Mattia Salamonini – SAC, AMIR, Vandemecum, ICBA, Gadea
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se caracteriza por un ventrículo izquierdo hipertrófico no
dilatado en ausencia de otra enfermedad cardíaca o sistémica capaz de producirlo (estenosis
valvular aórtica o HTA).
El grosor normal de cualquiera de las paredes del VI es:
• Normal: 10 – 11 mm
• Limítrofe: 13 – 15 mm
• Patológico: > 15 mm
Dentro de las miocardiopatías primarias (genéticas, mixtas o adquiridas), la genética es la más
frecuente.
La característica principal de esta patología es el engrosamiento de las paredes, lo que conlleva
a modificaciones en la elasticidad del musculo cardiaco, cambios en la válvula mitral y
alteraciones eléctricas.
Esta hipertrofia suele ser heterogénea, afectando sobre todo al tabique interventricular (hipertrofia
septal asimétrica), lo que divide a la MCH en obstructiva o no obstructiva.
Epidemiología
Es la cardiopatía genética más frecuente y la principal causa de muerte en los jóvenes (deportistas
y deportistas de élite)
Prevalencia alrededor del 0,2% en la población general (1/500 adultos). Lo que equivale a 90.000
personas afectadas aproximadamente en la Argentina.
Tasas de mortalidad global 1% anual (mayor en niños) → 51% muerte súbita.
La mayoría permanecen asintomáticos hasta los 20 – 30 años. Los síntomas pueden comenzar a
los 40 – 50, donde la obstrucción se hace muy importante.
70% son portadores de al menos una variante patogénica de un gen sarcómero que es el que se
encuentra alterado (mas fte: MYHJ y MYBPC3) aunque hay más de 1500 mutaciones, todas
codifican la cadena pesada de la B miosina y proteína C de fijación a la miosina.
Un 40% de los casos no es posible identificar una mutación causal, pero esto no descarta
diagnostico ni la base genética y heredable de la enfermedad
Complicaciones: fibrilación auricular, ACV, muerte súbita, insuficiencia cardiaca, endocarditis y
OTSVI (obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo).
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Etiología
La causa más frecuente es la genética (40-60%), por medio de una transmisión autosómica
dominante. En el 36-60% de los casos familiares y en el 5-50% de las formas esporádicas de la
enfermedad se identifican mutaciones en los genes sarcoméricos.
Existen múltiples genes implicados, que afectan especialmente a proteínas sarcoméricas.
Las mutaciones más frecuentes, en orden de frecuencia, son:
• Gen de la cadena pesada de la beta-miosina1 (MYH7)
• Gen de la proteína C de unión a miosina2 (MYBPC3)
• Gen de la troponina T (TNNT2).
Los mecanismos moleculares por los cuales las mutaciones conducen a hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) no se han develado aún en su exacta intimidad
Una de las hipótesis es que las mutaciones Otra hipótesis postula que la mutación genera
darían origen a una alteración del uso de per se un desarreglo estructural a través de la
energía por parte de la proteína mutada con modificación conformacional de la proteína
deterioro de la función miocítica y la sarcomérica alterada.
consiguiente HVI como mecanismo
compensador.
En ambos mecanismos postulados, los cambios en la actividad de ATPasa y la homeostasis del
Ca++ se reconocen como participantes importantes del proceso, como también numerosos
factores modificadores de la expresión génica
Un 5 – 10% es originada por otras cardiopatías familiares poco frecuentes (anomalías
cromosómicas, enfermedades neuromusculares, metabólicas, síndromes genéticos, etc.).
En un 30 – 40% de los casos, no es posible identificar una mutación causal, pero esto no descarta
el diagnóstico ni la base genética y heredable de la enfermedad.
Otras enfermedades que pueden provocar un fenotipo similar a la miocardiopatía hipertrófica son
la enfermedad de Fabry (que también puede producir un fenotipo de miocardiopatía restrictiva)
y la ataxia de Friedreich (que también puede producir miocardiopatía dilatada).
Fisiopatología
La fisiopatología de la MCH es compleja y multifactorial; en cada paciente pueden predominar
uno o más mecanismos para producir el mismo síntoma.
