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Infecciones por Candida

La candidiasis es una enfermedad que afecta a los pacientes con incluida la aparición de resistencia microbiana a múltiples fármacos
cáncer y que presenta una alta incidencia y morbilidad en los (16, 17). Por lo tanto, el diagnóstico y la identificación de la especie
hospitales. Las formas diseminadas de la candidiasis pueden ser de Candida en el origen de la infección y la determinación de su
mortales, con tasas de mortalidad del 35­60% entre los pacientes perfil de sensibilidad a los agentes antimicóticos disponibles son
con cáncer inmunodeprimidos y aquellos expuestos a múltiples esenciales para un tratamiento eficaz.
tratamientos, como antibióticos de amplio espectro, quimioterapia,
terapia inmunosupresora y terapia antirretroviral (10, 11). Por otro
lado, las prácticas médicas inadecuadas, como el diagnóstico Esta revisión proporciona una descripción general de los gérmenes
erróneo y la medicación inadecuada, son responsables del involucrados en las infecciones por Candida , aspectos clínicos,
empeoramiento, la propagación y la persistencia de la infección. métodos de diagnóstico y tratamientos.

Levaduras Candida
En la actualidad se utilizan varios métodos que permiten el Candida son levaduras cosmopolitas eucariotas oportunistas
diagnóstico eficiente de las infecciones por Candida . Las técnicas pertenecientes al filo Ascomycota, clase Hemiascomycetes, orden
convencionales se basan principalmente en el reconocimiento de Saccharomycetales y familia Candidaceae . Son organismos no
los síntomas, la recolección y el examen directo de muestras pigmentados, no encapsulados, aerobios o anaerobios facultativos
clínicas, el cultivo y la identificación de las características y de talo unicelular que se reproducen asexualmente por gemación
morfológicas, bioquímicas, inmunológicas o moleculares de las de esporas (18). Varían en tamaño (3 a 15 μm) y se distinguen de
especies de Candida en el origen de la infección. Las cepas otras levaduras por la composición polisacárida de su pared
infecciosas de Candida difieren ampliamente, tanto en su celular y su capacidad para presentar diferentes morfologías.
capacidad para causar infección como en su susceptibilidad a los Dependiendo de las condiciones ambientales (pH, temperatura,
agentes antimicóticos (12, 13). La identificación correcta de las etc.), pueden adoptar una forma más alargada y cilíndrica,
especies de Candida es de gran importancia, ya que presenta denominada pseudomicelio o micelio (19). El desarrollo del
importancia pronóstica y terapéutica, permitiendo una terapia pseudomicelio se debe a la falta de desprendimiento de la yema
antimicótica temprana y apropiada (14, 15). La sensibilidad de las de la célula madre. Por otra parte, la del tubo germinativo y del
especies de Candida a los agentes antimicóticos puede variar de micelio verdadero depende de la especie y se observa solo en
un fenotipo a otro. El arsenal terapéutico utilizado en el tratamiento Candida.
de la candidiasis sigue siendo limitado y está sujeto a muchas
dificultades.

albicans y Candida dubliniensis. Candida es hetero­

Microorganismos otróficos que sólo se desarrollan en presencia

de materia orgánica. Son gérmenes comensales endógenos o
REFLEJOS
exógenos que expresan su poder patógeno en presencia de

• La candidiasis representa alrededor del 80% de las infecciones factores promotores. Son responsables de más del 80% de las
fúngicas y su prevalencia está aumentando debido al resurgimiento infecciones por levaduras en humanos (20).
de enfermedades que debilitan el sistema inmunológico y al uso
más generalizado de quimioterapia inmunosupresora.

