Shock

El shock es un estado en el que la disminución del gasto cardíaco o

del volumen sanguíneo circulante eficaz determinan alteraciones de
la perfusión tisular con la consiguiente hipoxia celular. En el inicio, la
lesión celular es reversible, pero el shock prolongado causa, en último
término, lesión tisular irreversible, y con frecuencia resulta mortal. El
shock puede complicar hemorragias graves, quemaduras o
traumatismos extensos, infarto de miocardio, embolia de pulmón y
sepsis microbianas. Sus causas pertenecen a tres categorías globales
(tabla 3.3):

• Shock cardiógeno. Se debe a bajo gasto cardíaco secundario a la

insuficiencia de la bomba miocárdica. Puede deberse a lesiones
miocárdicas intrínsecas (infarto), arritmias ventriculares, compresión
extrínseca (taponamiento cardíaco) (v. capítulo 9) y obstrucción del
tracto de salida (p. ej., embolia pulmonar).

• Shock hipovolémico. Es secundario a un bajo gasto cardíaco por

una pérdida de sangre o volumen plasmático (p. ej., secundarios a
hemorragia o pérdida de líquido por quemaduras graves).

• Shock séptico. Se activa por las infecciones microbianas y se

asocia a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Además de por microbios, el SRIS puede desencadenarse por
quemaduras, traumatismos y/o pancreatitis. Un mecanismo patógeno
común es la producción masiva de mediadores inflamatorios a cargo
de células del sistema inmunitario innato y adaptativo, que provoca
vasodilatación arterial, extravasación vascular y acumulación de
sangre venosa. Estas alteraciones cardiovasculares determinan
hipoperfusión de los tejidos, hipoxia celular y alteraciones
metabólicas, que causan una disfunción orgánica que, cuando es
grave y persistente, culmina en la insuficiencia orgánica y la muerte.
A continuación, se comenta en detalle la patogenia del shock séptico.
Con menos frecuencia puede aparecer un shock por pérdida del tono
vascular en relación con la anestesia o por lesiones de la médula
espinal (shock neurógeno). El shock anafiláctico cursa con
vasodilatación sistémica y aumento de la permeabilidad vascular, y
se desencadena por reacciones de hipersensibilidad mediada por IgE
(v. capítulo 5).

Patogenia del shock séptico

El shock séptico justifica el 2% del total de las hospitalizaciones en

EE. UU. El 50% de ellas requieren tratamiento en unidades de
cuidados intensivos. El número de casos registrados en el país supera
los 750.000 al año, y su incidencia va en aumento, principalmente por
las mejoras en el soporte vital de pacientes con enfermedades
críticas, y por el creciente número de pacientes inmunodeprimidos
(por quimioterapia, inmunodepresión, edad avanzada o infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana) y la cada vez mayor
prevalencia de organismos resistentes a múltiples fármacos. A pesar
de las mejoras asistenciales, la mortalidad se mantiene en torno al
20-30%.

El shock séptico suele desencadenarse principalmente en las

infecciones por bacterias grampositivas, seguidas de bacterias
gramnegativas y hongos. Como se mencionó en el capítulo 2, los
macrófagos, los neutrófilos, las células dendríticas, las células
endoteliales y los componentes solubles del sistema inmunitario
innato (p. ej., complemento) reconocen varias sustancias derivadas
de los microorganismos y son activadas por ellas. Después de la
activación, estas células y factores ponen en marcha distintas
respuestas inflamatorias que interaccionan de una forma compleja y
aún no totalmente conocida para ocasionar el shock séptico y la
disfunción multiorgánica (fig. 3.19).
FIGURA 3.19 Principales vías patógenas en el shock séptico. Los
productos microbianos activan las células endoteliales y los
elementos celulares y humorales del sistema inmunitario innato,
iniciando una cascada de acontecimientos que determinan la
inducción de un estado proinflamatorio procoagulante asociado a
cambios metabólicos, que conducen, si no se controlan, a la
insuficiencia multiorgánica terminal. El texto contiene más detalles.
CID, coagulación intravascular diseminada; EPCR, receptor de la
proteína C endotelial; ERO, especies reactivas del oxígeno; IL-1,
interleucina 1; NO, óxido nítrico; PAF, factor activador de plaquetas;
PAI-1, inhibidor del activador del plasminógeno 1; PAMP, patrón
molecular asociado a patógenos; PG, prostaglandinas; TFPI, inhibidor
de la vía del factor tisular; TLR, receptor de tipo Toll; TNF, factor de
necrosis tumoral.

