⁠GENERALIDADES DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Definicion de trauma>smo
La alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del
organismo y que se complica por la muerte celular debido a isquemia

EPIDEMIOLOGIA
En el mundo:
• + 9 personas mueren cada minuto por lesiones o actos de violencia
• 5,8 millones mueren cada año por lesiones no intencionales y actos de violencia
• El trauma 18% de la carga mundial de enfermedad.
• Las colisiones vehiculares (trauma por accidentes de tránsito) causan más de un millón de muertes
cada año y cerca de 20 a 50 millones de lesiones significa>vas.
• Accidentes de tránsito son la causa principal de muerte por trauma, a nivel mundial.
• 90% de las colisiones vehiculares suceden en países en desarrollo.

En Colombia
• 2007 y 2017: Ocurrieron 2.267.210 defunciones de las cuales 214 .258 registraron, al menos,
un diagnós>co por alguna lesión atribuible directamente a un mecanismo de trauma.
• 88,2 % de los fallecidos fueron hombres.
• 78,1 % Entre 15 y 49 años.
• 74,5 % residía en las cabeceras municipales.
• Accidentes de tránsito son la causa principal de muerte por trauma
• Arma cortopunzante o contundente ocupo el 3er puesto
PREPARACION
Fase prehospitalaria

El sistema prehospitalario está idealmente diseñado para no>ficar al hospital receptor antes que el
paciente sea trasladado de la escena.

Durante la fase prehospitalaria, la atención enfa>za el mantenimiento de la vía aérea, el control de

sangrado externo y el shock, la inmovilización del paciente y su inmediato traslado al centro más
cercano, preferentemente un centro de trauma verificado.

necesario para realizar el triage en el hospital, incluyendo el >empo desde la lesión, los eventos
relacionados con la lesión y la historia clínica del paciente. El mecanismo de trauma puede sugerir el
grado de lesión, así como las lesiones específicas que deben ser evaluadas y tratadas en el paciente.

Fase hospitalaria

El traspaso por parte del personal prehospitalario al personal hospitalario debería ser un proceso fluido,
dirigido por el líder del equipo de trauma, asegurando que toda la información importante esté
disponible para todo el equipo.

Los aspectos crí>cos de la preparación hospitalaria incluyen los siguientes:

• Disponibilidad de un área de reanimación para pacientes trauma>zados.

• Equipo de vía aérea adecuado y opera>vo (por ejemplo, laringoscopios y tubos endotraqueales).
Deben estar organizados, probados y estratégicamente almacenados para su fácil acceso.

• Soluciones cristaloides intravenosas >bias deben estar disponibles en forma inmediata para infusión,
como también los sistemas de monitoreo apropiados.

• Un protocolo para disponer de asistencia médica adicional

 TRIAJE

El triage involucra la selección de pacientes basada en los recursos requeridos para el tratamiento y los
recursos disponibles. La secuencia de tratamiento está basada en las prioridades del ABC (vía aérea con
control de la columna cervical, respiración y circulación con control de la hemorragia).

El triage también incluye la selección de los pacientes en la escena para determinar el hospital receptor
apropiado.

Las situaciones de triage son categorizadas como de múl>ples víc>mas o con saldo masivo de víc>mas.

Incidentes con El número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar
múl>ples atención. En esta situación, los pacientes con lesiones que amenazan la vida y aquellos con
víc>mas lesiones múl>ples sistemas son atendidos primero

Eventos con El número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la capacidad del hospital y del
saldo masivo personal. En estos casos los pacientes con la mejor probabilidad de sobrevida, que requieran
de víc>mas el menor >empo posible de atención por el personal, equipamiento y recursos son los atendido

REVISION PRIMARIA

Los pacientes son evaluados y sus prioridades de atención se establecen basadas en su lesión, los signos
vitales y el mecanismo del trauma. Las prioridades de tratamiento siguen un orden lógico y secuencial
basadas en la evaluación general del paciente. Los signos vitales del paciente deben ser obtenidos en una
forma rápida y eficiente de 4 a 10 segundos.

