M29.
COMPLICACIONES MÉDICAS EN CIRUGÍA
COMPLICACIONES MÉDICAS QUIRÚRGICAS
○ Sistema renal: retención urinaria, insuficiencia renal aguda debido a una infección urinaria...
○ Fiebre postoperatoria, hipotermia e hipertermia maligna.
○ Intestinal: obstrucción intestinal precoz, síndrome compartimental abdominal agudo,
hemorragias digestivas, colitis por Clostridium difficile...
○ Neurológico: delirio y alteraciones cognitivas, trastornos convulsivos, accidentes
cerebrovasculares…
○ Pulmonar: atelectasia y neumonía, neumonía por aspiración, edema pulmonar, embolia
pulmonar...
○ Nivel endocrino: insuficiencia suprarrenal, crisis hipertiroidales, hipotiroidismo, síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética…
○ Cardiovascular: hipertensión postoperatoria, isquemia e infarto perioperatorio, shock
postoperatorio, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca.
○ Otorrino: epistaxis, sinusitis nosocomial, pérdida aguda de la audición parotiditis.
IMPORTANCIA DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Un ejemplo es la clasificación de las complicaciones quirúrgicas es la de Clavien – Dindo:
- Grado 1: cualquier desviación del postoperatorio normal que no requiere reintervención a cielo
abierto ni endoscopia. Ejemplo: atelectasia.
- Grado 2: se requiere tratamiento farmacológico diferente a los anteriores. Uso de transfusiones
sanguíneas o de hemoderivados y nutrición parenteral. Ejemplo: neumonía.
- Grado 3: requiere reintervención quirúrgica endoscópica o radiológica.
A. Sin anestesia general. Ejemplo: bradiarritmia.
B. Con anestesia general.
- Grado 4: complicaciones que amenazan la vida del paciente y requieren tratamiento en cuidados
intermedios o intensivos.
A. Disfunción orgánica única (incluye la diálisis). Ejemplo: insuficiencia cardíaca e insuficiencia
renal que requiere diálisis.
B. Disfunción orgánica múltiple.
- Grado 5: muerte del paciente.
IMPLICACIONES ECONÓMICAS
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SURGICAL RISK CALCULATOR
Lo importante en las complicaciones médicas postoperatorias es ser previsores y poder tomar medidas para
que estas complicaciones no ocurran, es decir, prevenirlas.
En el caso de las complicaciones respiratorias: estas medidas para prevenirlas es hacer una filtración
respiratoria previa a la cirugía.
Surgical Risk Calculator sirve para predecir el riego que tiene la cirugía en tu paciente. Y servirá para poder
saber cuál es el momento óptimo para operar cada tipo de patología.
PROGRAMAS DE ACREDITACIÓN
Además, hay diferentes programas de acreditación de las
diferentes unidades que realizan diferentes patologías
complejas que te dicen si puedes operar o no. Esto va en
función del número de casos atendidos, los indicadores de
calidad, mínimo de pruebas diagnósticas realizadas,
aprendizaje, docencia, investigación…
Cosas piden para poder estar acreditado:
1. Base de datos relativo a la labor asistencial.
2. Indicadores de calidad.
3. Mínimo casos atendidos. Ya que si tienes un numero bajo de casos atendidos y operados, hará
que por falta de experiencia los gastos sean más altos.
4. Mínimo pruebas diagnósticas realizadas
5. Relativo a los medios humanos y materiales
6. Aprendizaje
7. Docencia
8. Investigación
9. Actividad sanitaria global
10. Relativo actividad de urgencias
Esto es importante ya que una unidad acreditada garantiza como mínimo un número de complicaciones
bajos por su forma de trabajar, su experiencia, su volumen, su forma de formarse
OBSERVATORIO
También es importante que a nivel del país haya un observatorio del sistema de salud de Cataluña donde está
la central de resultados que tiene la misión de favorecer la transparencia, la rendición de cuentas y la
generación de conocimiento del sector salud en Cataluña, poniendo a disposición de gestores, profesionales,
estudiosos, ciudadanos y administración, la información necesaria con imparcialidad, credibilidad y rigor.
Por lo que se puede ver la mortalidad de infartos dentro de un hospital por un tipo de cirugía.
MANUAL DE PROTOCOLOS
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El ICOpraxis hizo guías y protocolos de práctica clínica para conseguir el mejor tratamiento oncológico y de
las diferentes patologías oncológicas.
