EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE TÉCNICAS ELISA PARA

LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA

INVESTIGADOR PRINCIPAL
RICARDO ANDRÉS CAICEDO DÍAZ

ASESOR METODOLÓGICO
OSCAR ALBERTO BERNAL

ASESOR TEMÁTICO
ASTRID CAROLINA FLÓREZ SÁNCHEZ

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA

MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA

BOGOTÁ D.C.
MAYO DE 2017
EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE TÉCNICAS ELISA PARA
LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA

Trabajo de investigación para optar al título de Magister en Epidemiología

presentado por:

RICARDO ANDRÉS CAICEDO DÍAZ

Bacteriólogo y Laboratorista Clínico
Instituto Nacional de Salud

ASESOR METODOLÓGICO
OSCAR ALBERTO BERNAL
MD, MPH, PhD
Global Health Consultant

ASESOR TEMÁTICO
ASTRID CAROLINA FLÓREZ SÁNCHEZ
Profesional especializado MSc.
Referente evento Chagas Laboratorio Nacional de Referencia
Instituto Nacional de Salud. Bogotá. Colombia

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA

MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA

BOGOTÁ D.C.
MAYO DE 2017
 NOTA DE SALVEDAD DE RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL

“Las universidades del Rosario y CES, no se hacen responsables de los conceptos

emitidos por los investigadores en su trabajo; solo velarán por el rigor científico,
metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”

3
 AGRADECIMIENTOS

Primeramente, a Dios por permitirme ser un instrumento de trabajo para el

mejoramiento de la calidad de vida de las personas víctimas de la Enfermedad de
Chagas.

A la Universidad del Rosario, Universidad CES, a sus docentes e investigadores y

a mis compañeros por brindarme las mejores herramientas académicas, científicas
y personales para el desarrollo de la presente investigación.

A mi asesor metodológico Oscar Bernal y asesor temático Carolina Flórez por la

dedicación, profesionalismo y seriedad con que dirigieron esta investigación,
además de infundir en mí siempre la honestidad y el rigor científico.

También quisiera agradecer especialmente a Mauricio Beltrán, Director de Redes

en Salud Pública del INS Colombia, Andrea Marchiol y Colin Forsyth del DNDi y
Mauricio Javier Vera del Ministerio de Salud y Protección Social Colombia, por su
apoyo incondicional para el desarrollo total de esta investigación.

A los profesionales del INS, Andrea Herrera y María Isabel Bermúdez, Red Nacional
de Bancos de Sangre por su contribución a este trabajo.

A Carolina Batista, Rafael Herazo y Carlos Andrés Valencia del DNDi, por su gran
acompañamiento durante este proceso.

A Zulma Cucunubá y María Isabel Jercic, asesores internacionales que de la misma

manera contribuyeron con su amplia experiencia a construir este proyecto.

A Eduin Pachón del Ministerio de Salud y Protección Social y Juan Carlos Villar de
la Fundación Cardioinfantil, por sus valiosos aportes realizados.

Al Hemocentro Distrital a través de su director Bernardo Camacho, quien también

gentilmente aportó en este trabajo.

Al Doctor Pedro Albajar Viñas, de la Organización Mundial de la Salud que

contribuyo y consideró este estudio un gran aporte para la salud pública del país.

Finalmente, a mi familia quienes constantemente me alentaron con su amor y

cariño.

4
 ÍNDICE DEL CONTENIDO

RESUMEN.............................................................................................................. 13

ABSTRACT ............................................................................................................ 14

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 15

1.1. Introducción ................................................................................................. 15
1.2. Planteamiento del problema ........................................................................ 18
1.3. Justificación ................................................................................................. 21
1.4. Pregunta de investigación ........................................................................... 23
1.4.1 Preguntas secundarias .......................................................................... 23

2. MARCO TEORICO ............................................................................................. 24

2.1. Generalidades ............................................................................................. 24
2.2. Mecanismos de transmisión ........................................................................ 25
2.3. EpidemiologÍa .............................................................................................. 26
2.4. Fases clínicas .............................................................................................. 30
2.4. Variabilidad genética ................................................................................... 31
2.5. Diagnóstico .................................................................................................. 33
2.6. TRATAMIENTO ........................................................................................... 39

3. HIPOTESIS ........................................................................................................ 40

4. OBJETIVOS ....................................................................................................... 41
4.1. General ........................................................................................................ 41
4.2. Específicos .................................................................................................. 41