La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en trauma e iden>fica las amenazas para la vida
siguiendo la secuencia:

• Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical

• B (Breathing) respiración y ven>lación
• Circulación con control de la hemorragia
 • Déficit (evaluación del estado neurológico)
• Exposición / control del ambiente

Se le pide al paciente iden>ficarse a sí mismo, pidiendo al paciente que dé su nombre y preguntando qué
le sucedió. Una respuesta apropiada sugiere que no existe compromiso mayor de la vía aérea, la
respiración no está severamente comprome>da, por ejemplo, la habilidad de generar movimiento de aire
para hablar, y el nivel de conciencia no está marcadamente deprimido, por ejemplo, está suficientemente
alerta para poder describir lo que le sucedió. La falta de una respuesta adecuada a estas preguntas sugiere
anormalidades en el A, B, C o D que merecen una evaluación y manejo urgentes.

A- VIA AEREA

el primer obje>vo es determinar la permeabilidad de la vía aérea. Se busca de signos de obstrucción de la

vía aérea incluye: búsqueda de cuerpos extraños; iden>ficación de fracturas faciales, mandibulares y/o
traqueal/laríngea, como también otras causas que puedan obstruir la vía aérea; se debe aspirar para sacar
la sangre acumulada o secreciones que pueden causar una obstrucción.

los pacientes con trauma>smo de cráneo severo que presentan nivel de conciencia alterada o una Escala
de Coma de Glasgow (ECG) de 8 o menor suelen requerir el establecimiento de una vía aérea segura (por
ejemplo, un tubo endotraqueal que está asegurado y con el balón inflado). La maniobra de tracción
mandibular o elevación del mentón por lo general es suficiente como intervención inicial.

La columna debe ser protegida de movimientos excesivos para prevenir una progresión del déficit. La
columna cervical es protegida con un collar cervical ya sea blando, semirrígido o rígido dependiendo del
>po de la lesión, pero en pacientes politrauma>zado se recomienda el uso del collarín rígido.

Philadelphia (rígido): 4 puntos de apoyo: Anteriores: Mentonianos y clavículo – esternal Posteriores:

Mastoides y espalda

Establezca una vía aérea quirúrgica si la intubación está contraindicada o no puede ser llevada a cabo.

B- RESPIRACION Y VENTILACION

El intercambio gaseoso adecuado es indispensable para maximizar oxigenación y eliminación de dióxido

de carbono. La ven>lación requiere de un correcto funcionamiento de los pulmones, la pared torácica y
del diafragma

Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la

pared torácica exponga el cuello y el tórax del paciente. Verificando el ingreso gaseoso a los pulmones
mediante la auscultación. La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica
que pueden estar comprome>endo la ven>lación.

Las lesiones que comprometen significa>vamente la ven>lación: el neumotórax a tensión, el hemotórax

masivo y las laceraciones traqueales o bronquiales. Estas lesiones deben ser iden>ficadas en la revisión
primaria y frecuentemente requieren un tratamiento inmediato.
 Neumotórax a tensión: es la acumulación del aire Hemotórax a masivo: es la acumulación
en el espacio pleural baja presión, generando repen>na de más de 1.500 ml de sangre en la
compresión de los pulmones y la disminución del cavidad pleural o en una tasa de sangrado mayor
retorno venoso al corazón de 200 ml/hora durante 2-4 horas

Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está intubado, el oxígeno
debe administrarse por un sistema de máscara reservorio para lograr una oxigenación óp>ma.

Un neumotórax simple puede transformarse en un neumotórax a tensión cuando el paciente es intubado

y se le aplica ven>lación a presión posi>va, si no se tuvo antes la precaución de descomprimirlo con un
tubo de drenaje torácico.

C- CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA.

