SIGNOS VITALES

Los signos vitales o cardinales son la temperatura corporal, el pulso, la

respiración y la tensión arterial. Estos signos deben ser considerados
globalmente y se determinan para vigilar las funciones del cuerpo, ya que
reflejan cambios en las mismas que de otra manera podrían no ser observados.
La vigilancia de los signos vitales no debe ser un procedimiento automático y
rutinario, sino una evaluación científica consciente. Los signos vitales deben
ser evaluados en relación con el estado de salud presente y pasado del cliente
y comparados los valores normales aceptados.
Algunos de los principales juicios de enfermería son cuando y con qué
frecuencia se valoran los signos vitales específicos del cliente en relación al
estado de salud del mismo. Existen centros que tienen criterios acerca de la
toma de signos vitales, y los médicos pueden ordenar de manera específica la
valoración de un signo vital (por ejemplo, «presión arterial cada 2 horas»). Sin
embargo, las órdenes de valoración deben considerarse como lo mínimo
requerido; si el estado de salud actual lo requiere, la enfermera debe medir los
signos vitales con mayor frecuencia.

MOMENTOS EN QUE HAY QUE VALORAR LOS SIGNOS VITALES

En el momento de la admisión en un centro de asistencia sanitaria para
recoger los datos básales.
Cuando un cliente tiene un cambio en el estado de salud o muestra
síntomas como dolor precordial, sensación de calor o debilidad.
De acuerdo con una orden de enfermería o médica.
Antes y después de intervenciones quirúrgicas o de un procedimiento
diagnóstico invasivo.
Antes y/o después de la administración de un medicamento que pueda
afectar el sistema respiratorio o cardiovascular; por ejemplo, antes de
dar digitálicos.
Antes y después de cualquier intervención de enfermería que podría
afectar a los signos vitales (por ejemplo, deambular en un paciente que
ha estado en reposo en la cama.

TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura corporal es el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y

el que pierde. En otras palabras, es el calor del cuerpo medido en unidades de
calor denominadas grados. Hay dos clases de temperatura corporal: interna y
superficial. La temperatura interna es aquella que los tejidos profundos del
cuerpo, tales como el cráneo tórax, cavidad abdominal y cavidad pélvica.
Permanece relativamente constante (37°C). La temperatura superficial es la de
la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, por el contrario, se eleva y disminuye en
respuesta al ambiente. Puede variar desde 20 a 40°C.
La temperatura corporal interna normal consiste en un conjunto de
temperaturas.

1
Cuando la temperatura se mide en la boca, la temperatura normal promedio en
un adulto oscila entre 36.7 y 37 ºC. Véase en la Figura 21-1 las temperaturas
corporales normales.
El cuerpo produce calor de manera continua como resultado del metabolismo.
Los carbohidratos, las grasas y las proteínas se utilizan para sintetizar grandes
cantidades; trifosfato de adenosina (ATP), que a su vez utilizan las células
corporales como fuente de energía. Sin embargo, cerca del 50 % de la energía
de los alimentos se convierte en lugar de ATP, y se produce más calor al
convertirse los alimentos en ATP. Cuando la cantidad de calor producido por el
cuerpo equivale de manera exacta a la cantidad de calor perdido, la persona
está en un equilibrio calórico.

Varios factores afectan la producción de calor del cuerpo. Los más importantes
son estos cinco:

1. Tasa metabólica basal (TMB). La tasa metabólica basal (TMB) es la

proporción de energía utilizada por el cuerpo requerida para mantener
actividades esenciales tales como respirar. La tasa metabólica disminuye con
la edad. En general, cuanto más joven es la persona, más alta es la TMB.
2. Actividad muscular. La actividad muscular, incluyendo el escalofrío,
aumenta la tasa metabólica.
3. Producción de tiroxina. El aumento en la producción de tiroxina incrementa
la velocidad del metabolismo celular en todo el cuerpo. Este efecto se
denomina termogénesis química y consiste en la estimulación de producción de
calor en el cuerpo al aumentar el metabolismo celular.
4. Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática. Estas hormonas
aumentan en el acto la velocidad del metabolismo celular de muchos tejidos
corporales, a través del incremento del metabolismo de cada célula. La
adrenalina y la noradrenalina afectan de manera directa al hígado y a las
células musculares, a través del incremento de la actividad celular.
5. Fiebre. La fiebre incrementa la velocidad metabólica celular, de este modo
aumenta más la temperatura corporal.

El cuerpo pierde calor a través de la radiación, la conducción, la convección

y la vaporización.
La radiación es la transferencia de calor, principalmente en forma de
rayos infrarrojos, de la superficie de un objeto a la de otro, sin contacto
entre los dos objetos. Por ejemplo, la radiación produce el 60 % de la
pérdida de calor de una persona desnuda que está de pie en una
habitación a temperatura ambiental normal.
La conducción es la transferencia de calor de una molécula a otra; una
vez más, está implicado un gradiente de temperatura. El calor se
transfiere a una molécula de temperatura más baja. La transferencia
conductiva no puede llevarse a cabo sin contacto entre las moléculas y
normalmente produce una pérdida mínima de calor excepto, por
ejemplo, cuando el cuerpo está inmerso en agua helada. La cantidad de
calor que se transfiere depende de la diferencia de temperatura y de la
cantidad y duración del contacto.

2
 La convección es la dispersión de calor por corrientes de aire.
Normalmente, hay una cantidad pequeña de aire caliente cerca del
cuerpo. Este aire caliente se eleva y se reemplaza por aire más frío, de
manera que la gente siempre pierde una pequeña cantidad de calor por
convección.
La vaporización (evaporación) es la evaporación continua de humedad
por las vías respiratorias, la mucosa oral y la piel. Esta pérdida de agua
continua e imperceptible se denomina pérdida insensible de calor. Las
pérdidas insensibles de calor explican aproximadamente el 10 % de la
producción basal de calor. Cuando la temperatura corporal aumenta, la
vaporización produce mayor pérdida de calor.

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

El sistema regulador de la temperatura corporal se compone de tres partes
principales: sensores en la periferia y en el centro, un integrador en el hipo
tálamo, y un sistema efector que ajusta la producción y pérdida de calor. La
mayor parte de los sensores o receptores sensoriales se encuentran en la piel,
que constituye la parte principal de la periferia. La piel tiene más receptores
para el frío que para el calor por lo que los sensores de la piel detectan el frío
más eficientemente que el calor.
Cuando la piel se enfría en todo el cuerpo, se llevan a cabo tres procesos
fisiológicos para aumentar la temperatura corporal:
El escalofrío aumenta la producción de calor.
Se inhibe la sudoración para disminuir la pérdida de calor.
La vasoconstricción disminuye la pérdida de calor.

El integrador hipotalámico, centro que controla la temperatura interna, se

localiza en el área pre óptica del hipotálamo. Cuando los sensores en el
hipotálamo detectan el calor, envían señales con la intención de reducir la
temperatura, es decir, para disminuir la producción de calor y aumentar la
pérdida del mismo.
Cuando se estimulan los sensores del frío, se envían señales para aumentar la
producción de calor y disminuir la pérdida del mismo.
Las señales de los receptores sensibles al frío del hipotálamo inician la
respuesta de los efectores tales como constricción, escalofríos y liberación de
adrenalina, que aumentan el metabolismo celular y por lo tanto producen calor.
Cuando los receptores sensibles al frío del hipotálamo son estimulados, el
sistema efector envía señales que inician la sudoración y la vasodilatación
periférica. Además, cuando este sistema es estimulado, la persona realiza
ajustes apropiados de manera consciente, por ejemplo, ponerse ropa adicional
en respuesta al frío o abanicarse en respuesta al calor.

FACTORES QUE AFECTAN A LA TEMPERATURA CORPORAL

Las enfermeras deben tener en cuenta los factores que pueden afectar la
temperatura corporal del cliente, de tal modo que puedan reconocer las
variaciones normales de temperatura y comprender la importancia de una
temperatura corporal que se desvía de lo normal. Entre los factores que afectan
a la temperatura corporal se encuentran los siguientes:

3
 Edad. El niño pequeño está muy influido por la temperatura ambiental y
debe ser protegido de los cambios extremos. La temperatura en niños es
más lábil que en los adultos, hasta la pubertad. Muchas personas
mayores, particularmente los mayores de 75 años, están en riesgo de
hipotermia (temperaturas por debajo de 36 ºC) por varias razones, como
la falta de calor central, dieta inadecuada, pérdida de grasa subcutánea,
falta de actividad y reducción de la eficiencia en la termorregulación. Las
personas mayores también son especialmente sensibles a los extremos
en la temperatura ambiental debido a la disminución del control
termorregulatorio. El Cuadro 21-1 proporciona un resumen de las
variaciones en la temperatura corporal según la edad.
Variaciones diurnas (ritmos circadianos). Las temperaturas corporales
normalmente cambian a lo largo del día, variando hasta 1.0 °C entre
primera hora de la mañana y última de la tarde. El punto de temperatura
corporal más alto se alcanza normalmente entre las 20 y 24 horas y el
punto más bajo se alcanza durante el sueño, entre las 4 y las 6 de la
madrugada.
Ejercicio. El trabajo pesado o el ejercicio extenuante pueden
incrementar la temperatura corporal hasta de 38.3 a 40°C en medición
rectal.
Hormonas. Las mujeres normalmente experimentan mayores
fluctuaciones hormonales que los hombres. En las mujeres, la secreción
de progesterona en el momento de la ovulación aumenta la temperatura
corporal entre 0.3 a 0.6 °C por encima de la temperatura basal.
Estrés. La estimulación del sistema nervioso simpático puede
incrementar la producción de adrenalina y noradrenalina, por lo que se
incrementa la actividad metabólica y la producción de calor. Las
enfermeras pueden prever que un cliente muy tenso o ansioso pueda,
por este motivo, tener una elevada temperatura corporal.

VARIACIONES EN LA TEMPERATURA SEGÚN LA EDAD

PROMEDIO DE TEMPERATURA (21 - 1)

EDAD Edad Promedio Temperatura

Recién Nacido Axilar 36.1 / 37.7
1 año Oral 37.7
2años Oral 37.2
5 años Oral 37
Adultos Oral 37
Axilar 36.4
Rectal 37.6
Frontal 34.4
Timpánica 37.7
Anciano (mas de 70 años) Oral 36.0
PROMEDIO TEMPERATURA
Ambiente. Los extremos en la temperatura ambiental pueden afectar a
los sistemas de regulación de la temperatura de la persona.

