REVISIÓN DE LA PATOLOGÍA
DEL COMPLEJO DEL
FIBROCARTÍLAGO
TRIANGULAR DEL CARPO
Calvo Porcel,Albert
Cheranovskiy,
1 Vladimir
Antón Jiménez,
1
Alba , Campmany Fernández, Adriana Pallarés Quinn, Fiona
1 1 1
Luque Bailén, Joan 2
1 Hospital
Universitari Parc Taulí, Sabadel
2 Consorci Sanitari de Terrassa
· Repasar la anatomía de la articulación radio-cubital distal, tanto sus
componentes óseos como estabilizadores intrínsecos e extrínsecos.
· Definir la utilidad de las diferentes técnicas de imagen (RX simple, TC
ecografía y RM) en la valoración de afectación del complejo del
fibrocartílago triangular del carpo.
· Revisión de la clasificación de Palmer y de las lesiones traumáticas y
degenerativas del complejo fibrocartilaginoso triangular del carpo.
La articulación radio-cubital distal (ARCD) presenta una anatomía
compleja con multitud de componentes que pueden ocasionar
patología de difícil diagnóstico tanto desde el punto de vista del
radiólogo como del traumatólogo.
Uno de los elementos estabilizadores más importantes de la misma es
el complejo fibrocartilaginoso triangular del carpo. La diferente
afectación del mismo, sea por causa traumática o degenerativa, está
recogida en la clasificación de Palmer, que permite no solo conocer el
mecanismo lesivo si no establecer un correcto plan terapéutico.
Mediante la revisión de casos e imágenes, se muestran diferentes
ejemplos de estas alteraciones en diferentes modalidades de imagen.
La articulación radio-cubital distal es una articulación semitrocoide
cuyos elementos óseos son la fosa sigmoidea del radio, la cabeza y
apófisis estiloides del cúbito. Es una articulación inherentemente
inestable, de ahí la importancia de sus elementos estabilizadores que
se dividen en intrínsecos e extrínsecos:
ESTABILIZADORES INTRÍNSECOS
· El complejo del fibrocartílago triangular, el principal estabilizador de
la articulación, compuesto por el disco articular central, ligamentos
radio-cubitales distales, ligamentos cubito-carpianos, el tendón del
extensor cubital del carpo y el menisco homologo.
ESTABILIZADORES EXTRÍNSECOS
· El pronador cuadrado y la membrana interósea.
Los estabilizadores intrínsecos pueden ser subdivididos en elementos
proximales e distales:
PROXIMALES:
· El fibrocartílago triangular propio (disco articular).
· Los ligamentos radio-cubitales distales (dorsal y volar).
Su función es dar estabilidad a la articulación y su rotura condiciona
una inestabilidad de la misma.
DISTALES:
· Ligamentos cúbito-carpianos
· Complejo del ligamento colateral cubital.
· Menisco homologo.
· Cápsula articular cubital
· Suelo de la vaina del ECU.
Su función es básicamente el soporte de carga, y su rotura condiciona
una subluxación del carpo cubital.
CS -> Ligamento cubito-semilunar
CP -> Ligamento cúbito-piramidal.
MH -> Menisco homologo.
ECU -> Extensor cubital del carpo.
Ligamentos radio-cubitales distales VOLAR y DORSAL.
La clasificación de Palmer tradicionalmente se ha utilizado para
categorizar las lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular del
carpo en hallazgos traumáticos (tipo 1) y degenerativos (tipo 2).
TIPO I: TRAUMÁTICAS
1A Lesión central del disco.
1B Avulsión cubital con o sin fractura.
1C Avulsión distal del CFT con lesión de ligamentos cúbito-carpianos..
1D Avulsión radial del disco con o sin fractura.
TIPO II: DEGENERATIVAS
2A Adelgazamiento de la porción central del CFT sin rotura.
Adelgazamiento de las fibras del CFT con cambios degenerativos
2B
en semilunar, escafoides o cabeza cubital.
2C Rotura de la porción central del CFT.
2D Rotura del ligamento luno-piramidal.
2E Aparición de artrosis cúbito-carpiana.
TIPO I: TRAUMÁTICAS
1A Lesión central del disco.
1B Avulsión cubital.
1C Avulsión distal del CFT con lesión de ligamentos cúbito-carpianos..
1D Avulsión radial.
1A 1B
1C 1D
TIPO II: DEGENERATIVAS
2A Adelgazamiento de la porción central del CFT sin rotura.
Adelgazamiento de las fibras del CFT con cambios degenerativos
2B
en semilunar, escafoides o cabeza cubital.
2C Rotura de la porción central del CFT.
2D Rotura del ligamento luno-piramidal.
2E Aparición de artrosis cúbito-carpiana.
2A 2B 2C
2D 2E
La RX simple AP de muñeca nos permite valorar las estructuras óseas
del carpo, siendo los principales ítems para valorar:
· La varianza cubital o índice radio-cubital que valora la longitud
relativa entre las superficies articulares distales del radio y cubito. Se
considera varianza cubital positiva una distancia mayor de 2.5mm
entre el punto más distal de la cabeza cubital (excluyendo la estiloides
cubital) y la cabeza radial. Puede ser afectada por la posición del
antebrazo, sobretodo en pronación (rango de 1-2mm). La variación
cubital predispone al síndrome de impactación cubital y a cambios
degenerativos en el CFT.
