INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
SERVICIO DE INHALOTERAPIA
PEEP. PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE
LA ESPIRACIÓN
TRABAJO FINAL
PARA OBTENER DIPLOMA DE
TERAPISTA RESPIRATORIO
PRESENTA: GIOVANNA YOCHABETH ZEZATI ALVAREZ
,
MEXICO D.F. 2000.
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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
DIRECTOR GENERAL
DR. Miguel Ángel Rodríguez Weber
SUBDIRECTOR GENERAL MÉDICO
DR. Valente Aguilar Zinzer
SUBDIRECTOR GENERAL DE ENSEÑANZA
Dr. Pedro A. Sánchez Márquez
TITULAR DEL CURSO
T.R.C. Ma. Natividad Martínez Téllez
COORDINADOR DEL CURSO
T.R. Abdon Eduardo Salgado Ochoa.
IN DICE
1. Introducción 1
2. Historia 2
3. Definición 4
4. Tipos de respiración con y sin PEEP. 4
5. Dispositivos físicos para producir PEEP. 5
6. Efectos respiratorios de la PEEP. 5
7. Efectos no respiratorios de la PEEP. 12
8. Otros efectos de la PEEP. 14
9. Indicaciones clínicas de la PEEP. 14
1O ¿cómo debe ser retirada la PEEP?. 15
11 Elecciones del nivel de PEEP. 16
12 Complicaciones de su uso. 17
13 Conclusiones 17
14. Glosario 19
[Link]ía. 24
1. INTRODUCCIÓN
La presión positiva al final de la espiración (PEEP), ya sea aplicada a
pacientes mecánicamente ventilados (ventilación con presión positiva continua,
CPPV) o en aquellos que respiran espontáneamente (Presión positiva continua de
la vía aérea, CPAP, o presión positiva espiratoria de la vía aérea EPAP), han
venido siendo componentes esenciales del cuidado de muchos pacientes
críticamente enfermos que requieren de soporte ventilatorio .
Los orígenes de la Terapéutica con PEEP fueron introducidos por Oertel en el año
de 1878 y la primera aplicación terapéutica es crédito de Bunnel en 1912,
aplicando presión espiratoria final durante la administración de anestesia con
Oxido Nitroso y Oxigeno en cirugía de tórax.
Desde hace dos décadas la presión positiva espiratoria final (PEEP) se introdujo
dentro de la práctica médica rutinaria en medio de considerables divergencias,
ya que mejora la respiración arterial en pacientes con Sirpa.
A principios de 1938, una técnica similar de presión positiva espiratoria final,
usando una fuente de baja presión, se reporto como efectiva en el edema
pulmonar agudo y el efecto de la PEEP en reducir la diferencia alveolo-arterial de
oxigeno en pacientes postoperados también ha sido descrita.
Después de lo anterior, la efectividad de la PEEP en la mejoría de la oxigenación
arterial, tanto en pulmones de oiños así como de adultos estimuló la
imaginación de neumólogos, terapistas respiratorios, cirujanos, pediatras y en
todo el personal interesado en la falla respiratoria aguda.
Así, la PEEP ha sido ampliamente utilizada como una técnica ventilatoria y a la
vez una alternativa de oxigenación que a menudo es usada
indiscriminadamente sin considerar sus posibles efectos adversos.
Aunque la aplicación de la PEEP usualmente mejora la oxigenación arterial a
una fracción de oxigeno dada (F 102), pude disminuir el gasto cardiaco y por
consiguiente resultar en una neta disminución de entrega tisular de oxigeno.
Otros efectos adversos incluyen la posibilidad de inducir un incremento en el
agua pulmonar extravascular con niveles de PEEP superiores a 14 cm H20 ,
incrementa la presión intecraneana, produce barotrauma y una rara situación
de la cual la PEEP empeorara la oxigenación como en casos de daño pulmonar
unilateral.
Esta perspectiva está basada en las contribuciones de múltiples autores y de
trabajos que han ampliado nuestros conocimientos acerca de las aplicaciones
de la PEEP en pacientes críticamente enfermos, que requieren de ventilación
mecánica para tratamiento de la Hipoxemia Refractaria.
Es de interés hacer notar que durante los desarrollos iniciales de la PEEP, cerca
de 40 artículos de importancia fue¡on publicados, contrastando con más de
10,000 artículos que actualmente se encuentran a disposición gracias al
advenimiento de las computadoras y del amplio interés en el campo de la
investigación clínica en relación al tema.
2. HISTORIA.
Los orígenes en la utilización en la utilización de la PEEP se remontan desde
finales del siglo XIX, Oertel, Barach y 2unnell los pioneros.
La literatura médica acerca de la PEEP nos señala que Oertel en 1878 fue el
primero en describir los efectos respiratorios de la PEEP; describiendo así
incrementos en el volumen de reseNa inspiratoria, un aumento en la capacidad
residual funcional (CRF) y efectos sobre el espacio muerto.
