriuria asintomática (BA) o infecciones urinarias (ITU) por
EGB (evidencian un alto grado de contaminación por este germen); y 2) Mujeres con antecedentes
de niños que han tenido sepsis por EGB.

El cultivo (a través del hisopado anal y vaginal) debe ser realizado en todas las
embarazadas durante las semanas 35 a 37 de gestación. En las pacientes que presentan
ITU o BA por EGB durante este embarazo o en las que tiene el antecedente de un hijo
previo que haya tenido sepsis por EGB, se recomienda realizar profilaxis antibiótica
intraparto directamente.

La profilaxis antibiótica intraparto está indicada en todas las mujeres en trabajo de parto con: a)
Cultivos positivos; b) Antecedentes de un hijo con sepsis por EGB; c) ITU o BA por EGB; d) Mujeres
que no disponen de acceso al cultivo o este no fue realizado, y que presenten alguna de las
siguientes características: parto antes de la semana 37, ruptura prematura de membranas de más
de 18 horas, fiebre de más de 38º C durante el parto.

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No deberían recibir profilaxis antibiótica las mujeres con cultivos positivos en embarazos previos (sin
niños afectados por sepsis), aquellas que van a una cesárea planificada en ausencia de RPM o
trabajo de parto y las que presentan un cultivo anal y vaginal negativo en las cinco semanas
anteriores al parto.

La profilaxis intraparto se realiza, preferentemente, con penicilina por vía endovenosa (logra mayor
concentración en líquido amniótico). La dosis recomendada es de 5 millones de unidades como
dosis inicial y, luego, 2.5 millones cada cuatro horas hasta que se produzca el nacimiento. Como
alternativa, se puede utilizar 2 g de cefalotina endovenosa (IV) al inicio del trabajo de parto y, luego,
1 g cada ocho horas hasta que se produzca el nacimiento.

La profilaxis antibiótica intraparto en las mujeres que presentan cultivos positivos para
EGB reduce la tasa de sepsis temprana por EGB.

Uno de los cuestionamientos que se le hace al rastreo universal y tratamiento antibiótico de la

infección por EGB es la posible aparición de cepas resistentes o el aumento de las sepsis por otros
gérmenes que no sean EGB, como la E. coli. Sin embargo, hasta ahora no se ha detectado un
aumento de los casos de sepsis por E. Coli. Las futuras investigaciones están focalizadas en
encontrar una vacuna que, aplicada antes o durante el embarazo, prevenga la infección por EGB y
en la búsqueda de tests rápidos de detección de colonización por EGB que eviten la necesidad de
hacer cultivos.

4 PROBLEMAS FRECUENTES EN EL EMBARAZO

En este contenido nos referiremos a algunos de los problemas por los que puede consultar una
mujer embarazada al médico de familia.

Náuseas y vómitos

Recomendaciones generales: evitar factores precipitantes, fraccionar las comidas y que estas
sean menos abundantes, asegurar una buena ingesta de líquidos, elegir comidas con muchos
carbohidratos y bajas en grasa y evitar el uso de fármacos. Casos leves: sólo medidas generales y
reaseguro médico. Casos graves: puede ser necesario el uso de medicación y hasta la internación.
A pesar de que no existen datos controlados sobre el uso de la metoclopramida durante el
embarazo, su utilización está ampliamente difundida y no ha demostrado producir anormalidades
fetales. También se ha propuesto el uso de vitamina B6 (piridoxina) en dosis de 25 mg tres veces al
día, aunque la evidencia sobre su eficacia es discutible.

Sangrados vaginales de la primera mitad del embarazo

Antes de definir que un sangrado ginecológico en una mujer embarazada es secundario al embarazo,
es preciso asegurarse de que el sangrado es vaginal y que no se debe a una lesión no vinculada con
el embarazo (por ejemplo, desgarro vaginal). Para ello, es imprescindible el examen ginecológico con
el espéculo para observar si la sangre sale del cuello.

La mayoría de las embarazadas que presentan un sangrado consulta con su médico. El

médico de familia cumple un rol importante en la determinación de la causa y de la
gravedad del episodio. Las causas principales de sangrado en la primera mitad del
embarazo son: la amenaza de aborto, el aborto en curso, la enfermedad trofoblástica y el
embarazo ectópico (ver “Dolor pelviano agudo”).

