Suturas
La sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida
mediante el cosido quirúrgico de los bordes de esta con objeto de mantenerlos unidos.
Las suturas pueden ser de hilo, grapas, bandas de cierre de piel (sterile-strip) o
adhesivos tópicos.
Cuando hablamos de suturas manuales nos referimos a aquellas que se realizan con
hilo y aguja.
Las Suturas mecánicas grapan el tejido y además algunas tiene la opción de corte
también. Los más utilizados son: la grapadora de piel, T.A. (Thoracic abdominal), G.I.A.
(Gastrointestinal anastomosis) y la E.E.A. (End to end anastomosis).
Características De Las Suturas
Fuerza tensil
Capacidad del hilo de aguantar la tensión, es decir el peso que puede soportar el hilo
antes de romperse al ser anudado. En función del tejido a suturar se precisará una sutura
con más o menos fuerza tensil. Se puede expresar en unidad de peso(kgF/mm2), en el
tiempo que mantiene dicha fuerza el hilo, o en % de la fuerza tensil inicial al de X días.
Indica el tiempo de vida útil de la sutura.
Absorción
Propiedad del hilo de ser absorbido por el organismo o no y en cuánto tiempo.
Capilaridad
Capacidad de la sutura de permitir el paso de líquido a su través. Las suturas
multifilamentosas tienen mayor capilaridad, de ahí su mayor predisposición a la infección
(pueden quedar gérmenes entre las hebras).
Memoria
Capacidad de la sutura de mantenerse o volver a su posición inicial. Algunas suturas
tienen una gran memoria, como el caso de algunas de las suturas monofilamentosas, lo que
hace más difícil manejarlas y sobre todo anudarlas.
Elasticidad
Propiedad que permite al hilo trabajarlo, y deformarlo, pero volviendo por sí solo a
su posición original (acordaros de un muelle). Esta característica facilita el trabajo con la
sutura sobre todo en la aproximación de bordes, pero demasiada elasticidad sería
perjudicial, por lo que lo ideal es la sutura que posee el punto exacto de elasticidad, sin
pasarse.
Coeficiente de fricción
Hace referencia al roce que produce el hilo al deslizarse por el tejido, los
multifilamentosos tienen mayor coeficiente de fricción.
Flexibilidad
Característica que prácticamente va de la mano con la elasticidad. Es la capacidad
de la sutura para ser manipulada con facilidad y sin deteriorase. Importante sobre todo a la
hora de anudar.
Reacción tisular
Es la reacción que genera en el organismo la sutura, ya que es percibida como un
cuerpo extraño. Aunque el hilo de la sutura, sobre todo el material del que está hecho, son
los principales promotores de la reacción tisular de los tejidos donde se colocan, no son las
únicas causas, también influye la técnica de sutura, así como el tejido en el que se realiza la
sutura quirúrgica. La respuesta del organismo que se quiere evitar es la inflamación la cual
aumenta la fragilidad del tejido, disminuyéndose la fuerza tensil, retrasando la cicatrización
y elevando la probabilidad de infección. Los hilos reabsorbibles desencadenan una mayor
reacción que los no absorbibles, y los de materiales naturales una mayor reacción que los
sintéticos.
Clasificación De Las Suturas
Origen o Material
Naturales
- Origen animal: seda, bovino(catgut).
Desde su comercialización en 1869, el Catgut fue la sutura estrella durante años,
concretamente durante más de un siglo, hasta la llegada de las vacas locas en los años 90.
El catgut se obtiene de la capa submucosa del intestino de oveja o de la serosa del intestino
de bovino. Cuando se detectó el salto a humanos e la enfermedad de las vacas locas, se dejó
de usar el catgut por precaución, dado que la enfermedad se transmitía de vacas a humanos
a través de la ingesta de estas. Si embargo hay países que la siguen utilizando, sobre todo
en América Latina, dado su elevada resistencia y a lo económica que es.
- Vegetal: lino, algodón.
- Mineral: Acero, titanio.
Sintéticos: poliamida, polietileno, poliéster, Polipropileno, etc.
Calibre
Diámetro de la sección transversal del hilo en todo su recorrido, o lo que es lo
mismo, su grosor.
Existen dos formas de medida estandarizadas, la farmacopea americana y la
europea. En la gran mayoría del mundo se trabaja con la americana (España es uno de los
países que trabaja con ella).
