HIV/SIDA
La historia natural de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) consiste en una primoinfección,
asintomática o desapercibida en más de la mitad de los casos, seguida de un período de latencia clínica de varios años
en el que el virus sigue replicándose de forma activa en diversos compartimentos y está presente en la sangre periférica.
En el siguiente período, la mayoría de los pacientes desarrollan infecciones oportunistas o neoplasias como
consecuencia de una profunda inmunodepresión. A esta fase o período final se le denomina síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
La introducción de tratamientos antirretrovirales muy potentes ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad
celular, retrasar considerablemente o evitar la progresión clínica, y reducir de forma notable la mortalidad y alcanzar
una esperanza de vida similar a la de la población general.
ETIOLOGÍA
Los HIV pertenecen a la familia Retroviridae, se caracterizan por ser virus RNA. Presentan una cápside recubierta por una
envoltura lipídica derivada de la célula hospedadora, donde se hallan presentes las glucoproteínas de codificación vírica
(gp120 y gp41) que interaccionan con los receptores de la célula diana. El tropismo del HIV-1 se basa fundamentalmente
en la interacción de las glucoproteínas de la envoltura (gp120 y gp41) con la molécula CD4, presente en la superficie de
los linfocitos T colaboradores.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL HIV-1
Fase precoz, infección aguda o primoinfección
La infección por el HIV-1 se puede adquirir por transmisión maternofetal y perinatal, incluida la leche materna, por
transfusiones de sangre o derivados hemáticos contaminados, por trasplantes de órganos y tejidos de pacientes
infectados, o a través de relaciones sexuales y por contacto directo con sangre (compartir jeringuillas). El paciente
infectado persistirá asintomático o presentará un cuadro clínico caracterizado por un síndrome mononucleósico
(aproximadamente en el 40%-90% de los casos, aunque es fácil que pase desapercibido o se confunda con otro
trastorno), acompañado generalmente por una erupción cutánea.
A partir de las primeras horas de la infección, el HIV-1 invade el tejido linfático, donde alcanza concentraciones muy
elevadas, Infectará y destruirá fundamentalmente los linfocitos CD4+ con fenotipo memoria, en pocos días se producirá
una depleción muy importante de estos linfocitos de los órganos linfoides secundarios (hígado, bazo y ganglios), lo que
originará un aumento de la traslocación bacteriana, inflamación y activación del sistema inmune. Esta depleción
masiva de células memoria efectoras de las mucosas es difícilmente reversible.
Durante la primoinfección en el plasma se puede detectar la presencia del antígeno del HIV y se pueden alcanzar
concentraciones muy altas de viriones circulantes (millones), cuya presencia puede demostrarse a través de la
cuantificación de copias de RNA-HIV-1 (carga vírica). Posteriormente, con el tiempo aparecen los diferentes tipos de
anticuerpos (1-3 meses) con escasa capacidad neutralizante y una reducción de la concentración de virus circulante
debido fundamentalmente a la acción de los linfocitos T citotóxicos. A lo largo de este proceso agudo puede haber una
inmunodepresión transitoria.
Se denomina infección aguda (primoinfección) al período que transcurre entre el contagio del HIV y los primeros 30 días
e infección reciente a los primeros 180 días (6 meses). Cuando el paciente se diagnóstica a partir de los 180 días del
contagio, ya tiene una infección crónica.
Fase intermedia o crónica
En esta fase, que generalmente dura varios años, persiste la proliferación vírica. En casi todos los pacientes es posible
detectar y cuantificar la carga vírica. En el plasma se alcanza un nivel de equilibrio que depende de la tasa de producción
vírica (en el tejido linfático fundamentalmente) y de la de destrucción por parte del sistema inmunitario. Este nivel de
equilibrio tiene valor pronóstico, es estable durante períodos discretos de tiempo y es muy variable de un individuo a
otro. Los pacientes suelen estar asintomáticos, con o sin adenopatías, y pueden presentar trombocitopenia (sobre todo
en usuarios de drogas) o trastornos neurológicos centrales o periféricos.
La probabilidad actuarial de que la infección dejada a su evolución natural progrese hacia estadios más avanzados se
aproxima al 50%-80% a los 10 años de producida la infección. Existen, no obstante, grandes variaciones individuales. La
carga vírica y, en mayor medida, la cifra de linfocitos CD4 son los mejores marcadores pronósticos de progresión clínica
y mortalidad si no se efectúan intervenciones terapéuticas. El propio HIV, o con mayor probabilidad la hiperactivación
crónica del sistema inmunitario y la inflamación crónica, es probablemente responsable de que se aceleren procesos
fisiopatológicos asociados al envejecimiento, como el deterioro cognitivo, la arteriosclerosis o un incremento de
determinados tipos de neoplasias.
