Evaluación y
manejo inicial
Diego Martínez
Fernanda Castillo
FASE
PREHOSPITALARIA
Datos claves
➔ Se enfatiza el mantenimiento del px
de la vía aérea, control de - Mecanismo del trauma
sangrado - Hace cuanto fue el
externo y shock, a su vez que se
trauma
inmoviliza al paciente y se
traslada
- Detalles del evento
de forma inmediata al centro más - Alergias
cercano - Antecedentes
Triage
Fase hospitalaria
Disponibilidad de área de
reanimación • Incidente con múltiples víctimas
no exceden la capacidad del personal y sus
recursos, por ende los pacientes con
Equipo de vía aérea adecuado y lesiones que amenazan la vida deben ser
operativo atendidos primero
Soluciones cristaloides IV • Evento con saldo masivo de víctimas
tibias exceden la capacidad del personal y sus
recursos, se deberá atender a los pacientes con
Acuerdos de traslado con mayor capacidad de sobrevida, que requieran
centros de trauma verificados el menor tiempo y recursos posibles
REVISIÓN PRIMARIA CON
REANIMACIÓN SIMULTANEA
Se deben obtener los signos vitales y buscar por heridas potencialmente mortales mientras a su vez se da la
reanimación, para posterior a esto realizar una revisión secundaria mas detallada de las lesiones
➔ Se puede evaluar fácilmente el
ABCD al preguntarle al paciente
su nombre y que nos diga que le
sucedió, ya que si contesta y es
coherente nos indicará que no
existe mayor alteración en estos 4
ítems
MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON RESTRICCIÓN
DE LA COLUMNA CERVICAL
➢ Buscar cuerpos extraños
➢ Buscar Fx faciales, mandibulares, traqueal,
laríngea
➢ Aspirar la sangre / secreciones acumuladas ➔ Ante el hallazgo de una respuesta
que puedan causar una obstrucción motora no intencional, se hace
➢ Si el paciente cuenta con un Glasgow menor o necesario una vía aérea definitiva
igual a 8, inconsciente o sin reflejo del vomito; se
le deberá establecer una vía aérea segura ➔ Si la intubación esta contraindicada o
no puede ser llevada a cabo se deberá
establecer una vía aérea quirúrgica
RESPIRACIÓN 1 Distensión yugular
Y
VENTILACIÓN 2 Posición de la tráquea
Una vía aérea permeable no nos asegura una 3 Excursión de la pared torácica
adecuada ventilación, puesto que aunque exista
el conducto para esta, se requiere del correcto
funcionamiento de los pulmones, la pared
torácica y el diafragma, por ende es necesario
4 Auscultación
evaluar y examinar cada componente de la
mecánica ventilatoria
5 Percusión
Lesiones y Consideraciones
Neumotórax a -Todo paciente lesionado debe recibir
tensión oxigeno suplementario, y si no está
intubado debe ser mediante mascara con
reservorio
Hemotórax
masivo - Un neumotórax simple puede convertirse
en un neumotórax a tensión cuando se
intuba al paciente sin haber considerado
Laceraciones el paso de un tubo a tórax
traqueales/bronquiales
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
Volumen sanguineo y 3 Perfusión de la piel
1
gasto cardiaco
5 Hemorragia
2 Nivel de conciencia 4 Pulso
Volumen sanguíneo y
gasto cardiáco
La hemorragia es la principal causa de
muerte prevenible en trauma, por lo que su
identificación y rápido control es de vital
importancia. Una vez excluido un
neumotórax a tensión como causa de
choque, se debe considerar que la
hipotensión del paciente se debe a la
pérdida de sangre hasta que se demuestre
lo contrario.