5. METODOLOGÍA ................................................................................................. 42
5.1. Enfoque metodológico del estudio ............................................................... 42
5.2. Tipo y diseño del estudio ............................................................................. 42
5.2.1. Estimadores .......................................................................................... 43
5.3. Población ..................................................................................................... 43

5
5.4. Diseño muestral ........................................................................................... 43
5.4.1. Muestra ................................................................................................. 43
[Link]. Criterios de selección ..................................................................... 47
[Link].1. Criterios de inclusión ................................................................... 47
[Link].2. Criterios de exclusión .................................................................. 48
5.4.2. Cálculo del tamaño de la muestra ......................................................... 48
5.4.3. Técnicas serológicas para caracterización de muestras ...................... 49
5.4.4. Definición del valor por el patrón de referencia ..................................... 50
[Link]. Valor de referencia establecido por pruebas de laboratorio ........... 50
[Link]. Criterios adicionales ....................................................................... 52
5.4.5. Procedimiento de disposición de las muestras ..................................... 52
[Link]. Selección de las muestras .............................................................. 52
[Link]. Extracción, organización, etiquetado y almacenamiento ............... 53
[Link]. Consideraciones generales del procesamiento .............................. 53
[Link]. Descripción de las muestras .......................................................... 54
5.4.6. Reactivos (pruebas evaluadas) y equipos utilizados ............................ 56
[Link]. Pruebas de ELISA .......................................................................... 56
[Link]. Equipos utilizados ........................................................................... 59
5.5. Descripción de las variables ........................................................................ 61
5.6. Técnicas de recolección de información ...................................................... 61
5.6.1. Fuente de información .......................................................................... 61
5.6.2. Instrumento de recolección de información .......................................... 61
5.6.3. Proceso de la obtención de la información ........................................... 62
5.7. Control de errores y sesgos ......................................................................... 62
5.8. Técnicas de procesamiento y análisis de datos .......................................... 64
5.8.1. Procesamiento de datos ....................................................................... 64
5.8.2. Análisis de datos ................................................................................... 64
[Link]. Estimación de características operativas individuales ................... 64
[Link]. Estimación de características operativas de los binomios ............. 65

6
 [Link]. Predicciones del rendimiento en simulación en población y
prevalencia determinada ............................................................................. 65
[Link].1. Análisis en serie .......................................................................... 65
[Link].2. Análisis en paralelo ..................................................................... 67

6. CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................... 69

7. RESULTADOS ................................................................................................... 70
7.1. Características operativas individuales ....................................................... 70
7.2. Prueba de repetibilidad ................................................................................ 74
7.3. Caracteristicas operativas de técnicas en binomios .................................... 74
7.4. Predicciones del desempeño de los binomios ............................................. 75

8. DISCUSIÓN........................................................................................................ 81

9. CONCLUSIONES ............................................................................................... 91

REFERENCIAS ...................................................................................................... 93

ANEXOS ................................................................................................................ 99

7
 ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Distribución global de Enfermedad de Chagas ....................................... 27

Figura 2. Fases de la infección por Trypanosoma cruzi ......................................... 32
Figura 3. Muestras de suero seropositivos provenientes de brotes ....................... 51
Figura 4. Distribución de las muestras según fuente ............................................. 54
Figura 5. Diagrama de flujo y tiempos del estudio ................................................. 59
Figura 6. Sensibilidad de técnicas ELISA .............................................................. 73
Figura 7. Especificidad de técnicas ELISA ............................................................. 73
Figura 8. Coeficientes de variación de técnicas ELISA con muestras positivas .... 74
Figura 9. Algoritmo serológico clásico: ELISA antígenos totales seguido por IFI .. 78
Figura 10. Nuevo algoritmo serológico: ELISA antígenos totales seguido por ELISA
antígenos recombinantes ................................................................................ 78
Figura 11. Algoritmo de diagnóstico serológico propuesto para la Enfermedad de
Chagas en Colombia ....................................................................................... 80

8
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Casos de Enfermedad de Chagas en fase crónica a 2016 ...................... 29

