Machine Translated by Google

i Se incluye una actualización de este artículo al final.

BJA Educación, 23(1): 32e38 (2023)

doi: 10.1016/[Link].2022.10.002 Fecha

de publicación de acceso anticipado: 8 de diciembre de 2022

Códigos de matriz: 1A03,

2D02, 3D00

Inducción inhalatoria en anestesia pediátrica

C. Sellers y N. Woodman*

Hospital King's College, Londres, Reino Unido

*Autor correspondiente: [Link]@[Link]

Palabras clave: anestesia general, inhalación, pediatría

Objetivos de aprendizaje Puntos clave

Al leer este artículo usted podrá: El sevoflurano es el mejor agente volátil disponible para la inducción
inhalatoria de la anestesia.
Recordar la anatomía y fisiología en niños relevantes para la
inducción inhalatoria de la anestesia. El óxido nitroso acelera el inicio de la anestesia durante la inducción
inhalatoria.
Explicar las indicaciones y contraindicaciones para la inducción
inhalatoria. Un equipamiento apropiado para la edad, un personal experimentado

Analice los matices de la práctica pediátrica que producen una y un entorno familiar favorecen una iniciación tranquila.

inducción segura y con bajo estrés.

El laringoespasmo y la pérdida de la vía aérea son peligros de la
inducción inhalatoria.

En el Reino Unido se realizan anualmente aproximadamente 403.000 anestesias Las técnicas para manejar de forma segura a un niño que no
generales pediátricas.¹ La inducción inhalatoria en niños es una coopera varían según el grupo de edad y entre países.
habilidad fundamental para los anestesistas. Puede proporcionar una inducción de
la anestesia indolora, progresiva y bien tolerada, pero es posible que algunos
Coeficiente de partición que denota potencia, con un bajo coeficiente de partición
anestesistas no pediátricos o en formación no la practiquen con regularidad. La
necesidad de la inducción inhalatoria... sangre:gas (B:G), lo que permite un inicio rápido de acción y la ausencia de
metabolitos tóxicos o efectos adversos. En la práctica moderna en el Reino Unido, el
Se pueden encontrar en situaciones de emergencia y en centros no especializados,
sevoflurano, metil éter polifluorado, es el único agente volátil práctico utilizado para
donde una sólida comprensión de los principios y la práctica son esenciales para
la inducción inhalatoria, con características que se aproximan favorablemente a las
mantener la calma, el control y la seguridad.
ideales .² Tiene un olor aceptable, no es irritante y ejerce sus efectos
anestésicos mediante agonismo en la subunidad β del receptor del ácido gamma­
aminobutírico A (GABAA) y en los receptores de glicina, donde potencia la
Principios neurotransmisión inhibitoria. Sus propiedades fisicoquímicas se resumen en la

Farmacología Tabla 1.

Las propiedades clave del agente inhalatorio ideal incluyen estabilidad física y no Los principales efectos adversos son una reducción previsible del volumen
inflamabilidad, una alta relación aceite:gas (O:G) minuto, una disminución de la resistencia vascular sistémica, cerebral y coronaria y
agitación y delirio al despertar.
El sevoflurano sufre un metabolismo hepático a través del sistema del citocromo
P450 en mayor medida que otros agentes volátiles comúnmente utilizados, aunque
Claudia Sellers BMedSci FRCA PGCert Med Ed es una médica en formación los iones fluoruro nefrotóxicos producidos están en niveles suficientemente bajos
especializada en anestesiología en la Escuela de Anestesia del Sureste de Londres. como para no ser tóxicos.3 De manera similar, también se ha demostrado que la
Completó una beca avanzada en anestesia pediátrica en el King's College Hospital y producción de Compuesto A y B en presencia de ciertos absorbentes de CO2 no
también está interesada en la anestesia obstétrica. afecta la función renal en estudios con animales, lo que lo convierte en un agente
seguro incluso después de un uso prolongado.

Natasha Woodman, licenciada en Ciencias de la FRCA, es anestesista pediátrica

La elección del gas portador está influenciada por los principios farmacológicos
consultora en el King's College Hospital. Anteriormente presidió PARTN, ahora es
y el escenario clínico: el oxígeno solo maximiza la reserva de oxígeno y se utiliza
mentora del comité científico de APAGBI y tiene un gran interés en la neurocirugía
típicamente cuando hay dificultad con el
pediátrica.