4
Si la temperatura se valora en una habitación muy calurosa y la temperatura
corporal no se puede modificar por convección, conducción o radiación, la
temperatura será elevada. De igual modo, si el cliente ha estado en el exterior
con una climatología extremadamente fría y sin ropa de abrigo, la temperatura
corporal será baja.
ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA CORPORAL
Pirexia. Se denomina pirexia, hipertermia o, en lenguaje popular, fiebre a la
temperatura por encima de los valores normales. Una fiebre muy alta, por
ejemplo de 41°C se llama hiperpirexia. El usuario que tiene fiebre se dice que
está febril y al que no tiene afebril.
Los cuatro tipos de fiebre más comunes son: intermitente, remitente,
reincidente y constante.
Durante una fiebre intermitente, la temperatura corporal alterna, a intervalos
regulares, períodos de fiebre con períodos de temperaturas normales o
inferiores a lo normal.
Durante una fiebre remitente, se da una amplia variedad de fluctuaciones en
la temperatura (más de 2.0 ºC) que tiene lugar durante más de 24 horas y
siempre por encima de la normalidad.
En una fiebre reincidente, se dan cortos períodos febriles de pocos días,
intercalados con períodos de 1 o 2 días de temperatura normal.
En una fiebre constante, la temperatura corporal fluctúa mínimamente pero
siempre permanece por encima de lo normal.
Los signos clínicos de fiebre varían en relación al estadio: inicial, de curso y de
declinación (véase el recuadro adjunto). Estos signos tienen lugar como
resultado de los cambios en el punto de ajuste (clave, de referencia) del
mecanismo de control de la temperatura regulado por el hipotálamo. Siempre
que la temperatura interna aumente por encima de 37°C, el porcentaje de
pérdida de calor es mayor que el de producción, dando como resultado una
caída de la temperatura respecto al punto de ajuste. A la inversa, cuando la
temperatura interna cae por debajo de 37 °C, el porcentaje de producción de
calor es mayor que la pérdida, dando como resultado un incremento de
temperatura respecto al punto de ajuste.
En una situación de fiebre, sin embargo, el punto de ajuste del termostato
hipotalámico cambia súbitamente de un nivel normal a uno superior al valor
normal (por ejemplo, 39.5 ºC) como resultado de los efectos de la destrucción
tisular, de sustancias pirógenas o de la deshidratación sobre el hipotálamo.
Aunque el punto de ajuste cambiará

SIGNOS CLÍNICOS DE FIEBRE

Inicio (estado frío o de escalofríos)
Incremento de la frecuencia cardíaca.
Incremento de la frecuencia y profundidad respiratoria.
Temblores que se deben al incremento de contracciones y tensión
músculo esquelética.
Piel pálida y fría debido a la vasoconstricción.
Quejas de sensación de frío.
Lechos ungueales cianóticos debido a la vasoconstricción.
Aspecto de «piel de gallina» debido a la contracción de los músculos
erectores del pelo.
5
 Detención de la sudoración.
Aumento de la temperatura corporal.
Curso
Ausencia de escalofríos.
Piel que se nota caliente.
Sensación de no tener ni frío ni calor.
Incremento del pulso y de la frecuencia respiratoria.
Incremento de la sed.
De leve a severa deshidratación.
Ligera somnolencia, incapacidad para descansar, o delirio y
convulsiones debido a irritación de las células nerviosas.
Lesiones herpéticas en la boca.
Pérdida de apetito (si la fiebre es prolongada).
Apatía, debilidad y dolores musculares debido al catabolismo proteico.
Defervescencia (declinación de la fiebre)
La piel aparece enrojecida y se nota caliente.
Sudoración.
Disminución de los escalofríos.
Posible deshidratación.
Rápidamente, la temperatura corporal interna (por ejemplo, la temperatura de
la sangre) alcanza este nuevo punto de ajuste en tan sólo algunas horas.
Durante este intervalo, tienen lugar las respuestas de producción de calor
usuales que causan elevación de la temperatura corporal: escalofríos,
sensación de frío, piel fría debido a la vasoconstricción y temblores.
Cuando la temperatura interna alcanza el nuevo punto de ajuste, la persona no
siente ni frío ni calor y deja de experimentar escalofríos. En este estadía,
pueden tener lugar otros signos dependiendo del grado de elevación de la
temperatura.
Temperaturas muy altas, de 41 a 42°C, dañan el parénquima de las de todo el
cuerpo, especialmente en el cerebro, donde la destrucción de células
neuronales es irreversible. El daño producido en el hígado, riñones y otros
órganos del cuerpo puede ser lo suficientemente importante como para
interrumpir su funcionamiento y al final causar la muerte.
Cuando la causa de la elevada temperatura se elimina súbitamente, el punto de
ajuste del termostato hipotalámico se reduce de repente a un valor inferior,
incluso quizás al nivel normal original. En este caso, el hipotálamo trata de
bajar la temperatura a 37°C y tienen lugar las respuestas de pérdida de calor
habituales:
sudoración excesiva y piel caliente y enrojecida debido a la vasodilatación
súbita.
Este cambio repentino de los acontecimientos es conocido como crisis, rubor, o
estadio de descenso de la condición pirética. Un retorno más gradual de la
temperatura corporal a la normalidad se denomina resolución de la pirexia a
través de lisis.
Las intervenciones de enfermería en un cliente que tiene fiebre van
encaminadas a ayudar a los procesos fisiológicos normales del cuerpo,
proporcionar comodidad y prevenir complicaciones. Durante el curso de la
fiebre, la enfermera debe controlar de cerca los signos vitales del paciente.
6
Las medidas que tomará la enfermera durante la fase de escalofríos van
orientadas a ayudar al cliente a disminuir la pérdida de calor. En estos
momentos, los procesos fisiológicos corporales están intentando aumentar la
temperatura interna hasta el nuevo punto de ajuste. Durante la fase de plenitud
o de crisis, los procesos corporales están intentando disminuir la temperatura
interna hasta el punto de ajuste reducido o normal. Entonces, la enfermera
toma medidas para aumentar la pérdida de calor y disminuir la producción del
mismo.
Hipotermia. La hipotermia se define como una temperatura interna corporal
por debajo del límite inferior de normalidad. Los tres mecanismos fisiológicos
de hipotermia son: a) excesiva pérdida de calor, b) producción de calor
inadecuada para contrastar la pérdida de calor y, e) termorregulación
hipotalámica deteriorada. Los signos clínicos de hipotermia se muestran en el
cuadro situado mas abajo.
La hipotermia puede ser accidental o inducida. La hipotermia accidental
puede tener lugar como resultado de la exposición a un ambiente frío (por
ejemplo, 16°C bajo cero) o a partir de una inmersión en agua fría. En personas
mayores, el problema puede estar asociado a un índice metabólico disminuido
y al uso de sedantes que producen un descenso mayor del índice metabólico.
El tratamiento de la hipotermia incluye retirar al cliente del frío y recalentar su
cuerpo. Para el cliente con hipotermia grave se aplica una manta controlada
electrónicamente que proporciona una temperatura específica y se administran
fluidos intravenosos cálidos. La ropa húmeda incrementa la pérdida de calor
debida a la alta conductividad del agua por lo que debe ser cambiada por ropa
seca.
La hipotermia inducida es la disminución deliberada de la temperatura
corporal con la finalidad de bajar las necesidades de oxígeno de los tejidos
corporales. La hipotermia inducida puede involucrar a todo el cuerpo o solo una
parte. A veces esta indicada previa a la cirugía (por ejemplo: cirugía cardiaca y
cerebral)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN CLIENTES CON FIEBRE

Control de los signos vitales.
Valoración del color y temperatura de la piel.
Control cuantitativo de la serie blanca, del valor hematocrito y otros
registros de laboratorio pertinentes.
Quitar el exceso de mantas cuando el cliente siente calor, pero
proporcionar calor extra cuando el cliente tenga escalofríos.
Proveer comida y líquidos adecuados (por ejemplo, 2500-3000 ml
diarios) para suplir las demandas metabólicas que se encuentran
aumentadas y prevenir la deshidratación, si el estado de salud lo
permite. Los usuarios que sudan profusamente pueden deshidratarse.
Medir las entradas y salidas.
Mantener los fluidos intravenosos prescritos.
Reducir la actividad física para limitar la producción de calor,
especialmente durante el estado de plenitud.
Administrar antipiréticos (fármacos que reducen el nivel de fiebre) según
órdenes.

7
 Proporcionar higiene oral para conservar las membranas mucosas
húmedas.
Administrar un baño tibio para incrementar la pérdida de calor a través
de la conducción (frecuentemente se requiere prescripción médica).
Proporcionar ropa seca y sábanas limpias para incrementar la pérdida
de calor a través de la conducción.

SIGNOS CLÍNICOS DE HIPOTERMIA

Descenso de la temperatura corporal.
Inicialmente, tiritona severa, sensación de frío y escalofríos.
Piel pálida, fría y con aspecto de cera.
Hipotensión.
Producción urinaria disminuida.
Déficit de coordinación muscular.
Desorientación.
Somnolencia que progresa hacia el coma.

PACIENTES CON RIESGO DE HIPO E HIPERTERMIA

Personas con riesgo de hipotermia:
Personas que participan en deportes a bajas temperaturas (por ejemplo,
esquí y escalada).
Niños cuyo sistema termorregulador está inmaduro.
Ancianos que carecen de suficiente comida, ropa de abrigo o
combustible.
Personas con déficit neurológico que son incapaces de identificar o
responder ante una situación de frío.
Alcohólicos que sufren una pérdida de calor extrema secundaria a
vasodilatación.
Vagabundos que carecen de ropa de abrigo y de refugio adecuados.
Personas con riesgo de hipertermia:
Personas que padecen una infección.
Personas debilitadas vulnerables ante infecciones.
Personas con procesos patológicos del sistema nervioso central que
pueden afectar la termorregulación.
Personas con traumatismo s en la cabeza que dan lugar a un incremento
de la presión intracraneal.
Neonatos que presentan termorregulación inefectiva.

VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Hay diferentes lugares para medir la temperatura corporal. Los tres más
comunes son: oral, rectal y axilar. Durante los últimos años, la membrana
timpánica también ha sido utilizada como lugar de medición de la temperatura
corporal. Cada uno de ellos presenta ventajas e inconvenientes. En un adulto
en reposo, la temperatura rectal es ligeramente superior a la de la sangre
arterial, aproximadamente igual a la del hígado y ligeramente inferior a la del
cerebro. Cuando la temperatura se mide en la axila o en la boca, es
aproximadamente 0.65 °C menor a la del recto.