Disfunción diastólica
Las fibras musculares adquieren una configuración anárquica que disminuye su elasticidad, que
sumado a la hipertrofia causan una alteración en la relajación y distensibilidad ventricular
(insuficiencia cardiaca diastólica). Por ende, se elevan las presiones de llenado ventriculares,
ocasionando que el corazón trabaja con presiones más altas y se sobrecargue al resto del circuito
cardiovascular (hipertrofia AI), favoreciendo el desarrollo de síntomas (disnea, cansancio, fatiga).
La insuficiencia mitral y las arritmias supraventriculates son otras causas de hipertrofia de la aurícula
izquierda.
1Cadena pesada de la beta-miosina: es la unidad motora del musculo
2Proteína C de unión a miosina: Es la proteína más abundante del músculo esquelético, permite
principalmente la contracción de los músculos.
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Disfunción sistólica / Obstrucción al tracto de salida del VI (OTSVI)
Existen 2 formas de OTSVI:
• Subaórtica: más frecuente
• Medioventricular: 5% de los casos.
Solo sucede en los pacientes que presentan una obstrucción en el tracto de salida del ventrículo
izquierdo (OTSVI) con gradiente dinámico de presión. Esto ocurre cuando la hipertrofia del tabique
puede obstruir el tracto de salida del ventrículo izquierdo, provocando un gradiente de presión
que origina el soplo característico (sistólico, brusco, en forma creciente-decreciente).
Este gradiente puede arrastrar la valva anterior mitral, provocando en un 25% de los pacientes la
presencia de movimiento sistólico anterior (MAS) → es el desplazamiento anormal de la válvula
mitral que puede obstruir el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Los pacientes con obstrucción > 30 mmHg presentan síntomas graves: sincope, IC y muerte →
debido al daño crónico con la suma de mayor estrés parietal, isquemia, necrosis y fibrosis de
reemplazo.
Cambios en la válvula mitral
Es la principal causa de OTSVI (subaórtica), donde la válvula tiende a ser más larga de lo normal y
a arquearse provocando mayor obstrucción a la salida del corazón y fallas en el cierre, lo que
genera fugas de sangre hacia la aurícula (insuficiencia mitral).
La insuficiencia mitral y la obstrucción
secundaria al MAS ocasionan ciertos
cambios:
- Hipertrofia y/o implantación anormal
de los músculos papilares.
- Elongación de los velos de la válvula
mitral.
- Presencia de tejido mitral accesorio
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Isquemia miocárdica
Un 25-50% de los pacientes presentan síntomas anginosos, ya sea en reposo o ante el esfuerzo. Esto
se debe al desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno, causada por:
• Anormalidades anatómicas de la microvasculatora: hipertrofia de la intima de las arteriolas
coronarias.
• Anormalidades funcionales de la microvasculatura: disminución de su luz y de la
vasodilatación.
• Puentes miocárdicos3: en un 30% de los pacientes.
• importante hipertrofia y aumento de la masa muscular.
Puede producirse isquemia sin que existan lesiones coronarias, y si hay lesiones ateroescleróticas
aumenta el riesgo.
Se evidencia por angor típico o atípico, presencia de defectos de perfusión permanentes o
reversibles, alteraciones de la reserva coronaria y áreas de fibrosis en la anatomía patológica.
Un 33-50% de los pacientes evidencia una isquemia subendocárdica ante pruebas de esfuerzo en
ausencia de enfermedad arterial coronaria.
Alteraciones eléctricas
Este fenómeno aumenta el riesgo a desarrollo de arritmias de las aurículas y los ventrículos.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la MCH y está asociada en
forma independiente con evolución a la insuficiencia cardíaca progresiva, mayor mortalidad por
falla cardíaca y embolia cerebral fatal y no fatal.
Disfunción autonómica
Alrededor del 25% de los pacientes con MCH presentan una respuesta inadecuada al ejercicio,
que se manifiesta por la imposibilidad de elevar la TA más de 20 mm Hg o por una caída de la
misma. Esta respuesta se debe a una vasodilatación sistémica durante el ejercicio y ocurre a
pesar de un volumen minuto adecuado al esfuerzo; esto se asocia a una mayor incidencia de
muerte súbita.
3Puente miocárdico: condición cardíaca congénita donde una arteria coronaria atraviesa el músculo
cardíaco en lugar de pasar por encima de él.