Una vez que se asegura la permeabilidad de la vía respiratoria y la ven>lación adecuada, la siguiente
prioridad es el estado circulatorio. Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular del
paciente con la palpación de los pulsos periféricos. En términos generales, la presión arterial sistólica debe
encontrarse en 60 mmHg para que pueda palparse el pulso caroqdeo, 70 mmHg para el femoral y 80
mmHg para el radial.
- Se asume que todo episodio de hipotensión (definido por SBP < 90 mmHg) es causado por
hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario.
- Las personas con pérdidas masivas y agudas de sangre pueden tener bradicardia paradójica.
- Se miden la presión arterial y el pulso en forma manual al menos cada 5 min en pacientes con
hemorragia significa>va hasta que se restablezcan cifras normales en los signos vitales.
Se colocan dos catéteres intravenosos periféricos de calibre 16 o más grandes en adultos para el acceso
intravenoso y para la reanimación con líquidos. En caso de discil acceso se realiza el acceso por medio de
vía intraósea.
En la víc>ma gravemente lesionada en estado de choque es preciso obtener mediciones de gases en
sangre arterial, pruebas cruzadas para una posible transfusión de eritrocitos (RBC, red blood cell) y
estudios de coagulación. No obstante, la colocación de catéteres venosos centrales, yugular o subclavio,
permite una medición más confiable de la presión venosa central (CVP, central venous pressure), que es
ú>l para valorar el estado del volumen circulante del paciente y descartar taponamiento cardiaco.
 El control externo de cualquier hemorragia visible debe lograrse con rapidez mientras se restablece el
volumen circulante. La compresión manual de las heridas con hemorragia con>nua puede llevarse a cabo
con un apósito de gasa simple de 10 × 10 cm y con una mano enguantada. Debe evitarse el pinzamiento
a ciegas de vasos sanguíneos por el riesgo de causar lesión a estructuras adyacentes, incluidos los nervios.
En tales situaciones se coloca un dedo enguantado a través de la herida, directamente hacia el vaso
hemorrágico con la aplicación de presión suficiente para controlar la hemorragia ac>va.
El control de la hemorragia de las extremidades se lleva a cabo con la aplicación de torniquetes, pero las
más de las veces la oclusión digital hace posible el control de la hemorragia, mientras que la oclusión
vascular completa conlleva el riesgo de ocasionar lesión neuromuscular permanente.
La valoración primaria relacionada con la circulación debe iden>ficar pronto cuatro lesiones que ponen en
riesgo la vida:
Hemotórax masivo
Lesión más importante que pone en riesgo la vida) como la presencia en la cavidad pleural de > 1 500 ml de
sangre o, en la población pediátrica, > 25% del volumen sanguíneo del paciente. La presencia de hemotórax
masivo es indicación para intervención quirúrgica.
Taponamiento cardiaco
(la segunda lesión en importancia que pone en riesgo la vida) Ocurre más a menudo después de heridas
torácicas penetrantes, aunque en ocasiones hay rotura cardiaca cerrada, sobre todo en las orejuelas
auriculares.
• En situaciónes agudas < 100 ml de sangre en el espacio pericárdico pueden causar taponamiento
pericárdico.
• El incremento de la presión intrapericárdica impide el flujo sanguíneo al miocardio, lo cual ocasiona
isquemia subendocárdica y disminución mayor del gasto cardiaco.
• El Dx de hemopericardio se confirma mejor mediante ecograsa directa del pericardio.
• La pericardiocentesis es un método para descomprimir un taponamiento y es eficaz en casi 80% de
los casos.
Hemoperitoneo Masivo
Sangre en la cavidad abdominal en gran can>dad, es una emergencia y Se debe a una hemorragia dentro de
la cavidad peritoneal, lo que puede ser causado por lesiones, complicaciones quirúrgicas, rupturas de órganos
o condiciones ginecológicas
Fracturas pélvicas inestables con hemorragia: desde el punto de vista mecanico
Las tres herramientas esenciales u>lizadas para diferenciar estos trastornos en pacientes con trauma>smo
múl>ple incluyen:
• Radiograsas torácicas
• Radiograsas de pelvis
• Ecograsa abdominal dirigida para trauma>smos (FAST, focused abdominal sonography for trauma)
D- DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA)

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido y obje>vo para determinar el nivel de
conciencia. La puntuación motora de la ECG se correlaciona con la evolución posterior.