Nivel de conciencia y
Perfusión de la piel
El cerebro tolera muy mal Un paciente con la cara y
la hipoperfusión, por ende extremidades rosadas rara vez
tiene una hipovolemia grave,
si un paciente presenta
pero si la cara y extremidades
alteración del nivel de
son pálidas nos indicará la
conciencia nos indica existencia de una hipovolemia
hipotensión de consideración
Pulso
Se debe tomar de forma central (Carotideo/ Femoral)
siendo que un pulso rápido nos puede indicar hipovolemia
o secreción de catecolaminas por el evento, pero por
otro lado la ausencia de pulso sin factores locales que lo
expliquen hace necesario el inicio de la reanimación de
forma inmediata
Hemorragias
Se debe buscar activamente el origen de esta,
Las mayores áreas de hemorragia
bien como hemorragia externa o interna, siendo
interna son:
la hemorragia externa controlada durante la
- Tórax
revisión primaria del paciente, bien fuere
- Abdomen
mediante compresión manual directa de la
- Pelvis
herida o torniquetes en casos de exanguinación
- Retroperitoneo
masiva por la pérdida de una extremidad
- Huesos largos
En caso de sospecha de hemorragia interna se hace necesario realizar la ecografía
FAST, o el lavado peritoneal diagnostico con el fin de determinar el sitio del
sangrado y por ende su manejo.
Control de la
hemorragia Debido a que el shock asociado al trauma es en
su mayoría hipovolémico, se debe iniciar terapia
Se colocan 2 catéteres periféricos de alto
con cristaloides tibios (37-40 grados ºC), siendo
calibre con el fin de administrar líquidos,
así que se recomienda iniciar con un bolo de
sangre y plasma. Según el grado de choque
1000 cc con el fin de valorar respuesta.
se deben obtener muestras sanguíneas para
pruebas cruzadas y estudios hematológicos
➔ Tener en cuenta que una reanimación
básicos, además de una prueba de
agresiva sin tratar la hemorragia aumenta la
embarazo a toda mujer en edad fértil
morbimortalidad
➔ El uso de ácido tranexámico debe
➔ Si no se pueden establecer accesos
considerarse en pacientes con choque III, IV (O II
periféricos, un acceso intraóseo o venoso
si va a necesitar un traslado largo) a razón de 1
central serán de elección
g en las primeras 3 horas y repetir la dosis 8
horas después
➔Determinar gases arteriales y niveles de
lactato
Déficit neurológico (Evaluación
neurológica)
Una evaluación rápida nos servirá para determinar el estado de
conciencia del px, a su vez que de descubrir el nivel de una lesión
medular si es que se encuentra presente.
Si se sospecha lesión cerebral y la institución no cuenta con los
recursos y/o el personal para su correcta evaluación y atención
se deberá trasladar al px a un centro especializado
Importante diferenciar la alteración de conciencia por lesión
cerebral, de las otras causas tales como:
Hipotensión
Hipoglucemia
Tóxicos
➔ En caso de detectar lesión cerebral, solicitar interconsulta con
neurocirugía
Exposición y control del ambiente
Para poder realizar la revisión primaria del paciente en forma
correcta para la búsqueda de lesiones, se hace necesario el
desnudar al paciente (Se prefiere cortar la vestimenta).
➔ Recordar cubrir al paciente con mantas calientes después de
la revisión con el fin de evitar la hipotermia y así el
empeoramiento del cuadro.
➔ La temperatura es un factor clave en el tratamiento, puesto
que si no se mantiene en la normalidad el paciente puede
fallecer, por ende se hace necesario el uso de un calentador de
líquidos para calentar los cristaloides a 39 grados Celsius.
Anexos a la revisión primaria con
reanimación
Otros
Durante la reanimación se hace necesario vigilar las constantes Lactato en sangre
vitales del paciente desde el inicio, por lo cual se sugiere el uso Rx (Tórax y pélvis)
de los siguientes anexos: FAST
eFAST
Monitoreo electrocardiográfico LPD
Oximetría de pulso
Capnografía Todos estos anexos nos ayudarán a
Frecuencia respiratoria monitorizar que tan buena está siendo la
Gases arteriales reanimación.
→ Sonda vesical (Gasto urinario y hematuria)
→ Sonda gástrica (descomprime la distención gástrica y
evidencia sangrados)
Monitoreo electrocardiográfico
Se debe vigilar la aparición de eventos extraños tales como:
Desfibrilables
Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, contracciones Fibrilación ventricular
ventriculares prematuras y los cambios del segmento ST – Todo Taquicardia ventricular
esto como sospecha de contusión cardiaca.