Aceptado: 27 de octubre de 2022 ©

2022 British Journal of Anaesthesia. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: permissions@[Link]

32
Machine Translated by Google

Inducción inhalatoria en anestesia pediátrica

Se prevé la obstrucción de las vías respiratorias, mientras que el óxido nitroso (N2O) ofrece vías respiratorias. La laringe infantil es alta, a la altura de las vértebras C3e4,
Analgesia y una velocidad superior de inducción. El aire medicinal puede Con una epiglotis grande, flácida y de ángulo agudo; es más estrecha en el cartílago
Aliviar las preocupaciones sobre la hiperoxemia, particularmente en el cricoides. Atención al tamaño del tubo traqueal.
neonato, que incluyen retinopatía y broncopulmonar y la presión del manguito es importante para prevenir el traumatismo subglótico
displasia, pero en la práctica el beneficio de la hiperoxigenación a corto plazo en la y estenosis.
inducción supera estos riesgos.4 En las vías respiratorias inferiores, el tamaño alveolar, el número alveolar y
El óxido nitroso ejerce sus propiedades analgésicas y anestésicas mediante la La masa del músculo liso diafragmático aumenta significativamente en
inhibición de los receptores N­metil­D­aspartato (NMDA) en El primer año de vida. La posición de las costillas en bebés y niños pequeños
el cerebro y la médula espinal, y el agonismo en los receptores alfa adrenérgicos, En niños, la posición es relativamente horizontal, lo que limita la capacidad de
receptores opioides y dopaminérgicos.5 Su alta concentración alveolar mínima aumentar el volumen intratorácico mediante la elevación. La pared torácica...
(CAM) la hace insuficiente para generar El cumplimiento y la capacidad residual funcional (CRF) se mantienen por encima
anestesia quirúrgica a presión atmosférica (Tabla 1), pero es del volumen de cierre a partir de los 12 meses de edad. Estos
Se utiliza comúnmente como agente de coinducción para acelerar la aparición de Los factores anatómicos contribuyen a una reserva funcional deficiente y
anestesia por concentración y efectos del segundo gas. Tendencia a la fatiga temprana en neonatos y lactantes, que es
Los gradientes de concentración significativos entre la inspiración Exagerado en la prematuridad. Vía aérea positiva continua.
y la concentración alveolar de N2O generada mediante el uso de N2O en La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) mejora la oxigenación y reduce el trabajo.

Las altas concentraciones dan como resultado volúmenes significativos de de la respiración durante la inducción inhalatoria.
El vapor se absorbe en los capilares pulmonares, a pesar de su
Insolubilidad aparente (coeficiente B:G 0,47). La pérdida resultante
Fisiología
del volumen alveolar atrae activamente el gas inspirado en las vías respiratorias
conductoras hacia abajo para mantener un volumen constante, lo que La fase pulmonar de la inducción inhalatoria está influenciada

concentra el N O restante en el alvéolo. El efecto de concentración describe el Mediante ventilación minuto alveolar, adaptación ventilación/perfusión y difusión a

aumento desproporcionado del N O alveolar. través de los capilares alveolares. En los pulmones.

Concentración fraccionada con altas fracciones inspiradas de N2O El volumen corriente se mantiene relativamente estable en 6­10 ml kg1 con la edad,

en comparación con fracciones inspiradas bajas de N2O.5 La clínica Mientras que la frecuencia ventilatoria y por tanto el minuto alveolar

La aplicación del efecto de concentración es el segundo efecto del gas: La ventilación disminuye con la edad. La resistencia de las vías respiratorias

El oxígeno y los agentes volátiles utilizados junto con altas concentraciones de N2O y el consumo de oxígeno alcanza su pico máximo en el período neonatal, lo que

inspirado se concentrarán en el alvéolo, explica por qué la desaturación y la fatiga ocurren temprano en este

lo que resulta en un tiempo de inducción reducido. grupo. Una CRF menor en relación con la ventilación minuto concentra la presión

El óxido nitroso tiene importantes efectos no deseados, incluidos: parcial alveolar del agente volátil; llanto

náuseas y vómitos postoperatorios, expansión de bolsas de aire o gritar aumenta la ventilación minuto alveolar: ambos factores

espacios, aumento del flujo sanguíneo cerebral y oxidación irreversible de los iones aumentar la velocidad de inducción de la anestesia.
de cobalto en la vitamina B12. Esta última inhibe la metio­ La fase circulatoria de la inducción inhalatoria es la

nueve sintetasa, que causa cambios megaloblásticos en la médula ósea El transporte de volátiles en la sangre al cerebro está influenciado por

Después de una exposición incluso breve, puede producirse agranulocitosis, gasto cardíaco, perfusión cerebral y distribución a otros

degeneración combinada subaguda de la médula espinal o médula ósea completa. tejidos. El gasto cardíaco está influenciado predominantemente por el corazón

insuficiencia. Los pacientes con deficiencia dietética o fisiopatológica de B12 tienen tasa en niños, que disminuye de aproximadamente 180

un mayor riesgo, al igual que las adolescentes embarazadas en su latidos min1 cuando es neonato hasta alrededor de 130 latidos min1 al año.

primer trimestre. Más recientemente, su impacto en el medio ambiente como Sin embargo, un gasto cardíaco elevado da como resultado un inicio más lento de

Un potente gas de efecto invernadero se ha convertido en una consideración Inducción inhalatoria, como la presión parcial del agente en el
importante. El alvéolo se reduce con la eliminación rápida. Es importante
Reconocer que la bradicardia grave en los niños puede anunciar una
Cualquier evento preterminal y cualquier técnica de inducción en un estado de bajo
Anatomía gasto cardíaco deben realizarse con extrema precaución.