La farmacopea americana trabaja con “ceros” para calibrar el grosor, yendo del 12/0
(el más fino) al número 3(más grueso), aunque existen hasta el número 7 en alguna casa
comercial prácticamente no se usan.
La farmacopea europea trabaja con décimas de milímetro y los diámetros van desde
0,05 mm hasta 10 mm, aunque más de 6 m es raro que se usen. Este es el llamado calibre
métrico.
Una de las premisas de la sutura quirúrgica es intentar suturar con el menor calibre
posible (menos, es más) dentro de las necesidades que se requieran. Esto se debe a que
cuanto mayor sea el calibre, mayor será la cantidad de “cuerpo extraño” y la posibilidad de
rección por el organismo. Esto se vuelve aún más importante en las suturas internas.
Estructura
Monofilamento
Están compuestas por una sola hebra. Los hay sintéticas o naturales.
Sus principales ventajas son su baja resistencia (al ser una sola hebra deslizan
mejor) y menor posibilidad de infección porque los microorganismos no suelen asentarse
en este tipo de suturas haciéndolas idóneas para la sutura de tejidos con posibilidad de
infectarse.
Sus desventajas son la dificultad para manejarlos por su baja flexibilidad y el
deslizamiento de los nudos, que obliga a dar varios para que no se suelten. Para esa última
desventaja se están desarrollando cada vez más suturas monofilamentosas con barbas en
todo el recorrido (StratafixTM) o común sistema de auto anclaje que hace no necesaria la
realización de nudos(V-LocTM).
Ejemplos de este tipo de suturas monofilamento son el ProleneTM o MonocrylTM.
Multifilamento (Trenzado)
Están compuestos por la unión de varias hebras acordonadas o trenzadas entre sí y
con o sin un recubrimiento externo. Esta composición le confiere a este tipo de suturas
ventajas como una mayor flexibilidad, resistencia o fácil manejo. Sin embargo, también
tiene sus desventajas por su estructura, como el efecto sierra que producen al entrar en los
tejidos con mayor resistencia que los monofilamentosos, mayor posibilidad de infectarse
(alojamiento de gérmenes entre las hebras) y que provocan mayor reacción tisular,
generando mayor cicatriz en consecuencia.
Ejemplos de suturas con este tipo de estructura son la sedao EthibondTM.
Tanto las suturas de monofilamento como las de multifilamento tienen un
recubrimiento, aunque es más común en las multifilamentosas. Originariamente estos
recubrimientos tenían como objetivo disminuir la fricción y el efecto sierra, pero cada vez
más se está introduciendo el recubrimiento con materiales antibacterianos para disminuir la
posibilidad de infección. Un ejemplo de sutura con recubrimiento antibacteriano es el
Monocryl PlusTM.
Absorción
Propiedad del hilo de ser absorbido por el organismo o no y en cuánto tiempo.
Según esta propiedad, las suturas se clasifican en dos grandes grupos: absorbibles y no
absorbibles.
Absorbibles:la absorción puede ser más o menos lenta, enzimática o por hidrolisis
y puede verse afectada por procesos del organismo o por circunstancias del medio donde
está la sutura (como la humedad en la cavidad oral). Ejemplos: ácido poliglicólico
(DexonTM) (120 días), poliglactin 910 (VicrylTM) (90 días), polidioxianona (PDSTM)
(180-190 días).
No absorbibles: seda, lino, poliamidas, poliésteres, polipropileno, polietileno.
Elección De La Sutura (Sutura Ideal)
La elección de la sutura se basará en las necesidades de la intervención quirúrgica,
escogiendo el cirujano la sutura que más se acerque a esas necesidades, y a un coste
asumible. Hay que tener el sentido de la adecuación, es decir, si con algo barato se puede
realizar lo que se necesita y de una manera adecuada, ¿Por qué pagar más?, no nos debemos
olvidar que a veces menos, es más.
Evidentemente la sutura ideal no existe, y las más cercanas a la perfección suelen
ser carísimas, pero si sabemos que características tendría, y son a las que los laboratorios
aspiran:
Estéril.
Flexible y elástica, que permita una fácil manipulación y anudado.
Integra, que no se rompa ni deshilache con la manipulación.