Fase final o de crisis
El incremento de la actividad replicativa del virus coincide clínicamente con la aparición de una intensa alteración del
estado general y consunción (wasting syndrome), de infecciones oportunistas, de ciertos tipos de neoplasias o de
trastornos neurológicos. A partir de entonces se considera que el paciente padece sida.
Las alteraciones inmunológicas que acompañan a la infección por el HIV-1 son prácticamente exclusivas de esta entidad
y se deben fundamentalmente a una destrucción y disfunción de los linfocitos CD4 junto con una hiperactivación crónica
del sistema inmunitario y una inflamación crónica. El repertorio inmunológico se pierde fundamentalmente por debajo
de la cifra de 200 linfocitos CD4/µL.
Enfermedades marcadoras de SIDA
Manifestaciones clínicas atribuibles al propio HIV-1
Manifestaciones clínicas de la primoinfección
Los síntomas aparecen en general 2 semanas después del contagio y pueden detectarse en el 40%-90% de los pacientes,
las manifestaciones clínicas son compatibles con un síndrome vírico agudo o un síndrome mononucleósico, duran 1-2
semanas y acostumbran a ser fiebre, mialgias, exantema, sudoración nocturna y artralgias. En ocasiones se acompañan
de una meningoencefalitis aguda y, excepcionalmente, como consecuencia de las alteraciones transitorias de la
inmunidad celular observadas en este período de tiempo, pueden aparecer algunas infecciones oportunistas (p. ej.,
candidiasis esofágica, tuberculosis). Como en esta fase inicial no se detectan inmediatamente anticuerpos frente al HIV-
1, debe determinarse siempre la carga vírica plasmática.
Trombocitopenia asociada a la infección por el HIV-1
El 5%-45% de los pacientes infectados por el HIV-1 tiene trombocitopenia en algún momento de su evolución, de
características similares a las de la púrpura trombocitopénica idiopática clásica: evolución crónica, datos de
trombocitopenia de origen periférico y patogenia autoinmunitaria.
Infecciones oportunistas en los pacientes con sida
La infección por el HIV-1 también provoca una alteración de la inmunidad humoral (hipergammaglobulinemia policlonal,
junto con alteraciones en la respuesta humoral a estímulos antigénicos específicos), que explica la frecuencia y la
gravedad de las infecciones producidas por bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae,
entre otras).
Infecciones pulmonares
Si el enfermo presenta fiebre alta, menos de 7 días de clínica y un infiltrado lobular, con leucocitosis o una proteína C
reactiva elevada, lo más probable es que se trate de una neumonía bacteriana, el neumococo es el germen más
frecuente. Casi siempre existe bacteriemia.
Por el contrario, si el cuadro clínico tiene más de 7 días de duración y el examen radiológico muestra un patrón
intersticial, lo más probable es que se trate de una neumonía por P. jirovecii o una TB. Una cifra elevada de lactato-
deshidrogenasa plasmática es sugestiva de neumonía por P. jirovecii y tiene valor pronóstico. Aunque la radiografía de
tórax es muy sensible, se han descrito casos de neumonía por P. jirovecii con radiografía normal, por lo que en un
paciente infectado por el HIV-1 con muguet, leucoplasia vellosa, linfopenia o menos de 200 linfocitos CD4/µL y
sintomatología respiratoria subaguda (tos irritativa no productiva) y radiografía de tórax normal deben efectuarse
exploraciones complementarias (gasometría, examen de esputo inducido o broncoscopia con lavado broncoalveolar)
para descartar esta infección.
Otros microorganismos que pueden causar afección pulmonar en los pacientes infectados por el HIV son: H. influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Rhodococcus equi, Actinomyces spp., Nocardia spp., micobacterias
(Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-M. intracellulare), hongos (Cryptococcus neoformans, Candida spp. y
Aspergillus) y virus (CMV).
Síndromes gastrointestinales en los pacientes con sida
En la boca y la faringe, la candidiasis (muguet) es prácticamente constante y muy frecuente en las fases previas de la
enfermedad. En el dorso y, sobre todo, en los bordes de la lengua se pueden observar placas blanquecinas y
sobreelevadas características de la leucoplasia oral vellosa. En el esófago, la afección más frecuente es la candidiasis
superficial o invasiva. La presencia de muguet y disfagia con pirosis retroesternal es sugestiva de esta entidad.
La afección hepática es muy frecuente. En muchas ocasiones, los pacientes tienen una hepatopatía previa por los
diferentes virus de la hepatitis o el alcohol.