Principales especies de Candida implicadas en patología humana

• Para un mejor manejo del paciente, la elección del método
diagnóstico y la identificación de la especie de Candida El género Candida incluye más de 200 especies, de las cuales
responsable de la infección son esenciales, porque los solo unas veinte son responsables de manifestaciones patológicas
mecanismos infecciosos y la sensibilidad a los agentes en humanos (21). En la Tabla 1 que figura a continuación se
antifúngicos pueden variar de una especie a otra.
presentan algunas especies de Candida que se aíslan comúnmente
en entornos clínicos y su ecología.
• La lucha contra la candidiasis se basa en la adopción de medidas
para prevenir la propagación de la infección y el uso de antifúngicos. Factores de virulencia

En general, una combinación de factores relacionados con el

estado inmunológico y fisiológico del huésped y

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La propia levadura favorece las infecciones por Candida. En la Tabla 1. Especies de Candida comúnmente aisladas en entornos clínicos y su

mayoría de los casos, una reducción de las defensas del huésped ecología (22)

cambia el equilibrio del comensalismo a favor de la levadura y

conduce al cambio de la colonización a la infección. Especies más frecuentes Ecología

Los factores de influencia que contribuyen a la instalación de

Candida, su mantenimiento y su proliferación en el huésped Las levaduras comensales de la mucosa del tracto
C. albicans digestivo, genital y respiratorio, representan más del 75%
pueden ser la adhesión del patógeno a los tejidos, el dimorfismo, de las levaduras aisladas en humanos.

la formación de biopelículas, la secreción de enzimas, la regulación

C. glabrata Mucosa digestiva y tracto urogenital
del pH circundante, la adaptación metabólica y la interferencia
con el sistema inmune (23). C. parapsilosis Piel

Suelo, agua, tracto digestivo, tracto urinario y respiratorio.

C. tropicalis

Aspectos clínicos
C. krusei Alimentos (lácteos, cerveza)
La candidiasis es una infección oportunista causada por levaduras
del género Candida. Representan más del 80% de las infecciones Especies menos comunes Ecología
por levaduras y su frecuencia ha aumentado exponencialmente
C. dubliniensis
en los últimos años (24). Aves, tracto digestivo

Dependiendo del sitio de infección, la candidiasis puede ser C. guilliermondii Piel

superficial o sistémica (22).

C. lusitaniae Medio ambiente, tracto digestivo de los animales

Candidiasis superficial Alimentación, tracto digestivo, tracto respiratorio y urinario.

C. kefyr
La adhesión de Candida a las células epiteliales, su multiplicación
y capacidad de filamentación son el origen de las lesiones C. lipolytica Animales y plantas

inflamatorias denominadas candidiasis superficial. La candidiasis

C. ciferrii Onicomicosis
superficial es la forma clínica más frecuente de infección por
C. inconspicua Tracto digestivo, ambiente hospitalario
Candida . Puede presentarse tanto en individuos sanos como en
individuos inmunodeprimidos. Según el sitio afectado se distingue C. rugosa Agua, Alimentos (productos lácteos)

entre candidiasis mucosa, candidiasis cutánea y candidiasis C. famata Piel

ungueal (25, 26).
C. africana Vagina

Candidiasis de las mucosas

La candidiasis de las mucosas es extremadamente frecuente y El organismo más complicado de esta afección. La prevalencia
mucho más frecuente que la candidiasis sistémica invasiva, de la candidiasis orofaríngea sigue siendo muy alta en pacientes
aunque esta última recibe mucha más atención debido a la inmunodeprimidos y generalmente se encuentran tres formas
mortalidad que conlleva. Las superficies mucosas afectadas por clínicas, entre las que se encuentran la candidiasis
la candidiasis pueden ser la mucosa oral, la faringe, el esófago, pseudomembranosa, la eritematosa atrófica y la candidiasis
los intestinos, el sistema urinario y la mucosa vaginal. Las hiperplásica (27).
infecciones por Candida de las membranas mucosas son la
candidiasis orofaríngea, esofágica y urogenital (25, 26). Candidiasis esofágica: También conocida como esofagitis
candidiásica o esofagitis monilial, es el tipo más común de
esofagitis infecciosa y se manifiesta como placas inflamatorias
Candidiasis orofaríngea: También se denomina candidiasis oral, en el esófago, que causan disfagia dolorosa, acidez y dolor de
candidiasis oral, moniliasis, estomatitis candidiásica o muguet. La espalda. En las personas inmunodeprimidas, las lesiones pueden
candidiasis orofaríngea se manifiesta como lesiones de color extenderse al estómago y al intestino delgado (28).
blanco cremoso, generalmente en la lengua o en la parte interna
de las mejillas. A veces puede extenderse al paladar, las encías Hay alrededor de 20 especies de Candida que pueden causar
o las amígdalas, o la parte posterior de la garganta. La Candida esta afección, pero Candida albicans es la más común.
albicans es la bacteria más comúnmente infectante .