Aborto espontáneo

El aborto se define como la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de la semana
20, con un peso del embrión o feto menor de 500 gramos.

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 El riesgo de que se produzca un aborto espontáneo es del 5 al 10%. Los factores de riesgo
son: edad materna avanzada (el 1.4% a los 30 años, el 2.6% entre los 30 y 34, y el 4.3%
después de los 35 años), historia de abortos previos, diabetes, abuso de alcohol,
infecciones maternas durante la organogénesis fetal y sangrado vaginal durante el
embarazo.

A partir del uso generalizado (en la clase media y alta) de los nuevos métodos de detección precoz
del embarazo en orina ha aumentado la incidencia (la detección) de los abortos espontáneos
tempranos. Esto se debe a que muchos de estos embarazos antes hubieran pasado como
menstruaciones con un ligero atraso.

Las causas por las que se producen los abortos espontáneos son variadas. Las principales
son: 1) Anormalidades cromosómicas fetales: son una causa común de aborto temprano
debido a que la división del material genético puede ser imperfecta. En un estudio, se
encontró una anormalidad en el material cromosómico en el 76% de los fetos abortados; 2)
Rechazo inmunológico: por falta de reconocimiento del feto por parte del sistema inmune
de la madre. Se le atribuye el 30% de los abortos; 3) Anormalidades uterinas: los úteros
bicornes o tabicados pueden interferir con la implantación del huevo o con el desarrollo
del feto; 4) Incompetencia cervical: es la incapacidad del cérvix para poder mantener las
estructuras fetales. Puede ser de origen congénito o adquirido (sobreestiramiento en el
parto, curetaje o dilatación previos). Se la ha asociado, principalmente, con interrupciones
del embarazo producidos entre las semanas 13 y 27; y 5) Enfermedades maternas como
HTA, DBT, hipertiroidismo y nefropatías. También, aunque en menor frecuencia,
infecciones que puedan afectar al feto (rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus y
listeriosis).

Existen diferentes subtipos de aborto: la amenaza de aborto y el aborto en curso.

La amenaza de aborto es el más precoz. Se presenta como un sangrado vaginal menor,

acompañado, a veces, de un leve dolor hipogástrico de tipo cólico. El orificio cervical
externo y el interno se encuentran cerrados y, por lo general, el embarazo continúa.

El primer pensamiento de toda mujer que cursa el comienzo de su embarazo y tiene un sangrado es
que va a perder su bebé.

Sin embargo, es muy importante reasegurar a las pacientes y explicarles que el 30% de los
embarazos pueden presentar sangrados (por lo general, no abundantes) y que solo el 10%
abortan.

No queda claro si todos estos sangrados deberían clasificarse como amenaza de aborto (muchos
autores opinan que son sangrados normales de la implantación). El conocimiento de este dato es
muy importante para reasegurar a las pacientes que consultan angustiadas por este signo y
explicarles que la presencia de un sangrado no siempre significa la pérdida del embarazo en curso.

La conducta que debe tomar el médico ante la amenaza de aborto no es fácil. La evidencia
aportada por ensayos clínicos indica que no existe un tratamiento específico. Es decir, ni
la internación, ni el reposo, ni el tratamiento con hormonas (progesterona) han mostrado
beneficios o cambios en el desenlace del embarazo.

Lo único que debería recomendar el médico es evitar la actividad sexual (Recomendación tipo D). Es
importante explicarle a la embarazada (y a la familia, que muchas veces le dice: “Nena, no te tenés
que mover”) que el pronóstico no depende de algo que ella haga o pueda hacer, y que es un
fenómeno propio del mecanismo de implantación. Esta explicación es imprescindible para evitar las
típicas culpas que siente toda embarazada que tuvo un aborto espontáneo (“Seguro que fue porque
ese día trabajé más de lo que debía...”). Sin embargo, muchas veces, el médico deberá indicar el
reposo como un placebo, ya que puede hacer sentir mejor a la paciente, que cree estar haciendo
algo útil. Además, tendrá menos pérdidas visibles y menos dinámica uterina (esto no significa que
tendrá menos posibilidades de perder su embarazo). Por lo tanto, el médico deberá evaluar en cada
caso si debe recomendarle a la embarazada alejarse momentáneamente de su actividad y hacer
reposo o no. La ecografía es útil para el diagnóstico y el seguimiento de estas pacientes.