8
La temperatura corporal se mide normalmente en la boca. Este método refleja
el cambio en la temperatura corporal de manera más rápida que la rectal.
Tradicionalmente, el método oral no se usaba con los clientes portadores de
oxígeno ya que se consideraba cuestionable la precisión del método. Sin
embargo, estudios recientes sugieren que las lecturas orales son precisas en
personas que reciben oxígeno a través de cánula nasal o mascarilla y en
portadores de sondas nasogástrica y tubos endotraqueales, siempre que
puedan respirar a través de la nariz. Si un cliente ha estado tomando alimentos
o líquidos fríos o calientes o ha estado fumando, la enfermera debe esperar 30
minutos antes de tomar la temperatura oral para asegurar que la temperatura
de la boca no está afectada por la temperatura de la comida, la bebida o el
humo caliente.
Las lecturas de temperatura rectal son consideradas las más precisas. En
algunos centros, la toma de temperatura rectal está contraindicada en clientes
con infarto de miocardio. Se cree que durante la colocación del termómetro
rectal se puede producir estimulación vagal que sucesivamente puede dar lugar
a afectación miocárdica. Sin embargo, no todos los expertos comparten esta
opinión. Las temperaturas rectales están normalmente contraindicadas para
clientes sometidos a cirugía rectal, que presentan diarrea o que padecen
enfermedades del recto.
La axila era el lugar preferido para medir la temperatura corporal a recién
nacidos por su accesibilidad e imposibilidad de perforación rectal. Sin embargo,
los nuevos estudios de investigación indican que el método axilar es impreciso
para valorar la fiebre y que la perforación rectal durante la medida de la
temperatura es relativamente raro (11 casos registrados en los últimos 30
años).
Los estudiantes de enfermería deben examinar los protocolos del centro
cuando tomen la temperatura a los recién nacidos, lactantes, niños pequeños y
chicos.
Los clientes en los que es apropiado el método axilar para valorar la
temperatura incluyen: adultos con inflamación oral o maxilares con alambres,
los que se recuperan de una intervención quirúrgica oral, los que respiran a
través de la boca (por ejemplo, después de una intervención quirúrgica nasal),
los dementes y aquellos en los que están contraindicadas la temperatura oral y
rectal.
La membrana timpánica, o el tejido circundante del canal auditivo, es otro
lugar de toma de la temperatura corporal interna. El promedio de las lecturas
de temperatura con este método es de 0.65 a 1.0 °C mayor que las lecturas de
temperatura oral. Igual que en la toma de la temperatura sublingual, la
membrana timpánica posee un abundante aporte de sangre arterial proveniente
principalmente de las ramas de la arteria carótida externa. Debido a que los
receptores de temperatura aplicados directamente a la membrana timpánica
pueden resultar incómodos y comportar riesgo de lesión de la membrana, en la
actualidad se usan termómetros infrarrojos no INVASIVOS.
Tipos de termómetros. Tradicionalmente, la temperatura corporal se mide
usando termómetros de mercurio de vidrio. Los termómetros orales tienen
puntas delgadas y largas o redondeadas y cortas. El termómetro redondo es
útil en el recto así como en otros lugares de medición. En algunos centros, los
termómetros tienen un código de color; por ejemplo, los termómetros azules o
9
rojos se utilizan para medir temperaturas rectales y los plateados para
temperaturas orales y axilares. También se fabrican termómetros desechables
que se utilizan una sola vez.
Los termómetros electrónicos ofrecen otro método de valoración de la
temperatura corporal. Proporcionan una lectura en sólo 2 a 60 segundos,
según el modelo. El equipo consiste en una unidad electrónica portátil que
funciona con batería, una varilla que la enfermera inserta en la unidad y una
funda de la misma que generalmente es desechable. Algunos modelos tienen
diferentes circuitos para cada método de medición y las enfermeras deben
asegurarse que el circuito correcto está conectado antes de tomar la
temperatura.
También se utilizan los termómetros químicos desechables para medir la
temperatura corporal. Vienen en envolturas individuales y se tiran después de
su uso. Una variedad de éstos tiene pequeños puntos químicos en un extremo
que responden al calor corporal con cambios de color, proporcionando por lo
tanto una lectura de la temperatura corporal. El termómetro se presenta en un
estuche de plástico. Para activar los agentes químicos, las enfermeras
mantienen el termómetro con el mango hacia ellas, lo mueven hacia arriba y
hacia abajo y luego le quitan el plástico inmediatamente. El termómetro se
inserta bajo la lengua del usuario, de la misma manera que un termómetro de
vidrio y se deja en ese lugar el tiempo que recomiende el fabricante (por
ejemplo, 45 segundos). Después de retirarlo, la enfermera observa los puntos
para detectar un cambio de color. Para leer la temperatura, la enfermera anota
la lectura más alta entre los puntos que cambiaron de color. El termómetro
químico se tira después de su uso.
También es posible utilizar una cinta sensible a la temperatura para obtener
una idea general de ésta de la superficie corporal. No indica la temperatura
interna.
Cuando se aplica en la piel, generalmente de la frente o del abdomen, la cinta
responde cambiando de color. El área de la piel debe estar seca. Después del
tiempo que especifica el fabricante (por ejemplo, 15 segundos), aparece un
color en la cinta, la cual se retira y desecha una vez ha sido comparado el color
con la escala proporcionada por el fabricante. Este método es particularmente
útil en el hogar y para niños pequeños que requieren control de su temperatura
por alguna razón.
Los termómetros infrarrojos captan el calor corporal en forma de energía
infrarroja desprendida por una fuente de calor, que en el canal auditivo es
principalmente la membrana timpánica. Debido a que el termómetro infrarrojo
no contacta con la membrana timpánica o membrana mucosa húmeda, el
riesgo de infección se reduce. El canal auditivo no posee membrana mucosa y
normalmente esta seco.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CUATRO LUGARES DE MEDIDA

DE LA TEMPERATURA CORPORAL
LUGAR VENTAJAS INCONVENIENTES

Oral Mas accesible Los termómetros de mercurio de vidrio se pueden

y romper si se muerden, por lo tanto, están
cómodo contraindicados para niños menores de 6 años y para

10
 clientes que se encuentran desorientados o que
padecen trastornos convulsivos.
Inexacto si el cliente ha comido o bebido alimentos
muy calientes o muy fríos, o si ha fumado. Inexacto si
el cliente respira por la boca, por lo tanto está
contraindicado en pacientes sometidos a cirugía
nasal.
Podría lesionar la boca después de cirugía oral.
Rectal Medición mas Incómodo y más desagradable para los clientes;
fiable dificultoso para los que no pueden girarse de lado.
Podría lesionar el recto después de cirugía rectal.
El emplazamiento del termómetro en diferentes
lugares dentro del recto da diferentes temperaturas,
sin embargo, es difícil colocado en el mismo lugar
cada vez.
Un termómetro rectal no responde a los cambios en
las temperaturas arteriales tan rápido como un
termómetro oral, hecho que puede ser potencialmente
peligroso para clientes febriles, ya que se puede
establecer una información errónea.
La presencia de heces puede interferir con el
emplazamiento del termómetro. Si las heces son
blandas, el termómetro puede encontrarse enclavado
en las mismas en vez de contactar con la pared del
recto. Si las heces son compactas, la profundidad de
la inserción del termómetro podría ser insuficiente.
En recién nacidos y niños pequeños la inserción del
termómetro rectal ha dado lugar a ulceraciones y
perforaciones rectal es. Muchos centros advierten
contra el uso de termómetros rectales en neonatos.
El termómetro se debe dejar puesto mucho tiempo
para obtener un resultado exacto.

Axilar Mas seguro y

menos
invasivo

Membrana Fácilmente El equipo es caro. Puede ser incómodo y comporta

Timpánica accesible, riesgo de lesión de la membrana si la sonda se
refleja inserta demasiado hacia dentro.
Temperatura
interna

Escalas de temperatura. La temperatura corporal se mide en grados de dos

escalas: Celsius (centígrados) y Fahrenheit. El tipo normal de termómetro es un
tubo de vidrio con una columna de mercurio en el interior. El calor expande el
mercurio, de este modo la columna se expande a lo largo del tubo, donde es
posible medirla con las marcas calibradas. La escala Celsius normalmente va
de 34.0 a 42.0 °C; la escala Fahrenheit habitualmente va de 94 a 108°F.
Las temperaturas corporales en raras ocasiones van más allá de estas escalas.
En ocasiones la enfermera debe convertir una lectura Celsius a Fahrenheit o
viceversa. Para convertir de Fahrenheit a Celsius, se resta 32 de la lectura de
Fahrenheit y después se multiplica por la fracción 5/9 o sea:
11
C = (temperatura Fahrenheit - 32) x 5/9:
Por ejemplo, cuando una lectura Fahrenheit es de 100:
C = (100 - 32) x 5/9 = (68) x 5/9 = 37.7
Para convertir de Celsius a Fahrenheit, multiplicar la lectura Celsius por la
fracción 9/5 y después agregar 32, esto es:
F = (temperatura Celsius x 9/5) + 32
Por ejemplo, cuando una lectura Celsius es 40
F = (40 x 9/5) + 32 = (72) + 32 = 104

IDENTIFICACIÓN DE LOS CLIENTES CON RIESGO DE ALTERACIÓN DE

LA TEMPERATURA CORPORAL
La valoración de enfermería debe incluir la identificación de los individuos con
riesgo de alteraciones en la temperatura corporal, así como los signos clínicos
de condiciones específicas y las características definitorias de posibles
diagnósticos de enfermería

VALORACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL MEDIANTE EL USO DE

TERMOMETRO DE MERCURIO
OBJETIVOS
 Establecer los datos básicos para una subsiguiente evaluación.
 Identificar si la temperatura interna se encuentra dentro de los
límites normales.
 Determinar los cambios en la temperatura interna en respuesta a
terapias específicas (por ejemplo, administración de antipiréticos,
terapia inmunosupresora, procedimiento invasivo).
 Controlar a los clientes con riesgo de alteraciones en la
temperatura (por ejemplo, clientes con riesgo de infección o con
diagnóstico de infección; los que han estado expuestos a
temperaturas extremas; los que presentan un recuento de
leucocitos por debajo de 5000 o por encima de 12000).

FACTORES A VALORAR
Signos clínicos de fiebre; signos clínicos de hipotermia; los lugares más
apropiados para la medición; factores que pueden alterar la temperatura
corporal interna.

EQUIPO NECESARIO
Termómetro.
Gasas.
Lubricantes.
Guantes.
Algodón.
Alcohol al 70%.

INTERVENCIÓN

1. Preparación del cliente

Asegúrese de qué método de toma de la temperatura es el apropiado
para el cliente.
12
Para una temperatura oral
Determine el tiempo transcurrido desde que el cliente tomó por última
vez alimentos o líquidos calientes o fríos o fumó. Para obtener una
lectura de temperatura oral exacta, deje transcurrir el tiempo necesario,
de acuerdo con el protocolo del centro, entre la ingesta de los alimentos
o líquidos o el momento de haber fumado y la medición.

Para una temperatura rectal

Ayude al cliente a colocarse en una posición lateral. Coloque al recién
nacido en posición lateral o decúbito prono. Coloque al niño en posición
lateral con las rodillas flexionadas o decúbito prono en las rodillas de
uno.
Proporcione intimidad antes de desplegar la ropa de cama y exponer las
nalgas. La intimidad es esencial ya que la exposición de las nalgas da
vergüenza a la mayoría de las personas
p en
Para una temperatura axilar
Exponga la axila del cliente; si está húmeda, se seca con la toalla con un
suave golpeteo. La fricción que se crea al frotar puede elevar la
temperatura de la axila.

2. Prepare el material

Retire el termómetro de su envoltura y compruebe la lectura de

temperatura.
Si es necesario, haga bajar el mercurio lo más lejos del bulbo del
termómetro, cogiéndolo entre el pulgar y el índice. Mueva la muñeca
hacia abajo con un golpe seco.
Repita el movimiento hasta que el mercurio esté por debajo de 35°C.

3. Toma de la temperatura Para una temperatura oral

Coloque el termómetro o la varilla en la base de la lengua a la derecha o

izquierda del frenillo, pliegue sublingual. El termómetro debe reflejar la
temperatura interna de la sangre en los vasos sanguíneos más grandes
del pliegue sublingual.
Pida al cliente que cierre los labios pero no los dientes alrededor del
termómetro. Un paciente que muerda el termómetro puede romperlo y
dañarse la boca.
Deje el termómetro en ese lugar el tiempo suficiente para registrar la
temperatura o por un tiempo no menor a dos minutos.

Para una temperatura rectal

Deposite un poco de lubricante en un pañuelo de papel. Luego aplique el

lubricante al termómetro aproximadamente 2.5 cm por encima del bulbo.
El lubricante facilita la inserción del termómetro sin irritar la mucosa.