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CLASIFICACIÓN
De acuerdo con la parte afectada del VI:
• Concéntrico (simétrico): las paredes crecen de
manera simétrica
• Septal (asimétrica): crece más el septum que el
resto de las paredes
• Apical: Crece la punta del ventrículo izquierdo,
da una manifestación ECG típica
• De la pared libre del ventrículo izquierdo
• Ventricular derecho:(15% de los casos)
De acuerdo con la OTSVI
• Obstructiva fija o dinámica
• No obstructiva
CLINICA
La mayoría de los casos son asintomáticos, cuando presentan síntomas los más característicos son
(en orden de frecuencia):
Disnea: suele presentarse vinculada al ejercicio o a los esfuerzos, aunque también puede darse en
reposo. Este síntoma se genera por la rigidez cardíaca o la obstrucción de alguna zona del corazón
causadas por la hipertrofia.
Angina: por la hipertrofia, estrechamiento de arterias y por la presión sistólica que aumenta el
trabajo.
Sincope: se vincula a arritmias, a la respuesta anormal de la presión arterial con el ejercicio y a la
obstrucción intraventricular
Estos se producen o se exacerban por el ejercicio.
Los síntomas no se relacionan con la gravedad del gradiente de salida del ventrículo izquierdo.
Arritmias: las más frecuentes son Fibrilación Auricular y Fibrilación Ventricular:
En la FA el corazón no puede contraerse en forma coordinada, en consecuencia, no puede
bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo y se desencadenan
diferentes síntomas: pulso acelerado, rápido e irregular, confusión, vértigo, mareos, fatiga, pérdida
de la capacidad para realizar ejercicio, dificultad respiratoria, hinchazón, etc. Además, existe la
alta probabilidad de formar coágulos y ocasionar un ACV.
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Los peores desenlaces son:
El corazón no aporta la cantidad suficiente de Es la pérdida brusca e inesperada de la
sangre con O2 y nutrientes, esto provoca una función del corazón producida por un ritmo
sensación de cansancio o fatiga y genera, cardíaco anormal y rápido llamado
además, la acumulación de líquido (disnea, taquicardia ventricular. Por suerte tiene una
edemas, tos, aumento de peso). baja incidencia en las personas con MCH (1-
2% anual).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los pacientes con formas leves suelen ser asintomáticos, por lo que la exploración resulta normal.
Ya en formas moderas o graves se evidencian:
• Choque de punta sostenido e intenso, a veces, con doble impulso, debido a la contracción
auricular. Suele haber frémito sistólico.
• La presión venosa yugular muestra una onda a prominente.
• Pulso carotídeo bífido (bisferiens) → Tipo de pulso con 2 ondas positivas
durante la sístole.
En la auscultación cardiaca se observan:
• Presencia de R4
• Soplo mesosistólico de eyección (en formas
obstructivas). se ausculta mejor en el borde esternal
izquierdo, irradiado hacia carótidas.
<
• Soplo holosistólico que se ausculta en la punta y se
irradia a la axila por insuficiencia mitral, en los casos en
los que existe SAM.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECG
Se observan anormalidades electrocardiográficas en el 95% de los casos.
Están determinadas por:
• Extensión, grado y distribución de la hipertrofia del miocardio comprometido.
• La presencia de fibrosis y/o necrosis del músculo cardíaco.
• La aparición de trastornos de conducción intraventriculares
Presenta:
• Signos de hipertrofia del VI: incremento del voltaje del QRS y desviación del eje hacia la
derecha (> 120°) o hacia la izquierda (-30° a -90°).
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• Alteraciones del punto J y el segmento ST: supra o infradesnivel en > 2 derivaciones contiguas.
<
• Alteraciones de la onda T: plana o invertida en > 2 derivaciones + Amplitud >10 mm
• Ondas Q patológicas: septales e inferiores, principalmente por necrosis en las paredes.
• Alteraciones del ritmo y conducción: extrasístoles o arritmias ventriculares, FA, bloqueos, etc.
Existe una forma especial, la miocardiopatía hipertrófica apical (donde el mayor grosor miocárdico
se encuentra en el ápex), cuya expresión electrocardiográfica típica son ondas T gigantes
negativas en derivaciones precordiales anteriores.
ECG Holter de 48hs
En la evaluación inicial, para descartar arritmias auriculares o ventriculares.
