Síndrome de Down (Trisomía 21)

 la Langdon Down lo describió en 1866

 principal causa de discapacidad intelectual de origen genético en el mundo
 1959 que se conoció su causa, cuando Lejeune registró la presencia del cromosoma 21 adicional
 Entre 65 y 80% de las concepciones con trisomía 21 se pierde de manera espontánea y en recién nacidos
vivos la frecuencia es de 1 en 700 en el plano mundial, 20 y el 25%. Esta eliminación se produce
generalmente en el primer trimestre
 El síndrome de Down se debe a que las células de los individuos afectados tienen un cromosoma 21 adicional
a par nomal o bien material adicional del cromosoma 21 unido a otro cromosoma. (cariotipo 47, XX o XY,
+21)
 Las características del síndrome de Down se observan con mayor frecuencia en individuos cuyas madres son
de edad avanzada, destacándose una concordancia en gemelos monocigóticos (idénticos) y una discordancia
en gemelos dicigóticos (no idénticos).
 La primera circunstancia se presenta en el 90% de los casos y se conoce como trisomía 21 libre o regular.
donde todas las células del cuerpo tienen 47 cromosomas debido a la presencia de una copia adicional
completa del cromosoma 21.
 La segunda circunstancia trisomía por translocación robertsoniana, en la cual el brazo largo del cromosoma
21 y el brazo largo de otro cromosoma acrocéntrico se encuentran unidos por su centrómero, más común es
la translocación 14;21 representa alrededor del 4% de los casos, síndrome de Down tiene importantes
implicancias para el consejo genético, ya que puede ser hereditaria si uno de los padres es portador de la
translocación.
 El mosaicismo: representa aproximadamente el 2% de los casos y consiste en la coexistencia de dos líneas
celulares en el organismo: una normal y otra trisómica. Esta condición suele resultar en un fenotipo más leve,
dependiendo de la proporción y distribución de células trisómicas en los diferentes tejidos.
 No se conoce por completo la causa de este incremento, pero algunos casos raros de recurrencia pueden
deberse al mosaicismo gonadal en alguno de los padres.
 80% de los casos de trisomía 21 regular se origina por una falta de disyunción en la meiosis 1 en los ovocitos
maternos. al ser fecundado por un espermatozoide normal que aporta otra copia, se origina un cigoto con
tres copias del cromosoma 21.
 Un porcentaje mucho menor de casos (aproximadamente el 10%) se debe a errores en la meiosis paterna,
aún más raro es el caso en que el error ocurre después de la fecundación, durante la mitosis del cigoto, lo
que puede dar lugar a un mosaicismo.
 Un importante factor de riesgo identificado es la edad materna avanzada. A medida que las mujeres
envejecen, especialmente después de los 35 años, el riesgo de errores de disyunción aumenta
progresivamente. Este fenómeno ha sido explicado por el llamado modelo del “óvulo envejecido”, que
propone que los ovocitos, detenidos en meiosis desde la etapa fetal de la madre, se degradan con el tiempo
y se vuelven más propensos a errores cromosómicos.
 La etiología de los casos con translocaciones también puede ser hereditaria, especialmente cuando uno de
los padres es portador balanceado. En este contexto, se vuelve esencial estudiar el cariotipo de los padres
para establecer el origen del reordenamiento y predecir riesgos futuros.
 El riesgo incrementa de grado significativo después de los 35 años. el doble de riesgo que la población
general, 1 de cada 350 tiene hijo con síndrome de Down
 La alteración citogenética restante que puede causar el síndrome de Down es la duplicación specífica de la
región21q22 que algunas veces se puede reconocer sólo con estudio de FISH . .Esta región debe contener los
principales genes cuyo exceso de dosis da lugar a las manifestaciones clínicas.
 También existen genes fuera de la región crítica que son relevantes; uno de ellos es el gen de la proteína
precursora de amiloide (APP), provocan demencia de tipo Alzheimer la cual padecen los adultos mayores con
 síndrome de Down. del amiloide se modifica por acción de las ß-secretasas, una de las cuales es BACE2 y
cuyo gen sí se localiza en la región crítica.
Riesgos de recurrencia