Fuerza de tensil apropiada para el tejido y con el menor calibre posible.
Sin productos alérgenos ni cancerígenos.
Absorbible y con la mínima reacción tisular.
Atraumática (sin efeto sierra ni cortante).
Eficiente (equilibrio entre calidad y precio).
Clasificación De Las Agujas
Antiguamente se usaban las agujas traumáticas, o agujas francesas o viudas. Eran
agujas sin hilo que se reesterilizaban y que en el momento de usarlas había que enhebrar el
hilo. Actualmente están en desuso.
Actualmente se usan las agujas atraumáticas que van unidas al hilo, por tanto,
tendrán el mismo calibre que este.
Hay una variante llamada D-tach que permite separar la aguja del hilo traccionando
de ella ligeramente en sentido opuesto. Este tipo de sutura se usa mucho en neurocirugía o
en la realización de ostomías, ya que permite al cirujano suturar con más rapidez en zonas
que precisan muchos puntos.
Cuerpo de la aguja
En función de la angulación del cuerpo las agujas pueden ser rectas, mixtas como la
sky, o sky invertido y curvas. Las curvas a su vez se clasifican por su curvatura respecto a
una circunferencia entera, es decir, 1/4, 3/8, 5/8, 1/2.
Partes de la aguja de sutura.
Aguja de 1/4 de círculo.
Aguja 1/4 de círculo tipo sky
Aguja de “anzuelo”.
Punta de la aguja
Cónica o cilíndrica: Está diseñada para separar las fibras de los tejidos en vez de
cortarlas. Se usa en situaciones en las que los tejidos no son muy resistentes y sus fibras se
separan con relativa facilidad. Esta aguja no tiene filos por lo que traumatiza poco los
tejidos. Usadas en tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino. Hay
una variante que es roma y se usa en parénquimas como riñón o hígado, para que no corte
el tejido.
Triangular: Con 3 aristas cortantes. Con muy alta capacidad de penetración por
sus filos, muy útil en tejidos de elevada resistencia como la piel. La hay triangular
tradicional o triangular de corte inverso para la penetración de tejidos que ofrecen mayor
resistencia.
TapercutTM: Combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). Una
aguja que proporciona elevada penetración por los filos de su punta y mínimo trauma
tisular por la sección cuadrada de su cuerpo. Útil en tejidos resistentes pero frágiles.
Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte
superior. Diseño aplanado con bordes cortantes laterales y una zona inferior plana. Esto
permite que penetre con facilidad los finos, duros y estratificados tejidos oculares, con
mínimo traumatismo y sin riesgo de dañar las capas inferiores a la que se está suturando. Su
perfil espatulado también permite reducir el riesgo de rasgado con la sutura. Se utiliza en
oftalmología, para suturar córnea o esclerótica, y en microcirugía.
Tipos De Suturas Más Utilizadas
Seda: no reabsorbible, multifilamento, muy flexible y resistente.
Lino, no reabsorbible, constituida de fibras vegetales (Linux usitatissimum).
Mantiene muy bien la tensión de los nudos, aunque se aflojen los hilos.
Ethylon (nailon), no reabsorbible, monofilamento, sintético. Poca seguridad en el
nudo.
Prolene (polipropileno mono o multifilamento), sintética no absorbible,
recomendada en infecciones y en situaciones en las que se precisa de una mínima reacción
tisular (cirugía vascular, plástica, reparación de nervios).
Dexon (ácido poliglicólico) y Vicryl (poliglactin 910), ambos se degradan por
hidrólisis química, no enzimática. Ambos son multifilamentos trenzados, duran 120 y 90
días respectivamente. Adecuados para las suturas internas no vasculares.
PDS (Polidioxanona): conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se
reabsorbe entre los 180 y 190 días. Causa poca reacción tisular. Se puede utilizar en
bronquios, traquea y aponeurosis. Parece ser el mejor cierre laparotómico monobloque1,2.
Acero inoxidable, se prepara monofilar o multifilar trenzado, siendo este último
más resistente y manejable. Se utiliza sobre todo en estructuras óseas.
Drenajes
Se entiende por drenaje a la maniobra quirúrgica que consiste en facilitar la salida
de líquidos a través de un conducto natural o artificial al exterior. El mecanismo de drenaje
debe practicarse con material esterilizado para evitar infecciones, ya que las cavidades o
tejidos que requieren ser drenados son cavidades cerradas.