POSTOPERATORIO Y SU RELACIÓN CON LAS COMPLICACIONES
SÍNTOMAS O SIGNOS QUE HACEN SOSPECHAR DE COMPLICACIÓN
Hay que tener en cuenta que es normal una leve respuesta inflamatoria sistémica después de los
procedimientos.
Los síntomas o signos que nos hacen sospechar de complicación son muy inespecíficos, así que hay que
prestar mucha atención para evitar complicaciones. Son:
- Taquicardia (>100 latidos por minuto)
- Fiebre (>38º)
- Taquipnea (>20 respiraciones por minuto)
- Dolor (que a veces es muy impreciso)
- Perfusión clínica mala
FASES DE LA CIRUGÍA
- Fase 0 (preoperatoria): antes de la cirugía. Es una fase clave para evitar complicaciones mediante un
estudio preoperatorio correcto. Es muy importante escoger el momento y la situación del paciente
para realizar la operación, hacer las terapias de preparación oportunas (cardiacas, respiratorias,
preparar el metabolismo para que este bien en el momento de la cirugía).
- Todo esto se hará a no ser que la cirugía sea urgente.
- Fase 1 (inmediatas): dentro del quirófano hasta que sale de la recuperación. Hay que tener cuidado
con el tratamiento de los tejidos, disección cuidadosa y respetar los niveles de disección, realizar una
anestesia cuidadosa. Vigilar la circulación y las suturas (que no estén en tención y que estén bien
cerradas y vascularizadas).
- Fase 2 (mediatas recientes): justamente después de la cirugía.
- Fase 3 (mediatas tardías): entre el alta y que el paciente se incorpore a la vida laboral normal.
En las dos últimas fases es necesario un seguimiento muy cuidadoso y visita diaria y completa para
detectar indicios de complicaciones. Además, es necesaria la revisión de heridas, drenajes, ingesta y
evacuación, constantes vitales, niveles de actividad, dolor…
Hay que recordar que cada fase puede tener una serie de complicaciones.
COMPLICACIONES Y TIEMPO POST QUIRÚRGICO
En función del tiempo postquirúrgico habrá más posibilidades de que el paciente presente una complicación
u otra (no es algo exacto). Un enfermo que lleve:
- < menos de 24h la complicación más frecuente: atelectasia. Y es importante resolver lo que es hacer
la fisioterapia y la analgesia.
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- Si pasan de 24h a 72h: neumonía (que se tratara con antibióticos), flebitis o una infección por sonda
urinaria por catéter.
- Si pasan más de 3 días: infección urinaria o trombosis venosa profunda.
- Si pasan más de 7 días: fuga anastomótica-fístula digestiva o un absceso abdominal En este caso
dependiendo de lo que tenga el paciente lo trataremos con una cosa o con otra. Antibióticos,
nutrición parenteral por administración endovenosa.
ASOCIACIÓN AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (A.S.A)
La A.S.A describió en 1961 un sistema de clasificación preoperatoria del estado físico del paciente, el cual
tiene una correlación con el riesgo de mortalidad postoperatoria.
Clasificación: (Aquí lo importante es saber que hay diferentes tipos de ASA y que a mayor grado, más
aumenta la mortalidad)
- I: paciente sano, sin patología agregada. Tiene una mortalidad del 0,06%.
- II: paciente con enfermedad sistémica leve que limita su actividad diaria (HTA, DM, hipotiroidismo,
obesidad, etc.). Tiene una mortalidad del 0,47%.
- III: paciente con enfermedad sistémica severa que limita su actividad diaria. Tiene una mortalidad del
4,4%.
- IV: paciente con enfermedad sistémica severa, con riesgo vital. Tiene una mortalidad del 23,5%.
- V: paciente moribundo, que no tiene mayores expectativas de sobrevivir (24 horas). Tiene una
mortalidad del 52,9%.
- VI: paciente declarado con muerte cerebral, que se someterá al retiro de órganos con el propósito de
donarlos. Tiene una mortalidad del 100%.
- E: estado de emergencia.
COMPLICACIONES MÉDICAS QUIRÚRGICAS
Las 4 complicaciones postquirúrgicas más importantes son: la renal, fiebre, pulmonar y cardiovascular.
[Link] POSTQUIRÚRGICA
Definición:
La fiebre postquirúrgica es el aumento de la temperatura central, la modulación de la cual está regulada por
el hipotálamo anterior. Y el tratamiento es fácil si se detecta a tiempo.