En 1912 Bunnell la utilizo en pacientes postoperados de Tórax, diminuyendo la
Cianosis, siendo éste su primer uso terapéutico, el uso de la PEEP para el manejo
del edema pulmonar cdrdiogénico fue introducido por Poulton y Oxon en 1936,
utilizando en 9 pacientes y encontrando mejoría en el intercambio gaseoso y
alivio de la disnea.
Barach en 1938 reporta los [Link] hemodinámicas que la PEEP produce;
Brewer, Jensen y otros colaboradores la utili::an con fines terapéuticos.
Lenfant y colaboradores en 1960 evalúan el primer estudio detallado los efectos
de la PEEP sobre los vasos toráxicos.
Ashbaugh y colaboradores en 196 7 la utilizan y reportan por primera vez en
pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA)
con ventilación mecánica continua, esta es considerada la aplicación clásica
de la PEEP utilizando presiones de 5 a 1O cm H20 y hasta la actualidad las
referencias de Ashbaugh son consideradas clásicas y de gran importancia.
El amplio uso clínico del catéter de Swan Ganz descrito desde 1970 contribuyó a
mejorar el estudio de las repercusior.0s hemodinámicas de la PEEP.
Ya en 1973, Downs señalo la utilidad de Id PEEP durante el periodo de retiro del
respirador con IVM.
2
Antes de 1975 se pensaba que no se podían superar los 15 cm H20 de PEEP,
pero en este año Kirby demostró la posibilidad de aplicar niveles de PEEP de mas
de 30 cm H20 junto con el IVM, con mínimas repercusiones sobre el gasto
cardiaco; del trabajo realizado se ·originó el término de "PEEP ALTO" o "SUPER
PEEP".
Suter, en ese mismo año introduce el término de "Mejor PEEP" como el de
máximos efectos respiratorios con mínimas repercusiones hemodinámicas, y por
tanto, consigue él más alto transporte de oxigeno. Este concepto difiere del
"Optimo PEEP" de Civetta, que defienda como nivel optimo de PEEP aquel con el
cual se obtiene la mayor reducción del Shunt Alveolar (Qs/QT), e insiste en un
mayor control de la estabilidad hemodinámica con espansores del plasma y
analépticos, cardiacos aconsejando la utilización precoz de la PEEP y señalando
su escasa eficiencia para valores inferiores a 15 cm H20.
Recientes trabajos han criticado las posturas anteriores sobre los niveles de PEEP;
Klose, aplicando la "Mejor PEEP" observa una disminución del transporte de O
grados por reducción del gasto cardiaco sin cambios significativos en la
distensibilidad, aunque se produce un aumento en la Pa02.
Jardín, por su parte señala que una PEEP cercana a 1O cm H20 tiene efectos
benéficos sobre la Pa02 y el cociente Qs/QT sin repercusiones hemodinámicas,
pero que a niveles de PEEP de más de 20 cm H20 producen una disminución
importante de la distensibilidad con importante deterioro hemodinámico; indica
así mismo que si la alteración pulmonar es unilateral, los resultados son aún
peores, disminuyendo la Pa02 y aumenta la fracción Qs/QT. A este respecto
hay trabajos posteriores como el de Lafaye en 1981 en los que se indican
buenos resultados ventilando cada pulmón por separado y aplicando la PEEP
sobre el pulmón lesionado.
En 1971 se utiliza por primera vez en neonatos con insuficiencia respiratoria,
reportando por Gregory y colaboradores, quienes la utilizaron con CPAP,
mejorando la sobrevida de estos pacientes.
Aún hoy en día, después de 11 O años de su c reación, la PEEP continua siendo
tema polémico, tanto en aspectos fisiopatogénicos, indicaciones, ventajas,
desventajas, modo de instalación, retiro, etc .
3
3. DEFINICIÓN.
La precisión positiva espiatorial final (PEEP) es el mantenimiento artificial de una
precisión positiva después de una espiración completa; dicho de otra manera,
cuando impedimos que la precisión en la vía aérea llegue a cero final de la
espiración, es un método útil en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda, fundamentalmente en el síndrome de insuficiencia respiratoria del
adulto, sea cualquiera su etiología.
4. TIPOS DE RESPIRACIÓN CON Y SIN PEEP.
Si se utiliza conjuntamente con la ventilación mecánica controlada se conoce
como CPPV, si se emplea con un sistema que mantiene estable y positiva la
presión de la vía aérea durante la respiración espontánea, se denomina CPAP.
También puede usarse con la IMV, y con la ventilación asistida o sea la AMV.
. . ... ~~- --- ..........
IMV 1 PEEP
CMV 1 PEI:F'
AMV + PEEP
4
5. DISPOSITIVOS FÍSICOS PARA PRODUCIR PEEP.
Existen varios medios de producir PEEP a un respirador y todos trabajan
básicamente proporcionando un cierto grado de resistencia a la espiración.