OBJETIVO DEL USO DE LOS DRENAJES:
1.- Eliminar sustancias extrañas o nocivas de un lugar determinado.
2.- Obliteración de espacios muertos.
3.- Prevenir complicaciones post-operatorias impidiendo la acumulación de líquido
que se produce como resultado de una intervención quirúrgica.
4.- Permitir la cicatrización en determinados segmentos ej. Sonda T o Kehr.
5.- Realizar tratamientos específicos ej. Instilación con antibióticos.
6.- Administración de soluciones nutritivas ej. Gastrostomía.
SISTEMAS DE DRENAJE:
1.- Por capilaridad: propiedad por la cual la superficie libre de líquido puesto en
contacto con un sólido asciende o desciende por las paredes de éstas hasta un límite dado.
2.- Por aspiración:
a) Manual: se efectúa a través de una jeringa que se conecta al dren y se aspira
suavemente.
b) Mecánica: A través de un sistema de aspiración central o con máquina de
aspiración portátil, la cual puede ser continua o intermitente por medio de un circuito
cerrado.
3.- Por gravedad : en este caso el drenaje de los líquidos se efectúa a caída libre.
Para que esto ocurra el dispositivo colector debe quedar bajo el nivel del punto de salida del
dren.
Clasificación según su finalidad:
Profiláctico: tras la cirugía para evitar la acumulación de secreciones las cuales
pueden interferir en la cicatrización.
Terapéutico: para evacuar colecciones ya formadas.
Diagnóstico: para verificar un diagnóstico.
Los drenajes en general se clasifican en:
PASIVOS (por capilaridad o gravedad) que utilizan la fuerza de la gravedad para drenar.
ACTIVOS, que usan presiones altas y bajas para drenar. Los diferentes tipos de drenajes
deben su nombre a su inventor como casi todo en medicina.
Drenaje de tipo Jackson Pratt
Este es un tipo de drenaje activo aspirativo, se trata de un catéter que es de silicona blanca
que viene aplastada al principio y circular al final, además en su extremo, la misma puede
conectarse a vacío que es de baja presión, este drenaje es tipo pera o vacío tipo Redón.
Drenaje de tipo Penrose
El drenaje Penrose es un tubo de caucho, aplanado y delgado, se pueden encontrar en
distintos tamaños, tales como, más delgados o más gruesos, también más corto o más largo.
Este tipo de drenaje es colocado a través de una abertura cutánea y el mismo puede actuar
por capilaridad.
Drenaje de tipo Redón
El Drenaje Redón es un sistema de drenaje activo, el mismo se encuentra constituido por
un tubo que es flexible con un extremo donde existen múltiples perforaciones y además se
coloca en el área que se va a drenar, mientras que el otro extremo se acopla de forma
hermética a un tubo o también llamada alargadera que se conecta a un recipiente de
recolección donde se practica lo que es el vacío.
Drenaje de tipo Blake
El drenaje tipo Blake cuenta con un extremo multiperforado, el mismo es redondo y cuenta
con unas rayas que son de color, este es muy similar al drenaje Jackson Pratt.
Drenaje de tipo Saratoga
Es un tubo multiperforado hecho de silicona o polivinilo con 2 luces, la extrema permite lo
que es la entrada de aire y la interna permite lo que es la conexión a un sistema de
aspiración.
Drenaje de tipo Kehr
Se trata de un tubo blando que posee forma de T, este se usa en cirugía biliar, este tipo de
drenaje suele actuar por gravedad y se conecta a un sistema de recolección cerrado y
además estéril, este se coloca por debajo del nivel del paciente, exactamente donde se
recoge el líquido que se ha drenado.
Drenaje de tipo Pigtail
Funciona para drenar orina o colecciones.
Drenaje de tipo Pleur-evac
Es un drenaje que se coloca en el tórax, este drenaje cuenta con un sello de agua y su
función es drenar líquido, sangre o aire del espacio pleural.
Drenaje de tipo Abramson
Cuenta con 3 luces: una para lo que es la entrada de aire, la segunda para acoplar el sistema
de aspiración y el último que sirve para la irrigación del área afectada.