· Cambios degenerativos óseos tanto a nivel radio-cubital distal,
radio-carpiano y cubito carpiano, visualizando principalmente
esclerosis subcondral y quistes.
· Fracturas agudas, cambios secundarios a fracturas crónicas o
cambios posquirúrgicos que pueden predisponer al síndrome de
impactación cubital y a cambios degenerativos del CFT.
Ejemplo de varianza cubital negativa. Ejemplo de varianza cubital positiva.
Artrografía de muñeca donde se
Lesión quística interósea en el observa paso de contraste de la
semilunar. articulación radio-carpiana a la
articulación radio-cubital distal.
La tomografía computerizada nos permite valorar con mayor
resolución las estructuras óseas que la rx simple.
El TC es la técnica de elección para el estudio del desplazamiento de
articulación radio-cubital y aportar mayor información especialmente
en fracturas complejas, como las fracturas-luxación de Galeazzi o
Essex-Lopresti.
La varianza cubital positiva secundaria a estos cambios, tanto
fractures simples como complejas, pueden tener un impacto
significativo sobre las estructuras del CFT dado que una leve variación
cubital positiva ya puede producir cambios sustanciales.
La varianza cubital disminuye con la pronación y aumenta con la
supinación, hallazgos que se pueden valorar con el TC dirigido, así
como la correcta congruencia radio-cubital distal.
La ecografía tiene utilidad como screening de los cambios en partes
blandas secundarios a la inestabilidad radio-cubital distal.
Debe realizarse con un transductor lineal de alta frecuencia (>12Mhz).
Principalmente podemos visualizar los ligamentos escafo-semilunar y
ligamento radio-cubital dorsal y en ocasiones volar, el extensor
cubital del carpo (ECU) así como valorar signos de rotura o sinovitis en
la articulación.
La principal ventaja de la ecografía es que es una técnica dinámica y
nos permite comparar los hallazgos con la extremidad contralateral.
ECU
Valoración por ecografía de la
anatomía normal del
extensor cubital del carpo en
el plano transversal y
longitudinal.
ECU No se observa aumento del
registro Doppler ni cambios
inflamatorios.
RET marca el retináculo
extensor.
RET
ECU
ECU
EST
CFT
ECU
CFT EST
Imagen en plano longitudinal donde se visualiza el extensor
cubital del carpo y parte del disco articular del CFT, de
apariencia normal, sin cambios inflamatorios asociados. EST
marca la estiloides cubital.
Valoración de la porción dorsal del ligamento escafo-semilunar, en
reposo en la primera imagen y con el paciente realizando prensión y
desviación cubital en la segunda. Se observa como aumenta la
distancia escafo-semilunar en el estudio dinámico.
Se debe planificar el estudio en los tres planos (coronal, sagital y
axial).
Las secuencias potenciades en T1 o DP ofrecen información
anatómica.
Las secuencias DP con saturación de la grasa permiten la localización
de la patología.
Las secuencias potenciadas en T2 son las que mejor permiten valorar
el CFT y los ligamentos, a ser posible con cortes finos.
Las secuencias T2* con cortes finos pueden ayudar a la valoración del
cartílago.
Completar el estudio con Artro-RM si existen dudas sobre la
desinserción cubital (lesión 1B) o afectación del ligamento luno-
piramidal (2D).
Secuencia T1-FS coronal Secuencia T1-FS sagital.
Imágenes de Artro-RM donde se observa paso de contraste a la
articulación radio-cubital distal por un defecto central en el complejo
del fibrocartílago triangular.
El ligamento escafo-lunar esta preservado.
Secuencia T1-FS coronal Secuencia T1-FS sagital.
Imágenes de Artro-RM donde se observa paso de contraste a la
articulación radio-cubital distal por un defecto central/paracentral con
paso de contraste a nivel de la inserción cubital del fibrocartílago
triangular.
El ligamento escafo-semilunar esta preservado.
Secuencia T1 sagital Secuencia T2-FS coronal.
Imágenes de RM donde se observa un aumento de señal en la cabeza
cubital en relación a arrancamiento completo de la inserción cubital
del fibrocartílago triangular.
También se observa subluxación dorsal de la cabeza cubital y edema
óseo en el hueso piramidal por contusión.
Secuencia T1-FS coronal
Imágenes de Artro-RM donde se observa paso de contraste a la
articulación radio-cubital distal por un defecto en la inserción radial
del complejo del fibrocartílago triangular del carpo.
El ligamento escafo-lunar esta preservado.
Secuencia DP FS coronal Secuencia DP axial
Imágenes de RM que muestran
adelgazamiento central del complejo
del fibrocartílago triangular del carpo
sin rotura.
Edema óseo residual en el escafoides
en relación a fractura antigua.