NO desfibrilables
➔ La AESP puede indicar taponamiento cardiaco, neumotórax a AESP
tensión y/o hipovolemia profunda Asistolia
➔ Bradicardia + Conducción aberrante + Contracciones
prematuras = Hipoxia e hipoperfusión
Oximetría de pulso Capnografía y
Aunque sea muy practica y útil, se debe
recordar que no mide la presión parcial de
gases arteriales
oxigeno y tampoco la de dióxido de
carbono, por ende estas dos deben
tomarse al inicio y repetirse La capnografía nos brindará información sobre la
periódicamente con el fin de verificar adecuada oxigenación y ventilación, los gases en
cambios. sangre arterial proveen información sobre el estado
ácido base.
➔ Si la saturación del oxímetro es diferente
a la de los gases arteriales, significa que ➔ pH bajo + Exceso de base = Shock (En trauma)
una de las dos es errónea.
Sonda vesical
Servirá para medir el gasto urinario, ya que este indica tanto la volemia del paciente como la
perfusión renal.
➔ La colocación de sonda uretral esta contraindicada en aquellos pacientes donde se sospecha
una lesión de la uretra (Sangre en el meato urinario o equimosis perineal)
➔ Una diuresis adecuada en adultos es de 0,5 ml / Kg / h, en niños de > 1 año será de 1 ml / Kg / h
Consultar al urólogo si existen malformaciones anatómicas o sospecha de lesión de la uretra
Sonda gástrica
Se usa con el fin de vaciar el contenido de la cámara gástrica y así descomprimir la dilatación
gástrica y disminuir el riesgo de aspiración.
➔ También es útil para evaluar la existencia de hemorragia digestiva por trauma
➔ Hay que tener en cuenta que la colocación de la sonda puede inducir al vomito y por ende hay que
estar listos para rotar al paciente
➔Si se tiene certeza o sospecha de fx del etmoides NO se coloca ningún tipo de instrumento vía nasal
Exámenes radiológicos y estdudios
diagnósticos
La radiografía de tórax AP, pelvis y el FAST brindarán suficiente información de pacientes con trauma
cerrado, siendo su objetivo el de encontrar lesiones potencialmente mortales.
➔ La toma de imágenes no debe interrumpir la reanimación
➔ La presencia de sangre por la FAST en un px hemodinámicamente compensado requiere la presencia
de un cirujano debido a que un cambio en la estabilidad hemodinámica podría requerir cirugía
Datos extra
Los niños suelen mostrar pocos signos de hipovolemia debido a su gran reserva fisiológica, por lo que cuando
empiece su deterioro será de forma precipitada y catastrófica
La prueba de embarazo se hace indispensable con las mujeres en edad fértil, ya que el reconocimiento temprano
de un embarazo será de vital importancia para la supervivencia de la madre y el feto (La palpación de un útero
grávido también nos hará sospechar de embarazo)
En los pacientes obesos será difícil realizar la intubación y la eco FAST no arrojará datos claros, además de que
debido a su patología de base se ve limitada su capacidad de compensación a lesiones y estrés – La reanimación
rápida con líquidos puede exacerbar sus condiciones de base
Por otro lado los atletas debido a su buen estado físico no manifiestan signos tempranos de shock, a su vez que
suelen tener presiones bajas
Revisión secundaria/Historia
Esta iniciará una vez haya terminado la revisión primaria, la reanimación este en marcha y se demuestre
mejoría de las funciones vitales. Esta revisión es una historia clínica y examen físico completo que incluye la
reevaluación de todos los signos vitales.