La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes infectados por el HIV-1. Puede traducir la existencia
de una amplia variedad de trastornos del intestino delgado, el colon o el recto, de origen infeccioso. Salmonella spp.,
Campylobacter spp., Shigella spp., M. avium-M. intracellulare, Giardia lamblia, Cystoisosporiasis (Cystoisospora belli,
antiguamente Isospora belli), Cryptosporidium, Microsporidium y CMV son los microorganismos más frecuentes.
Afección del sistema nervioso central en el sida
En coincidencia con la primoinfección, los pacientes pueden presentar dos síndromes neurológicos, en algunos casos de
forma simultánea: a) un cuadro de meningoencefalitis indistinguible de la causada por otros tipos de virus, que suele
autolimitarse o, con menor frecuencia, evolucionar a una forma crónica o recidivante, y b) un síndrome neuropático,
bien en forma de polirradiculoneuritis aguda, indistinguible de un síndrome de Guillain-Barré, o bien en forma de
polineuritis y afección de los pares craneales asociados a pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR).
En pacientes asintomáticos sin criterios de sida, las complicaciones más frecuentes son las neuromusculares
(polirradiculoneuropatía aguda o crónica, multineuritis o polimiositis), debidas a un mecanismo autoinmunitario
probablemente iniciado por el propio HIV-1.
En pacientes con sida, especialmente en fases terminales, la causa más frecuente de afección del sistema nervioso es un
síndrome definido como complejo demencia del sida (CDS), cuyo cuadro clínico se caracteriza por una demencia
progresiva, junto con cambios conductuales y trastornos motores. La incidencia del CDS en los períodos finales de la
enfermedad es alta y puede encontrarse en formas más o menos graves hasta en el 20%-70% de los pacientes con sida.
Inicialmente, el paciente refiere pérdida de memoria y de interés por su entorno y lentitud en el pensamiento, junto
con signos de afección motora, como imposibilidad para la marcha en tándem o incoordinación al efectuar
movimientos delicados con las manos. Al progresar la enfermedad, el paciente desarrolla un cuadro claro de demencia
de tipo subcortical. Otros pacientes presentan en el inicio alteraciones psiquiátricas, en forma de psicosis o agitación
psicomotriz, que pueden dificultar enormemente el diagnóstico inicial.
El diagnóstico es básicamente clínico. Las técnicas de imagen pueden dar resultados normales o demostrar signos
inespecíficos de atrofia cerebral. El estudio del LCR suele ser normal o mostrar una discreta elevación de las proteínas
y/o de las células mononucleadas.
Las infecciones oportunistas del sistema nervioso central aún se observan en pacientes con diagnóstico tardío, en los
que no reciben tratamiento antirretroviral, cabe destacar las siguientes: tuberculosis, toxoplasmosis, criptococosis, virus
del herpes simple.
Otros síndromes
Desde las primeras fases de la infección puede observarse una poliadenopatía generalizada.
La afección ocular se puede observar en los pacientes infectados por el HIV-1 con enfermedad avanzada. Las más
frecuentes son la coriorretinitis por CMV y los exudados algodonosos en relación probablemente con el propio HIV-1.
La afección renal es relativamente frecuente en los pacientes infectados por el HIV, sobre todo en fases avanzadas de la
enfermedad. La insuficiencia renal (generalmente necrosis tubular aguda o nefritis intersticial) suele ser secundaria a
procesos infecciosos que originan hipotensión e hipovolemia o a fármacos nefrotóxicos.
La afección cardíaca, relativamente común en los estudios necrópsicos, tiene poca repercusión clínica. La endocarditis
infecciosa se observa generalmente en UTI activos. En los demás pacientes es infrecuente. La miocarditis puede estar
causada por numerosos microorganismos (virus, hongos y protozoos), pero en pocas ocasiones los pacientes desarrollan
clínica de insuficiencia cardíaca. La miocardiopatía dilatada es la entidad diagnosticada más a menudo. La pericarditis
es relativamente frecuente.
Las manifestaciones reumatológicas también son frecuentes. El síndrome de Reiter y las artritis reactivas, la artritis
psoriásica, las infecciones osteoarticulares secundarias a gérmenes oportunistas y a la drogadicción y el síndrome seco
asociado al HIV son las más frecuentes.
Sarcoma de Kaposi
En la mayoría de los pacientes, el sarcoma de Kaposi se presenta con lesiones cutáneas en forma de máculas, placas o
nódulos asintomáticos, en general palpables, de distinto tamaño, fusiformes, con tendencia a la confluencia. Se localizan
en la cabeza, el cuello y la mitad superior del tórax, así como también en la región anogenital y en los miembros
inferiores. En un 10%-15% de los casos, la forma de presentación es ganglionar, sin lesiones cutáneas. Un 5% se
presentan con lesiones localizadas en la mucosa oral (es característica la afección del paladar) o del tubo digestivo. En
más del 50% de los pacientes con manifestaciones cutáneas se detecta afección visceral, en general ganglionar o
digestiva (estómago, intestino delgado y colon). También pueden estar implicados el hígado, el pulmón, el corazón y
excepcionalmente el cerebro. En la mayoría de los casos, la lesión visceral es asintomática, aunque en ocasiones puede
producir complicaciones locales (obstrucción intestinal, hemorragia digestiva).
