ANGINA INESTABLE
PREZ LPEZ KAREN IVETTE
Es un sndrome clnico que se caracterizan por tener un mayor riesgo vital y de compromiso isqumico miocrdico.
1) Surge durante el reposo (o con ejercicio mnimo) y suele durar ms de 10 min. 2) Es intensa y su comienzo es reciente. 3) Su perfil es de intensificacin constante (in crescendo)
Primaria: Progresin desde una angina estable. Secundaria: Anemia, Infecciones, Consumo de cocaina.
Disminucin en el aporte de oxgeno Incremento en la necesidad de oxigeno por el miocardio
Presencia de una placa coronaria ateroesclertica. Vasoconstriccin coronaria
1) Rotura o erosin de la placa con un trombo no oclusivo, con agregados plaquetarios, restos ateroesclertico 2) Obstruccin dinmica espasmo coronario 3) Obstruccin mecnica progresiva 4) AI secundaria; mayor necesidad de oxgeno por el miocardio y/o menor aporte
ROMPIMIENTO DE LA PLACA
ACTIVACIN DE PLAQUETAS
CAMBIOS DE LA MORFOLOGA PLAQUETARIA
DESGRANULACIN DE LOS GRANULOS ALFA
EXPRESIN DE LOS RECEPTORES GLUCOPROTENICOS IIB/IIIA
CON ACTIVACIN DEL RECEPTOR, Y QUE SE LIGA A FIBRINGENO.
SE FIJA FIBRINGENO A LOS RECEPTORES GP LLB/LLLA ACTIVADOS.
LA ADHERENCIA O AGREGACIN PLAQUETARIA
Relacin con el esfuerzo
Grado I (angina con esfuerzo mximo) Grado II (angina con esfuerzo submximo) Grado III (angina con esfuerzo habitual) Grado IV (angina de mnimo esfuerzo)
En cuanto a la duracin
Angina Inicia (comienzo de menos de un mes). Progresiva (empeoramiento en el ltimo mes, intensidad de la crisis y duracin o umbral de esfuerzo). Prolongada (episodios de larga duracin parecido a un IAM).
Variante (crisis de anginas que cursan con elevacin del ST).
Postinfarto (Reaparece las primeras 24 horas de un IAM.
Gravedad
CLASE I Reinicio grave o angina acelerada (paciente con angina menor de 2 meses de evolucin, grave o que se presenta tres o ms veces al da o angina ms frecuentemente desencadenada por el ejercicio menos intenso. Sin dolor en reposo en los ltimos dos meses CLASE II Angina en reposo. Subaguda (paciente con uno o ms episodios de angina en reposo durante el mes previo pero no en las ltimas 48 horas). CLASE III Angina en reposo. Aguda (paciente con uno o ms episodios de angina en reposo durante las ltimas 48 horas).
Segn las circunstancias clnicas:
CLASE A. Angina secundaria: anemia, taquicardia, hipoxemia tirotoxicosis, hipotensin CLASE B. Angina primaria. CLASE C. Angina postinfarto: IAM en las 2 ltimas semanas
1. Tratamiento ausente o mnimo. 2. Tratamiento tpico de angina estable: betabloqueantes, calcio antagonistas o nitratos a dosis convencionales. 3. Tratamiento mximo: dosis mximas de frmcos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos
Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina:
Dolor de pecho de localizacin retroesternal tpica o a veces en el epigastrio, y que a menudo irradia a cuello, hombro izquierdo o brazoIzquierdo. Disnea y molestias epigstricas
CLNICO ECG
Depresin del segmento ST, inversin de la onda T. Presencia de una nueva desviacin del segmento ST, aun cuando es slo de 0.05 mV
Los indicadores cardiacos (CK-MB y troponina ): Sin elevacion se considera una AI. Aumento diagnostico de infarto de miocardio sin elevacion del segmento ST.