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 El rol del médico de familia ante la amenaza de aborto es contener a la paciente y aclararle
que no se produce por algo que ella hizo o dejó de hacer. La conducta correcta es esperar
hasta que ceda el sangrado, ya que no existe un tratamiento específico.

El aborto en curso puede subdividirse en dos tipos: el incompleto y el completo. El aborto

incompleto es un cuadro similar a la amenaza de aborto, al que se le agrega un sangrado más
abundante, pérdida de líquido amniótico (no siempre visible), dolores abdominales bajos (como
calambres) y contracciones uterinas. El orificio cervical interno se encuentra abierto, muchas veces
con protrusión de partes fetales. En el aborto completo, el orificio cervical interno está abierto y el
útero despidió completamente su contenido. Luego de una contracción dolorosa y hemorrágica, todo
entra en regresión. Los abortos incompletos son más comunes antes de la semana 16, y los
completos, después de esta fecha.

La mayoría de los abortos espontáneos se resuelven en forma completa sin requerir intervención
médica. Si el aborto es en una fecha avanzada o se prolonga en el tiempo, la paciente puede
requerir internación y legrado. La muerte materna es rara, siendo sus principales causas la infección,
las hemorragias y las embolias. Las mujeres mayores de 30 años, las solteras y las que viven en
zonas marginales tienen mayor riesgo de muerte.

Luego de un aborto espontáneo, es de suma importancia la contención de la paciente ya

que, habitualmente, este evento produce un importante sentimiento de culpa. También es
importante solicitar el factor Rh y, si este es negativo, indicar inmunoglobulina y vacunarla
con la doble viral.

Enfermedad trofoblástica

Es una entidad poco frecuente. Su incidencia es de 1 cada 1.500 a 2.000 embarazos en los Estados
Unidos. Dentro de este término se incluyen la mola hidatidiforme (de curso benigno y la entidad más
frecuente), la mola invasiva y el coriocarcinoma (estas dos, de curso maligno). La etiología es
desconocida. La paciente se presenta con un sangrado vaginal abundante y acuoso (como lavado
de carne), no doloroso, pudiendo observarse alguna vesícula entre la sangre. Las náuseas
excesivas o la hiperemesis son comunes, al igual que la anemia. El útero es de mayor tamaño que el
esperado para la edad gestacional en el 40% de las pacientes. El diagnóstico se hace por ecografía
o por los niveles altos de subunidad beta de HCG en sangre. Una vez diagnosticada, debe
evacuarse lo antes posible. Debe realizarse un examen histopatológico de la muestra extraída para
evaluar la potencial malignidad (coriocarcinoma). Las pacientes, luego de la evacuación, deben
continuar en control médico y se controla si persiste la mola a través de una curva de subunidad
beta de HCG (cuantitativa) en sangre.

El diagnóstico de mola hidatidiforme exige un alto nivel de sospecha. Debido a que cursa
con un sangrado acuoso, hiperemesis y un útero agrandado, debe hacerse diagnóstico
diferencial con la amenaza de aborto, el embarazo ectópico o el embarazo múltiple. Esta
entidad debe manejarla siempre el especialista, es decir, el obstetra.

Sangrados vaginales de la segunda mitad del embarazo

Se define como cualquier sangrado vaginal desde la semana 24 hasta el parto. Las causas más
frecuentes son la placenta previa y el desprendimiento de la placenta normalmente inserta, y la
rotura uterina. Otras causas de sangrados tienen relación con enfermedades maternas sistémicas
(alteración de la coagulación, linfomas), locales (lesiones del cuello, desgarros) o de origen
desconocido.

Los sangrados de la segunda mitad del embarazo complican hasta el 4% de los embarazos
y deben considerarse una emergencia obstétrica, ya que son una de las causas de mayor
mortalidad materna. El correcto manejo médico es de vital importancia para la evolución
del feto y de la madre. Habitualmente, son entidades de manejo exclusivo del especialista.