Los dispositivos que producen PEEF- suelen ser resistencias con umbral. Una
resistencia con umbral es la q~! c ejerce uno fuerza cuantificable y constante a la
salida del tubo espiratorio, creéndose un umbral de presión, de manera que el
gas sale a través de la válvula espiratoria cuando la presión en el tubo espiratorio
es mayor que dicho umbral de presión . Idealmente este dispositivo debe ser
independiente del flujo que lo atraviesa, lo cual se cumple de manera muy
variable por las diferentes marcas comerciales .
Estos dispositivos pueden ser dependientes de la gravedad, como el que se
consigue al sumergir en agua un tubo desde la salida espiratoria y cuya presión
es igual a la altura de la columna de agua .
Existen también resistencias con umbral que no dependen de la gravedad, por
ejemplo una válvula espiratorio. con· balón, que genera un umbral de presión al
mantener una presión el gas utrapodo en dicho balón y ocluir parcialmente el
orificio de salida del tubo espiratorio. Otros modelos utilizan el efecto Venturi
que dirige el chorro de gas sobre la membrana espiratoria que se opone a la
salida del flujo espiratorio.
La válvula de muelle utiliza la compresión que ejerce sobre el disco asentado en
el orificio de salida y el gas espirado sale sólo cuando tiene una presión superior
a dicho umbral de presión.
6. EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA PEEP
A) INCREMENTO DEL VOLUMEN PULMOi-JAR.
La aplicación de la PEEP incrementa el volumen pulmonar por 3 mecanismos
separados : 1) Distensión alveolar, 2) prevención del colapso alveolar durante la
espiración y 3) reclutamiento de alvéolos previamente cerrados. La evidencia
directa de que la PEEP distiende los alvéolos y previene el colapso respiratorio
alveolar, esta basado en estudios en WO de video microscopia, otros estudios
sugieren que la PEEP distiende también las vías aéreas conductoras de pequeño
a moderado tamaño. Barach y colaboradores demostraron que la aplicación
5
de 8 cm H20 de PEEP incrementa el diámetro respiratorio final de estas vías
conductoras de 1 a 2mm.
Así mismo evidencias sugieren que la aplicación de PEEP recluta alvéolos
cerrados (l) En el daño pulmonar agudo, la oxigenación mejora con la
aplicación del PEEP y (2) Prevenir atelectacias y (3) dilatación de las vías aéreas
en pacientes con broncoespasmo establecido.
B). EFECTOS VASCULARES PULMONARES.
Incluyen cambios en la resistencia vascular pulmonar, distribución del flujo arterial
pulmonar y bronquial.
Por estudios de ultrasonido se sabe que incrementos en la PEEP causan
estiramiento alveolar con la consecuente compresión de los vasos e incremento
de las resistencias vasculares pulmonares. Cassidy y Haynes estudiaron perros
expuestos a 1O cm H20 de PEEP por dos horas y observaron una disminución del
70% al 85% en el flujo sanguíneo bronquial
a todos los lóbulos, concluyendo que niveles altos de PEEP disminuyen el flujo
sanguíneo bronquial y al parénquima, más no así a la traquea aunque estudios
clínicos de los efectos de la PEEP sobre la circulación bronquial son poco
valorables y las consecuencias clínicas de estos cambios son desconocidas.
C). EFECTOS SOBRE EL AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR.
Mediciones del agua pulmonar extravascular han sido realizadas tanto en
edema pulmonar cardiogenico como no cardiogenico por dilución térmica
determinaciones gravimétricas, tales estudios mientras muestran que aunque el
agua pulmonar extravascular esta incrementada en el daño pulmonar
comparado con pulmones normales la aplicación de 5 y 20 cm H20 de PEEP
por más de 2 horas no disminuye el contenido de agua pulmonar.
Se concluye que la PEEP tiende a redistribuir el agua pulmonar incrementada en
el edema pulmonar a regiones de pulmón donde el impacto del exceso de
líquido sobre el intercambio gaseoso es mínimo.
6
Fig.l .- PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION.
a) - Representacion grafica del PEEP.
b) -El manometro registra la cantidad de centímetros de agua utilizados.
e) -A nivel alveolar, su objetivo es distender los alveolos.
- Mejorar la capacidad residual func ional.
-Mejorar la oxigenación, evitando las altas concentraciones de 02 .
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7
FIG. 2.- -INSTALACIÓN DE UN PEEP EN MAQUINAS QUE
CARECEN DE VÁLVULA DE PEEP.
-Colocando un tubo liso, e introduciendo este en un recipiente con agua,
podemos instalar un PEEP en las maquinas que carecen de válvula, el
tamaño del tubo que se introduce en el agua será la cantidad de
centímetros de agua que se obtengan de PEEP, venciendo una
resistencia.