13
 Póngase un guante desechable en la mano dominante. Con la mano no
dominante, eleve la nalga superior del paciente para exponer el ano.
Pida al paciente que haga una respiración profunda e inserte el
termómetro en el ano de 1.5 a 4 cm, dependiendo de la edad del usuario
(por ejemplo, 1.5 cm para un lactante, 2.5 cm para un niño, y 3.7 cm
para un adulto). Realizar una respiración profunda con frecuencia relaja
el músculo esfínter externo, lo cual facilita la inserción.
No fuerce la inserción del termómetro. La imposibilidad de insertar un
termómetro en un recién nacido puede indicar que el recto no está
permeable.
Mantenga el termómetro en su lugar durante 2 minutos. En los neonatos,
mantenga el termómetro en su lugar durante 5 minutos o el tiempo que
proceda de acuerdo con el protocolo del servicio. Sostenga firmemente
al niño pequeño mientras el termómetro esté en el recto. El termómetro
puede que se desplace hacia dentro o fuera del recto si no se mantiene
en su lugar.
Enfermería
Para una temperatura axilar

Coloque el termómetro en la axila del cliente.

Ayude al cliente a colocar el brazo apretado contra el pecho para
mantener el termómetro en su lugar.
Deje el termómetro en su lugar durante 9 minutos o de acuerdo con el
protocolo del servicio. En caso de bebés y niños, deje el termómetro en
su lugar durante 5 minutos.
Permanezca con el cliente y mantenga el termómetro en su lugar si se
trata de un demente o es muy Joven.

4. Retirada del termómetro

Quite la funda de plástico o limpie el termómetro con una gasa.

Límpielo con un movimiento circular en dirección al bulbo. El termómetro
se limpia del área de menos contaminación a la de mayor
contaminación.
Deseche el gasa en un recipiente para residuos biocontaminados.

5. Lectura de la temperatura

Sostenga el termómetro a nivel del ojo y gírelo hasta que la columna de

mercurio sea claramente visible. La punta superior de la columna de
mercurio registra la temperatura corporal del cliente. En el termómetro
Fahrenheit, cada línea larga significa 1 grado y cada línea corta 0.2
grados. En el termómetro Celsius (centígrados), cada línea larga
significa 0.5 grados y cada línea corta 0.1 grados.

6. Limpieza y recogida del termómetro

Lave el termómetro en agua jabonosa tibia. El material orgánico, por

ejemplo, las mucosidades, deben ser eliminadas antes de guardar el
14
 termómetro. La materia orgánica en el termómetro puede contener
microorganismos.
Enjuague el termómetro con agua fría, séquelo y guárdelo en un lugar
seco. El agua caliente expande el mercurio y puede romper el
termómetro.
Sacuda el termómetro hacia abajo y devuélvalo a su contenedor o
deséchelo. Algunos centros también poseen un equipo especial para
bajar los niveles del mercurio.
Si el termómetro se tiene que desinfectar.
Devolver el termómetro electrónico a la batería base para recargar.

7. Registro de la temperatura

Registre la temperatura en la décima más cercana (por ejemplo, 98.4 °F,

37.1 0c) en una gráfica o cuaderno.
Registrar la temperatura de inmediato garantiza que no se olvide.

PULSO

El pulso es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo

izquierdo del corazón. El corazón es una bomba pulsátil y la sangre entra en
las arterias con cada latido cardíaco, que causa los pulsos de presión u ondas
de pulso. Por lo general, la onda de pulso representa el volumen latido y la
adaptabilidad de las arterias. El volumen latido es la cantidad de sangre que
entra en las arterias con cada contracción ventricular. Normalmente, se vacía
cerca del 70 % del volumen cardíaco con cada contracción, es decir,
aproximadamente 70 ml de sangre en un adulto sano.
La adaptabilidad de las arterias es su habilidad para contraerse y expandirse.
Cuando las arterias de una persona pierden su distensibilidad, como puede
pasar en edades avanzadas, se requiere mayor presión para bombear la
sangre en las arterias. Cuando un adulto descansa, el corazón bombea de 4 a
6 litros de sangre cada minuto. Este volumen se llama gasto cardíaco. El gasto
cardíaco (GC) es el resultado de multiplicar la frecuencia cardíaca por minuto
(Fe) por el volumen latido (VL).
GC = VL x FC
En una persona sana, el pulso refleja el latido cardíaco, es decir, la frecuencia
del pulso es la misma que la frecuencia de las contracciones ventriculares del
corazón. Sin embargo, en algunos tipos de enfermedad cardiovascular, el latido
cardíaco y la frecuencia del pulso pueden diferir. Por ejemplo, el corazón de un
cliente puede que produzca ondas de pulso muy débiles o pequeñas que no
sean detectables en un pulso periférico lejos del corazón. En estos casos, la
enfermera debe valorar el latido cardíaco y el pulso periférico. El pulso
periférico es el que se localiza en la periferia del cuerpo, por ejemplo, en el pie,
la mano o el cuello. El pulso apical, en cambio, es un pulso central; es decir, se
localiza en el vértice del corazón.
La frecuencia del pulso está regulada por el sistema nervioso autónomo (SNA).
Los impulsos pasan a través de la rama parasimpática al nodo sinusal, que es
el marcapasos del corazón. Estos impulsos disminuyen la frecuencia cardíaca.
15
Cuando las demandas corporales indican una necesidad de aumentar la
frecuencia cardíaca, los impulsos del sistema parasimpáticos se inhiben y los
del sistema simpático aumentan.

FACTORES QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA DEL PULSO

La frecuencia del pulso se expresa en pulsaciones por minuto y varía de

acuerdo a varios factores. La enfermera debe considerar cada uno de los
siguientes factores cuando valore el pulso de un usuario:
Edad. Al aumentar la edad, la frecuencia del pulso disminuye de manera
gradual. Para las variaciones específicas en las frecuencias del pulso
desde el nacimiento a la edad adulta.
Sexo. Después de la pubertad, el promedio de pulsaciones del hombre
es un poco más bajo que el de la mujer
Ejercicio. La frecuencia del pulso normalmente incrementa con la
actividad. El porcentaje de incremento en el atleta profesional es en
general menor que la media debido a un tamaño, resistencia y eficiencia
cardíaca mayores.

VARIACIONES EN LA FRECUENCIA DEL PULSO SEGÚN LA EDAD

EDAD PROMEDIO INTERVALO

RECIEN NACIDOS HASTA UN MES 130 80 – 180
1 año. 120 80 – 140
2 años. 110 80 – 130
6 años. 100 75 – 120
10 años. 70 50 – 90
ADULTOS 80 60 - 100

Fiebre. La frecuencia del pulso aumenta a) en respuesta a la

disminución de la presión arterial que resulta de la vasodilatación
periférica asociada a la elevación de la temperatura corporal y b) debido
al incremento de la actividad metabólica.
Medicaciones. Algunas medicaciones disminuyen la frecuencia del
pulso y otras la aumentan. Por ejemplo, los cardiotónicos (por ejemplo,
digitálicos) disminuyen la frecuencia cardiaca, mientras que la adrenalina
la aumenta.
Hemorragia. La pérdida de sangre del sistema vascular (hemorragia)
por 10 generales aumenta el pulso. La pérdida de una cantidad pequeña
de sangre (por ejemplo, 500 ml, cantidad perdida después de una
donación de sangre) conduce a un ajuste temporal de la frecuencia
cardíaca mientras el cuerpo compensa la pérdida de volumen
sanguíneo. Un adulto tiene cerca de 5 litros de sangre en el sistema y
puede perder hasta el 10 % sin efectos adversos.

16
 Estrés. En respuesta al estrés, la estimulación nerviosa simpática
incrementa toda la actividad del corazón. El estrés aumenta la
frecuencia así como la fuerza del latido cardíaco. El temor y la ansiedad
así como la percepción de dolor severo estimulan el sistema simpático
Cambios de posición. Cuando una persona adopta una posición
sentada o de pie, la sangre generalmente se estanca en vasos
dependientes del sistema venoso. El estancamiento produce una
disminución transitoria del retorno de sangre venosa al corazón y una
reducción subsiguiente de la presión arterial e incremento de la
frecuencia cardiaca.

PUNTOS DE PALPACIÓN DEL PULSO

Las nueve partes del cuerpo por donde generalmente se toma el pulso son las
siguientes:
Temporal, donde la arteria temporal pasa sobre el hueso temporal de la
cabeza. La zona donde se encuentra en la parte superior (por encima) y
lateral (por fuera de la línea media) del ojo.
Carotideo, a un lado del cuello debajo del lóbulo de la oreja, donde la
arteria carótida pasa entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo.
Apical, en el vértice del corazón. En un adulto, este punto se localiza en
la parte izquierda del pecho, no más de 8 cm a la derecha del esternón y
debajo del cuarto, quinto o sexto espacio intercostal (área situada entre
las costillas). En un niño de 7 a 9 años de edad, el pulso apical se
localiza entre el cuarto y quinto espacio intercostal. Antes de los 4 años
de edad este punto se encuentra a la izquierda de la línea media
clavicular; mientras que entre los 4 y los 6 años se encuentra a nivel de
la línea media clavicular.
Braquial, en la superficie interna del bíceps braquial (especialmente en
niños) o en la parte medial del espacio antecubital (pliegue del codo)
Radial, donde la arteria radial pasa a lo largo del radio, del lado del
pulgar en la superficie interna de la muñeca.
Femoral, donde la arteria femoral pasa a lo largo del ligamento inguinal.
Poplíteo, donde la arteria poplítea pasa por detrás de la rodilla. Este
punto es difícil de encontrar, pero puede ser palpado si el usuario
flexiona ligeramente la rodilla.
Tibial posterior, en la superficie media del tobillo donde la arteria tibial
posterior pasa por detrás del maléolo medial
Pedio (dorsalis pedis), donde la arteria dorsal del pie pasa sobre los
huesos del pie. Esta arteria puede palparse al examinar el dorso
(superficie superior) del pie en una línea imaginaria que se dibuja desde
la línea media del tobillo al espacio entre el dedo gordo y el segundo
dedo.
El pulso radial es el que se utiliza con mayor frecuencia; se encuentra con
facilidad en la mayoría de la gente y es accesible de inmediato.

RAZONES PARA USAR PUNTOS DE PALPACION DEL PULSO

ESPECIFICOS

17
 PUNTOS RAZONES DE USO
RADIAL Fácilmente accesible y utilizado habitualmente
TEMPORAL Se utiliza cuando el pulso radial no es accesible
Se utiliza en niños pequeños.
CAROTIDEO Se utiliza en casos de paro cardíaco.
Se usa para comprobar la circulación al cerebro.
Se utiliza habitualmente en niños pequeños y niños hasta los 3
APICAL
años. Se usa para distinguir diferencias con el pulso radial
Usado para medir la presión arterial.
BRAQUIAL
Se utiliza durante el paro cardíaco en niños pequeños.
Se utiliza en casos de paro cardíaco. Usado en niños pequeños y
FEMORAL
chicos. Se utiliza para comprobar la circulación en la pierna.
Usado para comprobar la circulación en la parte inferior de la
POPLITEO
pierna.
TIBIAL Utilizado para comprobar la circulación en el pie.
POSTERIOR Se utiliza para medir la presión arterial en la pierna.

PEDIO Se usa para comprobar la circulación en el pie.