Un descenso en el nivel de conciencia puede indicar una disminución de la oxigenación o en la perfusión

cerebral, o puede deberse a una lesión cerebral directa.

Hipoglucemia, alcohol, narcó>cos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia, siempre
sospeche que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de lesión del sistema nervioso central.
Recuerde que la intoxicación por drogas o alcohol puede acompañar a la lesión cerebral traumá>ca.

Siempre solicite una consulta con un neurocirujano cuando detecte una lesión cerebral.

E- EXPOSICIÓN Y CONTROL DEL AMBIENTE

Durante la revisión primaria, desnude completamente al paciente, por lo general cortando su ves>menta
para facilitar un examen y evaluación minuciosos.

Completada la evaluación, cubra al paciente con mantas calientes o con un disposi>vo de calor externo,
para prevenir que él o ella desarrollen hipotermia en el área de recepción de trauma.

En>bie los líquidos intravenosos antes de infundirlos y mantenga el ambiente cálido. La hipotermia puede
estar presente cuando el paciente llega o puede desarrollarse rápidamente en el departamento de
urgencias si el paciente no está cubierto y recibe una administración rápida de soluciones a temperatura
ambiente y/o sangre refrigerada.

Se recomienda el uso de un calentador de líquidos de alto flujo para calentar cristaloides a 39 °C. Cuando
no está disponible un calentador de líquidos, puede usarse un microondas para calentar los líquidos
cristaloides, pero nunca se debe usar para calentar productos sanguíneos

ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA CON REANIMACION

Los anexos usados durante la revisión primaria incluyen monitoreo electrocardiográfico, oximetría de
pulso, capnograsa (CO2), frecuencia respiratoria, y gases en sangre arterial (ABG).

Otros exámenes de u>lidad incluyen lactato en sangre, radiograsas (por ejemplo, de tórax y pelvis), FAST,
FAST extendido (eFAST), y LPD.

Los parámetros fisiológicos, como presión arterial, frecuencia cardíaca, presión de pulso, frecuencia
respiratoria, valores del ABG, temperatura corporal y gasto urinario son determinaciones evaluables que
reflejan cuán adecuada es la reanimación.

La capnograsa puede ser usada para confirmar intubación de la vía aérea. Sin embargo, la capnograsa no
confirma la correcta posición del tubo dentro de la tráquea
Sonda Vesical: El gasto urinario es un indicador sensible del estado de volumen del paciente y refleja la
perfusión renal. El monitoreo más adecuado del gasto urinario se logra con la colocación de una sonda
vesical permanente. Adicionalmente, debe tomarse una muestra de orina para laboratorio de ru>na.

Sonda Gástrica: Una sonda gástrica está indicada para descomprimir una dilatación gástrica, disminuir el
riesgo de aspiración y evaluar la presencia de hemorragia diges>va por trauma

EXÁMENES RADIOLÓGICOS Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

• RX de tórax anteroposterior (AP) y de pelvis suelen brindar suficiente información para guiar la
reanimación en pacientes con trauma cerrado.
• RX de tórax puede mostrar lesiones potencialmente letales que requieran tratamiento o mayor
inves>gación
• RX de pelvis puede evidenciar fracturas de pelvis que indiquen la necesidad de transfusión
temprana.
• FAST, eFAST y LPD son herramientas diagnós>cas ú>les para la detección rápida de sangrado
intraabdominal, neumotórax y hemotórax

REVISION SECUNDARIA

Es una evaluación de cabeza a pies del paciente trauma>zado, complementándose así mismo con una
historia y examen ssico completo, incluyendo reevaluación de todos los signos vitales. Cada región del
cuerpo se examina por completo. La posibilidad de no reconocer una lesión o no apreciar la importancia
de una lesión es elevada, especialmente en un paciente inconsciente o inestable.