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Infecciones por Candida

gramo

Candidiasis urogenital: Candida albicans es la principal causa El desarrollo es la fricción mecánica sobre la piel que inicialmente
de candidiasis genital. La infección, que se produce la mayoría se manifiesta como un eritema mínimo de los pliegues. Las
de las veces de forma endógena, está relacionada con el lesiones se desarrollan principalmente en el cuello, la axila, el
desarrollo del germen ya presente en el órgano genital o en la surco submamario y el perineo, aunque también pueden estar
piel (17, 18). Distinguimos: involucrados otros sitios, como las áreas antecubital, umbilical,
perianal e interdigital, así como los pliegues abdominales, los
Vulvovaginitis por Candida: Es una infección vaginal muy párpados y la zona retroauricular. El intertrigo puede complicarse
extendida que se observa, sobre todo, en mujeres embarazadas, con varios microorganismos, incluidas las levaduras cándida, y
portadoras de un dispositivo intrauterino o que toman favorecerse con la obesidad, la humedad y la maceración, así
anticonceptivos orales. Se caracteriza por lesiones eritematosas como la falta de higiene (31).
y edematosas, secreción vaginal (leucorrea) con bultos y prurito
en la vulva (28).
Onicomicosis: También conocida como tiña ungueal, la
Balanitis por Candida: Es una inflamación de la punta del pene onicomicosis es una infección micótica de la uña.
que comienza en el pliegue balano­prepucial, y luego se extiende Las especies de Candida invaden las uñas previamente dañadas
al glande y al prepucio. Se caracteriza por la formación de placas por una infección o un traumatismo. Los síntomas incluyen una
eritematosas de color rojizo, que provocan picor e irritación más decoloración blanca o amarillenta de la uña, engrosamiento de
o menos intensa. Generalmente se debe a la falta de higiene la uña y separación de la uña del lecho ungueal. La onicomicosis
(29). se presenta principalmente en adultos, más comúnmente
después de los 60 años de edad. Los pacientes con candidiasis
mucocutánea crónica también pueden desarrollar una infección
Cistitis por Candida: Es una lesión localizada en la pelvis. por Candida en las uñas (32).
Se acompaña de formación de una bola fúngica, inflamación del
meato urinario y uretritis (17). En la mayoría de los casos, la Candidiasis sistémica
cistitis por Candida se asocia a una sonda urinaria. Las candidiasis sistémicas son la manifestación más grave de
la infección por Candida . Pueden ser consecuencia de una
contaminación exógena (perfusión, intervención quirúrgica, etc.)
Candidiasis cutánea y ungueal o ser consecutivas al paso a la sangre y órganos profundos de
Entre estas infecciones se distinguen la candidiasis mucocutánea levaduras que han colonizado sitios digestivos o genitourinarios
crónica, el intertrigo y la onicomicosis (30, 31). (33). La candidiasis sistémica corresponde a la Candida