VALORACION DEL PULSO

El pulso se valora habitualmente por palpación (percepción de sensaciones) o

auscultación (audición). Los pulpejos de los dedos segundo, tercero y cuarto de
la mano se usan para palpar todos los pulsos excepto el apical. Para valorar los
pulsos apicales y los tonos cardíacos fetales se usa un estetoscopio. Cada vez
más, el estetoscopio de ultrasonido Doppler se utiliza para los pulsos difíciles
de examinar. Este consta de unos auriculares con unas piezas auriculares
similares a las del estetoscopio pero tienen un cordón largo conectado a una
unidad de audio que controla el volumen ya. Un transductor ultrasónico. El EUD
detecta el movimiento de las células rojas de la sangre a través de los vasos
sanguíneos. En contraste con el estetoscopio convencional, excluye los ruidos
ambientales. No puede detectar el flujo de sangre en vasos profundos o en
aquellos que están por debajo del hueso, como los vasos del abdomen, tórax o
cráneo.
El pulso se palpa, en general, al aplicar presión moderada con los tres dedos
medios de la mano. Los pulpejos de los dedos son las áreas más sensibles
para detectar el pulso. Con presión excesiva, se puede obliterar un pulso
mientras que con muy poca presión no es posible detectarlo. Antes de que la
enfermera valore el pulso el usuario debe hallarse en una posición cómoda. La
enfermera debe tener en consideración lo siguiente:
Cualquier medicación que pudiera afectar la frecuencia cardíaca.
Si el cliente ha estado físicamente activo. Si éste es el caso, esperar de
10 a 15 minutos hasta que haya descansado y el pulso haya disminuido
a su ritmo normal.
Cualquier dato basal sobre la frecuencia cardíaca normal del cliente. Por
ejemplo, un atleta en buena forma física puede tener una frecuencia
cardíaca por debajo de 60 pulsaciones por minuto.
Si el cliente debe adoptar una determinada posición (por ejemplo, sentado). En
algunos casos, la frecuencia varía con la posición debido a los cambios en el
volumen de flujo de sangre y la actividad del sistema nervioso autónomo.
18
La amplitud del pulso, también llamado fuerza o volumen del pulso, se refiere
a la fuerza de la sangre con cada latido. Generalmente, la amplitud del pulso es
la misma con cada latido. Puede variar de ausente a lleno. Un pulso normal se
siente con presión moderada de los dedos y se puede obliterar con una presión
mayor.
Un pulso enérgico o que se percibe con sensación de plenitud en la arteria y
que se oblitera sólo con dificultad se denomina pulso lleno. En cambio, un
pulso que se oblitera fácilmente con la presión de los dedos se denomina pulso
débil o filiforme. La amplitud del pulso se mide generalmente en una escala del
O al 3 La elasticidad de la pared arterial refleja su capacidad de expansión o
deformidad. Una arteria normal sana se palpa rectilínea, lisa, blanda y elástica.
La gente mayor presenta con frecuencia arterias no elásticas, que se notan
torcidas (tortuosas) e irregulares al palparlas. La elasticidad de las arterias
puede que no afecte a la frecuencia, ritmo o amplitud del pulso pero refleja el
estado del sistema vascular. Cuando se examina el pulso periférico para
determinar si existe un flujo de sangre adecuado en una zona determinada del
cuerpo, la enfermera debe valorar también el pulso correspondiente en el otro
lado del cuerpo. La segunda valoración proporciona a la enfermera información
con la cual poder comparar los pulsos. Por ejemplo, cuando se valora el flujo
sanguíneo del pie derecho, la enfermera valora el pulso pedio del pie derecho y
luego el del izquierdo. Si ambos pulsos son iguales, los pulsos son
bilateralmente iguales.

VALORACIONDEL PULSO PERIFERICO

El pulso periférico, habitualmente el pulso radial, se valora por la palpación en

todos los individuos excepto:
Recién nacidos y niños hasta los 2 ó 3 años, en los que se valora el
pulso apical.
Personas muy obesas o muy ancianas en los que el pulso radial puede
ser difícil de palpar. En estos casos se puede utilizar el equipo Doppler o
valorar el pulso apical
Individuos con enfermedad cardíaca que requieren valoración del pulso
apical.
Individuos en los que se debe valorar la circulación de una parte
específica del cuerpo; por ejemplo, después de una intervención
quirúrgica en la pierna se valora el pulso pedio (dorsalis pedis).

TECNICA DE PALPACIÓN

1 - PREPARACION DEL CLIENTE

Seleccione el punto de pulso.
Ayude al paciente a colocarse en una posición cómoda.

2 - PALPÁCIÓN Y CÁLCULO DEL PULSO.

Coloque los pulpejos de los dos o tres dedos medios ligeramente y de
lleno sobre el punto de pulso. Utilizar el pulgar esta contraindicado por
este tiene pulso propio.

19
 Si el pulso es regular, cuente durante 30 segundos, pero si es irregular y/
o el operador es inexperto tómelo durante 60 segundos

3 – VALORACION DEL RITMO Y AMPLITUD DEL PULSO.

Valore el ritmo del pulso detectando el patrón de intervalos entre las
pulsaciones, en un pulso normal el periodo entre uno y el otro es
equivalente.
Valore la amplitud o volumen. Cuando la amplitud de pulso es enérgica,
se denomina pulso lleno; cuando se oblitera fácilmente, pulso débil.

4 – VALORACION DE LA PARED ARTERIAL

Comprima firmemente la pared arterial y haga recorrer un dedo a lo largo
de la pared arterial, en dirección distal al corazón.

5 – REGISTRAR E INFORMAR SOBRE LOS DATOS DE VAORACIÓN

PERTINENTES.
Registre los datos obtenidos.
Informe a la enfermera responsable.

RESPIRACION

La respiración es el acto de respirar que incluye la entrada de oxígeno y la

salida de dióxido de carbono. La respiración externa se refiere al intercambio
de oxígeno y de dióxido de carbono entre los alvéolos pulmonares y la sangre
pulmonar. La respiración interna, en cambio, tiene lugar en todo el cuerpo y
consiste en el intercambio de esos mismos gases entre la circulación
sanguínea y las células de los tejidos corporales. El término inhalación o
inspiración se refiere a la toma de aire hacia el interior de los pulmones.
Exhalación o espiración se refiere a la eliminación o movimiento de gases
desde los pulmones a la atmósfera. Ventilación es otra palabra usada para
referimos al movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones. La
hiperventilación se da cuando hay respiraciones muy profundas y rápidas
mientras que la hipoventilación cuando hay respiraciones muy superficiales.
Hay básicamente dos tipos de respiraciones que las enfermeras observan,
costal (torácica) y diafragmática (abdominal) La primera involucra los
músculos intercostales externos y otros músculos accesorios como los
esternocleidomastoideo Es posible observarla por el movimiento del pecho
hacia arriba y hacia abajo. En cambio, la respiración diafragmática involucra
principalmente la contracción y la relajación del diafragma y se observa por el
movimiento del abdomen que tiene lugar como resultado de la contracción del
diafragma y su movimiento hacia abajo

MECANISMO y CONTROL DE LA RESPIRACIÓN

Durante la inspiración tienen lugar habitualmente los siguientes procesos: El
diafragma se contrae (se aplana), las costillas se mueven hacia arriba y hacia y
hacia afuera y el esternón lo hace hacia afuera; así el tórax se agranda y
permite la expansión de los pulmones. Durante la espiración, el diafragma se
relaja (su curvatura aumenta), las costillas se mueven hacia abajo y hacia
20
adentro y el esternón hacia adentro, disminuyendo así el tamaño del tórax al
comprimirse los pulmones. Normalmente la respiración tiene lugar
automáticamente y sin esfuerzo.
Una inspiración dura de 1 a 1.5 segundos y una espiración de 2 a 3 segundos.
La respiración se controla por a) centros respiratorios en la médula oblonga (o
bulbo raquídeo) y la protuberancia del cerebro y b) por los quimiorreceptores
localizados centralmente en el bulbo y periféricamente en los cuerpos
carotideos y aórticos. Estos centros y receptores responden a los cambios en la
concentración de oxígeno (Oz), dióxido de carbono (COz) e hidrógeno (H+) en
la sangre arterial.

VALORACION RESPIRATORIA
La respiración en reposo ha de ser valorada cuando el cliente se encuentra en
reposo, debido a que el ejercicio afecta la respiración e incrementa su
frecuencia y profundidad. La ansiedad también afecta la frecuencia y
profundidad respiratorias.
La respiración también requiere ser valorada después del ejercicio para
identificar el grado de tolerancia a la actividad. Antes de valorar la respiración la
enfermera debe considerar:
El patrón respiratorio normal del paciente.
La influencia de los problemas de salud del cliente sobre la respiración
Cualquier medicamento o terapia que pudiera afectar la respiración.
La relación existente entre la respiración y la función cardiovascular.
Se debe valorar la frecuencia, profundidad, ritmo y características especiales
de la respiración. La frecuencia respiratoria se describe en respiraciones por
minuto.
Un adulto sano normalmente respira de 15 a 20 veces por minuto.
Se llama eupnea a la respiración normal en frecuencia y profundidad.
Hablamos de Bradipnea cuando las respiraciones son anormalmente lentas y
de taquipnea o polipnea cuando las respiraciones son anormalmente rápidas.
Las frecuencias respiratorias para los diferentes grupos de edad. La frecuencia
respiratoria está influida por diferentes factores.
La profundidad de las respiraciones de una persona se determina con la
observación del movimiento del pecho. La profundidad respiratoria se describe
habitualmente como normal, profunda o superficial. Las respiraciones
profundas son aquellas en las que hay un gran volumen de aire inspirado y
espirado y se hincha la mayor parte de los pulmones. Las respiraciones
superficiales implican el intercambio de un pequeño volumen de aire y
habitualmente el uso mínimo del tejido pulmonar. Durante una inspiración y
espiración normales un adulto toma aproximadamente 500 ml de aire. Este
volumen se denomina volumen corriente.
Para más información en relación a los volúmenes y capacidades pulmonares.
La posición del cuerpo también afecta la cantidad de aire que puede ser
inspirado. Las personas en una posición supina experimentan dos procesos
fisiológicos que limitan la respiración: incremento en el volumen de sangre
intratorácico y compresión del pecho. Consecuentemente, los usuarios que se
encuentran tendidos boca arriba presentan una menor aireación pulmonar, que
los predispone a éxtasis de líquidos e infección posterior. Ciertas medicaciones
también afectan a la profundidad respiratoria. Por ejemplo, los barbitúricos
21
como el fenobarbital sódico, que cuando se toma en dosis altas deprime los
centros respiratorios cerebrales y, por tanto, la frecuencia y la profundidad
respiratoria disminuyen.
El ritmo o patrón respiratorio se refiere a la regularidad de las espiraciones e
inspiraciones. Normalmente las respiraciones están espaciadas de manera
uniforme. El ritmo respiratorio se puede describir como regular o irregular; el de
un niño puede ser menos regular que el de un adulto.
La calidad respiratoria o carácter respiratorio se refiere a aquellos aspectos
de la respiración que difieren de una respiración normal y sin esfuerzo. Dos de
ellos son la cantidad de esfuerzo que el cliente debe realizar para respirar y el
sonido de la respiración. Generalmente, la respiración no requiere esfuerzo
notable; sin embargo, algunas personas solos respiran si hacen un esfuerzo
enérgico.
La respiración normal es silenciosa, pero tanto un número de sonidos
anormales como una respiración ruidosa son obvios para el oído de la
enfermera. Muchos sonidos tienen lugar como resultado de la presencia de
líquido en los pulmones y se oyen más claramente con un estetoscopio. Los
métodos de auscultación y percusión que se usan para valorar los sonidos
respiratorios. Para detalles en relación a patrones de respiración alterados y los
términos usados para describir diversos patrones y sonidos.