La vía aérea en la práctica pediátrica difiere significativamente de

adultos y entre niños de diferentes edades. Por lo tanto, una Práctica
Un conocimiento sólido de la anatomía apropiada para la edad es clave para el
manejo exitoso de las vías respiratorias.
Indicaciones
Los neonatos y los bebés pequeños tienen un occipucio relativamente grande. Tanto los factores clínicos como los del paciente influyen en la elección entre
(Fig. 1) y lengua, con una cavidad bucal pequeña y estrecha. inducción inhalada o intravenosa (iv) en pediatría, y la

Tabla 1 Propiedades fisicoquímicas del sevoflurano y el óxido nitroso.

Sevoflurano Óxido nitroso

Peso molecular (Daltons) 200 44

Coeficiente de partición petróleo:gas (O:G) 0,7 1.4
Coeficiente de partición sangre:gas (B:G) 80 0.47
Punto de ebullición (C) 58,5 88
MAC (%v/v) 1,8 105
SVP a 20 °C (kPa) 22,7 5200
Metabolismo CYP450 hepático Eliminado sin cambios por los pulmones.

CYP450, citocromo P450; SVP, presión de vapor saturado.

BJA Education ­ Volumen 23, Número 1, 2023 33

Machine Translated by Google

Inducción inhalatoria en anestesia pediátrica

La técnica de inducción es fundamental para establecer una buena relación con el

niño y su cuidador. Si se indica una inducción inhalatoria, se deben comunicar al
cuidador los beneficios y los posibles riesgos, y se debe explicar el proceso al niño
en un lenguaje apropiado para su edad, siempre que sea posible. Explicar las
características fisiológicas de la fase excitatoria de la anestesia (Fig. 2) puede ser
especialmente útil para mantener la confianza del cuidador durante la inducción
inhalatoria; asegúrele que la mayoría de los comportamientos agitados son
características fisiológicas esperadas de la anestesia y no signos de dolor o malestar.

No se debe presionar a un padre con mucha ansiedad para que acompañe al

niño a la anestesia, y puede ser preferible posponer la operación para una mejor
preparación o la presencia de un cuidador alternativo. Un niño con mucha ansiedad
puede beneficiarse de la premedicación con ansiolíticos, especialmente si esta ha
sido eficaz con anestesias previas.

Equipo
Al igual que con cualquier anestésico, se debe implementar una monitorización
completa, preparar con antelación los fármacos de emergencia en dosis adecuadas
para el peso, realizar una revisión completa del equipo de anestesia y confirmar la
capacidad para maniobrar la camilla o mesa de anestesia. En particular, cuando se
realiza una inducción inhalatoria sin acceso intravenoso, se debe tener listo
suxametonio para inyección intramuscular en una dosis de hasta 4 mg/kg¹ en caso
de laringoespasmo grave y pérdida completa de la vía aérea. La bradicardia se
relaciona con mayor frecuencia con la hipoxemia, pero puede estar mediada por el
vago al instrumentar la vía aérea y manipular la epiglotis; se debe preparar atropina
20 mg/kg¹ para cualquiera de los dos eventos, junto con asegurar una buena
oxigenación. En la práctica, aplicar una monitorización completa puede inquietar a
un niño despierto, y una solución práctica en niños más pequeños es aplicar la
oximetría de pulso despierto y realizar la monitorización restante lo antes posible
después.

La inducción inhalatoria se realiza comúnmente utilizando el circuito respiratorio

circular pediátrico Mapleson F (modificación de Jackson­Rees del circuito en T de
Ayre) o el circuito respiratorio circular pediátrico. El circuito en T es un sistema
respiratorio sin válvulas que ofrece una resistencia mínima a la espiración. La
modificación de Jackson­Rees del circuito E original de Mapleson incluye una bolsa
de doble extremo en el extremo del tubo reservorio, que actúa como monitor visual
de la ventilación espontánea y puede utilizarse para administrar ventilación asistida
o controlada, así como para proporcionar CPAP manual.8 Para evitar la reinhalación,
el circuito en T requiere un flujo de gas fresco de 2,5­3 veces el volumen minuto del
paciente, y el volumen del tubo reservorio debe aproximarse al volumen corriente del
niño.