Tabla 2. Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos de [Link] con uso potencial
clínico y epidemiológico. ................................................................................. 37
Tabla 3. Rendimiento diagnóstico de ensayos serológicos usando diferentes
combinaciones de proteínas recombinantes o péptidos sintéticos de [Link]. 38
Tabla 4. Reactividad de estándares internacionales NIBCS - OMS ...................... 47
Tabla 5. Distribución porcentual del cálculo de la muestra .................................... 49
Tabla 6. Distribución porcentual y características de muestras de Seroteca LNR
Parasitología ................................................................................................... 55
Tabla 7. Técnicas ELISA sometidas a estudio ....................................................... 57
Tabla 8. Especificaciones técnicas de pruebas ELISA .......................................... 58
Tabla 9. Equipos utilizados, especificaciones y trazabilidad metrológica .............. 60
Tabla 10. Resultados de técnicas ELISA evaluadas frente a patrón de referencia 70
Tabla 11. Tasa de falsos negativos y muestras relacionadas ................................ 71
Tabla 12. Tasa de falsos positivos y muestras relacionadas ................................. 72
Tabla 13. Predicciones en serie del comportamiento de pruebas ELISA .............. 76
Tabla 14. Predicciones en paralelo del comportamiento de pruebas ELISA ......... 77
Tabla 15. Resultados de comparación de algoritmo clásico y algoritmo nuevo ..... 79
Tabla 16. Características operativas de las pruebas de ELISA ........................... 104
Tabla 17. Características operativas de combinaciones en serie ........................ 105
Tabla 18. Características operativas de combinaciones en paralelo ................... 106
Tabla 19. Predicción del comportamiento de las pruebas de ELISA en serie ..... 108
Tabla 20. Predicción del comportamiento de las pruebas de ELISA en paralelo 113

9
 LISTADO DE ABREVIATURAS

Ac Anticuerpo
Ag Antígeno
DNDi Drugs for Neglected Diseases initiative
DTU Unidades Discretas de Tipificación
E Especificidad
ECh Enfermedad de Chagas
ELISA Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay
EPS Entidad Promotora de Salud
HAI Hemaglutinación indirecta
IFI Inmunofluorescencia Indirecta
INS Instituto Nacional de Salud
INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
IPS Institución Prestadora del Servicio
LDSP Laboratorio Departamental de Salud Pública
LNR Laboratorio Nacional de Referencia
LR- Negative Likelihood Ratio – Razón de verosimilitud negativa
LR+ Positive Likelihood Ratio – Razón de verosimilitud positiva
MAIS Modelo de Atención Integral de Salud
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAIS Política Integral de Atención en Salud
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
RIAS Rutas de Atención Integral en Salud
S Sensibilidad
T. cruzi Trypanosoma cruzi
VPN Valor Predictivo Negativo
VPP Valor Predictivo Positivo

10
 GLOSARIO

ANTÍGENO: molécula capaz de estimular la producción de un anticuerpo y provocar

una respuesta inmunitaria.

ANTÍGENO RECOMBINANTE: proteínas provenientes de ADN recombinante del T.

cruzi, traducidas por plásmidos y purificadas por técnicas de biología molecular.

ANTÍGENO TOTAL: grupo completo de moléculas de una célula que estimula la

producción de un anticuerpo y desencadena una respuesta inmunitaria.

CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS: atributos estadísticos que miden el

desempeño diagnóstico de una prueba utilizada para el diagnóstico.

CONFIABILIDAD: también llamada reproducibilidad de una prueba implica la

cantidad de error que se comete al realizar la medición. Se puede encontrar la
confiabilidad intra-analista o inter-analista.

ESPECIFICIDAD: proporción de personas verdaderamente no enfermas que han

sido catalogadas como tales mediante una prueba diagnóstica.

EXACTITUD: proporción de individuos clasificados correctamente.

LIKELIHOOD RATIO POSITIVE (LR+): índice que indica cuantas veces es más
probable que la prueba sea positiva en los individuos enfermos que en los no
enfermos.

LIKELIHOOD RATIO NEGATIVE (LR-): índice que indica cuantas veces es más
probable que la prueba sea negativa en los individuos enfermos que en los no
enfermos.

PÉPTIDOS SINTÉTICOS: unión de aminoácidos mediante enlaces peptídicos,

sintetizados artificialmente mediante procesos biológicos.

RENDIMIENTO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS: es la capacidad evidenciada de

las pruebas diagnósticas para configurar adecuadamente los pacientes en
condiciones locales, frente a condiciones aleatorias y variables de contexto o
paciente. Una técnica con buen rendimiento, hace referencia a una prueba que en

11
diferentes condiciones ambientales, analista o muestra pueda detecta la presencia
o ausencia de lo que se está investigando.