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Uso adecuado de la medicación en el embarazo

Además de los problemas mencionados, muchas embarazadas pueden consultar por problemas no
relacionados en forma estricta con el embarazo y que pueden determinar que sea necesario utilizar
una medicación. Para indicar correctamente una droga, es imprescindible conocer los siguientes
conceptos:

El pasaje de las drogas al feto por vía placentaria es inevitable en la mayoría de los casos
(una excepción es la heparina). Lo mismo sucede con el pasaje de los fármacos a la leche
materna. Sin embargo, en este caso, debido a que el volumen de leche tomada por el bebé
es pequeño, para la mayoría de las drogas el efecto no es clínicamente significativo.

Se cree que el uso de medicación en el embarazo contribuye en el 2 al 3% en la incidencia de

defectos congénitos. El daño depende del tiempo de desarrollo embrionario y fetal (ya que, fuera de
estas fases, es raro que sean teratogénicas) y del daño atribuible a cada droga. Existen tres fases
en el tiempo de desarrollo embrionario: a) Fase pre-embriogénica: abarca desde la gestación al día
17. El efecto de una droga, en este período, responde al fenómeno de “todo o nada” debido a la
totipotencialidad de las células. En otras palabras, esto significa que al feto no le pasa nada o que
todas sus partes serán afectadas por la droga; b) Fase embriogénica: abarca desde el día 18 al 55.
En esta etapa se produce la organogénesis, y una agresión puede provocar serios defectos; c) Fase
fetal: abarca desde el día 56 hasta el final del embarazo. Aquí, los efectos se dan sobre el
crecimiento y no sobre la estructura.

El daño que puede producir una droga está condicionado por el momento en que esta se
administre (tiempo de desarrollo embrionario) y por el poder teratogénico de la droga.

Tradicionalmente la FDA (Federal Drug Administration de los Estados Unidos) clasificaba a los
fármacos en 5 grupos (ver tabla 4)

Tabla 4.

Categoría A Drogas que han sido probadas en gran número de embarazadas sin un aumento de
malformaciones o efectos directos o indirectos sobre el feto. No hay riesgo.

Categoría B Drogas que han sido probadas en un limitado número de embarazadas sin un aumento de
malformaciones ni de efectos directos o indirectos sobre el feto.

Categoría C Drogas que, por su efecto farmacológico, han causado o se las considera sospechosas de causar
daños peligrosos en fetos humanos o neonatos (sin ser deformaciones), que son reversibles.

Categoría D Drogas que, por su efecto farmacológico, han causado daños peligrosos o malformaciones, en
fetos humanos o neonatos, que son irreversibles. Su uso queda a criterio médico.

Categoría X Drogas que, por su efecto farmacológico, son de muy alto riesgo porque causan daños
permanentes o malformaciones en fetos humanos. No deben utilizarse en el embarazo o si
existe posibilidad de embarazo.

Dejamos a modo de orientación un listado según la nomenclatura previa de fármacos de uso

relativamente frecuente en la práctica y su posibilidad de uso durante el embarazo:

Antibióticos, antiparasitarios, antimicóticos, antigripales

A: Cefalexina, cefalotina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina, clindamicina, nistatina.
B: Amoxicilina más clavulánico, azitromicina, otras cefalosporinas, praziquantel, anfotericina,
griseofulvina, didanosine, vancomicina, metronidazol.
C: Imipenem, claritromicina, sulfametoxasol (y cualquier sulfa), pirimetamina, mebendazol, fluconazol,
itraconazol, ketoconazol, isoniacida, etambutol, rifampicina, dapsona, aciclovir, amantadina,
ganciclovir, zidovudina (AZT), cloranfenicol, trimetroprima.
D: Gentamina, neomicina, tobramicina, amikacina, cloroquina, estreptomicina.
X: Quinolonas, tetraciclinas, quinina.