HISTORIA

incluye una historia del mecanismo de lesión. Muchas veces, esta historia no puede ser obtenida del
paciente que ha recibido el trauma. Por eso, el personal prehospitalario o los familiares deben
proporcionar la información. La historia AMPLiA es una regla mnemotécnica para este fin:

• Alergias
• Medicamentos que actualmente u>liza
• Patología pasada/Embarazo
• Libación/úl>ma comida
• Ambiente relacionado con la lesión/Eventos

El estado del paciente está ampliamente influenciado por el mecanismo de lesión. El conocimiento del
mecanismo de lesión puede ampliar la comprensión del estado fisiológico del paciente y proveer pistas
para an>cipar lesiones

Los patrones de lesión presentan variaciones según los grupos etarios y ac>vidades.
• Las lesiones pueden dividirse en dos grandes categorías: trauma cerrado o penetrante, Otros >pos
de lesiones de los cuales se debe obtener información del incidente incluyen lesiones térmicas y
aquellas causadas por ambientes tóxicos.

TRAUMA Suele ser consecuencia de colisiones de automóviles, caídas y otras lesiones

CERRADO relacionadas con el transporte, la recreación y el empleo. También puede ser
causado por violencia interpersonal.

TRAUMA Los factores que determinan el >po y la extensión de la lesión y su subsiguiente

PENETRANTE manejo incluyen la región del cuerpo lesionada, los órganos situados en el trayecto
del objeto penetrante y la velocidad del proyec>l. (lesiones por arma de fuego)

LESION Las quemaduras son un >po significa>vo de trauma que puede ocurrir solo o
TERMICA asociado con un trauma cerrado o penetrante resultante de, por ejemplo, incendio
en un automóvil, una explosión, caída de escombros o el intento de un paciente de
escapar de un incendio

AMBIENTE Antecedente de exposición a químicos, toxinas y radiación

TOXICO

EXAMEN FÍSICO

Durante la revisión secundaria, el EF sigue la secuencia de la cabeza, estructuras maxilofaciales, cuello y

columna cervical, tórax, abdomen y pelvis, perineo / recto / vagina, sistema musculoesquelé>co y sistema
neurológico.

1. Cabeza

Se deben de iden>ficar todas las lesiones neurológicas relacionadas y cualquier otra lesión significa>va. Se
debe examinar todo el cuero cabelludo y la cabeza en búsqueda de laceraciones, contusiones y evidencia
de fracturas.

los ojos deben ser reevaluados para determinar:

• Agudeza visual
• Tamaño pupilar
• Hemorragia conjun>val y/o del fondo de ojo
• Lesión penetrante
• Lentes de contacto (re>rar antes que ocurra el edema)
• Luxación del cristalino
• Atrapamiento ocular
2. Estructuras Maxilofaciales

El trauma maxilofacial que no está asociado con obstrucción de la vía aérea o hemorragias mayores debe
ser tratado únicamente después que el paciente esté estabilizado y que las lesiones que amenacen la vida
hayan sido controladas.

• Los pacientes con fracturas de la parte media de la cara también pueden tener una fractura de la
lámina cribiforme. Para estos pacientes, la intubación gástrica debe realizarse por vía oral.

3. Cuello y Columna Cervical

En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico se debe presuponer que >enen lesiones
de la columna cervical (ejemplo, fracturas y/o lesiones en los ligamentos). Adicionalmente, la movilidad
de la columna cervical debe ser restringida.

La ausencia de déficits neurológicos no excluye lesiones en la columna cervical, y esta lesión debe
sospecharse hasta que sea realizada la evaluación completa de la columna cervical. La evaluación puede
incluir radiograsas y/o tomograsas

La evaluación del cuello incluye inspección, palpación y auscultación. Dolor a la palpación de la columna
cervical, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea y fractura laríngea pueden ser descubiertos con
un examen detallado.