PATRONES y SONIDOS RESPIRATORIOS

Eupnea: respiración normal, calmada, rítmica y sin esfuerzo.
Taquipnea: respiración acelerada caracterizada por respiraciones
rápidas y superficiales.
Burbujeo: sonidos de gorgoteo que se escuchan cuando el aire pasa a
través de secreciones húmedas en el tracto respiratorio. Audible con
estetoscopio
Crepitantes (formalmente se denominan estertores broncopulmonares):
sonidos crepitantes secos o húmedos, similares al ruido profundo al
hacer rozar un mechón de cabello cerca
Bradipnea: respiración anormalmente lenta.
Apnea: cese de la respiración.

Amplitud
Hiperventilación: incremento de la cantidad de aire en los pulmones
caracterizado por respiraciones prolongadas y profundas; puede
asociarse a ansiedad.
Hipoventilación: reducción de la cantidad de aire en los pulmones
caracterizada por respiraciones superficiales.

Ritmo
Respiración de Cheyne-Stokes: aumento y disminución rítmica de las
respiraciones, desde muy profundas a muy superficiales y apneas
temporales.
Se asocia frecuentemente con fallo cardíaco, incremento de la presión
intracraneal o lesión cerebral.

Facilidad o esfuerzo
22
 Disnea: respiración difícil y laboriosa durante la cual el individuo
presenta falta persistente de aire y sensación de angustia.
Ortopnea: habilidad para respirar sólo en posición incorporada, sentado
o de pie.
Sonidos respiratorios Audibles sin amplificación
Estridor: sonido agudo y áspero que se escucha durante la inspiración
en casos de obstrucción laríngea.
Estertor: respiración ruidosa y ronca generalmente debida a la
obstrucción parcial de la vía respiratoria superior.
Sibilancias: sonidos continuos, a la manera de pitidos (con tono musical
alto) o como silbidos, que tienen lugar durante la espiración y a veces
durante la inspiración cuando el aire se mueve a través de una vía aérea
estrechada o parcialmente obstruida
Burbujeo: sonidos de gorgoteo que se escuchan cuando el aire pasa a
través de secreciones húmedas en el tracto respiratorio. Audible con
estetoscopio
Crepitantes (formalmente se denominan estertores broncopulmonares):
sonidos crepitantes secos o húmedos, similares al ruido profundo al
hacer rozar un mechón de cabello cerca mientras el aire atraviesa la
acumulación de secreciones húmedas. Los estertores finos
subcrepitantes se producen cuando el aire pasa a través de las
secreciones en bronquiolo s de pequeño calibre y alvéolos. Los
estertores de medianos a gruesos tienen lugar cuando el aire pasa a
través de las secreciones en bronquiolos, bronquios y tráquea.
Gorgoteo (formalmente se denominan roncus): sonidos burdos, secos, a
modo de silbidos o ronquidos que son más audibles durante la
espiración mientras el aire pasa a través de mucosidad muy viscosas y
adherentes o de bronquios estrechos.
Frote o roce pleural: sonido áspero o correoso, producido por el
deslizamiento de las pleuras inflamadas.
Movimientos torácicos
Retracción o tiraje intercostal: depresión en los espacios intercostales.
Retracción subesternal: depresión debajo del esternón.
Retracción supraesternal: depresión sobre las clavículas.
Tiraje traqueal: movimiento de tracción hacia el interior y hacia abajo de
la tráquea durante la inspiración.
Tórax golpeado: la expansión de la pared torácica a través de los
espacios intercostales afectados da lugar a una respiración paradójica,
durante la cual la pared torácica se expande en la espiración pero se
deprime o es atraída hacia el interior en la inspiración.

Secreciones y tos
Hemoptisis: presencia de sangre en el esputo.
Tos productiva: tos acompañada de expectoración de secreciones.
Tos no productiva: tos seca, áspera y sin secreciones

TENSION ARTERIAL
23
La tensión de la sangre arterial es una medida de la presión ejercida por la
sangre que circula por las arterias. Debido al movimiento ondular de la sangre,
existen dos valores de tensión: la tensión sistólica, que es la presión de la
sangre que resulta de la contracción de los ventrículos, o sea, la presión en la
parte más alta de la onda sanguínea, y la tensión diastólica, que es la presión
en el momento en que los ventrículos están en reposo. La tensión diastólica,
por tanto, es la presión mínima que existe en todo momento en el interior de las
arterias. La diferencia entre la presión diastólica y la sistólica se denomina
tensión diferencial.
La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y se registra en
fracciones. La tensión sistólica se escribe antes que la presión diastólica. El
promedio de presión arterial en un adulto sano es 120/80 mmHg. Varias
alteraciones se reflejan por cambios en la misma; la más frecuente es la
hipertensión. Esta se define como una tensión arterial anormalmente alta, por
encima de 140 mm Hg de tensión sistólica y/o por encima de 90 mm Hg de
tensión diastólica, cuando estos datos se confirman durante un mínimo de dos
visitas consecutivas del cliente.
La hipotensión es una presión arterial anormalmente baja, por debajo de 100
mm Hg de sistólica.
Como la tensión arterial puede variar considerablemente entre los individuos,
es importante para la enfermera conocer la tensión arterial basal del cliente.
Por ejemplo, si la tensión arterial de un cliente de 180/100 mm Hg, y en la
valoración posquirúrgica su tensión arterial es de 120/80, esta caída de tensión
debe ser comunicada a la enfermera o médico responsable.

FISIOLOGÍA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

La tensión arterial es el resultado de diversos factores: la acción de bombeo del
corazón, la resistencia vascular periférica (la resistencia proporcionada por los
vasos sanguíneos a través de los cuales fluye la sangre) y el volumen y
viscosidad de la sangre.
Acción de bombeo del corazón. El gasto cardíaco es el volumen de sangre
bombeada a las arterias por el corazón. Cuando la acción de bombeo del
corazón es débil, es bombeada menos sangre hacia las arterias y disminuye la
tensión arterial. Cuando la acción de bombeo del corazón es fuerte y el
volumen de sangre bombeada a la circulación aumenta, la tensión arterial
también. El gasto cardíaco aumenta con la fiebre y el ejercicio; como
consecuencia la presión sistólica puede incrementarse.
Las arterias contienen pequeños músculos que les permiten contraerse y así
disminuir su elasticidad (distensibilidad). Las arterias constituyen la mayor parte
de la resistencia periférica. El principal factor reductor de la elasticidad arterial
es el cambio patológico que afecta a las paredes arteriales. El tejido elástico y
muscular de las arterias es sustituido por tejido fibroso; de tal suerte que las
arterias pierden gran parte de su elasticidad. Esta situación, muy común en
personas de mediana edad y ancianos, se conoce como arterioesclerosis.
Volumen de sangre. Cuando el volumen de sangre disminuye (p. ej., como
resultado de una hemorragia o de deshidratación) la presión de la sangre
desciende a causa de la disminución en el volumen de líquidos dentro de las
arterias. Al contrario, cuando el volumen aumenta (por ejemplo, como resultado
24
de una perfusión endovenosa), la tensión arterial se incrementa a raíz del
aumento de volumen en el interior del sistema circulatorio.
Viscosidad de la sangre. La viscosidad es una propiedad física que resulta de
la fricción entre las moléculas de un líquido. En un líquido viscoso (o
«espeso»), existe mucha fricción entre las moléculas, al deslizarse una al Iado
de la otra. La tensión arterial es mayor cuando la sangre es altamente viscosa,
es decir, cuando la proporción de células rojas sanguíneas en el plasma es
alta. Esta proporción se conoce con el nombre de hematocrito. La viscosidad
aumenta de manera marcada cuando el hematocrito es mayor del 6065%.

FACTORES QUE AFECTAN A LA TENSION ARTERIAL.

Entre los factores que influyen sobre la tensión arterial están la edad, el
ejercicio, el estrés, la raza, la obesidad, el sexo, la medicación y las variaciones
diurnas.
Edad. La tensión sistólica media en los recién nacidos se sitúa en 78 mm Hg.
La presión aumenta con la edad, llega al máximo al comienzo de la pubertad y
luego tiende a disminuir algo. Una manera rápida de determinar la tensión
sanguínea sistólica de un niño es usar la siguiente formula:
Tensión arterial sistólica = 80 + (2 x edad del niño en años)
En la gente mayor, la elasticidad de las arterias está disminuida; las arterias
son más rígidas y ceden menos ante la presión de la sangre. Esta situación
produce una tensión sistólica elevada. Debido a que las paredes no se retraen
tan flexiblemente con la presión disminuida, la tensión diastólica es también
alta.
Deben tomarse diversos datos de tensión arterial basales en personas mayores
con tensión arterial alta.
Ejercicio. La actividad física aumenta tanto el gasto cardíaco como la
tensión arterial; de este modo, después del ejercicio, está indicado un
descanso de 20 a 30 minutos antes de valorar la tensión arterial de
manera exacta, a excepción de que la tensión arterial esté siendo
valorada durante o después del ejercicio.
Estrés. La estimulación del sistema nervioso simpático incrementa el
gasto cardíaco y la vasoconstricción de las arteriolas, de modo que
incrementa la tensión arterial; sin embargo, el dolor fuerte puede
disminuir en un grado importante la tensión arterial y causar un shock
por la inhibición del centro vasomotor y por la producción de
vasodilatación.
Obesidad. La tensión arterial es generalmente mayor en personas con
cierto sobrepeso que en personas de peso normal.
Raza: los varones afroamericanos de más de 35 años tienen tensiones
arteriales mayores que los euros americanos de la misma edad.
Sexo. Después de la pubertad, las mujeres presentan generalmente
tensiones arteriales más bajas que los hombres de la misma edad.
Medicaciones. Muchas medicaciones pueden incrementar o disminuir
la tensión arterial. Las enfermeras deben tener en cuenta las
medicaciones específicas que está recibiendo el cliente y considerar su
posible impacto cuando interpreten los valores de tensión arterial.
Enfermedades. Cualquier situación que afecte al gasto cardíaco, la
viscosidad de la sangre y/o la elasticidad de las arterias tiene un efecto
25
 directo sobre la tensión arterial. Véase la explicación en el apartado
anterior.

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION EN ADULTOS DE 18 AÑOS, O

MÁS, Y SEGUIMIENTO RECOMENDADO
Valores de tensión Arterial
Seguimiento
Tension Arterial Diastólica
< 80 normal Control en 2 años
85 / 90 normal – alta. Control en 1 año.
90 / 104 hipertensión ligera Confirmación en 2 meses
105/114 hipertensión Evaluación o remisión rápida para
moderada tratamiento en 2 semanas.
>115 hipertensión severa Remisión inmediata para tratamiento.
Tensión arterial sistólica
Cuando la diastolita es menor Control en 2 años
de 90 < 140 normal.
140/159 hipertensión sistólica
Confirmación en 2 meses
en el limite y aislada.
> 160 hipertensión sistólica Si esta por debajo de 200, confirmación en
aislada. 2 meses. Si esta por encima de 200,
remisión rápida para tratamiento en 2
semanas.