Septicemia (candidemia) o foco candidiásico profundo (lesiones

Candidiasis mucocutánea crónica: Es una enfermedad genética viscerales). Las levaduras se propagan por el torrente sanguíneo
que afecta principalmente a personas con una respuesta a diversos órganos del cuerpo, se adhieren a los tejidos, se
inmunitaria alterada. Se caracteriza por una inflamación crónica forman filamentos y pueden provocar enfermedades graves
en la piel, el cabello, la cara, el cuero cabelludo y las manos. Esta como la encefalitis. Los órganos más afectados son el corazón,
infección se asocia a una degeneración macular asociada a la edad. los riñones, el hígado y los ojos. La tasa de mortalidad por

Efecto en la inmunidad celular que puede estar limitada a los candidiasis sistémica es de alrededor del 50%. Estas infecciones
antígenos de Candida o ser parte de una anomalía inmunitaria se dan en el 95% de los casos.
más general. Datos recientes sugieren alteraciones en la es causada por las especies Candida albicans, Candida glabrata,
producción de citocinas en respuesta a los antígenos de Candida parapsilosis, Candida tropicalis y Candida krusei (34,
Candida . Estas alteraciones incluyen niveles reducidos de IL­2 35).
y g­IFN y niveles aumentados de IL­10 en algunos estudios (30).
Factores que favorecen la candidiasis
Los factores que favorecen la candidiasis pueden ser intrínsecos
Intertrigo: Es una inflamación generalizada que afecta el contacto o extrínsecos al huésped (6). Los factores intrínsecos pueden
piel con piel, como las ingles, las axilas, debajo de los senos y ser fisiológicos (recién nacido, adulto mayor, sobrepeso, gestante,
los pliegues cutáneos de la parte anterior del torso (panículo). El etc.), locales (sudoración, humedad, maceración, mala higiene,
factor principal de las lesiones irritaciones, etc.) o relacionados.

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al estado patológico del paciente (diabetes, desnutrición grave, Examen por microscopía directa El examen
inmunosupresión especialmente durante la infección por VIH o directo se basa en observaciones microscópicas destinadas a
cáncer, etc.) (8, 36). evaluar los diferentes elementos fúngicos presentes en la muestra
Los factores extrínsecos incluyen el uso prolongado de clínica tomada del paciente. Para las muestras queratinizadas
corticosteroides, terapia con antibióticos de amplio espectro, (caspa, uñas, etc.), una porción de la muestra se coloca en un
antisépticos, dentaduras postizas, uso de drogas intravenosas, portaobjetos de microscopio y se clarifica añadiendo una gota de
procedimientos quirúrgicos, trasplante de órganos, quimioterapia solución de hidróxido de potasio (KOH) de concentración entre 10
anticancerosa y citolítica, radioterapia y el uso de dispositivos y 40% según la naturaleza de la muestra (40). La función del KOH
médicos implantados como catéteres y sondas (37, 38). es digerir las células cutáneas y los restos proteicos presentes en
la muestra, permitiendo así la visualización de las blastosporas,
las levaduras en gemación, el pseudomicelio y el micelio
Diagnóstico característico de las especies de Candida . La duración del
El diagnóstico de la candidiasis depende de la localización de la aclaramiento con KOH depende de la naturaleza de la muestra y
infección y se basa en el reconocimiento de los síntomas y la de la concentración de KOH utilizada. Con KOH al 10%, la
toma de muestras clínicas, examen directo, cultivo e identificación duración del aclaramiento varía poco de 20 minutos a 3 horas.
de los gérmenes presentes en la muestra. También se puede
realizar un serodiagnóstico.
Para la caspa extraída de la piel. Para una mayor eficacia