Etiología:
El trauma (incluyendo la cirugía) y los estados críticos también inducen la respuesta a la citocina. Las
complicaciones más comunes que pueden dar fiebre son:
- Las infecciones del lugar quirúrgico. - Infecciones por catéter.
- Infecciones del tracto urinario. - Neumonía.
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La respuesta inflamatoria da lugar a la producción de numerosos mediadores que inducen una respuesta
inflamatoria febril, también conocida como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Fiebre Postoperatoria. Infección Urinaria
Es muy común, un factor predisponente es el catéter urinario y el riesgo aumenta cuando la cateterización se
prolonga (>2 días).
Las bacterias endógenas (flora del colon, especialmente E. coli) son la causa más frecuente de la ITU con
caterización
En el paciente quirúrgico en condiciones críticas, la cándida es responsable del 10% de las infecciones
urinarias nosocomiales. La presencia de un catéter permanente, la diabetes mellitus, el uso de antibióticos, la
edad avanzada, o subyacentes de anomalías urológicas son factores de riesgo para la infección por cándida.
Infección del Catéter
El uso de catéteres venosos centrales implica un riesgo de sepsis por catéter, que incrementa los tiempos de
hospitalización y morbilidad y mortalidad.
La infección por catéter (IC) es una consecuencia de la acción de los microorganismos que colonizan el punto
de inyección de un catéter venoso central o de la piel que rodea la inserción
Los microorganismos más frecuentemente responsables de las IC son estafilococos coagulasa negativo,
bacterias adquiridas en el entorno hospitalario.
Las infecciones metastásicas (endocarditis) son raras, pero suponen una complicación grave de las IC.
La duración de la implantación del catéter venoso central, el hecho de que el paciente sea ambulatorio u
hospitalizado, el tipo de catéter, el número de luces y las manipulaciones diarias de la misma, la implantación
de urgencia, la necesidad de nutrición total parenteral (NPT), la presencia de conectores innecesarios y la
aplicación o no de prácticas optimizadas son factores importantes a tener en cuenta en las IC.
El tratamiento es la retirada del catéter + ABx
Manifestaciones
Las temperaturas que aumentan 5-8 días después de la intervención exigen una atención inmediata y
ocasionalmente de intervención urgente.
Parámetros a evaluar:
- Aire (pulmones).
- Herida.
- Agua (el tracto urinario).
- Las deposiciones.
- La farmacoterapia (ejemplo: antibióticos).
- La deambulación (ejemplo: trombosis).
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Diagnóstico
Tratamientos
[Link] RESPIRATORIAS
Las complicaciones respiratorias consisten en la disminución de la capacidad residual funcional.
Etiología:
- Distensión abdominal: en pacientes con íleo paralítico puede causar una compresión de la caja
torácica haciendo que la distensión de los pulmones sea menor. Echo que condicionara patrones de
baja movilidad torácica y que condicionara que el pulmón no se expanda y esto lo que hará es que
haya secreciones y se pueda contaminar. 🡪 También es lo que posa en la incisión cerca del diafragma
que es uno de los 7 factores predictivos que veremos a continuación.
- Incisión abdominal dolorosa.
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- Obesidad.
- Tabaquismo.
- EPOC.
- Posición en decúbito supino prolongada.
- Sobrecarga de líquido
- Incisiones torácicas.
- Utilización de narcóticos.
Estudios ARISCAT, identifico 7 factores predictivos de complicación pulmonar:
1) Edad avanzada 4) Anemia previa
2) Reducción de la saturación venosa 5) Incisión cercana al diafragma
periférica preoperatoria 6) Cirugía prolongada
3) Infección respiratoria previa en el último 7) Cirugía de emergencia
mes
TIPO DE INSUFICIENCIAS RESPIRATORIAS:
- Hipóxicas (Tipo I): intercambio anormal de gases alveolares, presión de O2 baja y la de CO2 normal. Es
causado por un edema pulmonar o sepsis.
- Hipercapnicas (Tipo II): presión de O2 baja y la de CO2 elevada. Viene causado por el sobreuso de
sustancias estupefacientes, aumento de la producción de CO2, una alteración de la dinámica
respiratoria y el síndrome de dificultad respiratoria adulta (ARDS).
Prevención
- triflow, una máquina de capacidad respiratorio en la que tienen que subir 3 bolas
- Evaluación preoperatoria estricta y la fisioterapia respiratoria.