Las arterias caró>das deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de soplos. Un signo común de una
lesión potencial es la marca de cinturón de seguridad. La mayoría de las lesiones vasculares cervicales
significa>vas son el resultado de una lesión penetrante.

• Se puede requerir una angio-TAC, angiograsa o ecograsa doppler para excluir la posibilidad de una
lesión vascular cervical significa>va cuando el mecanismo de lesión sugiere esta posibilidad.

4. Tórax

La evaluación incluye la inspección, palpación, auscultación y percusión del tórax y una radiograsa de
tórax. La auscultación es realizada en la parte superior de la pared anterior del tórax para neumotórax y
en las bases posteriores para hemotórax.

RX de tórax o eFAST puede confirmar la presencia de hemotórax o un neumotórax simple. Las fracturas
costales pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en una radiograsa.

5. Abdomen y pelvis

Un examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión intraabdominal significa>va. La observación
minuciosa y la reevaluación frecuente del abdomen, preferentemente por el mismo observador, son
importantes en el manejo del trauma>smo abdominal cerrado o contuso
Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la iden>ficación de equimosis sobre las crestas ilíacas,
el pubis, los labios o el escroto. El dolor a la palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante en
pacientes lúcidos.

6. Perineo, Recto y Vagina

• El perineo debe ser examinado para detectar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado
uretral.
• Se puede realizar un examen rectal para evaluar la presencia de sangre dentro de la luz del intes>no,
la integridad de la pared rectal y la calidad del tono del essnter.
• El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de lesión genital. se debe evaluar la
presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales. Además, deben realizarse pruebas
de embarazo en todas las mujeres en edad fér>l.

7. Sistema Musculoesquelé>co

Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y deformidades. La palpación de los
huesos, el examen sensorial y la presencia de movimientos anormales ayudan a la iden>ficación de
fracturas ocultas.

Las rupturas de ligamentos producen inestabilidad ar>cular. Las lesiones de la unidad del músculo-tendón
interfieren con el movimiento ac>vo de las estructuras afectadas. La sensación de deterioro o pérdida de
fuerza de contracción muscular voluntaria puede ser causada por lesión o isquemia al nervio, incluyendo
aquella causada por un síndrome compar>mental.

8. Sistema Neurológico

Un examen neurológico completo incluye la evaluación motora y sensorial de las extremidades, así como
la reevaluación del nivel de conciencia del paciente y el tamaño y la respuesta pupilar.

• Realizar una consulta temprana con un neurocirujano para los pacientes con una lesión
craneoencefálica.

ANEXOS A LA REVISION SECUNDARIA

Estas incluyen radiograsas adicionales de la columna y de las extremidades; TAC de cráneo, tórax,
abdomen y columna vertebral; urograsa de contraste y angiograsa; ecograsa transesofágica;
broncoscopía, esofagoscopía, y otros procedimientos diagnós>cos

REEVALUACION

Los pacientes trauma>zados deben ser reevaluados constantemente para asegurar que nuevas
alteraciones no pasen desapercibidas y para descubrir cualquier deterioro en los hallazgos previamente
observados. A medida que las lesiones iniciales que amenazan la vida son manejadas, otros problemas
igualmente peligrosos para la vida y lesiones menos graves pueden llegar a ser evidentes, lo que puede
afectar significa>vamente el pronós>co final del paciente
La monitorización con>nua de los signos vitales, la saturación de oxígeno y la diuresis es esencial. Para los
pacientes adultos es deseable el mantenimiento de una diuresis de 0,5 ml/kg/h. En los pacientes
pediátricos que >enen más de 1 año, una producción de 1 ml/kg/h suele ser adecuada. Los análisis
periódicos de gases en sangre arterial y el monitoreo de la concentración final de CO2.