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FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS MEDICO QUIRURGICO
FECHA: 2024-05-29 [Link]: 1093747144
A. DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDO: SHIRLEY TATIANA CAÑIZARES ROJAS No. Identificación CC 1093747144
EMPRESA : NUEVA EPS-
EDAD :35 Años GENERO : MASCULINO() FEMENINO(X) SERVICIO : AMBULATORIO SUBSIDIADO+74
2024([Link] DUARTE)/1
NOMBRE TECNICO DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR:
868104, RESECCION DE CICATRIZ HIPERTROFICA O QUELOIDE EN AREA ESPECIAL
867202, COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE VECINDAD ENTRE DOS A CINCO CENTIMETROS CUADRADOS
867201, COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE VECINDAD HASTA DE DOS CENTIMETROS CUADRADOS
868101, RESECCION SIMPLE DE CICATRIZ EN AREA GENERAL
ESPECIALIDAD
CIRUJANO PLASTICO
B. DECLARACION DEL PACIENTE
1-. Comprendo la naturaleza de mi enfermedad.
2-. Se me ha explicado de manera clara y sencilla acerca de mi enfermedad, las diferentes alternativas de manejo, tratamiento o procedimiento médico quirurgico de
acuerdo con mi condición mental y de salud actual.
3-. Se me ha explicado y he entendido la naturaleza y propósito del procedimiento que se me realizará, que consistirá en:
RESECCION DE CICATRICES EN PORCION MEDIAL DE AMBOS SENOS EN POIRCION AXILAR DE AMBOS
SENOS
4-. De manera clara, se me ha explicado y he entendido sobre los beneficios y tambien sobre los riesgos inherentes al procedimiento que pueden presentarse durante
la práctica del procedimiento, y/o en el post-opetratorio, mediato o tardio, que consiste en:
SANGRADO INFECCION DOLOR REINTERVENCION DEFORMIDAD CICATRIZ INESTETICA
5. Se me ha explicado y he entendido, sobre las complicaciones propias del procedimiento quirúrgico que se me va a realizar.
REINTERVENCION DEFORMIDAD CICATRIZ INESTETICA
6-. Se me ha explicado y he entendido, sobre los riesgos y complicaciones que pueden presentarse por la no realización de dicho procedimiento.
7-. Soy consciente que no existen garantías absolutas del resultado del procedimiento.
8-. Se me ha aclarado todas las dudas con respecto a mi enfermedad y sobre le procedimiento que se me va realizar.
9-. Así mismo, teniendo en cuenta la situación actual sobre la enfermedad del Coronavirus o también llamado Covid -19, su expansión, la gravedad y, el alto riesgo de
contagio; el profesional de la salud me ha explicado en términos claros y entendibles, sobre la naturaleza de la enfermedad y acerca de cuándo se trata de un caso
sospechoso o confirmado de Coronavirus, su presentación clínica, signos, síntomas, modo y forma de contagio, medidas para contenerla, posibilidad de sufrir la
enfermedad, sus complicaciones y, que puede llegar hasta la muerte mientras permanezca en un ambiente hospitalario. Me han dado la oportunidad y el tiempo
suficiente para aclarar dudas hacer preguntas relacionadas con la enfermedad Covid -19, las cual me ha sido aclaradas de manera satisfactoria por el médico, así
mismo, he sido advertido(a), sobre el alto riesgo de contagio durante la realización del procedimiento necesario e indicado por el médico, aun tomando todas la
precauciones y aplicando los protocolos, recomendaciones y guías de manejo.
10-. Declaro que soy mayor de edad y que me encuentro en pleno uso de mis capacidades mentales, y no actúo bajo presión alguna.
11-. Se me ha informado que el procedimiento que se me va a practicar, estará a cargo del cirujano que se encuentre de turno, o que este programado para el dia en
que se me vaya a realizar el procedimiento. Así mismo, en caso de urgencia o paciente hospitalizado, la intervención estará a cargo del cirujano o cirujana especialista
de turno.
Autorizo al personal médico y paramédico de Clinica Medical Duarte, para realizar el procedimiento antes descrito y todos los procedimientos complementarios que
sean necesarios según mi condición clínica, y los exonero de cualquier responsabilidad en caso de presentarse complicaciones inherentes, o derivadas de mi actual
estado de salud o con ocasión de los procedimientos realizados, as� como de las medidas complementarias que sean necesarias en beneficio de la recuperación de
mi estado de salud. Autorizo para que los profesionales que participen en mi intervención dispongan los componentes anatómicos de mi cuerpo y la toma de muestras
para estudios anatomopatologicos cuando estos sean pertinentes. Solicito que se me respeten las siguientes condiciones (Si no existen condiciones escriba ninguna)
ENTIENDE YA CEPTA
1 de 3 30/05/2024, 8:09 a. m.