- Golpes en la espalda para estimular la movilización de las secreciones.
ATELECTASIA
Es la expansión incompleta del pulmón del nacimiento o contracción del pulmón a cualquier edad.
Es una de las complicaciones más importantes que existe.
Fisiopatología: colapso producido por compresión desde el exterior o por reabsorción del gas de los alvéolos
en presencia de una obstrucción de la vía respiratoria. La pérdida de retroceso elástico del pulmón se puede
deber a cirugía torácica o abdominal, formación de tapones de moco o cuerpo extraño.
Podemos observar una auscultación atenuada o silente en la zona afectada porque el área afectada no tiene
aire. La radiografía puede mostrar consolidación asociada a neumonía postobstructiva.
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NEUMONÍA
La neumonía es la respuesta inflamatoria de los bronquios y los alvéolos a un microorganismo infeccioso
(bacteriano, fúngico o vírico).
Sx: febriles, taquipneicos, taquicárdicos, con crepitantes y roncos, broncofonía, tiene matidez a la percusión y
no siempre se auscultan crepitantes.
Dx: RX de tórax y a nivel etiológico: cultivo de esputo.
Tto: ATB específicos.
IMPORTANTE: La diferencia entre una atelectasia y una neumonía es que la primera es una falta de
expansión del pulmón y queda colapsado y la segunda es que hay una ocupación del alvéolo por lo que
son pus o mocos que causan esta complicación.
EDEMA PULMONAR
Cuando el corazón no es capaz de bombear sangre de manera eficiente, puede estar acumulado en las venas
que llevan la sangre a través de los pulmones.
A medida que la presión en estos vasos sanguíneos aumenta, el fluido es empujado hacia los espacios aéreos
(alvéolos) en los pulmones. Este fluido reduce el movimiento normal de oxígeno a través de los pulmones.
Estos 2 factores se combinan para causar dificultad al respirar.
Etiología:
o insuficiencia cardíaca congestiva
o medicamentos
o Exposición a gran altitud
o Insuficiencia renal
o Estenosis arterias que llevan sangre a los riñones
o Daños pulmonares causados por gas tóxico o infecciones graves
o Lesiones importantes
Síntomas
o Tos, puede que sangre o espuma con sangre
o Dificultad respirar al estirarse - ortopnea
o Sentimiento de "falta de aliento"
o Sibilancias con respiración
o Problemas completar frases largas debido a dificultad para respirar
o Ansiedad o inquietud
Auscultación
o Sonidos anormales del corazón
o Sonidos crujidos (crepitantes) en los pulmones llamados estertores
o Aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia)
o Respiración rápida (taquipnea)
Pruebas
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o Análisis Bioquímica de la sangre
o Niveles de oxígeno sanguíneo (gasometría arterial)
o Radiografía de tórax
o Recuento sanguíneo completo (CBC)
o Ecocardiograma (ultrasonido del corazón) para ver si hay problemas con el miocardio
o Electrocardiografía (ECG) para buscar signos de un infarto cardíaco o problemas de frecuencia
cardíaca
Tratamiento
o Oxígeno
o Tratamiento etiológico
○ Diuréticos que eliminan el exceso de líquido del cuerpo
○ Fármacos que refuerzan el miocardio, controlan la frecuencia cardíaca o alivian la presión
sobre el corazón.
Nunca debemos orientarnos solo por la placa, la radiología ayuda, pero con solo esto no puedes hacer un
diagnóstico. Hay que ver toda la historia clínica del paciente en global para diagnosticar: la clínica, la
radiografía, los laboratorios...
[Link] CARDÍACAS
IAM
La cirugía puede causar una patología coronaria y llevar a un infarto de miocardio. Por lo que hay enfermos
que pueden hacer infartos en el postoperatorio inmediato, dentro del quirófano y otros que lo pueden hacer
postoperatorio.
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Es una necrosis isquémica del miocardio por una disminución brusca del flujo sanguíneo coronario a un
segmento del miocardio.
Es una afectación sobre todo del ventrículo izquierdo. Es consecuencia de ateroesclerosis de los vasos
sanguíneos coronarios. La rotura de las placas ateroscleróticas y formación de un coágulo (trombosis) que
provoca con rapidez una obstrucción brusca del flujo sanguíneo.
Normalmente observamos ruidos cardíacos distantes, un pulso filiforme y una presión arterial variable,
aunque suele existir hipertensión.