Se cree que los factores principales de la fisiopatología del shock

séptico son los siguientes:

• Respuestas inflamatorias y antiinflamatorias. En la sepsis, distintos

elementos de la pared celular microbiana se unen a receptores de las
células del sistema inmunitario innato, desencadenando respuestas
proinflamatorias. Entre ellos se incluyen:

• Receptores de tipo Toll (TLR) (v. capítulo 5), que reconocen

numerosas sustancias microbianas que contienen los denominados
«patrones moleculares asociados a patógenos» (PAMP).
• Receptores acoplados a la proteína G que detectan péptidos
bacterianos.

• Receptores de leptina de tipo C, como las dectinas, que reconocen

componentes de la pared de las células fúngicas.

Cuando se activan, las células del sistema inmunitario innato

elaboran citocinas, como TNF, IL-1, interferón de tipo 1, IL-12 e IL-18,
además de otros mediadores inflamatorios, lo que condiciona un
aumento de las concentraciones de los marcadores de la inflamación
aguda, como la proteína C-reactiva y la procalcitonina. También se
generan especies reactivas del oxígeno y mediadores lipídicos, como
las prostaglandinas. Estas moléculas efectoras inducen la regulación
al alza en las células endoteliales (y otros tipos de células) de la
expresión de moléculas de adhesión y estimulan aún más la
producción de citocinas y quimiocinas. La cascada del complemento
también es activada por componentes microbianos (v. capítulo 2), con
la consiguiente producción de anafilotoxinas (C3a, C5a), fragmentos
quimiotácticos (C5a) y opsoninas (C3b), todos los cuales contribuyen
al estado proinflamatorio.

Además, los componentes microbianos pueden activar directamente

la coagulación a través del factor XII y de forma indirecta por
alteración de la función endotelial (v. más adelante). La activación
generalizada de la trombina resultante puede aumentar todavía más
la inflamación al activar los receptores activados por proteasas en las
células inflamatorias.

Con el tiempo, el estado hiperinflamatorio inicial iniciado por la sepsis

desencadena mecanismos inmunodepresores contrarreguladores, en
los que participan células inmunitarias innatas y adaptativas. Como
resultado, los pacientes sépticos pueden oscilar entre estados de
hiperinflamación e inmunosupresión durante la evolución clínica. Se
han propuesto varios mecanismos de la supresión inmunitaria, como
el desplazamiento de citocinas proinflamatorias (Th1) a
antiinflamatorias (Th2) (v. capítulo 5), la producción de mediadores
antiinflamatorios (p. ej., receptor soluble de TNF, antagonista del
receptor de IL-1 e IL-10), apoptosis de linfocitos y efectos
inmunodepresores de las células apoptósicas.

• Activación y lesión del endotelio. El estado proinflamatorio y la

activación de células endoteliales asociada a la sepsis regulan al alza
la expresión de moléculas de adhesión y determinan la extravasación
vascular generalizada y edema tisular, con sus efectos perniciosos
sobre el aporte de nutrientes y la retirada de productos de desecho.
Un efecto de las citocinas inflamatorias es distender las uniones
estrechas entre las células endoteliales, haciendo que los vasos
fuguen con la consiguiente acumulación de líquido edematoso rico en
proteínas por todo el organismo. Esta alteración dificulta la perfusión
tisular y puede verse exacerbada por los intentos de mejorar al
paciente con líquidos intravenosos. El endotelio activado también
regula al alza su producción de óxido nítrico (NO) y otros mediadores
inflamatorios vasoactivos, que contribuyen a la relajación del músculo
liso vascular y la hipotensión sistémica.