SENSIBILIDAD: proporción de personas verdaderamente enfermas que han sido

catalogadas como tales mediante una prueba diagnóstica.

TÉCNICAS CONVENCIONALES : pruebas de ELISA configuradas con extractos de

antígenos totales o crudos provenientes del parásito.

TÉCNICAS NO CONVENCIONALES: pruebas de ELISA configuradas con

antígenos recombinantes, antígenos purificados o péptidos sintéticos.

VALIDEZ: capacidad de una prueba diagnóstica para detectar correctamente la

presencia o ausencia de la enfermedad en cuestión y si esta realmente esta cumple
la función para la cual fue diseñada, se expresa matemáticamente con índices como
sensibilidad y especificidad, entre otras.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO: probabilidad condicional que los individuos con

una prueba positiva tengan realmente la enfermedad.

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: probabilidad condicional que los individuos con

una prueba negativa no tengan realmente la enfermedad.

12
 RESUMEN

Introducción: La enfermedad de Chagas es producida por el Trypanosoma cruzi,

endémica en América Latina. Comienza con una fase aguda seguida por una fase
crónica que dura toda la vida, puede producir complicaciones cardíacas o
gastrointestinales en 30 a 40% de los infectados. El diagnóstico es complejo, lo cual
constituye una barrera al acceso actualmente. El método recomendado por la OMS
en fase crónica es una combinación de dos pruebas inmunoserológicas con
diferentes configuraciones antigénicas. El procedimiento actual en Colombia es la
tamización con una ELISA y la confirmación con una IFI.

Objetivo: Evaluar el rendimiento diagnóstico de siete pruebas de ELISA

convencionales y no convencionales para la detección de anticuerpos anti- [Link].

Metodología: Estudio observacional analítico de pruebas diagnósticas, donde se

usaron 501 muestras de suero de personas colombianas, se estimaron
características operativas de pruebas ELISA individualmente y en binomios para
configurar un nuevo algoritmo de diagnóstico serológico, en muestras de pacientes
colombianos frente a métodos de referencia del Instituto Nacional de Salud de
Colombia

Resultados: La sensibilidad de pruebas individuales fue entre 92,5% a 99,6% y

especificidad entre 94,6% a 97,9%. En relación a las combinaciones, se observó
que la sensibilidad aumenta en pruebas en paralelo, mientras la especificidad
aumenta en pruebas en serie, llegando incluso al 99,9% con algunos binomios.

Discusión: La prueba de antígenos totales tuvo un alto desempeño para el tamizaje

de la población general colombiana. La mayoría de las pruebas de antígenos
recombinantes resultaron adecuadas para la confirmación de casos sospechosos,
de una manera igual a la IFI.

Conclusión: El rendimiento de la mayoría de las pruebas fue adecuado, por tanto,

el binomio debe estar constituido por antígenos totales como primera prueba y como
prueba complementaria una de antígenos recombinantes o péptidos sintéticos. De
esta forma, se reemplaza la inmunofluorescencia indirecta como confirmatoria,
eliminando barreras importantes en el acceso al diagnóstico en Colombia.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas, sensibilidad y especificidad, ensayo de

inmunoadsorción enzimática.

13
 ABSTRACT

Introduction: Chagas disease is caused by the protozoan Trypanosoma cruzi,

endemic in America Latina. It begins with an acute phase followed by a life-long
chronic phase that causes cardiac and gastrointestinal complications in 30-40% of
those infected. Diagnosis is complex, which currently poses a barrier to treatment
access. The World Health Organization recommends chronic phase diagnosis with
a combination of two serologic tests with different antigenic configurations. The
current procedure in Colombia is initial screening with an ELISA with confirmation by
an immunofluorescent assay (IFA).

Objective: Evaluate the diagnostic performance of seven conventional and

unconventional ELISA tests for detection of [Link] antibodies.

Methodology: This was an observational study using 501 serum samples from
Colombian patients which measured operational characteristics of ELISA tests
individually and in binomial combinations against current procedures used by the
Colombian National Institute of Health, to help configure a new serologic diagnostic
algorithm.

Results: Individual sensitivity ranged from 92.5 to 99.6%, and specificity ranged
from 94.6 to 97.9%. Use of simultaneous binomial combinations produced higher
sensitivity, while specificity was increased with sequential combinations, up to 99.9%
in some cases.