Lo diagnosticamos mediante un ECG y una prueba muy fiable: isoenzima CK-MB. Y les damos un tratamiento
que maneje la etiología y las complicaciones, y debemos vigilar con el uso de trombolíticos en el
postoperatorio. Son considerados como tratamiento la administración de fármacos, la angioplastia y la
colocación de bypass.
ARRITMIAS CARDÍACAS
Las arritmias son un trastorno del ritmo cardíaco. Es causado por niveles anormales de potasio, angina o
infarto de miocardio, inducción anestésica, hipoxemia, alcalosis, hipertiroidismo o medicaciones.
Síntomas: dolor torácico, desmayos, mareos, palidez, palpitaciones, sudoración y dificultad para respirar.
Dx: Holter y un estudio electrofisiológico.
Tratamientos típicos son electroshock (desfibrilación), implantación de marcapasos cardíaco temporal,
medicamentos intravenosos u orales, ablación cardíaca (destruir zona problemática) y marcapasos
permanentes (que detecta cuando el corazón está latiendo de forma irregular y envía una señal que lo hace
latir al ritmo correcto).
INSUFICIENCIA CARDÍACA
POSTOPERATORIA
La insuficiencia cardíaca
es una condición en la
que el corazón ya no
puede bombear sangre
rica en oxígeno al resto
del cuerpo de manera
eficiente. Esto nos da
síntomas que llega a todas las partes del cuerpo. Puede ser causado
por una sobrecarga de líquidos, infartos de miocardio y arritmias. El
paciente presenta disnea progresiva e hipoxemia.
Lo diagnosticamos mediante PaO2 baja y una Rx de tórax normal.
Trataremos al paciente mediante una monitorización invasiva y disminución de la precarga o postcarga.
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EMBOLIA PULMONAR (TEP)
Es una obstrucción de una arteria en los pulmones. El embolo pulmonar en la mayoría de los casos es
causado por un coágulo de sangre que se crea en una vena fuera de los pulmones, normalmente en el muslo
o pelvis, este tipo se llama TVP (trombosis de vena profunda).
El coagulo se desengancha y viaja a los pulmones. Tapando el parénquima pulmonar impidiendo el
intercambio de oxígeno a nivel pulmonar.
Los síntomas que notará el paciente serían:
- Dolor.
- Debajo del esternón o al lateral.
- Pinchazos o puñaladas.
- Cremor, dolor o sensación de pesadez.
- A menudo empeora con la respiración profunda.
- Mareos o desmayos.
- Taquipnea.
- Taquicardia.
- Ansiedad.
- Hinchazón y dolor en las piernas.
- Presión arterial baja.
- Tos súbita posiblemente por toser sangre o moco con sangre.
- Fiebre baja.
Los diagnosticaremos mediante una gasometría arterial, la prueba de sangre del dímero D, una radiografía
de tórax, una gammagrafía de ventilación y perfusión, angiografía pulmonar, ecografía Doppler de piernas y
ecocardiografía.
Y los trataremos medicamente con anticoagulantes o trombóticos y a nivel de intervención hacemos
trombólisis con catéter o filtro de cava.
[Link] RENALES
RETENCIÓN AGUDA URINARIA
Incapacidad para vaciar la vejiga llena de orina. Es una complicación postoperatoria común. En la mayoría de
los casos esta complicación es una anomalía reversible que aparece debido a la falta de coordinación de los
músculos del trígon y del detrusor como consecuencia del dolor y molestias postoperatorias.
Puede ser causado: por intervenciones de reparación perianal y hernia, después de las intervenciones en la
columna vertebral, administración excesiva de los fluidos I.V., hipertrofia benigna de prostática, estenosis
uretral.
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El paciente va a nota un malestar sordo en el hipogástrico, urgencia y dolor real en esta zona y la percusión
suprapúgica revela la existencia de la plenitud y la sensibilidad.
El tratamiento consiste en introducir una sonda.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Es una disminución brusca de la excreción renal que da lugar a la acumulación sistémica de residuos
nitrogenados
Puede haber tipos:
- oligúrica (elimina menos de 480 ml de orina por día)
- no oligúrica (excreción de más de 2L orina de isostenúrica, sin eliminar toxinas del torrente
sanguíneo).
Su etiología puede ser pre-renal, renal y post-renal.
El tratamiento más urgente es tratar la hiperpotasemia y la sobrecarga de líquidos, después controlar y
monitorizar los líquidos y hemodiálisis en el caso del fracaso del tratamiento médico.
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