El riesgo de recurrencia
 El riesgo de recurrencia el síndrome de Down varía considerablemente dependiendo del tipo de alteración
cromosómica que presenta el niño afectado y del cariotipo de los padres.
 En el caso de la trisomía 21 regular, que no suele ser hereditaria, el riesgo de recurrencia en embarazos
futuros es bajo, aunque puede ser algo más alto si la madre es joven (menor de 30 años), debido a un posible
mosaicismo germinal oculto. En general, este riesgo se estima en alrededor de un 1%.
 Sin embargo, en los casos en que el síndrome de Down se debe a una translocación Robertsoniana, el riesgo
depende de si alguno de los padres es portador de esa translocación. Si el padre es portador, el riesgo de
recurrencia para futuras gestaciones es de aproximadamente 3 a 5%.
 Pero si la madre es portadora, el riesgo se eleva hasta 10 a 15%. En las translocaciones 21q21q heredadas, el
riesgo es aún más dramático: todos los hijos concebidos por un portador tienen una probabilidad del 100%
de heredar una alteración cromosómica incompatible con la vida o que cause síndrome de Down.
 En estos casos, el asesoramiento genético es esencial, y puede recomendarse el uso de técnicas de
reproducción asistida con diagnóstico genético preimplantacional.

Manifestaciones clínicas:

 pueden ser prematuros y presentar peso y talla bajos

 La restricción del crecimiento continúa en etapa posnatal, 145 cm mujeres y en varones de 153 cm
 Aunque en un principio tienen problemas de alimentación y dificultad para ganar peso, a partir de la
adolescencia tienden a la obesidad
 los problemas iniciales de alimentación se deben casi siempre a hipotonía y escasa succió[Link]ía es
generalizada.
 se acompaña de laxitud articular y está presente en casi la totalidad de los casos desde el nacimiento;
 son cráneo pequeño con tendencia a la braquicefalia facial aplanado, puente nasal deprimido y fisuras
palpebrales cortas y oblicuas hacia arriba y con epicanto
 protrusión lingual, lo cual se explica sobre todo por la hipotonía y la macroglosia relativa, y al final produce
lengua fisurada. Los pabellones auriculares son pequeños y displásicos y el cuello es corto y ancho, con
redundancia de piel en la nuca. En el plano abdominal pueden mostrar diastasis de rectos y hernia umbilical;
en las extremidades, además de la laxitud, tienen manos anchas, con braquidactilia, clinodactilia del quinto
dedo y pliegues palmares transversos; surco plantar y separación entre el primero y segundo ortejos
 los pacientes con síndrome de Down tienen discapacidad intelectual entre moderada y grave Entre las
malformaciones en órganos internos que pueden acompañar al síndrome destaca la cardiopatía congénita
por su mortalidad potencial, presente en más de 40% de los casos;
 deben descartarse defectos congénitos como el páncreas anular, la membrana duodenal o el ano
imperforado y otros que pueden pasar inadvertidos al nacimiento, como la enfermedad de Hirschprung o la
estenosis anal
 También se describen defectos congénitos genitourinarios, entre los cuales se incluyen criptorquidia o
hipospadias. Otra complicación a descartar en el periodo neonatal es la leucemia aguda transitoria (o
reacción leucemoide) presente hasta en 10% de los casos,
 El riesgo en general de leucemias persiste después de este periodo y es 20 veces mayor0 veces mayor que en
la población general
 Casi la mitad corresponde a leucemia aguda linfocítica y el resto corresponde sobre todo a casos de leucemia
megacarioblástica aguda o M7, la cual es muy específica del síndrome de Down y predomina en menores de
tres años;
 plano inmunológico se espera un timo pequeño y deficiencia den células T, que confiere mayor
susceptibilidad a infecciones 12 veces mayor mortalidad por infecciones, en especial de vías respiratorias
bajas.
 contexto endocrinológico, el hipotiroidismo clínico y subclínico puede estar presente hasta en el 40% de los
casos y puede ser congénito (1%) o desarrollarse a lo largo de la vida.
  Con respecto a la visión, es muy común identificar defectos de refracción, además de otras alteraciones
congénitas y adquiridas, como cataratas, estrabismo o nistagmo. La audición se puede comprometer en más
de la mitad de los pacientes,
 En cuanto a la ortopedia, la laxitud articular puede ocasionar problemas comunes como pie plano o genu
valgum, o más relevantes como la inestabilidad atlantoaxial. daño medular es muy bajo por fortuna
 La sobrevida puede estar limitada por la presencia de los defectos congénitoscomo la cardiopatía o
complicaciones infecciosas o neoplásicas; sin embargo, si nohay estos efectos adversos, se espera que sea
cercana a lo normal; un 40% llega a vivir 60 años.
 En la edad adulta pueden aparecer complicaciones como la obesidad y el hipotiroidismo, Y que hombres y
mujeres desarrollen osteoporosis, favorecida por el hipogonadismo,
 predisposición para desarrollar demencia de tipo Alzheimer 15 a 20% de los pacientes con síntomas de
Alzheimer desarrolla epilepsia
 plano neumológico, los adultos padecen a menudo apnea obstructiva del sueño e infecciones respiratorias;
en esta etapa, la neumonía es la principal causa de admisión hospitalaria y la segunda de mortalidad, luego
de las complicaciones cardiacas tardías.