- Podemos colocar con un tubo endotraqueal o traqueostomia, durante la
ventilación mecánica controlada.
IMPLEMENTOS NECESARIOS PARA COLOCAR UN PEEP.
-Pieza en T.
-Tubo liso adaptado para PEEP.
-Válvula de exhalación.
-Circuito estándar.
-Recipiente con agua.
-Barril.
FIG. 3.- FUNCIONAMIENTO DE UN SISTEMA GREGORI.
- Fue el inicio para proporcionar una resistencia que ahora conocemos
como PEEP.
COMPONENTES .DE UN SISTEMA GREGORI.
-Bolsa de reservorio.
- Manómetro.
-Pieza en T
- Recipiente con agua.
- Nebulizadores.
8
- --
FIG.2-INSTALACION DE PEEP EN MAQUINAS QUE CARECEN DE VALBULA.
9
entrad a
de 02
paciente
medidor
presion
lOO%
b o l s a ele
rese rvorio
introducción
e n agu.a
o FIG.3. - FUNCIONAMIENTO DE UNSISTEMA
GREGORI-
D). CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL Y PEEP.
La PEEP aumenta de manera inmediata la capacidad residual funcional (CRF)
de aquellos pacientes que la tienen disminuida como en el Sirpa. El aumento
de la CFR se asocia en la mayoría de los casos con una mejoría de la
oxigenación caracterizada por un incremento de la presión arterial de oxigeno y
disminución del Qs/QT todo lo cual sugiere que la PEEP ha aumentado el número
de unidades alveolares efectivas en el intercambio gaseoso.
Por datos obtenidos con animales de experimentación con edema pulmonar se
sabe que la PEEP no disminuye el agua pulmonar extravascular ni aumenta el
tamaño de los alvéolos inundados.
Mediante técnicas de congelación rápida, Malo Et Al pudieron estudiar los
efectos de la PEEP sobre la Histología y la Morfometria alveolar del perro con
edema pulmonar con ácido oleoco, y observaron que el aumento del volumen
pulmonar con la PEEP se debe a la conversión de alvéolos inundados en
alvéolos secos, produciendo una redistribución del edema alveolar de manera
que el 80% de dicho líquido pasaría al intersticio extraalveolar, en los manguitos
perivasculares.
Algunos autores han sugerido que el fenómeno más importante seria el
reclutamiento alveolar: reinflación de los alvéolos previamente colapsados,
basándose en una evidencia indirecta de que la PEEP produce reclutamiento
alveolar, vendría manifestada por el hecho de que la distensibilidad pulmonar
aumente dentro de ciertos niveles de PEEP.
E) . EFECTOS ADVERSOS RESPIRATORIOS.
El potencial deterioro respiratorio con PEEP es a menudo de poco valor en
comparación con los beneficios que produce a nivel respiratorio. Slavin y
colaboradores han descrito bronquiectasias en un grupo de 11 pacientes
expuestos a niveles altos de PEEP por un tiempo prolongado, secuelas de
bronquilectasias incluyen incremento del espacio muerto y tendencia a la
Hipercapnia. Estudios en animales en los que se les ha inducido edema
pulmonar con ácido oleico sugieren que la PEEP puede incrementar la
ventilación del espacio muerto y causar Hipercapnia.
El empeoramiento de la Hipoxemia también puede acompañar a la aplicación
del PEEP y parece más seguro ocurrir en pacientes con enfermedad pulmonar
localizada como en Neumonía, en la cual puede incrementar los cortocircuitos,
específicamente: Raimondi Et Al han descrito en pacientes con Neumonía por
aspiración en la cual, la aplicación de 12 cm H20 de PEEP causó ampliación
del gradiente alveolo- arterial de oxigeno de 272 a 517 Torr con un incremento
de la fracción de cortocircuitos de 21% a 41%.
Así como en los pacientes con enfermedad pulmonar localizada de los
neonatos, también parecen tener un riesgo de empeoramiento de la Hipoxemia
con la aplicación de PEEP. Nelson Et Al estimaron que la PEEP empeora la
Hipoxemia en 3% en recién nacidos que requieren de PEEP y describieron 5
neonatos en los cuales la Pa02 cayo de 41 .2 Torra 30.4 cuando se aplico a
8.2 cm H20, relacionando la caída de la Pa02 en un incremento en el
cortocircuito intracardiaco (Conducto arterioso permeable y defecto septal
ventricular) en dos de ellos.
Se concluye en esto:
Que la PEEP debería de ser usada con precaución y tener razonablemente en
cuenta su papel en los efectos respiratorios.
7. EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA PEEP.
A). EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA PEEP.