T2* coronal
Secuencia T1 coronal. Secuencia T2 coronal.
Imágenes de RM donde se observa ligera varianza cubital positiva y
una lesión osteocondral en el margen cubital del semilunar con
edema óseo en el semilunar, en probable relación a impactación.
Adelgazamiento e irregularidad de la parte central del complejo del
fibrocartílago triangular del carpo.
Secuencia T1 coronal. Secuencia T1 FS coronal.
Imágenes de Artro-RM donde se
observa aumento de señal del FCT
sin objetivar paso de contraste a la
articulación radio-cubital distal,
medio-carpiana ni carpo-
metacarpiana.
Condromalacia en el margen
proximal-cubital del semilunar.
Ligamento escafo-semilunar
preservado.
Secuencia T1 FS sagital.
Secuencia T1 coronal Secuencia T2* coronal
Imágenes de RM donde se
observa varianza cubital
positiva y lesiones
osteocondrales en el semilunar
y piramidal por impactación.
Adelgazamiento e irregularidad
del margen dorsal del complejo
del fibrocartílago triangular del
carpo, con lesión central
puntiforme.
Secuencia T2* axial.
Secuencia T1 coronal Secuencia T2* coronal
Secuencias DP FS en sagital y axial
Secuencia T1 coronal. Secuencia T1-FS coronal.
Imágenes de Artro-RM con alteración de señal en la inserción cubital
del CFT y imagen lineal hiperintensa compatible con solución de
continuidad.
Alteración del menisco homologo con solución de continuidad y fuga
de contraste a la vaina del ECU.
Artropatía radio-cubital y escafo-trapezoidea. Varianza cubital
negativa.
Secuencia DP FS coronal Secuencia DP FS coronal
Aumento de señal en la inserción foveal y estiloides del CFT, con
edema óseo de la estiloides y pequeños quistes adyacentes.
Imágenes sugestivas de rotura en la inserción radial del CFT, con
preservación de los ligamentos dorsal y volar.
Existen ciertas limitaciones en la clasificación de Palmer, al clasificar
algunas lesiones que implican tratamientos o abordajes quirúrgicos
distintos en un mismo grupo.
Las principales lesiones que quedan excluidas de la clasificación de
Palmer son las roturas centrales (horizontal, dorsal, asa de cubo), las
roturas capsulares (dorsal y volar), la lesión de Nishikawa y las roturas
complejas del CFCT.
Dadas estas limitaciones, se han creado nuevas clasificaciones para
diferenciar más claramente las lesiones del CFT, como por ejemplo la
clasificación de Atzei y Luchetti para lesiones periféricas que
contempla hallazgos clínicos, radiológicos y artroscópicos.
· Artefacto de desplazamiento químico (chemical shift): Debido a
problemas en el registro de moléculas de grasa y agua. En la región
anatómica de la muñeca ocurre en la interfaz del cartílago-hueso, y
puede inducir tanto sobre como infraestimación del grueso del
cartílago.
· Efecto de ángulo mágico: En relación a la disposición de las fibras de
colágeno, se puede dar en estructuras como tendones, meniscos y
cartílago hialino, resultando en incremento anormal de la señal que
puede simular cambios degenerativos o roturas parciales.
· Artefacto de anillos (ringing): Bandas paralelas a un borde de alta
intensidad en la imagen por la digitalización incompleta del eco,
especialmente cuando hay una importante diferencia de intensidad
en un voxel pequeño.
· Artefacto de enrollamiento (aliasing): Cuando la estructura que se
quiere estudiar es mayor que el “field of view”, el tejido que no se
encuentra incluido puede producir interferencias. Las partes no
incluidas en el FOV pueden ser incluidas en la imagen de manera
ectópica. En el caso de la muñeca, principalmente con el abdomen y
pelvis según la posición del paciente.
· Artefactos de flujo y movimiento: En relación al flujo sanguíneo,
pulsatilidad arterial o movimientos del paciente durante la adquisición
de las imágenes. Resultan en borrosidad o falta de definición en las
secuencias afectadas.
· Volumen parcial: Cuando el volumen del voxel es mayor al detalle a
representar, especialmente en zonas donde hay una rápida variación
espacial.
· El complejo del fibrocartílago triangular del carpo es una estructura
compleja, por lo que conocer su anatomía y función en detalle es vital
para diagnosticar y clasificar adecuadamente la patología a este nivel.
· La rx simple sigue proporcionando información importante y no
debe ser obviada.
· La ecografía puede ser una herramienta de screening útil para
valorar afectación de partes blandas y lesiones ligamentosas.
· La clasificación de Palmer permite clasificar las lesiones del CFT en
traumáticas y degenerativas, si bien presenta algunas limitaciones al
incluir en un mismo subtipo lesiones que implicaran tratamientos o
abordajes quirúrgicos distintos.
· Se están ideando nuevas clasificaciones en respuesta a las
limitaciones de la clasificación de Palmer.
· Independientemente de las clasificaciones, es importante adecuar
los informes radiológicos a la información que precise el cirujano
ortopédico de cada centro para facilitar la planificación y tratamiento.
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