Fig. 1. Diferencias en la posición anatómica de la cabeza y el cuello al estar acostado sobre una La adición de una válvula limitadora de presión ajustable (APL) y una bolsa cerrada
superficie plana. Arriba: bebé de 7 meses. Centro: niño de 5 años. Abajo: adulto. permite una evacuación eficaz y la posibilidad de aplicar CPAP con medición objetiva,
pero puede resultar demasiado voluminosa para niños muy pequeños y neonatos. El
circuito en T, desarrollado originalmente para solucionar casos de anestesia
La decisión depende de una evaluación preoperatoria eficaz y de la comunicación con el niño y su cuidador. Las inadecuada e hipercapnia en comparación con los circuitos alternativos disponibles
indicaciones típicas, las contraindicaciones relativas y absolutas para la inducción inhalatoria se describen en la Tabla 2. en aquel momento, sigue siendo una opción sencilla, con poco espacio muerto y
baja resistencia para muchos anestesistas.⁹ Sin embargo, los circuitos
Las únicas circulares modernos ofrecen sus propias ventajas, en particular la medición precisa
contraindicaciones absolutas son la negativa de un niño competente y la hipertermia de la presión y el flujo, y, cuando están disponibles, son el circuito de inducción
maligna establecida, para la cual todos los agentes volátiles modernos son un inhalatoria preferido por muchos.
desencadenante potencial.7
El circuito respiratorio circular pediátrico contiene cal sodada para absorber el
CO2 exhalado y es un sistema respiratorio eficiente y mínimamente contaminante.
La visita preoperatoria
Mientras que se requieren altos flujos de gas fresco durante la inducción para cebar
La visita preoperatoria permite evaluar las características clínicas y las claves el sistema y administrar rápidamente concentraciones variables de agente volátil, el
comportamentales que influyen en la elección del flujo bajo...

34 BJA Education ­ Volumen 23, Número 1, 2023

Machine Translated by Google

Inducción inhalatoria en anestesia pediátrica

Tabla 2 Indicaciones y contraindicaciones comunes para la inducción inhalatoria.

Indicaciones Acceso venoso difícil

Niño que no coopera
Posible vía aérea difícil
Elección del paciente o de los padres, incluida la fobia a las agujas

Contraindicaciones absolutas Rechazo en un niño con capacidad

Hipertermia maligna (HM)

Contraindicaciones relativas Estómago lleno (ayuno inadecuado, contenido gástrico residual)

Estado de bajo gasto cardíaco grave (miocardiopatía dilatada, obstrucción valvular, taponamiento)
Enfermedad respiratoria restrictiva/obstructiva grave en la que la inhalación puede ser inadecuada
Susceptibilidad a la MH (MH parental confirmada con un niño no examinado, miopatías congénitas, rabdomiólisis por
esfuerzo)6

El mantenimiento es posible porque los gases exhalados, junto con el Es probable que el problema sea más pronunciado en los bebés y los
calor y el agua, se devuelven al paciente después de fluir a través de la niños pequeños y, por este motivo, la pieza en T continúa siendo popular
cal sodada. La resistencia a la respiración es mayor en el circuito circular para la inducción en niños de <20 kg de peso corporal.
que con la pieza en T, principalmente debido a las válvulas unidireccionales, Los dispositivos de las vías respiratorias deben preseleccionarse y
particularmente en la ventilación espontánea, aunque las iteraciones revisarse, y tener disponible una sonda nasogástrica de tamaño adecuado
modernas asistidas por ventilador ayudan a superar esto en cierta medida.8 Estocon una jeringa enteral para desinflar el estómago si es necesario.

Alumnos
Respiración
No Laríngeo y Respuesta
secreción
Ocular Ojo de Tono
Movimientos Premedicación reflejos respiratoria a la piel
diafragma intercostal Reflejos lágrimas muscular
faríngeos incisión

Etapa 1 Control
Normal

Normal
voluntario
Pestaña
Tenso
Etapa 2
Tapa Tragar Luchando
Náusea
Etapa 3 Vómitos
(Plano I)
Conjuntival
Córnea
Etapa 3
(Plano II) Pupilar
Giótico

Luz
Reflejo
Etapa 3
(Plano III)

Etapa 3
(Plano IV)

Etapa 4

Fig. 2. Cuatro etapas de la anestesia según Guedel. El NB aumentó el tono muscular con dificultad en la etapa 2. Reproducido con autorización del programa de aprendizaje electrónico para la atención médica
«Anestesia» de Health Education England. Signos clínicos durante la inducción inhalatoria, módulo 02_24_02. Disponible en [Link] .

BJA Education ­ Volumen 23, Número 1, 2023 35

Machine Translated by Google

Inducción inhalatoria en anestesia pediátrica

Estrés. Evite preparar medicamentos delante de los niños y los padres, y prepare
un taburete estático para la inducción en los brazos de uno de los padres si es
apropiado.
Algunos profesionales clínicos optan por familiarizar al niño con la mascarilla
anestésica y el sistema de respiración antes de comenzar, mientras que otros
recomiendan aplicar una pequeña cantidad de bálsamo labial aromatizado dentro de
la mascarilla para disimular el olor volátil. El lenguaje utilizado debe ser apropiado
para la edad, e inflar el globo verde es una actividad eficaz para muchos niños.