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Analgésicos, antitusivos, expectorantes, descongestivos, antihistamínicos y antiasmáticos

A: Paracetamol, codeína, halotano, ketamina, tiopentano, óxido nitroso, lidocaína local, noscapina,
dextrometorfano, bromexina, hidroxicina, difenhidramina, clorfeniramina, salbutamol, fenoterol,
adrenalina.
B: Acetilcisteína, pseudoefredina, terfenadina, bromuro de ipratropio.
C: Morfina, fentanilo, dextropropoxifeno, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolac, diclofenac,
piroxicam, aspirina (no usar en el primer ni en el tercer trimestre), ergotamina.
D: Fenilefrina.

Antihipertensivos, antiarrítmicos, cardiotónicos

A: Alfametildopa, digoxina.
B: Labetalol, dinitrato de isosorbide, dipiridamol, trinitroglicerina, clonidina, dopamina, dobutamina.
C: Atenolol, timolol, nadolol, nifedipina, verapamilo, diltiazem, tiazidas, furosemida, amiodarona.
D: Reserpina, espironolactona, quinidina.
X: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de
angiotensina II (sartanes).

Digestivos, dermatológicos, hormonas, hipoglucemiantes, anticoagulantes, hematopoyéticos y

vacunas

A: Antiácidos, tiroxina, triiodotironina, corticoides tópicos, ácido fólico, hierro, hepatitis B, tétano.
B: mebendazol, loperamida, hioscina, tirotrofina, bromoergocriptina, beclometasona, estrógenos,
etinilestradiol, ciproterona, tamoxifeno, clomifeno, calcitonina, calcitriol, BCG, inhibidores de la bomba
de protones (esomeprazol y omeprazol)
C: Cortisona, dexametasona, prednisona, anticonceptivos orales, propiltiuracilo, metformina.
D: Medroxiprogesterona, levonorgestrel, dicumarol, heparina, vacunas contra sarampión, paperas,
rubéola y polio.
X: Ácido isotretinoico, dietiletilbestrol, danazol, esteroides anabólicos, glibenclamida, warfarina.

Anticonvulsivantes y psicotrópicos

A: Hidroxicina.
C: Lorazepam, flunitrazepam, diazepam, tioridazina, clorpromazina, haloperidol, amitriptilina,
desipramina, nortriptilina, fluoxetina.
D: Difenilhidantoína, fenobarbital, etosuximida, clonazepam, imipramina, paroxetina.
X: Ácido valproico, carbamazepina, litio.

Las únicas drogas de uso frecuente que tienen un efecto teratogénico probado son las
tetraciclinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, las fluoroquinolonas,
la carbamazepina y algunos hipoglucemiantes orales.

Hemos incluido esta clasificación pese a que sabemos que, en la práctica, es de poca utilidad, salvo
para las drogas con letra A y X. El problema es que la mayoría de las drogas están en las categorías
B, C y D. En los prospectos que las acompañan se encontrará la típica frase: “Su uso durante el
embarazo no está recomendado, salvo que los potenciales beneficios justifiquen los potenciales
daños”. El problema de este rótulo es que los médicos no tenemos los elementos necesarios para
tomar dicha determinación, y los pacientes, menos.

Muchas drogas, como, por ejemplo, el diazepam o los anticonceptivos orales, que habían sido
catalogadas como teratogénicas, se comprobaron que eran seguras luego de estudios
epidemiológicos más estrictos. Sin embargo, sobre todo luego de los casos de malformaciones por la
talidomida, existe el concepto de que toda droga puede ser teratogénica hasta demostrar lo contrario.
Ante la duda sobre la seguridad de un fármaco, los médicos suelen decir “No”, en vez de decir “No
sé”. Por eso, es importante desarrollar métodos más efectivos para prevenir la exposición fetal
asegurando un mejor planeamiento de la anticoncepción. Por otra parte, es necesario también
avanzar en la investigación clínica para poder ofrecer a las embarazadas tratamientos seguros que
eviten el sentimiento de culpa tanto del médico como de la paciente y su familia.

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Desde esta perspectiva, hoy se recomienda no usar la nomenclatura por letras y consultar cada
fármaco antes de utilizarlo.