ESTADOS QUE AFECTAN ESPECIFICAMENTE A LA TENSION ARTERIAL

ESTADO EFECTO CAUSA

Incremento de la velocidad
FIEBRE INCREMENTO
metabólica.
ESTRÉS
INCREMENTO Incremento del gasto cardiaco.
Disminución de la elasticidad
ARTERIOESCLEROSIS INCREMENTO
arterial.
Incremento de la resistencia
ABESIDAD INCREMENTO
periférica
Disminución del volumen de
HEMORRAGIA DISMINUCION
sangre.
Disminución de la viscosidad de
HEMATOCRITO DISMINUCION
la sangre.
Incremento de la vasodilatación y
por ello disminuyen las
CALOR EXTERIOR DISMINUCION
resistencias vasculares
periféricas.
Provoca vasoconstricción y por
EXPOSICION AL FRIO INCREMENTO
ello aumenta la resistencia

26
 vascular periférica.

VARIACIONES EN LA TENSION ARTERIAL DEBIDAS A LA EDAD

EDAD TENSION ARTERIAL MEDIA mmhg)

Recién Nacido 73 – 55
1 año 90 – 55
6 años 95 – 57
10 años 102 – 62
14 años 120 – 80
Adulto 128 – 80
Anciano (mas de 70 años) Tensión diastólica puede incrementarse.

VALORACION DE LA TENSION ARTERIAL

Material. La tensión arterial se mide con un manguito de presión arterial, un
esfigmomanómetro y un estetoscopio. El manguito de tensión arterial consta de
una bolsa de goma que se puede insuflar con aire, llamada bolsa de
compresión.
Generalmente está recubierto de un material de tela y tiene dos tubos pegados
al mismo. Un tubo conecta con la pera de goma, que insufla la bolsa de
compresión.
Cuando una pequeña válvula situada junto a esta pera se gira en sentido
contrario a las agujas del reloj se libera el aire de la bolsa de compresión.
Cuando la válvula se ajusta (se gira en sentido de las agujas del reloj), el aire
insuflado permanece en la bolsa de compresión. El otro tubo conecta al
esfigmomanómetro.
El esfigmomanómetro indica la presión del aire en el interior de la bolsa de
compresión. Hay dos tipos de esfigmomanómetros: aneroide y de mercurio. El
esfigmomanómetro aneroide es una esfera graduada con una aguja que apunta
hacia los valores calibrados. El esfigmomanómetro de mercurio es un cilindro
graduado con mercurio en su interior. La tensión se indica en el punto donde
llega la base del menisco de mercurio, es decir, el punto donde el menisco
entra en contacto con las paredes del tubo de vidrio.
Algunos centros usan los esfigmomanómetros electrónicos, los cuales eliminan
la necesidad de escuchar los sonidos de la tensión sistólica y diastólica del
cliente a través del estetoscopio. Con algunos esfigmomanómetros
electrónicos, a medida que la presión en el manguito disminuye, se enciende
una luz para indicar la tensión sistólica y diastólica
Los estetoscopios de ultrasonidos (Doppler) también se utilizan para valorar la
tensión arterial. Tienen un valor especial cuando los sonidos de tensión arterial
son difíciles de escuchar, como por ejemplo en niños pequeños, clientes
obesos, o en estado de shock. La enfermera aplica el gel de transmisión al
transductor, lo coloca sobre el punto de pulso y mide la presión sanguínea. Una
tensión arterial sistólica valorada con un estetoscopio Doppler se registra con
una D mayúscula, por ejemplo, 85D. La tensión sistólica puede ser la única
tensión arterial perceptible con algunos modelos ultrasónicos.
27
Los manguitos de tensión arterial vienen en diversos tamaños porque la bolsa
de compresión debe tener la anchura y longitud adecuadas al brazo del cliente.
Si la bolsa de compresión es demasiado estrecha, la lectura de la tensión
arterial será erróneamente elevada, y si es demasiado ancha, la lectura será
erróneamente baja. La anchura debe ser el 40 % de la circunferencia, o un 20
% más ancha que el diámetro del punto medio del miembro en que está siendo
utilizada. Las dimensiones de la bolsa de compresión con respecto a la
circunferencia del brazo aparecen en el Cuadro 21-12; la circunferencia del
brazo, no la edad del cliente, se debe valorar siempre para determinar el
tamaño de la bolsa de compresión. La enfermera también puede comprobar si
la anchura del manguito de tensión es la apropiada: estire el manguito en toda
su longitud y anchura en la mitad de la parte superior del brazo y mantenga el
punto más exterior del extremo de la bolsa de compresión de lado y sobre el
brazo. Con la otra mano, envuelva la anchura del manguito alrededor del brazo
y asegure que la anchura es el 40 % de la circunferencia del brazo.
La longitud de la bolsa de compresión también afecta a la exactitud de la
medición. La bolsa de compresión debe ser lo suficientemente larga para al
menos dar la vuelta al miembro y recubrir como mínimo dos terceras partes de
su circunferencia.
Los manguitos de tensión arterial se fabrican con material que no se puede
distender de manera que se ejerce alrededor del miembro una presión
uniforme.
La mayoría de manguitos se mantiene en su lugar mediante ganchos,
corchetes o cinta de Velcro. Otros tienen una venda de tela que es
suficientemente larga para dar la vuelta a la extremidad varias veces; este tipo
se cierra poniendo el final de la venda en uno de los pliegues de la misma.

LUGARES DE TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

La tensión arterial se valora normalmente en el brazo del cliente usando la
arteria braquial y un estetoscopio estándar. Si el brazo es muy grande o
gravemente deforme y el manguito convencional no se puede emplear de un
modo adecuado, puede tomarse en la pierna o en el antebrazo. Para obtener
una tensión arterial en la pierna, se coloca un manguito de tamaño estándar
sobre la parte inferior de la pierna con el borde distal del manguito en el
maléolo y se auscultan los sonidos de tensión arterial sobre las arterias tibial
posterior o pedia. Para obtener una tensión arterial en el muslo, se coloca un
manguito de tamaño adecuado en la pierna y se auscultan las pulsaciones de
la sangre sobre la arteria poplítea. Para obtener una tensión arterial en el
antebrazo, se coloca un manguito de tamaño adecuado en el antebrazo, 13 cm
por debajo del codo y los sonidos de presión arterial se auscultan sobre la
arteria radial.
La valoración de la tensión arterial en el muslo está indicada en las siguientes
situaciones:
La tensión arterial en un muslo debe compararse con la tensión arterial
en el otro muslo.
La tensión arterial no se toma en el brazo o en el muslo en las siguientes
situaciones:
El cliente tiene una fístula arteriovenosa (p. ej., para diálisis renal).

28
 El hombro, el brazo o la mano (o la cadera, la rodilla o el tobillo) se
encuentran lesionados o enfermos.
Hay un vendaje enyesado o voluminoso en alguna parte del miembro.
Al cliente se le ha practicado cirugía de mama o axilar (o de cadera) en
ese lado.

TAMAÑOS DE BOLSA DE COMPRESION DE MANGUITO DE TENSION

RECOMENDADOS PARA PERSONAS CON DIFERENTE
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO.

Métodos
La tensión arterial se puede valorar directa o indirectamente. La medición
directa (monitorización invasora) implica la inserción de un catéter en la arteria
braquial, radial o femoral. La tensión arterial se representa en forma de onda
que se muestra en un osciloscopio. Generalmente, los médicos insertan los
catéteres y las enfermeras controlan las lecturas de tensión. Si la localización
del catéter es adecuada, la lectura de esta tensión es muy exacta.
Existen tres métodos no invasores indirectos de medida de la tensión arterial: el
Auscultatorio, el palpatorio y el de rubor. El método auscultatorio es el más
comúnmente utilizado en hospitales, clínicas y domicilios. El material necesario
es el siguiente: esfigmomanómetro, manguito y estetoscopio. Se aplica presión
externa sobre una arteria superficial y la enfermera lee la presión del
esfigmomanómetro cuando el flujo de sangre se ausculta por primera vez a
través del estetoscopio. Cuando se realiza correctamente, el método
auscultatorio es relativamente exacto.
Cuando se toma la tensión arterial usando un estetoscopio, la enfermera
identifica cinco fases en la serie de sonidos denominados ruidos de Korotkoff.
Primero, la enfermera insufla el manguito hasta uno s 30 mm Hg por encima
del punto donde el último sonido fue apreciado; en este punto, el flujo de
sangre en la arteria se detiene. Después, la presión se libera lentamente (2 ó 3
mm Hg por sonido) mientras la enfermera observa las lecturas de presión en el
manómetro y las relaciona con los ruidos que escucha a través del
estetoscopio. Tienen lugar cinco fases (American Heart Association 1987, pág.
4).
Fase 1.

29
Nivel de presión en que se perciben los primeros sonidos de golpeteos claros y
débiles. Estos sonidos se hacen gradualmente más intensos. Para asegurar
que no son ruidos externos, la enfermera debe identificar al menos dos ruidos
de golpeteo consecutivos.
Fase 2.
Período en que se desinfla el manguito, cuando los sonidos tienen una calidad
de chasquido.
Fase 3.
Período en que los sonidos son más secos e intensos .
Fase 4.
Momento en que los sonidos se amortiguan y tienen una calidad suave,
disminuyendo progresivamente.
Fase 5.
Nivel de presión en que los sonidos desaparecen. La American Heart
Association (AHA) recomienda que la tensión se considere como el punto
donde se aprecia el primer sonido de golpeteo durante el período en que se
desinfla el manguito (fase 1). En adultos, la tensión diastólica es el punto donde
se percibe el último sonido audible (fase 5). Sin embargo, en niños, la ARA
recomienda que se considere como tensión diastólica el comienzo de la fase 4,
considerada como la tensión diastólica en adultos, se recomiendan tres
mediciones (tensión sistólica, tensión diastólica y fase 5). Estas pueden
denominarse tensión sistólica, primera tensión diastólica y segunda tensión
diastólica. La lectura de la fase 5 (segunda tensión diastólica) puede ser O; de
manera que los sonidos amortiguados se perciben incluso cuando no hay
tensión de aire en el manguito de tensión arterial.
A veces, los sonidos amortiguados no se aprecian nunca, en cuyo caso se
pone un guión en el lugar donde se registraría normalmente la lectura (p. Ej.,
190/110) El método palpatorio se usa a veces cuando los ruidos de Korotkoff
no se pueden apreciar y el equipo electrónico para amplificar sonidos no está
disponible o cuando tiene lugar un vacío auscultatorio. Un vacío auscultatorio
tiene lugar especialmente en clientes hipertensos y se define como la
desaparición temporal de sonidos que normalmente se escuchan sobre la
arteria braquial cuando la presión del manguito es alta y la reaparición de los
sonidos en un nivel inferior.