Discussion: Total antigen assays performed well for screening of the general
Colombian population. Their antigenic configuration permits detection of the majority
of positive patients. The majority of recombinant tests were adequate for detection
of suspected cases, performing nearly as well as the IFA.

Conclusion: Performance of most of test was appropriate, therefore, two-stage

testing should consist of a total antigen assay in the first stage followed by a
recombinant or synthetic peptide test. This would allow for replacement of the
indirect immunofluorescence assay as a confirmatory test, eliminating an important
barrier to diagnosis in Colombia.

Key words: Chagas Disease, sensitivity and specificity, enzyme-linked

immunosorbent assays.

14
 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas (ECh) es una enfermedad zoonótica producida por la

infección del parásito Trypanosoma cruzi ([Link]) y transmitida generalmente por
contacto con las heces de los vectores triatominos, sangre y/o secreciones de
reservorios infectados, por otras vías como la transfusional y/o trasplante de
órganos y por medio de transmisión oral con alimentos infectados (1–3)

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentran

alrededor de 5.742.167 personas infectadas en América Latina, encontrándose
ampliamente distribuida en la mayoría de los países. Es una enfermedad que
representa cierto grado de complejidad a la hora de realizar un diagnóstico veraz y
oportuno, así como su tratamiento, manejo y seguimiento, convirtiéndose así en un
problema de salud pública, dejando una gran carga de morbilidad y discapacidad;
estudios han indicado evidencia que la Enfermedad de Chagas está asociada
estadísticamente con un exceso de mortalidad y anualmente la tasa de mortalidad
se incrementa con la severidad clínica (5).

La ECh está incluida por la OMS en el grupo de enfermedades desatendidas, las

cuales se perpetuán en entornos de climas tropicales y húmedos, ambientes con
francas limitaciones en saneamiento básico, condiciones ambientalmente
insalubres, constante contaminación ambiental y dificultades en el acceso a agua
potable, sin dejar atrás el difícil acceso en atención primaria en salud, condiciones
que caracterizan a las poblaciones con pobreza extrema (1,2).

La enfermedad cursa con una etapa aguda que ocurre pocos días después del
ingreso del parásito al torrente sanguíneo, el 90% de los pacientes infectados son
asintomáticos, algunas veces es caracterizada por malestar general y fiebre por más
de siete días, entre otros síntomas, cuando se hace evidente esta fase sin un
tratamiento etiológico, puede llegar a ser mortal; la fase crónica va desde la
ausencia de signos y síntomas (forma indeterminada) a enfermedad grave y muerte
prematura y las manifestaciones clínicas típicas están relacionados con la
afectación patológica de corazón, esófago, colon, o una combinación, y son
agrupadas en tres formas principales: cardiaca, digestiva y cardio-digestiva (1,2,6).

15
Los métodos diagnósticos a utilizar dependen de la fase clínica de la enfermedad,
bajo sospecha de fase aguda los métodos a utilizar deben ser los parasitológicos
directos, tales como la observación del parásito en preparaciones de sangre fresca
o métodos moleculares como la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) (6,7).
Sin embargo, la alternativa del diagnóstico de una fase aguda en caso de no ser
posible el uso de los métodos parasitológicos, es la práctica de los métodos
serológicos, teniendo en cuenta la gran antigenicidad del [Link] que permite
detectar después de pocos días de la infección, anticuerpos frente a distintos
antígenos del parásito (8–10).

El diagnóstico confirmatorio de la fase aguda también puede ser realizado por

seroconversión de un resultado negativo a positivo entre dos pruebas pareadas con
30 a 90 días de intervalo, insistiendo inicialmente en las pruebas parasitológicas,
pero constituye una alternativa y una gran herramienta en caso de no ser posible
confirmar la parasitemia (9,11).

A lo largo de los años los métodos serológicos a través de los cuales se determinan
los anticuerpos anti T. cruzi han evolucionado, desde el año 1913 cuando Guerreiro
y Machado prepararon un antígeno para la reacción de fijación de complemento,
hasta la fecha donde existen las llamadas pruebas convencionales de extractos
antigénicos totales, lisados o crudos del parásito completo como la ELISA (Enzyme
Linked ImmunoSorbent Assay), la IFI (Inmunofluorescencia Indirecta) y la HAI
(Hemaglutinación Indirecta) y las no convencionales de antígenos recombinantes y
péptidos sintéticos o purificados que se encuentran disponibles en el mercado; cada
uno de estos métodos tiene una configuración diferente en relación a su
composición antigénica, forma de evidenciar la reacción y método de lectura. Según
la configuración de las mismas, algunas suelen gozar de mejor sensibilidad y otras
de mejor especificidad (6,12,14,15).