Reconocimiento de síntomas y recogida de muestras clínicas Para aclarar, se puede utilizar una mezcla DMSO/KOH.
Posteriormente, se puede realizar una tinción simple de la
Los síntomas clínicos de la infección por Candida pueden variar preparación para facilitar la observación de la

dependiendo de si el patógeno ha colonizado la superficie o el Diversos elementos fúngicos. Los colorantes que se utilizan
tejido profundo del cuerpo. Estos síntomas pueden incluir los generalmente son el blanco de calcoflúor, la tinta Parker o el azul
siguientes: problemas intestinales como diarrea y estreñimiento, de algodón Lactophenol (41, 42). Estos colorantes se unen a la
alergias, trastornos alimentarios, erupciones cutáneas, manchas quitina, un componente esencial de la pared celular fúngica. En el
rojas o moradas, sustancia blanca y escamosa sobre las áreas caso de fluidos corporales como la sangre y muestras clínicas
afectadas, descamación de la piel con escamas, grietas en la piel, extraídas de la vagina, el duodeno y la orofaringe, generalmente
dolor, eritema, lesiones rojas y blancas, endocarditis, afectación no es necesario el tratamiento con una sustancia queratinolítica
osteoarticular y otros. El diagnóstico de laboratorio de las como el KOH. La muestra extraída puede observarse directamente
infecciones por Candida comienza con la recolección cuidadosa en estado fresco utilizando una solución salina o incluso
de la muestra clínica apropiada. La recolección de la muestra examinarse en el medio fijado.

microbiológica para analizar depende de la accesibilidad del tejido Se puede realizar una tinción simple o una tinción de GRAM en
infectado. En el caso de infecciones superficiales, la recolección un frotis para apreciar mejor la diversidad de elementos fúngicos
de muestras clínicas implica frotar las lesiones con un hisopo en el estado fijado.
estéril humedecido con agua destilada estéril, despegar o raspar Los colorantes utilizados en el caso de una coloración simple
las lesiones membranosas con una cureta, cortar fragmentos de pueden ser el azul de algodón de lactofenol, el azul de Giemsa o
uña para cultivo, tomar polvo del lecho ungueal para examen el azul de metileno (39, 42). Las biopsias de tejidos pueden teñirse
directo, apretar el cordón eritematoso de la perionixis y recolectar utilizando la tinción de plata metenamina de Gomori (GMS) o la
el suero con el hisopo. En el caso de una infección invasiva, las tinción de ácido peryódico­Schiff (PAS). Dependiendo de la
muestras son hemocultivos y biopsias. Sin embargo, el sitio preparación realizada, se puede utilizar un microscopio óptico o
anatómico en el que está presente el organismo debe seleccionarse un microscopio de fluorescencia para observar las estructuras
cuidadosamente y la muestra recolectada de tal manera que fúngicas. Las muestras de exudados, esputo, orina y líquido
permita la cefalorraquídeo se pueden observar bajo un microscopio de
campo claro con luz reducida o un microscopio de contraste de
fases (43). Sin embargo, el examen microscópico sirve solo como
una indicación de candidiasis sin definir la etiología, que puede
establecerse solo por cultivo (39).
hongo permanezca viable en su estado natural sin contaminación
(39).