Rx de Tórax
Puede ser normal u observarse crecimiento del ventrículo izquierdo. En etapas avanzadas puede
existir dilatación que simule una miocardiopatía dilatada.
ECOCARDIOGRAMA
Es el método diagnóstico más importante.
Permite la visualización de la hipertrofia ventricular izquierda, siendo ésta más marcada
habitualmente a nivel del tabique. La función sistólica suele ser normal.
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En el 25% de los pacientes puede apreciarse el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral
(MAS), con algún grado de insuficiencia mitral.
También permite observar si existe obstrucción en el tracto de salida del VI (MCH obstructiva) y
cuantificar el gradiente de presión de dicha obstrucción. El gradiente obstructivo se comporta
igual que el soplo de MCH (aumentando o disminuyendo) con las maniobras que aumentan o
disminuyen la precarga o postcarga. Se recomienda que el gradiente obstructivo se mida mientras
el paciente realiza maniobra de Valsalva, y también en bipedestación, para intentar magnificarlo
y no infradiagnosticarlo.
Criterios ecocardiográficos, electrocardiográficos y clínicos para el diagnóstico de la
enfermedad cuando ésta es familiar
Criterios mayores Criterios menores
1. Signos de agrandamiento del ventrículo 1. Bloqueo completo de rama o alteraciones
izquierdo con cambios en la repolarización de la conducción intraventricular en las
ventricular (puntaje de Romhilt-Estes ≥ 5). derivaciones que exploran el ventrículo
izquierdo.
2. Ondas T negativas con amplitud ≥ 3 mm en
las derivaciones I, aVL con un ángulo entre los 2. Alteraciones leves de la repolarización
ejes eléctricos del complejo QRS y de la onda ventricular en las derivaciones precordiales
T ≥ 30 grados, de V3 a V6 o ≥ 3 mm y en las izquierdas.
derivaciones II, III y aVF ≥ 5 mm.
3. Onda S profunda en V2 (>25 mm).
3. Ondas Q anormales (duración mayor de 40
mseg o amplitud mayor del 25% del voltaje de
la onda R) en por lo menos dos derivaciones.
Video Gadea
El criterio diagnóstico por excelencia es la
presencia de HVI por eco y/o en la RMC que
debe ser > o igual a 15 mm en alguna región
ventricular y que con frecuencia supera los
20 mm de espesor
Se aprecia el SAM de la
valva anteroseptal de
la válvula mitral, que se
aproxima al septo
hipertrófico
produciendo
insuficiencia mitral.
En la imagen con color
se pueden observar,
como flujos turbulentos,
el gradiente obstructivo
en el tracto de salida
del ventrículo izquierdo
y la insuficiencia mitral.
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Si un paciente está sintomático y no logramos observar gradiente obstructivo con las maniobras
mencionadas, se recomienda realizar un ecocardiograma de esfuerzo por si el gradiente
apareciera sólo en esfuerzo. El ecocardiograma de estrés con dobutamina está contraindicado
RMN CARDIACA
Permite mejorar la valoración de la anatomía y función cardiaca. También se recomienda en
pacientes con sospecha de MCH en los que el ecocardiograma es insuficiente para llegar al
diagnóstico.
Es superior al eco bidimensional para identificar la magnitud de la hipertrofia en sectores tales
como la pared anterolateral, el septum posterior, el apex y el ventrículo derecho, y en el
diagnóstico de aneurismas y trombos. La medición de la masa del ventrículo izquierdo otorga una
valoración más precisa de la extensión global de la hipertrofia ventricular izquierda, y es un
marcador de riesgo de esta enfermedad.
La RM incluye la administración de contraste paramagnético (gadolinio); las áreas que captan el
gadolinio de manera tardía (realce tardío) son zonas de fibrosis. El 65% de los pacientes tienen
zonas parcheadas de captación de realce tardío. La extensión del realce tardío se correlaciona
con el pronóstico de estos pacientes (mayor mortalidad), pero no con el riesgo de muerte súbita.
TEST GENÉTICOS
Se recomienda realizar tests genéticos (de los genes más frecuentemente implicados) a los
pacientes que tengan familiares, o bien deseo genésico (50% de probabilidades de tener un hijo
con MHC). Si se detecta una mutación causal se podrá realizar screening a los familiares, y consejo
genético en relación con tener hijos.