La posición para la inducción gaseosa debe buscar maximizar la comodidad y

minimizar los riesgos, incluyendo el impacto de la excitación o la falta de cooperación
en la realización segura de la anestesia. Si se opta por anestesiar en una mesa o
camilla, se debe considerar envolver firmemente los brazos del niño con una manta
o guiar a los padres para que lo sujeten de la mano. Si se utiliza un taburete,
asegúrese de que los padres puedan sujetarle la cabeza y los brazos con
comprensión pero con seguridad, y que se pueda acceder fácilmente a la cara.
Generalmente, se acurruca al niño en posición de cuna, con el brazo interior
alrededor de la espalda del cuidador y alejado de la inducción, bajo la axila (Fig. 3).

Fig. 3 Configuración ilustrativa del posicionamiento ergonómico para la inducción inhalatoria

El equipo de anestesia debe estar lo suficientemente cerca del niño para ajustar la
en el regazo de un cuidador. concentración del agente volátil inspirado mientras se aplica la mascarilla facial; si
esto no es posible, se puede indicar a un asistente que administre el agente volátil.

La vía aérea orofaríngea (Guedel) puede ser una herramienta de rescate invaluable,
aliviando la obstrucción de las vías respiratorias mientras se establece el acceso
intravenoso, pero con una profundidad de anestesia inadecuada tiene el potencial En niños mayores que cooperan plenamente, muchos optan por aumentar lenta
de provocar retención de la respiración, tos o laringoespasmo. y gradualmente la concentración de volátiles con un gas portador de alto flujo,
mientras que un niño en edad preescolar con malestar puede beneficiarse de una
Personal inducción rápida con sevoflurano al 8 %. Es práctica común mantener una alta
concentración de volátiles inspirados hasta que se logre el acceso intravenoso, y el
Un equipo con experiencia en pediatría facilitará la inducción. Es fundamental que
retorno a la frecuencia cardíaca y respiratoria basales son indicadores útiles de una
el equipo de anestesiología se sienta seguro/a con el mantenimiento de la vía aérea
profundidad adecuada de la anestesia, por lo que la inserción de una vía aérea de
y la administración de acceso intravenoso en niños; en caso de duda, busque la
Guedel o los intentos de canulación no deberían provocar laringoespasmo.
ayuda de un colega con experiencia.

Se debe realizar una monitorización anestésica completa una vez anestesiado

El personal esencial debe estar presente en la inducción para mantener un
ambiente tranquilo y controlado. Generalmente, uno de los padres acompaña al niño el niño. En todos los aspectos de la inducción de gases, puede justificarse una
solución ideal y segura, basándose en factores clínicos, del personal y de la situación,
al quirófano, mientras el personal quirúrgico y de instrumentación espera en silencio,
así como en el niño que se encuentre frente a usted en ese momento.
fuera de la vista. Una vez que el niño esté inconsciente, un colega no anestesista
debe acompañar al padre fuera de la sala.

La presencia de los padres depende de consideraciones clínicas y conductuales y, Peligros

en bebés <5 kg, con vía aérea difícil prevista, inestabilidad hemodinámica o ansiedad
Los principales riesgos asociados con la inducción inhalatoria son un niño que no
parental grave, los beneficios de la presencia de los padres pueden verse disminuidos.
coopera, pérdida de la vía aérea y laringoespasmo.
La pérdida de la vía aérea puede ocurrir una vez que el niño queda inconsciente,
Los terapeutas de juego desempeñan un papel importante en la educación
antes de que sea posible insertar un dispositivo de vía aérea.
preoperatoria, incluida la familiarización con el equipo de anestesia y la identificación
Maniobras sencillas, como la elevación del mentón y la tracción mandibular, pueden
de los niños que pueden beneficiarse con la premedicación, además de brindar
aliviar la obstrucción anatómica de la lengua, pero tenga cuidado de no comprimir
ayudas visuales, distracción y tranquilidad durante la inducción.
los tejidos blandos de la faringe, manteniendo los dedos únicamente sobre la
mandíbula. Si la nariz está obstruida por secreciones, considere la succión superficial