Una prueba de esfuerzo
Tener 65 aos de edad o ms Arteriopata coronaria Aparicin de AI durante el lapso en que la persona recibi cido acetilsaliclico Ms de dos accesos de angina de pecho en las 24 h anteriores
Desviacin de ST >0.5 mm y mayor nivel de un indicador cardiaco Diabetes mellitus Disfuncin de ventrculo izquierdo Mayores niveles de creatinina, de pptidos natriurticos auriculares y protena C reactiva.
Es necesario someter a la persona a reposo absoluto con vigilancia ECG continua en busca de desviacin del segmento ST. Las medidas mdicas incluyen las teraputicas simultneas antiisqumica y antitrombtica.
NITRATOS EN EL DOLOR
Va sublingual 0.3 a 0.6 mg, no ceda luego de tres dosis aplicadas con una diferencia de 5 min
Va IV nitroglicerina 5-10 pg/min, hasta que cedan los sntomas o la presin sistlica sea menor de 100 mmHg
CONTRAINDICACIONES
-Hipotensin - Uso de sildenafilo (Viagra) u otros frmacos de la misma clase, en las 24 h previas Ya asintomticos, se puede sustituir por nitratos tpicos o de administracin oral
BLOQUEADORES ADRENRGICOS BETA
Se recomienda la administracin intravenosa de bloqueadores beta, seguida de su administracin oral, METOPROLOL Incrementos de 5 mg en forma lenta (en un lapso de 1-2 min por va IV). Repetir cada 5 min, con una dosis inicial de 15 mg. Despus de 1 -2 h, hacer que el individuo ingiera 25-50 mg cada 6h
Procurar una frecuencia cardiaca de 50 a 60 latidos por minuto
ESMOLOL Primera dosis de sostn, de 0.1 mg/kg/min IV. Ajustar en incrementos de 0.05 mg/kg/min cada 10-15 min, hasta obtener la respuesta teraputica buscada, Se puede administrar la dosis inicial de 0.5 mg/kg por va IV lenta (2-5 mn) para que el comienzo de la accin sea ms rpido
OTROS
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
CONTRAINDICACIONES - Bloqueo AV - Bradicardia menor de 50 por minuto - Disfuncin ventricular
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
INHIBIDORES DE LA REDUCTASA DE HIDROXIMETILGLUTARIL-COENZIMA A (HMG-COA) (ESTATINAS)
SI EL DOLOR PERSISTE SE PODRN ADMINISTRAR 1 A 5 MG DE SULFATO DE MORFINA POR VA IV, CADA 5 A 30 MIN, SEGN SE REQUIERA.
Acido acetilsaliclico, inhibidor de la COX plaquetaria Dosis inicial 325 mg/da, y a largo plazo dosis menores (75 a 162 mg/da).
El clopidogrel, una tienopiridina bloquea el receptor de P2Y plaquetario (adenosina),en combinacin con el cido acetilsaliclico.
TERAPIA ANTICOAGULANTE
HEMORRAGIAS
LA HEPARINA NO FRACCIONADA ES EL ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LA TERAPIA.
ENOXAPARINA;HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, AYUDA A DISMINUIR LAS CRISIS CARDIACAS RECURRENTES.
EL FONDAPARINUX: INHIBIDOR DEL FACTOR Xa, MENOR PELIGRO DE HEMORRAGIA.
BIVALIRUDINA ES UN INHIBIDOR DIRECTO DE LA TROMBINA.
EPTIFIBTIDO Y EL TIROFIBN (LLEVADO POR PRIMERA VEZ AL HOSPITAL); ABCIXIMAB, SON INHIBIDORES INTRAVENOSOS DE GP IIB/IIIA
Modificacin de factores de riesgo: -
Administracin a largo plazo de frmacos Bloqueadores beta pueden disminuir los elementos que desencadenan el infarto del miocardio. Estatinas (dosis altas, p. ej. atorvastatina, 80 mg/da) . Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para la estabilizacin de la placa a largo plazo. Antiplaquetarios, combinacin de cido acetilsaliclico y clopidogrel durante nuevea 12 meses como mnimo, para seguir con cido acetilsaliclico solo,