HISTORIA CLÍNICAODONTOLOGÍA
Fecha
Ficha de identificación Día Mes Año
l. Interrogatorio
Nombre Edad: Años Meses
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Género Masculino D Femenino D
Lugar y fecha de nacimiento
(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
Ocupación Escolaridad
Estado civil Domicilio: Calle
Núm. exterior Núm. interior Colonia
Estado Municipio. Delegación
Teléfono Teléfono de oficina
Nombre del médico familiar Teléfono
Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica
Antecedentes patológicos hereditarios
Padecimientos de familiares en línea directa
Madre
Padre
Hermanos
Hijos
Esposo(a)
Tíos
Abuelos
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles _
Enfermedades de trasmisión sexual _
Enfermedades degenerativas •
Enfermedades neoplásicas •
Enfermedades congénitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Otras _
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos higiénicos: En el vestuario Corporales _
Con qué frecuencia se lava los dientes
Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )
Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación:Sí ( ) No ( )
Esquema completo: Sí ( ) No ( )
Especifique cuál falta - - - -- -- - - - ---------------------
D 0
Antibióticos D Analgésicos D Anestésicos D Alimentos D
Hospitalizaciones Sí () No (
Padecimiento actual - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Aparato digestivo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Aparato respiratorio - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparato cardiovascular
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos
Aparato genitor urinario - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso, intolerancia al frío o calor
Sistema nervioso - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Convulsiones, cefalea , lipotimia, parestesia, vértigo, temblor
Sistema musculoesquelético
Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento
Aparato tegumentario - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco
hábitos exterior
Peso _ Talla _ Complexión _
Signos vitales: Frecuencia cardiaca Tensión arterial Frecuencia respiratoria
Temperatura
Exploración de cabeza y cuello
Cabeza: Exostosis D Endostosis D
Cráneo: Dolicocefálico D Mesocefálico D Braquiocefálico D
Cara: Asimetrías: Transversales D Longitudinales D
Perfil: Cóncavo D Convexo D Recto D
Piel: Normal O Pálida 0 Cianótica D Enrojecida D
Músculos: Hipotónicos D Hipertónicos D Espásticos D
Cuello: Se palpa la cadena ganglionar Sí ( ) No (
Otros
Exploración del aparato estomatognático
Articulación temporomandibular
Ruidos Sí ( ) No ( ) Lateralidad ( ) Apertura ( )
Chasquidos Sí ( ) No ( )
Crepitación Sí ( ) No ( )
Dificultad para abrir la boca Sí ( ) No( )
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Sí ( ) No( )
Fatiga o dolor muscular Sí ( ) No( )
Disminución de la abertura Sí ( ) No( )
Desviación a la abertura cierre Sí ( ) No( )
Tejidos blandos
Ganglios _
Glándulas salivales -•
Labio externo- - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- •
Borde bermellón - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- •
Labio interno •
Comisuras
Carrillos _
Fondo de saco - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Frenillos _
Lengua tercio medio - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Paladar duro _
Paladar blando •
Istmo bucofaringe •
Lengua dorso - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Lengua bordes _
Lengua ventral _
Piso de la boca - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Dientes
Mucosa del borde alveolar _
Encía _
Describe: Lesión elemental, número delesiones, forma, tamaño, color, superficie, base, consistencia, sintomatología, etiología, evolución, tratamient orecibido,
cuadrante de ubicación.
Periodonto
Gingivitis _ Periodontitis _
Recesión gingival
Bolsas periodontales _
(Indicar ubicación y milímetros de profundidad)
Movilidad dentaria _
(Indicar órganos dentarios y clase de movilidad)
Índice de higiene bucal
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Índice deplaca actual %
Odontograma diagnóstico
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
18 28
17 27
16 26
15 25
14 24
13 23
12 22
11 21
48 38
47 37
46 36
45 35
44 34
43 33
42 32
41 31
O. Sano T. Traumatismo(fractura)
l . Con caries 9. No registrado
2. Obturado con caries 11. Recesión gingival
3. Obturado sin caries 12. Tratamiento de conductos
4. Perdido como resultado por caries 13. Instrumento separado en un conducto
5. Perdido por cualquier otro motivo 14. Bolsas periodontales
6. Fisura obturada 15. Fluorosis
7. Soporte de puente, corona, funda o implante 16. Alteraciones de forma, número, tamaño, textura, posición
8. Diente sin erupcionar 17. Lesión endoperiodontal
Interpretación radiográfica
Estudios de laboratorio y gabinete
Interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete
Resumen clínico: Paciente femenina de 18 años, se presenta para una revisión médica de rutina, no refiere
síntomas ni molestias sistémicas durante la evaluación odontológica. Se identifican caries dental y lesiones en la
mucosa bucal atribuidas a un hábito de mordedura repentina. La paciente no presenta signos de infección y
dolor significativo. Signos vitales dentro de los parámetros normales. En su estado general. Se presenta con
buen aspecto Normo, hidratada y sin signos de enfermedad aguda.
Nombre y firma del paciente
sobre la veracidad de los datos aportados
Nombre y firma del cirujano dentista tratante
Nombre y firma del representante legal, familiar tutor,
padre o madre