Linfoma no hodgkiniano
Es la segunda neoplasia más frecuente en la infección por el HIV-1, con una incidencia 40 veces superior a la de la
población general. El HIV-1 no parece tener un papel etiológico directo en la génesis de los LNH. La estimulación y la
proliferación continuadas de linfocitos B, paso necesario en la génesis de los LNH, en los pacientes infectados por el HIV-
1, pueden deberse a: a) inmunodeficiencia; b) infecciones persistentes, especialmente por el virus de Epstein-Barr
(EBV) y otros virus del grupo herpes (HVH-8), y c) producción continuada de citocinas responsables de la activación y
proliferación de linfocitos B (IL-6, IL-10 e IL-14).
DIAGNÓSTICO
Anticuerpos frente a VIH aparecen sobre las 6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 semanas de
la infección. El paciente tiene que dar su consentimiento para someterse a pruebas diagnósticas y tiene derecho a que
se realicen de forma anónima, independiente del centro en el que se realiza el examen.
Pruebas serológicas (método principal del tamizaje): detección de anticuerpos anti-VIH en el suero y/o antígeno p24
(ELISA o EIA). Las pruebas de IV generación permiten la detección de anticuerpos anti-VIH a las 3-12 semanas desde la
infección, y el antígeno p24 ya a >las 2-3 semanas desde la infección. Debido a la amplia disponibilidad de pruebas de IV
generación, la importancia clínica de las pruebas de III generación (que detectan solo anticuerpos anti-VIH) en la
actualidad se limita a casos de pruebas de detección rápida (en casetes o tiras). El resultado de dicho examen con
muestra de sangre capilar toma unos 10-30 min. El resultado (+) del tamizaje requiere un test confirmatorio, siendo uno
de ellos el método Western blot.
En la Argentina actualmente se está intentando limitar el uso del Western blot, ya que la combinación de dos ensayos de
tamizaje aumenta el valor predictivo en un 99,6%, eliminando el uso del Western blot en un 98,9% de los casos, y en
estos casos se usa la carga viral como método confirmatorio.
Pruebas de detección viral (detección de ARN VIH en el suero con el método RT-PCR): diagnóstico de la infección en
personas seronegativas con sospecha de SRA, en neonatos de madres infectadas por VIH sometidos a prevención
farmacológica periparto o verificación de los resultados indeterminados de las pruebas serológicas. Detección
cuantitativa (número de copias de ARN VIH/ml): para evaluar el pronóstico, evaluar la progresión de la infección por VIH
y monitorizar la eficacia del tratamiento antirretroviral.
Recuento de linfocitos T CD4+ disminuido; CD4/CD8
En la fase temprana de la infección primaria por VIH los resultados de las pruebas serológicas de tamizaje y de
confirmación (anticuerpos anti-VIH) pueden ser (-) o indeterminadas, por lo que es necesario detectar el ARN VIH (carga
viral) en el suero. Si no se dispone de test diagnóstico para la carga viral VIH, es necesario detectar el antígeno p24 (un
resultado (-) no excluiría la fase aguda de la infección) o en casos de alta sospecha clínica y sin disponer de métodos de
PCR repetir los métodos de tamizaje.
Exámenes complementarios
Una vez efectuado el diagnóstico se recomienda solicitar a todos los pacientes
Carga viral: si no se hubiese realizado como método de diagnóstico
Test de resistencia: es conveniente su realización para descartar que el paciente se haya infectado con virus que
tenga mutaciones de resistencia primaria para una a más drogas (aunque no se utiliza de rutina en varios países)
HLA-B5701: siempre que se considere utilizar abacavir (un resultado positivo indica un riesgo elevado de
hipersensibilidad a este fármaco)
Tropismo del VIH: cuando se valora la administración del maraviroc
Estudios completos de laboratorio: debe incluir hepatograma, función renal, hemograma, perfil metabólico,
calcio y fósforo ya que la elección del tratamiento se puede modificar si el paciente presenta alguna alteración
en el funcionamiento de alguno de sus órganos
Estudios serológicos. Se debe incluir toxoplasmosis, hepatitis A, B y C, infección por CMV, tripanosomiasis
americana (en países endémicos), sífilis.