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Infecciones por Candida

Cultivo de muestras clínicas La identificación del aislado clínico se confirma mediante una serie
Después de tomar la muestra, la muestra clínica se siembra en un de pruebas complementarias, que comienzan con la observación
medio de cultivo y se incuba en condiciones adecuadas. Las microscópica de las características morfológicas y estructurales
técnicas de siembra que se utilizan habitualmente son entre del germen. Los elementos observados con más frecuencia son:
estrías, hisopado en medio de agar o inoculación en caldo. Las
colonias se
visible después de 24 a 48 horas de incubación a una temperatura son la presencia y disposición de blastoconidios, pseudohifas,
Temperatura entre 30 y 37°C para la mayoría de las Candida hifas, tubos germinativos y clamidosporas (47). Los blastoconidios,
especies. Estas colonias microbianas permitirán entonces la pseudohifas e hifas son observables al microscopio después de
identificación del germen responsable de la infección y la alcanzar un estado fresco, a veces seguido de una coloración
determinación de su perfil de sensibilidad. No todas las levaduras simple. La descripción microscópica de estas estructuras nos
tienen los mismos requerimientos de crecimiento en cuanto a los permite tener una idea presuntiva de la especie de Candida
medios de cultivo utilizados. Así, los medios básicos permiten el durante la caracterización.
crecimiento de levaduras poco exigentes y los medios enriquecidos
con diferentes sustancias permiten el crecimiento de especies de Por ejemplo, en agar de harina de maíz­Tween 80, C. albicans
levaduras más exigentes. Estos medios son generalmente sólidos tiene pseudohifas alargadas con racimos de blastoconidios en
y pueden ser diferenciales, selectivos o no. En la práctica médica, forma de uva en los septos (42). Las clamidosporas están
los medios de cultivo comúnmente utilizados para el aislamiento e presentes en el extremo de las hifas o sus ramas laterales cortas.
identificación de especies clínicas de Candida son Sab­ouraud Uno de los protocolos para detectar tubos germinativos es sembrar
Dextrose Agar (SDA), Potato Dextrose Agar (PDA), Fluoroplate una colonia de aislado clínico en caldo de blastos. Después de 3
candida, Yeast Potato Dextrose Agar (YPD), CHROMagar, Corn horas de incubación,

meal­Tween 80 agar y Lee's Synthetic Medium. Se pueden utilizar Mediante un baño a 37°C se alcanza un estado fresco para buscar
varios otros tipos de medios de cultivo dependiendo de los objetivos tubos germinativos característicos. La búsqueda de tubos
(44, 45). En el caso particular de candidiasis invasiva, se germinativos se utiliza generalmente para la identificación de C.
recomienda un hemocultivo para el diagnóstico. A pesar de las albicans. De hecho, aproximadamente el 95% de los aislados de
mejoras técnicas y del uso de medios específicos para hongos, la C. albicans producen tubos germinativos, una propiedad que
sensibilidad de los cultivos en agar sigue siendo limitada, alrededor también comparte C. dubliniensis. En cuanto a las clamidosporas,
del 50%. El hemocultivo es generalmente positivo en pacientes estas estructuras permiten en la práctica detectar y diferenciar las
con candidemia activa y negativo en aquellos con candidiasis especies C. albicans y C. dubliniensis. La búsqueda de
profunda no asociada a candidemia. Su sensibilidad es de clamidosporas se lleva a cabo en un medio de cultivo pobre en
alrededor del 40% para pacientes con candidemia resultante de nutrientes como los medios RAT o PCB. Después de cultivar el
una infección profunda (46). germen a 25°C durante 24 a 48 horas, se forman esporas grandes,
redondas y de paredes gruesas, de 10 a 15 µm de diámetro,
asociadas a blastosporas en los extremos terminales o laterales
del pseudomicelio (48, 49).

Identificación morfológica Pruebas de identificación rápida

Al final del cultivo de la muestra clínica tomada del paciente, la Las pruebas de identificación rápida utilizan generalmente dos
identificación del germen responsable de la infección comienza métodos de identificación, los métodos inmunológicos y los
generalmente con una observación macroscópica de las colonias métodos enzimáticos. Los métodos inmunológicos se basan en el
microbianas obtenidas. Las características (morfología, tamaño y principio de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas por
pigmentación de las colonias) se evalúan según el tipo de medio anticuerpos monoclonales, que reconocen específicamente un
utilizado para el cultivo y las instrucciones del fabricante. Por antígeno de la pared de las diferentes especies. La prueba Bichro­
ejemplo, en medios cromogénicos como el medio CHROMagar, latex albicans permite identificar el complejo C. albicans/C.
las colonias de C. albicans son verdes y consistentes. Esta dubliniensis .
observación macroscópica permite una identificación primaria. Una reacción positiva da como resultado la formación de aglutinatos
de amonio después de unos minutos. Los métodos enzimáticos se
basan en la detección de enzimas específicas o en la capacidad

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