Las técnicas de ELISA, se han utilizado en el diagnóstico de enfermedades

infecciosas desde la década de los 70, considerándose metodologías altamente
sensibles (95%), que no necesitan gran infraestructura, ni equipos biomédicos
especializados, además los profesionales que realizan los ensayos se pueden
capacitar fácilmente. En conclusión, son ensayos rápidos y fiables que pueden
otorgar seguridad a la hora de un diagnóstico (6,16,17).

Desde los años 80, con el avance de la tecnología del ADN recombinante, fue
necesario el mejoramiento de las pruebas serológicas por varios motivos, a) para la
detección de donantes infectados con [Link], b) el adecuado diagnóstico y

16
tratamiento de los pacientes infectados y c) la vigilancia de las gestantes en riesgo
de infección, asimismo esta tecnología recombinante se implementó como una
herramienta para evitar las reacciones cruzadas que se pueden presentar con las
técnicas convencionales con otros parásitos, principalmente Leishmania sp. y
Trypanosoma rangeli, disminuyendo los posibles falsos positivos e incrementando
su especificidad a pesar de comprometerse su sensibilidad (18,19).

El [Link] es un parásito protozoo con una gran diversidad genética que permitió la
conformación en seis grupos diferentes llamados DTUs (Unidades Discretas de
Tipificación) nombrados TcI a TcVI. En Colombia, predomina el linaje TcI que
circula en ciclos selváticos y domésticos, sin embargo, estudios en pacientes en
fase crónica demuestran coinfección de TcI-TcII, TcI-TcIV, así como la presencia
única de TcII (20–22). Se ha evidenciado que las miocarditis moderadas en
Argentina están relacionadas con TcII, TcV y TcVI, mientras que las miocarditis
graves al igual que en Colombia están relacionadas con TcI (21). En un reciente
estudio se evidenció que los pacientes pueden presentar poliparasitismo o
coinfección detectándose infecciones mixtas antes del tratamiento y en algunos
pacientes fue identificada una segunda DTU después del tratamiento diferente a la
inicial, concluyendo que las DTU detectadas en un mismo paciente pueden variar
con el tiempo, indicando que el poliparasitismo puede ser frecuente (22, 23).

Es importante tener en cuenta que la respuesta inmune se puede afectar en los

pacientes inmunocomprometidos por procesos naturales o patológicos, sin
embargo, todo paciente susceptible de recibir o donar un órgano, que padezca
enfermedades autoinmunes o inmunosupresión por el Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH) deberá ser estudiado por métodos serológicos (9,10).

Teniendo en cuenta que la infección con [Link] de la madre es un elemento

necesario en el origen de un caso congénito y dado que en Colombia se han
caracterizado zonas endémicas como el departamento del Casanare donde fue
hallada una prevalencia global en madres de 4,0%, las medidas de control clínico
deben iniciar antes del nacimiento del bebé, a través de la evaluación de toda mujer
embarazada (10,24). Aunque se estima que la transmisión de [Link] durante el
embarazo ocurre en menos del 20% de las madres infectadas, se han reportado
prevalencias del 5% en el sur de Brasil, 2% en el centro de Brasil y una tasa de
transmisión del 4–6% en Argentina, Bolivia y Paraguay, asimismo se puede
presentar incluso, en zonas donde la transmisión vectorial ha sido interrumpida
(25,26).

17
En los recién nacidos de madres infectadas y asintomáticos, siempre y cuando sea
posible se debe realizar investigación del [Link] mediante pruebas parasitológicas,
si sus resultados son negativos o no fue posible practicarlas, deberán ser repetidas
en lo posible durante los primeros tres meses después de nacer o recurrir a las
pruebas serológicas 10 meses después de su nacimiento, un diagnóstico serológico
positivo a esta edad implicará la necesidad de iniciar un tratamiento antiparasitario,
pero un diagnóstico serológico negativo excluirá completamente la infección
(8,10,12,27).

A pesar de los continuos avances, según OMS ningún ensayo serológico alcanza
por si solo 100% de sensibilidad y 100% de especificidad, razón por la cual el
diagnóstico serológico se basa en la concordancia de al menos dos técnicas de
principio antigénico diferente (1,2,8,28).