Esta desaparición temporal de sonidos tiene lugar a l final de la fase 1 y fase 2

y puede cubrir una amplitud de 40 mm Hg. En vez de auscultar los sonidos del
flujo sanguíneo, la enfermera palpa las pulsaciones de la arteria mientras la
presión del manguito se libera. La tensión sistólica se lee en el
esfigmomanómetro cuando se siente la primera pulsación. Se identifica el
punto en el cual la presión en el manguito se acerca a la tensión diastólica
cuando se percibe, además de las pulsaciones, una vibración suelta a modo de
látigo. Esta vibración ya no se aprecia cuando la presión del manguito se
encuentra por debajo de la tensión diastólica. Para palpar la tensión diastólica,
la enfermera aplica una presión de ligera a moderada sobre el punto de pulso.
El método de rubor para la determinación de la tensión arterial es otro método
usado cuando los ruidos de Korotkoff no se pueden apreciar por auscultación y
el equipo electrónico no está disponible. La medición se establece por el
cambio en el color de la piel cuando el flujo de sangre en una extremidad se
30
reanuda, es decir, cuando la extremidad ya no está pálida en extremo, sino que
enrojece rubor vascular). Este método es menos exacto en clientes con
enfermedad vascular periférica o un problema circulatorio de origen variado.
El manguito se coloca en el brazo y el miembro se envuelve en un vendaje de
distal a proximal para forzar la salida de sangre venosa y restringir el flujo
arterial a la extremidad. En ese instante, el manguito se hincha y el vendaje se
retira. La presión del manguito se libera y la enfermera lee el valor de presión
del esfigmomanómetro cuando la extremidad enrojece.
Esta lectura es la tensión arterial media, el punto medio entre la tensión
sistólica y diastólica.

ERRORES FRECUENTES EN LA VALORACION DE LA TENSION

ARTERIAL
No está de más recalcar la importancia de la exactitud en las valoraciones de la
tensión arterial. Muchos juicios sobre la salud del cliente se basan en la tensión
arterial. Se trata de un indicador importante del estado del cliente y se usa
ampliamente como base de las intervenciones de enfermería. Dos posibles
razones para los errores sobre la tensión arterial son: las prisas de la
enfermera y la predisposición inconsciente. Por ejemplo, una enfermera puede
estar influida por el valor de tensión anterior o por el diagnóstico del cliente y
«escuchar» un valor en consonancia con las expectativas del médico. Un
ejemplo de este tipo de predisposición es «la preferencia por cifras exactas»,
una predilección por las presiones que acaban en cero (por ejemplo, 130 de
sistólica, 70 de diastólica) es mucho más frecuente de lo que cabría esperar.
Algunas razones que explican los errores en las lecturas de tensión arterial se
muestran en el siguiente cuadro.

SELECCIÓN DE CAUSAS DE ERRORES EN LA VALORACION DE LA

TENSION ARTERIAL
ERROR EFECTO ERROR EFECTO
Bolsa de Erróneamente alta Se desinfla el Valor diastólico
compresión manguito erróneamente
demasiado demasiado alto.
estrecha. lentamente.
Bolsa de Erróneamente baja No haber usado Mediciones
compresión siempre el mismo incoherentes.
demasiado brazo
ancha
Brazo no Erróneamente alta Brazo por encima Erróneamente bajo.
apoyado del corazón.

Descanso Erróneamente alta Valoración Erróneamente alto.

insuficiente inmediata a una
antes de la comida o cuando el
valoración. paciente fuma o
tiene dolor.

Repetición de la Erróneamente alto Fallo en la Valor sistólico y

valoración el valor sistólico o identificación del diastólico
demasiado bajo el diastólico. vacio auscultatorio. erróneamente
rápido. bajos.
31
Manguito enrollado, Erróneamente alto.
demasiado flojo o
no uniforme.
Se desinfla el Erróneamente bajo
Manguito el valor sistólico y
demasiado rápido. alto el diastólico

PROCEDIMIENTO. VALORACION DE LA TENSION ARTERIAL (BRAZO)

Obtener una medición de la tensión arterial basal para evaluaciones
posteriores.
Determinar el estado hemodinámico del cliente (por ejemplo, volumen
latido del corazón y resistencia vascular periférica).
Identificar y controlar cambios en la tensión arterial resultantes de un
proceso patológico y de la terapia médica (por ejemplo, presencia o
historia de enfermedad cardiovascular, patología renal, shock circulatorio
o dolor agudo; influsión rápida de perfusiones o de productos
sanguíneos.

FACTORES A VALORAR
Signos y síntomas de hipertensión (por ejemplo, dolor de cabeza,
silbidos en los oídos, rubor facial, sangrado nasal, fatiga);
Signos y síntomas de hipotensión (por ejemplo, taquicardia, vértigo,
confusión, cansancio, piel fría y húmeda, piel pálida o cianótica);
Factores que afectan a la tensión arterial (por ejemplo, actividad, estrés
emocional, dolor y tiempo transcurrido desde que el usuario fumó o tomó
cafeína por última vez).

EQUIPO NECESARIO:
Estetoscopio.
Manguito de tensión arterial del tamaño adecuado (recién nacido,
lactante, niño, adolescente, adulto, edad avanzada o muslo).
Esfigmomanómetro.

INTERVENCION

1. Preparación y colocación del paciente

Asegúrese de que el cliente no ha fumado o ingerido cafeína durante los 30
minutos anteriores a la medición
Asegúrese de que la bolsa de compresión del manguito envuelve al menos dos
terceras partes del brazo y que la anchura del manguito es la adecuada.
Coloque al usuario en una posición sentada a menos que se especifique otra.
El brazo debe estar ligeramente flexionado con la palma de la mano hacia
arriba y el antebrazo apoyado a nivel del corazón.
Las lecturas en cualquier otra posición deben ser especificadas.
La tensión arterial normalmente no varía en posición sentada, de pie y estirada,
pero en determinadas personas puede variar significativamente según la
posición y puede ser necesario tomarla en las tres posiciones.
32
La tensión arterial aumenta cuando el brazo se encuentra por debajo del nivel
del corazón Y disminuye cuando el brazo está por encima del nivel del corazón.
Descubra la parte superior del brazo.
2. Colocación de manera uniforme el manguito desinflado alrededor de la parte
superior del brazo.
Aplique el centro de la bolsa de compresión directamente sobre la parte medial
del brazo.
Para que la medición sea exacta, la bolsa de compresión del interior del
manguito debe estar directamente sobre la arteria con el fin de que ésta sea
comprimida.
En un adulto, coloque el borde inferior del manguito aproximadamente 2.5 cm
por encima del espacio ante cubital. El extremo inferior puede estar más cerca
del espacio ante cubital en un niño pequeño.
3. Si se trata del examen inicial del cliente, realización de una determinación
palpatorio preliminar de la tensión sistólica.
La estimación inicial indica a la enfermera la presión máxima a la que el
manómetro necesita elevarse en las posteriores determinaciones.
También evita subestimar la presión sistólica o sobreestimar la diastólica
cuando tiene lugar un espacio auscultatorio.
Palpe la arteria braquial con la punta de los dedos. La arteria braquial se
encuentra por lo regular en la parte media del espacio antecubital.
Cierre la válvula de la pera insufladora girando el tornillo en el sentido de
las agujas del reloj.
Insufle el manguito hasta que no sienta el pulso braquial. A esta presión
la sangre no puede fluir a través de la arteria.
Deje salir completamente la presión del manguito y espere 1 ó 2 minutos
antes de realizar más mediciones. Un período de espera proporciona
tiempo a las venas bloqueadas para liberarse
Note la presión en el esfigmomanómetro en la cual el pulso ya no puede
apreciarse. Esto da una estimación de la máxima presión requerida
para medir la tensión sistólica.
Colocación del estetoscopio correctamente
Póngase los auriculares del estetoscopio en los oídos de manera que se
inclinen un poco hacia delante. Los sonidos se escuchan con mayor claridad
cuando los auriculares siguen la dirección del conducto auditivo.
Asegúrese de que el estetoscopio le cuelga con libertad desde los oídos hasta
el diafragma. El roce del estetoscopio contra un objeto puede obliterar los
sonidos de la sangre dentro de la arteria.
Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el pulso braquial. Use el
diafragma en forma de campana. Es mejor auscultar con el diafragma en forma
de campana ya que la tensión arterial es un sonido de baja frecuencia.
Sostenga el diafragma con el dedo pulgar y el índice
5. Auscultación de la tensión arterial
lnsufle el manguito hasta que el esfigmomanómetro registre aproximadamente
30 mm Hg por encima del punto donde el pulso braquial desaparecía.
Afloje la válvula del manguito con cuidado para que la presión descienda a una
velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo.
Si la velocidad es más rápida o más lenta, puede tener lugar un error de
medición.
33
Desinfle el manguito rápida y completamente.
Espere 1 ó 2 minutos antes de realizar más mediciones. De este modo la
sangre bloqueada en las venas se puede liberar.
Repita los pasos anteriores una o dos veces si es necesario para confirmar la
exactitud de la lectura.
6. Retirada del manguito del brazo del cliente
7. Si se trata del examen inicial del cliente, repetición del procedimiento en el
otro brazo
Debe haber una diferencia de no más de 5 a 10 mm Hg entre los brazos.
El brazo con la presión más alta debe ser utilizado en posteriores tomas.
8. Registro e información sobre los datos de valoración pertinentes.
Registre la tensión arterial de acuerdo con los criterios del centro. Anote las dos
tensiones de la forma siguiente: «130/80» donde «130» es la sistólica (fase 1)
Y «80» la diastólica (fase 5).
Anote las tres tensiones de la forma siguiente:
«130/110/90» donde «130» es la sistólica, «110» la primera diastólica (fase 4) y
«90» la segunda diastólica (fase 5). Use las abreviaturas BD para brazo
derecho y BI para brazo izquierdo.
Registre la diferencia entre los brazos si es mayor de 10 mm Hg.
Informe sobre cualquier cambio significativo en la tensión arterial del cliente, a
la enfermera responsable. También se debe informar de los siguientes
hallazgos:
a. Tensión sistólica por encima de 140 mm Hg (en un adulto)
b. Tensión diastólica por encima de 90 mm Hg (en un adulto).
c. Tensión sistólica por debajo de 100 mm Hg (en un adulto)
Variación: toma de tensión arterial en el muslo
Ayude al cliente a adoptar una posición de decúbito prono. Si no puede adoptar
esta postura, tomar la tensión arterial mientras se encuentra en posición supina
con la rodilla ligeramente flexionada.
La flexión ligera de la rodilla facilitará la colocación del estetoscopio en el
espacio poplíteo.
Descubra el muslo, con cuidado de no exponer de manera indebida al cliente.
Envuelva el manguito de manera uniforme alrededor del centro del muslo con
la bolsa de compresión sobre la parte posterior y el borde por encima de la
rodilla.
Para que la lectura sea exacta la bolsa de compresión debe estar directamente
sobre la arteria poplítea.
Si se trata del examen inicial del cliente, realice una determinación palpatoria
preliminar de la tensión sistólica por palpación de la arteria poplítea.
La tensión sistólica en la arteria poplítea es, generalmente, de 20 a 30 mm Hg
mayor que en la arteria braquial. Esto se debe al uso de una bolsa de
compresión mayor. La tensión diastólica es por lo general la misma.
Ausculte la presión tal como se ha indicado anteriormente.

BIBLIOGRAFIA
B. KOZIER. Fundamentos de Enfermería, conceptos, procesos y
prácticas. Edit. Mc GRAW – HILL. INTERAMERICANA. 5° EDICION.
VOLUMEN 1 – ESPAÑA – 2004.

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