La aplicación de la PEEP produce un aumento en la presión intra torácica que
puede tener repercusiones imprevisibles sobre el gasto cardiaco, existen
numerosas investigaciones sobre los efectos cardiacos que pueden producir el
uso de la PEEP. Dichos estudios han sido motivados principalmente porque el
efecto final de la PEEP depende de la interacción cardiopulmonar. La PEEP
puede producir una disminución del gasto cardiaco que altere el transporte de
oxigeno a los tejidos alterándose la oxigenación Hística.
GASTO CARDIACO Y PEEP.
Para conocer los mecanismos por los que la PEEP modifica el gasto cardiaco es
importante recordar ciertos aspectos de la fisiología cardiaca. El gasto
cardiaco es el producto del volumen sistólico, depende de varios factores: a) la
precarga o llenado ventricular diastólico; b) la contractilidad miocardiaca; e) la
poscarga ventricular y d) distensibilidad ventricular.
La repercusión de la PEEP sobre el gasto cardiaco es multifactorial, es imposible
predecir las consecuencias que pueda suponer para un determinado individuo.
El interés se ha centrado en averiguar porque disminuye el gasto cardiaco con la
PEEP, lo cierto es que también puede ocurrir que no se produzcan
modificaciones o incluso se aumente el gasto cardiaco.
EFECTOS SOBRE lA PRECARGA VENTRICUlAR DISMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO.
Desde que se han medido los volúmenes cardiacos con exactitud, tanto en
situaciones clínicas como experimentales, esta claro que la PEEP puede disminuir
el gasto cardiaco al impedir el retorno venos, afectando de manera esencial la
precarga ventricular. La PEEP produce un incremento de la presión pleural y del
volumen pulmonar, habiéndose comprobado experimentalmente que produce
una compresión física sobre el corazón; tanto el incremento de presión pleural
como la compresión físico del corazón disminuyen el retorno venoso. En primer
lugar se observa una disminución del flujo de la arteria pulmonar y al cabo de 2
a 3 latidos disminuye el flujo de la Aorta.
B) SISTEMA NERVIOSO.
La PEEP induce incremento en la presión intra torácica y la distensión pulmonar
incrementa la presión en la aurícula derecha y reduce el retorno venoso
sistémico. El retorno venoso a la cabeza esta también disminuido durante la
aplicación de la PEEP y esto puede causar incremento e la presión
intracraneana y disminuir el flujo sanguíneo cerebral.
Huseby y colaboradores han demostrado que el efecto de la PEEP sobre la
presión intracraneana esta en función de la distensibilidad pulmonar.
EN PACIENTES RN.
Cuando aplicamos PEEP existe un incremento de la presión intracraneana, este
incremento esta relacionado directamente con el aumento de la PEEP; esto
también trae cambios en la presión pleural y en la presión venosa central.
La presión de perfusión cerebral disminuye cuando es aplicado el PEEP con
decremento en el Po e incrementa en la PIC.
C) EFECTOS EN LA FUNCIÓN RENAL.
Varios grupos han notificado que la PEEP disminuye el gasto urinario y la
excreción de sodio, tales mecanismos no están bien establecidos, m ientras que
algunos autores han demostrado que la PEEP disminuye el gasto sanguíneo renal
y otros no han encontrado cambios o incluso incrementos.
Algunos autores reportan que la PEEP induce disminución en el péptido nutrí
urético auricular y que este nutrí urético pudiese disminuir la excreción de sodio
por: 1.- Incremento de la filtración glomerular,
2.- Modificar la distribución del flujo sanguíneo renal contricomedular y 3.-
Suprimir la excreción de hormona antidiurética (ADH).
Se piensa que los efectos renales de la PEEP están ampliamente reconocidos y
que los mecanismos por los cuales ocurren no están aún bien descritos.
En RN la ventilación mecánica con PEEP, generalmente produce:
1.-Decremento en la frecuencia de la filtración glomerular.
2.- Disminución en el flujo urinario.
3.- Un decremento en la excreción de sodio urinario.
8. OTROS EFECTOS DE LA PEEP.
La PEEP tiene un comportamiento irregular con respecto a dicha ventilación
alveolar, parece ser que niveles moderados de PEEP no alteran
significativamente, pero incrementos superiores a 20 cm H20 suelen aumentar el
Vd de manera considerable, lo que nos obliga a incrementar el Vt para
mantener una ventilación alveolar adecuada .
El cociente VdNt debe ser inferior a 0.5 y la PaC02 debemos intentar situarla
entre 30 y 35 mmHg, ya que esta alcalosis respiratoria favorece la adaptación
del paciente al ventilador, reduciendo o haciendo innecesario los fármacos
depresores del S.N.C.
9. INDICACIONES CLINICAS DE LA PEEP.
Recientes conocimientos indican que la PEEP debe ser usada en Sirpa.
Su uso es innecesario e inapropiado cuando hay adecuada oxigenación arteria:
por ejemplo, una P02 de 60 a 70 mmHg ., Si se logra con una F102 de 0.40, el
riesgo de toxicidad tisular por oxigeno empieza a niveles más altos de oxigeno
inspirado, pero la relación entre la fracción de oxigeno inspirado y el tiempo
hasta que el daño tisular ocurre es complejo y a menudo impredecible.
