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Autorización de Servicios de Salud en La Guajira

El documento es un formato de prestación de servicios de salud de la Policía Nacional de Colombia para el paciente Dominic Michell Blandon Herrera, que incluye autorizaciones para pruebas de hepatitis B y VIH. El servicio fue autorizado por Dania Liceth Gomez Pinto y tiene validez de 90 días. La autorización está respaldada por un contrato específico.

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Autorización de Servicios de Salud en La Guajira

El documento es un formato de prestación de servicios de salud de la Policía Nacional de Colombia para el paciente Dominic Michell Blandon Herrera, que incluye autorizaciones para pruebas de hepatitis B y VIH. El servicio fue autorizado por Dania Liceth Gomez Pinto y tiene validez de 90 días. La autorización está respaldada por un contrato específico.

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 9869892 Fecha y hora de elaboración: 8/5/2025 10:53:48

Información del prestador:


Nombre: 900361707 - LABORATORIO CLÍNICO ISABEL CURIEL S.A.S
Departamento: GUAJIRA Municipio: RIOHACHA

Dirección: CRA 11A N¿ 13-19 Teléfono: 7273338

Información del paciente:

Nombre: DOMINIC MICHELL BLANDON HERRERA


Departamento: GUAJIRA Identificación: 1006577335
Municipio: RIOHACHA Municipio: RIOHACHA
Fecha de Nacimiento: 19/6/2002 Teléfono: 3126310236

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
906318 HEPATITIS B ANTIGENO E [AG HBE] SEMIAUTOMATIZADO O 1
AUTOMATIZADO
906249 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS 1

Observaciones:

Z349 -SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal
mediante el Contrato 067-7-200138-24

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: DANIA LICETH GOMEZ PINTO

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día lunes, 19 mayo 2025 09:57:59 DANIALGP

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