HISTORIA
Se usa la mnemotecnia AMPLIA =
- Alergias
- Medicamentos que actualmente usa
- Patología pasada / Embarazo
- Libación / Última comida
- Ambiente relacionado con la lesión / Eventos
Según la información obtenida sobre el mecanismo de la lesión, podremos sospechar de diferentes tipos de
lesiones (Divididas en trauma cerrado y trauma penetrante)
Trauma cerrado Trauma penetrante
Suele ser el más común en accidentes de Se deben tener en cuenta:
tránsito, en los cuales se hace necesario indagar
sobre: - Región del cuerpo lesionada
- Órganos situados en el trayecto del objeto
- Uso del cinturón de seguridad - Velocidad del proyectil
- Deformación del volante
- Presencia y activación de Airbags
- Dirección del impacto
- Daños al vehículo (Deformación, intrusión de la
cabina)
- Posición del paciente en el vehículo Lesión térmica
Estas lesiones pueden estar o no asociadas a
traumas abiertos o cerrados y su presencia nos
debe alertar de posible envenenamiento con
monóxido de carbono
Mecanismos y patrones de lesión
Mecanismos y patrones de lesión
Es importante saber si el px
estuvo expuesto a un ambiente
tóxico, ya que esto puede
producir una gran variedad de
disfunciones pulmonares y
cardiacas. Además de ser un
peligro para el personal
sanitario.
Examen físico (Cabeza)
Se enfatiza en buscar lesiones neurológicas y cualquier otra lesión significativa. Se debe tener en cuenta que
probablemente haya edema alrededor de los ojos y por ende se debe evaluar todo el ojo el busca de lesiones a
su vez que se retiran lentes de contacto si se encuentran presentes antes de que inicie el edema.
➔ Debe medirse la movilidad ocular con el fin de excluir el atrapamiento de los músculos extraoculares por
fracturas orbitarias.
➔ El trauma maxilofacial que no compromete la vía aérea y debe ser tratado después de que el paciente se
encuentre estabilizado y que las lesiones que amenazan la vida hayan sido correctamente controladas.
Examen físico (Cuello y columna)
Todo paciente con trauma maxilofacial o TCE se debe presuponer que tiene lesiones de la columna cervical y por
ende se debe restringir el movimiento de esta.
➔ Una marca de cinturón de seguridad nos debe activar las alarmas sobre lesión cervical y vascular
➔ La parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe elevar la sospecha de lesión nerviosa
proximal
Examen físico (Tórax)
Una buena evaluación anterior y posterior es esencial, ya que buscamos identificar neumotórax abierto, tórax
inestable, hematomas, etc.
➔ Radiografía de tórax AP
➔ Auscultación en la parte superior del tórax anterior (Neumotórax)
➔ Auscultación en la parte inferior del tórax posterior (Hemotórax)
➔ Sonidos cardiacos distantes + Disminución de la perdida de pulso = Posible taponamiento cardíaco
➔ Mediastino ensanchado = Posible ruptura aórtica
Examen físico (Abdomen y pelvis)
Que en la revisión primaria no se hayan encontrado lesiones abdominales, no significa que no las haya; por lo
cual se debe mantener vigilado y reevaluar el abdomen del paciente (Es ideal la presencia de un cirujano de
forma temprana)
➔ Equimosis en crestas iliacas, pubis, labios o el escroto nos hacen pensar en una fractura pélvica
Examen físico Sistema
(Perineo, recto y musculoesquelético
vagina) Se debe examinar activamente en busca de
contusiones, deformidades, perdida del sensorio y
movimientos anormales
Se debe buscar por hematomas y sangrado
uretral, a su vez que se puede realizar un ➔ Rupturas de ligamentos = Inestabilidad articular
examen rectal (Y vaginal si se sospecha lesión) ➔ Sensación de deterioro / perdida de fuerza=
con el fin de buscar la presencia de laceraciones Daño del nervio
y/o sangre en la cavidad. ➔ Siempre se debe incluir un examen del dorso del
paciente
Sistema neurológico
➔ Reevaluación de la escala de coma de Glasgow
➔ Evaluación motora y sensorial de las extremidades
➔ Tamaño y respuesta pupilar
➔ Si un paciente con TCE se deteriora neurológicamente se hace necesario volver a realizar el ABCDE e
interconsultar a neurocirugía para que decida el paso a seguir con las lesiones cefálicas
➔ Cualquier evidencia de perdida de sensación, parálisis o debilidad sugiere que existe una lesión
importante en la columna vertebral o el SNP
➔ En caso de detectar una lesión de la columna vertebral se deberá solicitar apoyo a neurocirugía u
ortopedia
Thank You