La clasificación por categorías ha sido revisada por la FDA proponiendo un sistema más descriptivo y
no tan esquemático, en donde cada fármaco debe proveer la mayor cantidad de información que se
posea en relación a su uso 1) durante la gestación, 2) durante lactancia y 3) sobre los efectos sobre
el eje reproductivo en general (si el uso de ese fármaco requiere testeo previo para embarazo,
recomendación de anticoncepción durante su uso o efectos sobre la fertilidad)

Esta clasificación recibe el nombre de “Pregnancy and Lactation Labeling RuleExternal Link
Disclaimer” (PLLR) Si bien esta clasificación es más compleja, entendemos que brinda información
más extensa y certera sobre los medicamentos, evitando clasificaciones arbitrarias o estáticas de los
mismos. Desde ya, que ante la indicación de un fármaco recomendamos buscar información
actualizada sobre su uso durante el embarazo y la lactancia.

Existen varias bases de datos en donde buscar información. Algunas posibilidades son:
[Link] [Link] y en inglés:
[Link]

D) RESUMEN FINAL

RECORDATORIO PARA EL CONTROL PRENATAL

Primera visita

Interrogatorio: Evaluar riesgos. Antecedentes de enfermedades. Antecedentes obstétricos.

Violencia de género. Exposición a tóxicos. Evaluar los riesgos (físicos, químicos o biológicos) del
trabajo. Búsqueda de problemas con el alcohol u otras drogas. Tabaquismo. Evaluar alimentación y
grado de nutrición. Evaluar la probabilidad de hemoglobinopatías.

Examen físico: Peso inicial. Talla. Toma de la tensión arterial. Altura uterina (luego de la
semana 12).

Laboratorio: Hemoglobina (en mujeres que viven en regiones con prevalencia de anemia < 20%).
Factor Rh. Glucemia. Urocultivo (a las 12 a 16 semanas). VDRL. HbsAg. IgG antitoxoplasmosis. IFI
o Machado Guerreiro (principalmente, en zona endémica de Chagas). VIH.

Consejo y educación: Dejar de fumar. Advertir sobre riesgos de los fumadores pasivos.
Desaconsejar alcohol u otras drogas. Mantener una dieta balanceada con adecuada cantidad de
calcio y hierro. Realizar ejercicio aeróbico. Reaseguro sobre actividad sexual (solo contraindicar las
relaciones sexuales ante ruptura de membranas, placenta previa, cérvix incompetente o amenaza de
aborto). Prevención de enfermedades de transmisión sexual. Uso del preservativo. Asegurarse de
que tenga un PAP normal (y, si no lo tiene, realizarlo). Ofrecer rastreo de malformaciones
congénitas: biopsia de vellosidades coriónicas (a partir de las semanas 10 a 12) o amniocentesis
(entre las 15 y las 18 semanas) o triple esquema sérico o eco transnucal.

Profilaxis: Ácido fólico, 0.4 mg por día a la población general desde un mes antes de la concepción
hasta finalizado el primer trimestre de embarazo, o 4 mg por día a las mujeres con riesgo aumentado
(antecedentes personales o familiares). Indicar 60 mg de hierro elemental más 0.25 mg de ácido
fólico dos veces por día a las mujeres que viven en regiones con una prevalencia de anemia > 20%.

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Visitas posteriores

Altura uterina. Toma de la presión arterial. Urocultivo (a las 12 a 16 semanas). Ofrecer rastreo de
malformaciones congénitas. Evaluar necesidad de repetir laboratorio según riesgo. Evaluar riesgo:
tipo de trabajo, exposición a tóxicos. Indicar ecografía obstétrica. Rastreo de DBTG. Rastreo de
estreptococo grupo B. Estimular la lactancia. Cuidado de las mamas. Vacunación antitetánica, triple
bacteriana acelular, vacuna antigripal, evaluar necesidad de vacuna para Hepatitis B y/o A. Curso de
educación para el parto (optativo). En las embarazadas de alto riesgo de contagio de enfermedades
de transmisión sexual durante el embarazo o en las poblaciones con alta prevalencia, se debe
repetir el dosaje de VDRL (en la Argentina, se hace en forma obligatoria), HbsAg y VIH en el tercer
trimestre o en el parto.

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E)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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UK Chief Medical Officers’ Alcohol Guidelines Review Summary of the proposed new guidelines, January 2016.

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