El papel de la PEEP en otros estados de alteración en la oxigenación tales como
estado asmático y enfermedad pulmonar progresiva fibrótica no ha sido
esclarecida.
La PEEP esta indicada principalmente en pacientes que presentan una grave
alteración del parenquimia pulmonar que cursan con una Hipoxemia refractaria
a Fl 02 mayores de 0.6.
Recientes artículos han referido otros usos de la presión positiva al final de la
espiración, aunque su adecuada aplicación debe basarse en múltiples estudios
en donde pudiese comprobarse su adecuada aplicación y esto incluye:
Apnea del sueño, Apnea NeonataL Fibrosis Quistica, Cirugía a corazón abierto,
Bronquiolitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La PEEP también esta indicada en niños, preescolares y RN; puede ser utilizada
en patología como:
*Síndrome de distres respiratorio.
*Síndrome de aspiración de meconio.
*Anea del prematuro.
*Toracotomía postoperatoria.
*Persistencia del conducto arterioso (PCA.
*Apnea del sueño.
*Adjunto a la ventilación con presión positiva intermitente
lO. COMO DEBE SER RETIRADO LA PEEP.
Si la PEEP es aplicada en incrementos, también debe ser retirada en
decrementos progresivos. Su retiro debe ser vigilado bajo monitoreo medico,
estado clínico y gasometricamente.
Los efectos adversos de un retiro súbito y completo han recibido apropiado
énfasis. Un centro hospitalario con extensa experiencia recomienda una
reducción de 5 cm H20 progresivamente contando con mediciones de gases
sanguíneas dentro de los 3 minutos de cada reducción, también puede utilizarse
la asimetría de pulso como medio no invasivo. Si no hay reducción significativa
en la oxigenación después de la primera disminución, el siguiente paso es
intentar nueva reducción de la PEEP, otra vez guiado por gases arteriales o por
oximetría. A un mayor deterioro de la oxigenación después de cualquier
reducción de la PEEP nos puede indicar que un próximo estado hipóxico puede
ocurrir, este fenómeno puede también ser resultado de una disfunción o
insuficiencia de surfactante.
La frecuencia con la cual la PEEP puede seguramente ser reducida varia según
cada individuo y dependiendo del padecimiento. En los casos más críticos la
respuesta gasométrica a las disminuciones de la PEEP debería ser hecha
seriadamente de entre 1 a 2 horas después de la medición gasométrica.
11. ELECCIONES DEL NIVEL DE PEEP.
Existe un debate considerable sobre que nivel de PEEP hay que utilizar. Algunos
autores han propuesto que la mejor PEEP, (best PEEP) es aquella que produce el
mayor aporte de oxigeno a los tejidos, otros han sugerido emplear el nivel más
bajo de PEEP (least PEEP) que permita una reducción de la F102 a valores
menores de 6.0. La utilización de valores muy elevados de PEEP (súper PEEPL
por encima de 30 cm H20 en adultos y de 1O a 15 cm H20 en niños, en
combinación con la presión mandatorio intermitente y con la finalidad de
reducir el Qs/Qt a valores iguales o menores al 15% fue defendido por algunos
autores, aunque no han tenido gran difusión.
Según distintas opiniones, la elección de la PEEP mínima es la más razonable por
las siguientes razones: En primer lugar, porque hemos observado que con PEEP
menores o iguales a 14 cm H20 es posible normalizar los valores de CRF de los
pacientes afectados con Sirpa hasta el 80% del valor teórico en la mayoría de
los casos, lo cual puede permitir una oxigenación adecuada con F102 menores
de 0.6; en segundo lugar, porque con estos niveles de PEEP es poco probable
encontrar reducciones del gasto cardiaco que afecten el transporte de oxigeno,
siempre que los no esté en situación franca hipovolemia.
Existen algunos casos especialmente graves de Sirpa que pueden necesitar
valores de PEEP elevados (20-30 cm H20) en la fase inicial para obtener una
oxigenación segura para el enfermo y que permita huir de la toxicidad del
oxigeno a concentraciones elevadas. En esos pacientes suele ser necesario el
uso de la monitorización invasiva, para decidir sobre todo el mejor tratamiento
de apoyo cardiovascular.
En RN algunos autores reportan el uso de hasta 1O cm de H20 y en niños
mayores hasta de 15 cm de H20 por sus efectos secundarios.
Para seleccionar el nivel de PEEP en un enfermo con lesión bilateral del
parenquima pulmonar tratada con ventilación mecánica controlada, se sugiere
empezar con F102 de 1 y valorar el intercambio de gases. Si la P02 es menor
de 150-175 mmHg; se incrementa la PEEP a intervalos de 5 cm H20 valorando la
repercusión gasométrica y hemodinámica a los 5 - 1O minutos, hasta obtener
una P02 mayor o igual al 50 mmHg.