Ambiente y mantenga la boca abierta bajo la mascarilla. La sobreextensión del cuello puede
obstruir la vía aérea pediátrica, por lo que una posición neutra es clave, especialmente
Un quirófano pediátrico exclusivo suele ofrecer el entorno más familiar para el equipo
en niños pequeños. En la edad preescolar, una rotación de hombros puede ayudar
clínico y las decoraciones de pared pueden ser útiles para reducir la ansiedad del
a lograr esto elevando los hombros en relación con el occipucio y mejorando la línea
paciente.
anatómica de la vía aérea. La CPAP a través del circuito respiratorio también ayuda
Al trabajar en áreas no quirúrgicas, esto debe tenerse en cuenta y se deben
a ferulizar las estructuras faríngeas blandas y a mantener la permeabilidad.
considerar comprobaciones adicionales del equipo, los planes y la ayuda. Cuando
se induce al paciente en una sala de anestesia, en lugar de directamente en el
quirófano, se debe tener cuidado para minimizar el riesgo de laringoespasmo
El laringoespasmo se debe a la irritación de los músculos laríngeos y suele
secundario a la anestesia ligera durante el traslado.
desencadenarse por la instrumentación durante una anestesia insuficiente,
secreciones o aspirado gástrico. El ensayo APRICOT analizó más de 30.000
anestesias pediátricas para eventos críticos e informó que el laringoespasmo
Conducta
complica el 1,2 % de todos los episodios y es la causa más común de paro cardíaco
Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para minimizar el ayuno preoperatorio de origen respiratorio.¹⁰ El manejo incluye
excesivo y la espera fuera del quirófano, ya que ambos aumentarán

36 BJA Education ­ Volumen 23, Número 1, 2023

Machine Translated by Google

Inducción inhalatoria en anestesia pediátrica

Solicitud de auxilio, oxígeno al 100%, CPAP y maniobras de vía aérea, realización En programas de preparación preoperatoria bien desarrollados, la contención puede
de succión y profundización de la anestesia con bolos intravenosos de pro­pofol o ser relativamente aceptada.^16,17 Esta falta de consenso indica que las
uso de un bloqueador neuromuscular de acción rápida. Se requiere ventilación directrices pertinentes de las organizaciones internacionales de atención médica
asistida hasta recuperar el control. El laringoespasmo es más frecuente en la vía siguen siendo bienvenidas. En la práctica del Reino Unido, ante una inducción donde
aérea reactiva, por lo que antecedentes preoperatorios de asma, prematuridad, la contención parece necesaria, reprogramar la cirugía con una planificación integral
infección reciente de las vías respiratorias, apnea obstructiva del sueño y tabaquismo es casi siempre la mejor opción.
pasivo deben motivar una precaución adicional y una conversación adecuada sobre
los riesgos con el cuidador.
Consideraciones ambientales
Tratar con un niño que no coopera durante la inducción de la anestesia es
Se estima que el NHS contribuye con hasta el 5% de las emisiones totales de dióxido
perturbador para todos los involucrados, y para algunos pacientes la experiencia
de carbono (CO2e) del Reino Unido, y los gases anestésicos por sí solos representan
puede provocar respuestas conductuales desadaptativas temporales, como enuresis
el 5% de la huella de carbono de todos los hospitales agudos del NHS (<25% de
y llanto nocturno.¹¹ Por lo tanto, comprender las reacciones habituales
esto de volátiles y >75% de N2O).18,19 Una mejor comprensión del potencial de
de la edad a la hospitalización es útil para aliviarlas; muy pocos niños se muestran
calentamiento global por cada 100 años (GWP100) de los gases anestésicos ha
poco cooperativos durante la inducción, a menos que estén ansiosos o tengan dolor.
llevado a la casi erradicación del desflurano, pero la anestesia pediátrica (junto con
Los niños menores de 3 años sufren más ansiedad por separación, pero generalmente
la obstetricia) sigue siendo un área con desafíos particulares para la sostenibilidad
se distraen con mayor facilidad, mientras que los niños pequeños se benefician de la
ambiental; uso de N2O en la inducción inhalatoria, altos flujos de gas fresco, circuitos
terapia de juego y de un simple consuelo. Los niños mayores pueden desear una
abiertos con mala eliminación y tendencia a los volátiles durante el mantenimiento
participación más activa y una sensación de control, por ejemplo, sujetando la
de TIVA.19,20
mascarilla al inicio de la inducción o eligiendo el aroma del bálsamo labial para aplicar
en su interior. Los adolescentes tienen estrategias de afrontamiento más desarrolladas,
Los gases anestésicos residuales en circuitos respiratorios cerrados se depuran
pero un mayor deseo de privacidad y control, aunque puede haber una variación
y se ventilan sin metabolizar a la atmósfera exterior para minimizar la exposición
significativa en la capacidad para consentir y comprender conceptos como la
ocupacional, mientras que un circuito en T abierto ventila el exceso de gases
conciencia, el riesgo y el dolor. Otros factores asociados con un aumento de la
anestésicos residuales directamente a la sala. La conexión del puerto de depuración
ansiedad durante la inducción incluyen experiencias previas negativas en hospitales
de 30 mm a la salida APL de un circuito en T de bolsa cerrada modificado previene
o vacunaciones, niños retraídos e hijos de padres ansiosos. En estos grupos, y en
la contaminación del quirófano, pero no la ventilación ambiental. Existe tecnología
niños con trastornos del desarrollo o psicológicos donde es más difícil construir
para capturar eficazmente los gases anestésicos residuales para su destrucción o
relaciones, la premedicación puede ser beneficiosa además de estrategias no
almacenamiento en lugar de su ventilación, pero actualmente no es una práctica
farmacológicas como visitas preoperatorias al hospital, vídeos explicativos, música,
habitual en el Reino Unido. ^20,21 El óxido nitroso tiene un PCG100 de
terapia de juego y distracción.12
298 (casi 300 veces el impacto en el calentamiento global de 1 kg de CO2) y una
vida