HISTORIA NATURAL Y TRATAMIENTO
La expectativa de vida de los pacientes con MCH es muy variable, pero en general no difiere de
la población general (1% mortalidad/año). Existen casos de familias con muertes súbitas (MS)
tempranas múltiples y su identificación sigue siendo uno de los mayores desafíos de esta
enfermedad.
Del mismo modo, la evolución de la sintomatología es muy heterogéna; algunos pacientes son
asintomáticos durante largo tiempo y otros evolucionan en forma complicada, con aparición de
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síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), desarrollo de fibrilación auricular (con
embolia sistémica y/o ICC), MS y más raramente evolución hacia la fase final con ICC o MS.
Alivio de síntomas → tratamiento medico / tratamiento invasivo: miectomía, ablación,
marcapasos.
Prevención de muerte súbita → estratificación del riesgo + cardiodesfibrilador implantable.
Tratamiento médico
1. → pilar principal del tratamiento
• Disminuyen la frecuencia y la fuerza de contracción, bajando la demanda de O2 por el
miocardio.
• Incrementan el tiempo de diástole.
• Bajan la frecuencia de extrasístoles ventriculares
El propranolol disminuye la frecuencia de angina, disnea, mareos y síncopes. Junto con
disminución del gradiente obstructivo basal y con ejercicio.
Los utilizados son:
Propranolol: 10-40 mg VO c/6-8hs. Máximo 160 mg/día.
Atenolol: 50 mg VO c/12 hs.
Bisoprolol: 5 – 10 mg/día VO. Máximo 20 mg/día
2. → en pacientes los cuales no se puede dar BB o bien no
funcionaron.
Disminuyen la OTSVI mejorando los síntomas y actúan sobre la diástole, al producir relajación
ventricular, con mejoría del llenado diastólico y disminución de las presiones de llenado del VI,
mejorando la perfusión coronaria. El utilizado es:
Verapamilo 240 – 480 mg/día VO.
El diltiazem y las dihidropiridinas (nifedipina) deben evitarse en la MCH debido a su notable
efecto vasodilatador.
3. → en pacientes en los cuales no se logra efecto con los 2 anteriores
Es una medicación antiarrítmica de clase Ia, de efecto inotrópico negativo mediado a través del
intercambio calcio-sodio. Especialmente beneficiosa en pacientes con FA y MCH. No se encuentra
en el país.
Si el paciente presenta FA se lo debe revertir, y a partir de aquí tiene indicación de
anticoagulación oral permanente.
Tratamiento quirúrgico
Existe un grupo pequeño de pacientes (5-30%) que persisten muy sintomáticos (disnea y/o angor
de grado III - IV) a pesar una medicación máxima y presentan además una OTSVI en reposo o en
ejercicio igual o superior a 50 mm Hg. En estos casos se indica la reducción del septo
interventricular, mediante:
1. Miectomia septal transortica → gold estándar según la SAC.
2. Ablación septal con alcohol → por cateterismo
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Si existe contraindicación para estos tratamientos, se implanta un marcapasos DDD (estimulación
auricular y ventricular) para que la estimulación ventricular se produzca desde el VD, lo que genera
una contracción asincrónica del VI que puede reducir el gradiente.
MUERTE SÚBITA
La MCH se reconoce actualmente como la causa más común de MS en los jóvenes y en quienes
practican deportes a nivel competitivo.
Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos que conducen a la MS; éstos incluyen
taquiarritmias auriculares y ventriculares, disfunción diastólica, hipotensión arterial sistémica e
isquemia miocárdica.
Se consideran predictores mayores de MS al paro cardíaco por fibrilación ventricular
documentada, la taquicardia ventricular sostenida espontánea, la historia familiar de MS
prematura, el síncope de origen inexplicable, la hipertrofia ventricular extrema, la taquicardia
ventricular no sostenida en el ECG de Holter y la respuesta anormal de la presión arterial durante
el ejercicio.
Los posibles factores de riesgo son la fibrilación auricular, la isquemia miocárdica, la obstrucción al
tracto de salida del ventrículo izquierdo en reposo, las mutaciones genéticas de alto riesgo y el
ejercicio físico vigoroso.
Se debe evaluar el riesgo de muerte súbita para prevenirla → algoritmo siguiente.
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