diagnostico

 El fenotipo es característico y reconocible por lo que el diagnóstico clínico esrelativamente sencillo, excepto
en etapa neonatal, cuando se llegan a utilizar loscriterios de Hall como una guía clínica de hallazgos
sugestivos (cuadro 6-3). Laconfirmación diagnóstica y la caracterización cromosómica se realizan mediante el
estudio de cariotipo en sangre. Es necesario extender el estudio a los padresúnicamente cuando se
encuentra que la trisomía 21 es resultado de una translocación u otro reordenamiento estructural.
 El diagnóstico prenatal de este síndrome y otras alteraciones cromosómicas se revisa en el capítulo
correspondiente, pero puede realizarse mediante cariotipo en amniocitos fetales o vellosidades coriónicas. El
diagnóstico debe ofrecerse a las mujeres sin antecedentes pero con riesgo identificado (edad materna,
tamizaje de marcadores positivos, etc.), o mujeres jóvenes que tuvieron un producto previo con síndrome de
Down, dado que el riesgo de recurrencia puede ir desde 1% para la trisomía regular hasta 100% en el caso de
la translocación 21;21
 Tamizaje: Incluye la medición de marcadores bioquímicos en suero materno, como la alfa-fetoproteína, el
estriol no conjugado y la gonadotropina coriónica humana, combinados con la edad materna y la
translucencia nucal fetal medida por ecografía entre las semanas 11 y 14 de gestación.

tratamiento

 inicial se recomienda conocer la información de los padres acerca de la entidad y corregir conceptos
erróneos,
 La valoración cardiológica con ecocardiograma es prioritaria y es deseable realizarla desde el diagnóstico.
 En los pacientes sin cardiopatía se debe realizar vigilancia a largo plazo por el riesgo de valvulopatías.
 tamiz neonatal es importante para descartar hipotiroidismo congénito, posterior vigilancia semestral con
pruebas hormonales de funcionamiento tiroideo.
 La vigilancia posterior para leucemia debe ser esencialmente clínica
 Por otro lado, además de descartar las malformaciones gastrointestinales evidentes de manera temprana,
hay que vigilar los síntomas digestivos, ya que datos como el estreñimiento crónico pueden indicar desde
hipotiroidismo hasta enfermedad de Hirschprung.
 la vigilancia posterior de peso y talla se debe basar en las curvas específicas y es importante iniciar restricción
calórica y actividad física en cuanto se detecte sobrepeso
 Debido a la hipotonía y el retraso del neurodesarrollo se deben ofrecer tratamientos de rehabilitación
integral desde el momento del diagnóstico, tanto ocupacionales como del lenguaje y físicos.
 No debe prescindirse de los cuidados estomatológicos oftalmológicas y audiológicas.
 En etapa escolar se debe apoyar su aprendizaje y supervisar problemas de conducta.
 debe señalarse que el hipotiroidismo o la depresión en adultos se pueden confundir con los síntomas
iniciales de la demencia de Alzheimer, por lo que deben descartarse estas afecciones cuando haya sospecha
de este problema.