atmosférica de 114 años, lo que provoca la disminución directa del ozono en la

estratosfera. ¹⁸ Se ha demostrado que el desperdicio de los colectores
de cilindros o la propia infraestructura de tuberías es un problema mayor que el uso
excesivo en la práctica clínica.^21,22
Cuestiones más amplias

Restricción
La educación y una infraestructura eficiente permitirán reducir a largo plazo el
En la legislación del Reino Unido, los derechos de los niños están protegidos por la
impacto ambiental de los gases anestésicos. En la anestesia pediátrica, es posible
Ley de Derechos Humanos (1998) y el Convenio Europeo sobre los Derechos del
tomar decisiones clínicas seguras que limiten el desperdicio; una inducción inhalatoria
Niño, el Consentimiento y la Evaluación de la Capacidad (1989). Legalmente, la
sin N O mediante un circuito anestésico circular podría ser una de ellas.
restricción solo puede justificarse si su intención es evitar un daño mayor al niño (o a
otras personas) que si no se interviniera, por ejemplo, para protegerlo de lesiones
consideración.
durante una fase de excitación combativa de la inducción inhalatoria.¹³

La guía de práctica clínica del Royal College of Nursing del Reino Unido de 2019 Expresiones de gratitud
ofreció definiciones de contención: «cualquier método que implique cierto grado de Nos gustaría agradecer al profesor Thomas Engelhardt por sus consejos para este
fuerza directa para intentar limitar o restringir el movimiento» frente a la sujeción artículo.
clínica; «fuerza limitada para mantener quieto a un niño». Promovieron principios de
con asentimiento'. 14 buenas prácticas; en particular, la información a la familia y la
documentación. La guía NICE (2015) proporciona técnicas de desescalada para Declaración de interés
«conductas que desafían» para evitar la contención, reiterando su uso como último
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
recurso tras el agotamiento de las intervenciones psicológicas y ambientales, y junto
con ellas, y con la mínima limitación posible.15 La guía del Departamento de Salud
(2019) aboga por un enfoque positivo y proactivo, una gobernanza clara para una Preguntas de opción múltiple

práctica restrictiva segura con responsables designados y estudios de casos de

Las preguntas de opción múltiple asociadas (para respaldar la actividad de CME/
buenas prácticas.13 Las actitudes y las leyes que rigen la contención para la
CPD) estarán accesibles en [Link]/cme/home por suscriptores de BJA
inducción de la anestesia difieren entre países. Una encuesta de pediatría...
Education.

Referencias
Los anestesistas experimentados en los EE. UU. revelaron una reticencia a utilizar
restricción, particularmente en niños mayores, y una tendencia a posponer la negativa 1. Thomas M, Cook T, Harper N. Anestesia pediátrica.
para el último momento, mientras que en entornos con menos Capítulo 21. En: Cook T, Harper N, editores. Auditoría nacional