Existen muchas alternativas en el uso de las técnicas de ELISA en laboratorios

clínicos y bancos de sangre en Colombia, tanto en zonas endémicas como no
endémicas. Sin embargo, en la práctica con estudios de desempeño diagnóstico,
unos bajos valores de sensibilidad o especificidad o problemas de diagnóstico
debidos a una baja prevalencia se compensarán con el diseño muestral o a nivel
indvidual combinando pruebas de diagnóstico ya sea tanto en paralelo como en
serie. La selección de las pruebas, el proceso de muestreo, la combinación de
pruebas y la forma de interpretación de los resultados harán posible una definición
completa del diagnóstico (29,30).

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En Colombia, se inició de manera progresiva posterior a la publicación del informe

técnico de expertos de la OMS del año 2002 la implementación de las pruebas
convencionales (ELISA e IFI) para el diagnóstico de la ECh, en este informe se
recomendó para establecer un paciente como infectado, contar con mínimo dos
pruebas positivas de diferente principio y en caso de una discrepancia realizar una
tercera prueba.

El Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) del Instituto Nacional de Salud (INS),

en calidad de laboratorio referente de la Red Nacional de Laboratorios de Salud
Pública en Colombia, adoptó y estandarizó las técnicas de ELISA e IFI con
antígenos extraídos de cepas de [Link] provenientes de pacientes autóctonos de
diferentes regiones del país; a pesar de ser pruebas con alta sensibilidad y
especificidad, éstas generaron en su uso barreras en el acceso, dado que la IFI

18
corresponde a una técnica con un alto nivel de requerimientos técnicos en el
laboratorio (31).

A pesar de los grandes esfuerzos desarrollados por más de una década para que
las entidades territoriales contaran con los insumos, equipos, infraestructura y
recurso humano para realizar estos ensayos, Cucunubá et al., 2017 indica que entre
el 2012 y 2014 el promedio de ejecución de pruebas de confirmación después de
realizada la primera prueba fue del 68% (32). Fue hasta el año 2015 cuando se
documentó y divulgó a través del seminario “Hacia la Eliminación de las Barreras en
el Acceso al Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad de Chagas en Colombia” en
Bogotá, que la barrera inicial existente era la confirmación diagnóstica de los
pacientes sospechosos con ECh.

Posterior a esto, el INS a través del Programa Nacional de Enfermedad de Chagas

ha unido esfuerzos junto con el Ministerio de Salud y Protección Social y con la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) entre otras entidades
internacionales, como el Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi) para lograr
el objetivo principal que corresponde al mejoramiento del acceso del diagnóstico,
tratamiento integral y seguimiento de los pacientes a través de la descentralización
de los procesos en las entidades territoriales y el fortalecimiento de las capacidades
locales.

La IFI tiene varias limitaciones técnicas que dificultan su uso en todas o en la

mayoría de las entidades territoriales del país, inicialmente la capacidad para
producir el antígeno de [Link] en el LNR del INS, el cual resulta insuficiente para
cubrir la demanda, se requieren reactivos de alto costo y de producción limitada, un
microscopio de fluorescencia de un costo elevado en compra y mantenimiento,
condiciones de infraestructura especiales y finalmente un entrenamiento específico
para los profesionales que deseen realizar la prueba.

Por este motivo, el algoritmo de diagnóstico serológico para la ECh propuesto por
la OMS en el año 2002, utilizando una ELISA convencional y una IFI, ha perdido su
operatividad en Colombia y se ha limitado a pocos Laboratorios de Salud Publica
Departamentales (LSPD), algunos centros de investigación y laboratorios privados.
La falta de implementación de este algoritmo de diagnóstico en Colombia, ha traído
consigo varias dificultades administrativas, técnicas y científicas que han afectado
no solo al sistema de salud, si no directamente a los pacientes que necesitan de un
oportuno diagnóstico.