El nivel de PEEP que permita obtener dicha oxigenación sin afección
hemodinámica, suele permitir reducir generalmente la F1 02 por debajo de 0.6.
12. COMPLICACIONES DE SU USO.
La PEEP puede producir Barotrauma, es decir, la aparición de aire extraalveolar
secundario al uso de la ventilación mecánica con PEEP, incluyendo la aparición
de enfisema intersticial, enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumotórax,
neumoperitoneo, y neumopericardio.
Aún no esta bien establecido que el uso de la PEEP por si solo favorezca la
aparición de Barotrauma y parece tener más relación con la patología pulmonar
subyacente y con el nivel de presión inspiratoria alcanzada.
Puede disminuir el gasto cardiaco especialmente en situaciones de Hipovolemia
y si se emplea en pacientes sin patología pulmonar aguda.
La disminución del gasto cardiaco puede a su vez afectar a otros órganos, no
parece que la PEEP por sí misma y sin afectar el gasto cardiaco, pueda afectar
el funcionamiento tanto renal como hepático.
13. CONCLUSIONES.
La PEEP puede considerarse un valioso procedimiento terapéutico para
mantener un intercambio de 02 adecuado sin necesidad de administrar
concentraciones de oxigeno peligrosas, puede que al aumentar la CFR mejore
el intercambio de gases.
Con niveles moderados los efectos benéficos son notables, pero cuando
necesitamos incrementar los niveles por encima de 1O cm H20 buscando la
PEEP optima para cada paciente, precisaremos de un amplio control
hemodinaco renal.
El riesgo de Barotraumas. con neumotórax, enfisema subcutáneo, mediastinico,
se presentan sólo con altos niveles de PEEP y depende más del estado previo de
los pulmones del paciente, que del incremento de la presión de la vía aérea.
Sus indicaciones serán todas aquellas que cursen con Hipoxemia refractaria a
una ventilación minuto adecuada, dicha situación suele causar la Sirpa y el
Edema Agudo Pulmonar.
En general, la PEEP es de ayuda como una medida de soporte en vista de
mejorar la oxigenación arterial, ya que su uso puede reducir el riesgo de
toxicidad tisular por oxigeno. Al mismo tiempo, la PEEP puede reducir el gasto
cardiaco y puede exacerbar Barotrauma.
La bibliografía existente no es suficiente ya que se necesitan de pruebas clínicas
para definir su aplicación, ya que su uso y desuso permanece aún ante grandes
controversias, según diferentes autores.
GLOSARIO.
ALCALOSIS: Aumento de la reserva alcalina de la sangre por ingreso
excesivo o insuficiente eliminación de álcalis.
ALVEOLO: Fondo de saco/ terminales de las ramificaciones bronquiales.
AMV: Ventilación Mecánica Asistida .
APNEA: Suspensión transitoria del acto respiratorio.
ATELECTASIA: Expansión imperfecta de los pulmones de los recién nacidos/
colapso parcial del pulmón.
BAROTRAUMA: Lesión producida por la presión atmosférica.
BRONCOSPASMO: Estrechez espasmódica de la luz de un bronquio.
BRONQUIECTASIA: Dilatación de uno ó varios bronquios/ puede ser cilíndrica/ o
fusiforme.
BRONQUIOLITIS: Inflamación de los bronquíolos terminales/ propia de la primer
infancia/ que cursa con intensa disnea espiratoria.
CIANOSIS: Coloración azul de la piel y mucosas/ especialmente debida
a anomalías cardiacas/ causa de oxigenación insuficiente
de la sangre
COLAPSO: Atelactasia aguda de todo un pulmón o lóbulo.
CPAP: Presión positiva continua en las vías aéreas.
CRF: Capqcidad Residual Funcional/ volumen de aire existente en
los pulmones después de espiración forzada.
DILATACIÓN: Aumento distensivo normal de que es susceptible un órgano.
DISTENSIÓN: Estiramiento de los tejidos y partes ligamentosas de una
articulación.
EDEMA PULMONAR: Acumulación excesiva de líquido en el interior de los
pulmones.
EDEMA PULMONAR: Acumulación excesiva de líquido en el interior de los
pulmones.
ENFISEMA: Estado de un tejido distendido por gases, especialmente con
la presencia de a ire en el tejido celular subcutáneo o
pulmonar.
ENFISEMA ALVEOLAR: Distensión de los alvéolos pulmonares en el enfisema
pulmonar.
ENFISEMA PULMONAR: Dilatación de los alvéolos pulmonares con atrofia y ruptura
de sus paredes, debido a sus esfuerzos excesivos en la
espiración.
EPAP: Presión positiva espiratoria de la vía aérea.