BJA Education ­ Volumen 23, Número 1, 2023 37

Machine Translated by Google

Inducción inhalatoria en anestesia pediátrica

Programa 6; anafilaxia perioperatoria. Real Colegio de Anestesia; 13. Reducir la necesidad de restricción e intervención restrictiva.
2016. pág. 216 2. Peck T, Hill Departamento de Salud; 2019. Disponible en : https://
S, Williams M. Agentes anestésicos generales. [Link]/government/uploads/system/
Farmacología para anestesia y cuidados intensivos. Cambridge: uploads/attachment_data/file/812435/reducing­the­need­for­restraint­
Cambridge University Press; 2008. pág. 99e134 and­restrictive­[Link] .
3. Rang H, Dale M, Ritter J, Moore P. Agentes anestésicos generales. [Consultado el 5 de agosto de 2022]
Farmacología. Churchill Livingstone; 2003. pág. 503e14 14. Intervenciones físicas restrictivas y la atención clínica de niños y
jóvenes. Real Colegio de Enfermería; 2019.
4. Resumen del tratamiento: Oxígeno. En: Formulario nacional británico Disponible en: [Link]
para niños. Instituto Nacional para la Excelencia Clínica. Disponible publications/pub­007746 . [Consultado el 5 de agosto de 2022]
en: [Link] summary/[Link]
[Consultado el 1 de agosto de 2022]. 15. Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención. Violencia
5. Maze, MJ; Fujinaga, M. Avances recientes en la comprensión de las acciones y la y agresión: manejo a corto plazo en entornos de salud mental, salud
toxicidad del óxido nitroso. Anestesia 2000; 55: 311e4 y comunidad. [Link] 20guidance/ng10. [Consultado
el 5 de agosto de 2022]
6. Gupta P, Bilman GJ, Hopkins P. Manejo anestésico de un paciente 16. Lewis I, Burke C, Voepel­Lewis T, Tait A. Niños que rechazan la
con sospecha o confirmación de hipertermia maligna. BJA Educ anestesia o la sedación: una encuesta de anestesiólogos. Pediatr
2021; 21: 218e24 7. Gupta P, Hopkins P. Diagnóstico Anesth 2007; 17: 1134e42
y manejo de la hipertermia maligna. BJA Educ 2017; 17: 249e54 8. Al­ 17. Mathew P, Gupta A. Perspectivas desde el mundo en desarrollo sobre
Shaikh B, Stacey S. Sistemas respiratorios. En: las negativas de último momento de los pacientes pediátricos.
Fundamentos del equipo de anestesia. Churchill Livingstone Elsevier; Pediatr Anesth 2021; 31: 1261e2
2013. págs. 55e73 18. Unidad de Desarrollo Sostenible del NHS. Huella de carbono del uso
de gases anestésicos. Disponible en : [Link]
9. Arnold P, Kaufmann J. Dando vueltas en círculo. ¿Es necesario areas­of­focus/carbon­hotspots/anaesthetic­[Link]
seguir utilizando el circuito en T en la práctica de la anestesia [Consultado el 8 de agosto de 2022].
pediátrica? Pediatr Anesth 2022; 32: 19. Fang L, Hixson R, Shelton C. Sostenibilidad en anestesia y cuidados
273e7 intensivos: más allá del carbono. BJA Educ 2022; 22: 456e65 20.
10. Habre W, Disma N, Virag K et al. Incidencia de eventos críticos Campbell M, Pierce JMT. Ciencias atmosféricas, anestesiología y medio
graves en anestesia pediátrica (APRICOT): un estudio observacional ambiente. BJA Educ 2015; 15: 173e9 21. McGain F, Muret J,
multicéntrico prospectivo en 261 hospitales europeos. Lancet Respir Lawson C, Sherman JD. Sostenibilidad ambiental en anestesia y cuidados
Med 2017; 5: 412 11. Watson AT, Visram A. Ansiedad preoperatoria intensivos. Br J Anaesth 2020; 125: 680e92
y comportamiento posoperatorio en niños . Paediatr Anaesth 2003; 13:
22. Chakera A, Fennell­Wells A, Allen C. Estrategia de reducción de
188e204 residuos de óxido nitroso por tubería . [Link]
12. Tan L, Meakin GH. Anestesia para el niño que no coopera. Contin 0/PDFs/Environment/Nitrous%20waste%[Link]?
Educ Anaesth Crit Care Pain 2010; 10: 48­52 ver¼2021­04­26­115439­240 . [Consultado el 8 de agosto de 2022]

38 BJA Education ­ Volumen 23, Número 1, 2023

Machine Translated by Google

Actualizar

Educación BJA
Volumen 24, Número 2, febrero de 2024, página 75

DOI: [Link]
Machine Translated by Google

Educación BJA, 24(2): 75 (2024)

doi: 10.1016/[Link].2023.11.001
Fecha de publicación de acceso anticipado: 1 de diciembre de 2023

PARA SER CORREGIDO

Corrigendum de 'Inducción inhalatoria en pacientes pediátricos'

anestesia '[BJA Education 23 (2023) 32e8]
C. Sellers y N. Woodman*

Hospital King's College, Londres, Reino Unido

*Autor correspondiente: [Link]@[Link]

DOI del artículo original: [Link]

Los autores lamentan que haya errores en la Tabla 1. La tabla correcta aparece a continuación.

Tabla 1 Propiedades fisicoquímicas del sevoflurano y el óxido nitroso. CYP450, citocromo P450; SVP, presión de vapor saturado.

Sevoflurano Óxido nitroso

Peso molecular (Daltons) 200 44

Coeficiente de partición petróleo:gas (O:G) 53 1.4
Coeficiente de partición sangre:gas (B:G) 0,7 0.47
Punto de ebullición (C) 58,5 88
MAC (%v/v) 1,8 105
SVP a 20 °C (kPa) 22,7 5200
Metabolismo CYP450 hepático Eliminado sin cambios por los pulmones.

Los autores desean disculparse por cualquier inconveniente ocasionado.

© 2023 British Journal of Anaesthesia. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: permissions@[Link]

75