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C. DECLARACION DEL PROFESIONAL
Manifiesto que he informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento que se le va a realizar, como también de las otras alternativas tratamiento y
procedimiento, posibles y eventuales riesgos, intraoperatorio, o en el post-operatorio, y de los resultados que se esperan del mismo.
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE No. Identificación
SHIRLEY TATIANA CAÑIZARES ROJAS CC 1093747144
NOMBRE Y APELLIDO DEL TESTIGO No. Identificación
Parentesco
NOMBRE Y APELLIDO DEL MEDICO No. Identificación
YENY GISELA GUIZA MORALES CC-1032453318
Registro Médic No.
Especialidad
CIRUJANO PLASTICO
1032453318
D. DECLARACION DE PERSONAS CON INCAPACIDAD DE DECISION O MENOR DE EDAD
El paciente SHIRLEY TATIANA CAÑIZARES ROJAS ha sido considerado incapaz de autorizar, o tomar por si mismo la decision de aceptar, o rechazar el procedimiento que
se debe practicar.
El medico me ha explicado de manera clara, en que consiste el procedimiento, sobre los riesgos, beneficios y posibles complicaciones. He entendido a cabalidad lo que
el medico me ha explicado de manera clara.
En virtud de lo anterior Yo
____________________________________________________________________________________________________________________ Identificado(a) con
CC() pasaporte() No. ______________________________ Doy mi consentimiento, y autorizo, para que el equipo medico especialista de Clinica Medical Duarte, y el
personal auxiliar que (el)(ellos) requieran realicen el procedimiento propuesto al paciente
Nombre y Apellido del Tutor y/o Familiares (En caso de que se trate de un menor de edad, deben firmar mínimo uno de los padres del paciente)
NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE IDENTIFICACION No.
NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE IDENTIFICACION No.
NOMBRE Y APELLIDO TUTOR y/o FAMILIAR IDENTIFICACION No.
Declaro que.
He sido advertido por el equipo medico de Clinica Medical Duarte, que en el evento en que solicite, o que el paciente requiera otro tipo de procedimiento adicional, que
no se derive del previamente autorizado, y que no se encuentre dentro del programa o entidad a la cual se encuentre afiliado el paciente, los costos que este genere,
deben ser asumidos por el usuario o afiliado.
He sido informado del procedimiento que se va a realizar, de los beneficios y riesgos inherentes al mismo; e igualmente sobre las autorizaciones y tramites
administrativos absolutamente necesarios para la práctica del(los) procedimiento(s) ordenado(s) por el medico tratante o especialista.
E. RIESGOS
Teniendo en cuenta que durante la realización de cualquier procedimiento médico quirúrgico, se puedan presentar sangrados mínimos o abundantes que requieren
transfusiones de sangres,o de sus derivados, le informamos que para usted seria muy sano contar con DONANTES de sangre familiares o conocidos, teniendo en
cuenta los beneficios y ventajas inmunológicas que le representan, con la advertencia de que los costos de los análisis o pruebas que se deben realizar previamente a
la sangre donada, son asumidos por Clinica Medical Duarte, toda vez que la institución cuenta con Banco de Sangre, Laboratorio Clinico y personal calificado para
brindar informacion completa a los posibles donantes.
CERTIFICO QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO EN SU TOTALIDAD EL CONTENIDO DEL DOCUMENTO, Y QUE EN VIRTUD DE ELLO PROCEDO A FIRMAR
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O
FIRMA DEL PACIENTE
ACUDIENTE PARENTESCO
CC. No
CC. No
FIRMA DEL TESTIGO PARENTESCO FIRMA DEL MEDICO
CC. No YENY GISELA GUIZA MORALES
CIRUJANO PLASTICO
[Link].1032453318
NO ACEPTO
FIRMA DEL PACIENTE
CC. No
Hora:__09__Dia__29_Mes__05_Año:2024_En que fue diligenciado el presente documento.
2 de 3 30/05/2024, 8:09 a. m.
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FIN DEL DOCUMENTO
3 de 3 30/05/2024, 8:09 a. m.