ESPIRACIÓN: Acto de expeler el aire de los pulmones, segundo tiempo de
la respiración pulmonar.
FIBROSIS: Formación patológica de tejido fibroso .
FIBROSIS QUSTICA
DEL PÁNCREAS: Enfermedad de la infancia, probablemente congénita, que
abarca diversas glándulas del organismo, entre ellas las
FLUJO: Mucosecretoras de los pulmones.
Derrame o evacuación cuantiosa al exterior de un líquido
normal o patológico .
FLUJO LAMINAR: Paso suave de un gas en el que todas las partículas gaseosas
se mueven siguiendo líneas paralelas a las paredes de los
tubos.
FLUJO TURBULENTO: Flujo de un gas irregular y desordenado, cuyas partículas no
se mueven a lo largo de las líneas paralelas a las paredes del
tubo.
GASOMETRÍA: Determinación química de la cantidad de gases sanguíneos .
HEMODINÁMICA: Estudio de los movimientos de la sangre y de las fuerzas que
los impulsan.
HIPERCAPNIA: Cantidad excesiva de Co2 en la sangre.
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L
HIPOVOLEMIA: Disminución del volumen total de sangre.
HIPOXEMIA: Déficit en el contenido de oxigeno en el cuerpo .
HISTICO: Relativo a un tejido o de su naturaleza.
IMV: Ventilación Mecánica Intermitente.
NEUMOGÁSTRICO: Relativo al pulmón y al estomago.
NEUMOMEDIASTINO: Presencia de aire en el mediastino.
NEUMONÍA: Inflamación del tejido pulmonar.
NEUMOPERITONEO: Presencia de aire o gases en la cavidad peritoneo!.
NEUMOTÓRAX : Acumulación de aire o gases en la cavidad pleural.
MANÓMETRO: Instrumento para medir la presión de los gases o vapores.
MECÓNIO: Materia, pardo verdosa, viscosa, compuesta de moco, bilis y
restos epiteliales que se alojan en el intestino del RN.
OXíMETRO: Sistema de medida de la proporción entre la hemoglobina
oxigenada y la reducción en un lecho vascular periférico o
en la sangre contenida en un recipiente.
PEEP: Presión Positiva al Final de la Espiración
PERFUSIÓN : Inyección intraarterial de líquidos.
PLEURA: Membrana serosa que recubre el pulmón y se refleja a las
paredes torácicas dejando entre ambas hojas (visceral y
parietal), una cavidad que normalmente contiene una
pequeña cantidad de líquido seroso que facilita el
desplazamiento de una sobre otra en los movimientos
respiratorios.
PRESIÓN : Acción y efecto de apretar, compnm1r estrujar. Tensión
fuerza que ejercen los líquidos y gases en todos sentidos.
RESERVORIO: Cantidad en la que se acumula un líquido como la vesícula
biliar o la vejiga urinaria.
2
SATURACIÓN: Estado de un compuesto orgánico en que todas las
valencias del carbono están satisfecha sin que haya doble o
triple unión entre dos átomos de dicho elemento.
SATURACIÓN DE Es la porción del volumen de oxigeno de una unidad
OXIGENO: determinada de volumen sanguíneo con el máximo valor de
oxigeno que puede ser absorbida por esta unidad de
volumen de sangre, a presiones elevadas de 02 y
expresadas habitualmente en porcentajes.
SHUNT: Voz inglesa empleada en el sentido de corto circuito,
derivación anastomosis, paso de la sangre a través de
conductos no usuales.
SIRPA: Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva de Adulto.
TENSIÓN : Resistencia que ofrecen las paredes de un continente a la
presión del líquido o gas en el contenido.
TENSIÓN
SUPERFICIAL: Resistencia a la rotura o disgregación de la capa superficial
de un líquido, dependiendo de la fuerza de cohesión.
TERAPIA: Forma sufija con la significación de tratamiento.
TISULAR: Galicismo por hístico o histológico.
TORACOTOMIA: Incisión quirúrgica de la pared torácica.
ULTRASONIDO: Ondas cuya frecuencia rebasa el límite de los sonidos,
audibles, poseen efectos mecánicos y térmicos que se
emplean en terapéutica .
UMBRAL: Mínimo o menor grado de un estímulo que produce una
sensación.
UNILATERAL: Situado sólo a un lado o que afecta a un solo lado.
VÁLVULA: Pliegue en un vaso o conducto que impide el reflujo de los
líquidos.
VENTILACIÓN: Movimiento de aire entrando y saliendo de los pulmones.
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VOLUMEN: Espacio que ocupa un cuerpo, el ocupado por un peso
definido de una sustancia.
VOLUMEN MINUTO: Cantidad de aire que entra a los pulmones en un minuto.
PARÉNQUIMIA: Elemento esencial específico o funcional de un órgano,
generalmente glandular en distinción de la estroma o tejido
intersticial.
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