19
La mayoría de los pacientes a quienes se les sospecha la ECh, son pacientes que
residen en zonas rurales, los cuales deben tener más de cinco contactos con el
sistema de salud para acceder a una prueba diagnóstica. Los pocos pacientes que
acceden a ella, solo se les realiza la prueba de ELISA en un laboratorio clínico y
pueden tardar entre seis meses y un año para que se les realice la IFI como prueba
complementaria en otro laboratorio diferente. Las Entidades Promotoras de Salud
(EPS) y las Instituciones Prestadoras del Servicio (IPS) no tienen el conocimiento
suficiente en relación al diagnóstico para orientar a los pacientes en los
procedimientos, por lo cual el paciente sin orientación administrativa desiste,
perdiendo así la oportunidad de la confirmación diagnóstica, evaluación clínica y
tratamiento. Para las pocas entidades que conocen el algoritmo de diagnóstico
serológico pero no cuentan con los insumos y equipos necesarios para su ejecución,
lamentablemente recurren a la tercerización del servicio, remitiendo las muestras a
laboratorios clínicos privados de mayor infraestructura que utilizan tecnologías de
las cuales se desconoce su desempeño diagnóstico y a la vez agravan la situación
en términos de oportunidad, ya que los pacientes deben esperar aún más tiempo
los reportes de resultados.

La transmisión congénita de la ECh es un problema en muchos países endémicos

e inclusive no endémicos donde existe migración interna, en Colombia han sido
pocos los estudios que han dado respuesta a esta problemática, una de las causas
puede deberse al poco control que existe sobre las gestantes y por ende a los recién
nacidos de las madres seropositivas. Estas dificultades podrían ser por la falta de
tecnología que permita diagnosticar correctamente a las maternas, creando así una
barrera fundamental en la estimación de la tasa de transmisión congénita en
Colombia.

Finalmente, en relación a los donantes seropositivos, existe también una situación

complicada, dado que de acuerdo a la Circular 082 del año 2011 del INS, los
donantes deben ser confirmados en el Banco de Sangre y canalizados a las
respectivas aseguradoras. Sin embargo, cuando llegan solicitando su tratamiento,
son devueltos a una primera fase de diagnóstico, subestimando las acciones del
Banco de Sangre, que se traducen finalmente en la pérdida del donante, el cual
desiste del proceso, pero desafortunadamente ya se ha convertido desde su
diagnóstico complementario en un paciente con ECh, el cual no va a ser tratado
(33).

20
 1.3. JUSTIFICACIÓN

La enfermedad de Chagas genera un gran número de incapacidades, pérdidas de

potencial humano en jóvenes y adultos, desmejoramiento en la calidad de vida,
depresión emocional e incluso discriminación social y carga económica en el
sistema de salud y anualmente cobra alrededor de 12.000 muertes en las américas,
Cucunubá et al., muestra que, comparando a las personas sin infección, con
aquellas infectadas con [Link], éstas tienen un exceso en la mortalidad del 42,5%
(32,34,35).

Esta enfermedad durante muchos años estuvo limitada a América Latina; sin
embargo, con las consecuencias de la globalización, la migración, el desarrollo
tecnológico para el trasplante de órganos y tejidos, se han venido presentando
casos en países como Estados Unidos y España, alcanzado el continente europeo
e incluso se ha extendido a Australia y a algunos países de Asia. Se estima que 20
países de América Latina son endémicos para la enfermedad y la mayoría de
personas afectadas residen en zonas rurales de muy difícil acceso geográfico,
aunque también existen poblaciones afectadas en centros urbanos a consecuencia
de la migración interna. Según estimaciones de la OMS para el año 2010 en la
región de las Américas, cerca de 70.199.360 personas están expuestas al parásito
y 5.742.167 ya se encuentran infectadas (2,4,36).

En Colombia gran parte del territorio es endémico para la enfermedad de Chagas,

desde La Guajira donde las comunidades indígenas tienen las más altas
prevalencias del país (47% en adultos infectados en asentamientos indígenas)
hasta en la Amazonia donde se han reportado seroprevalencias desde 0,09% en el
departamento de Amazonas hasta 2,07% en el Guaviare, únicamente en los
departamentos de Quindío y Risaralda la transmisión vectorial no se ha descrito; sin
embargo, se ha identificado la presencia del vector en casi la totalidad del territorio
nacional (37–40).

En Colombia, se han venido comercializando un gran número de pruebas no

convencionales bajo registro INVIMA, según Decreto 3770 de 2004 (41), con
características operativas determinadas por los fabricantes en validaciones
primarias y de las cuales no se conoce su desempeño diagnóstico en el contexto
epidemiológico local, es importante conocer el desempeño de estas pruebas con
pacientes que hayan adquirido la infección por [Link] en regiones colombianas, las
cuales sabemos que presentan particularidades en su dinámica de transmisión y
una variabilidad genética del mismo parásito.

21
El desconocimiento del desempeño de las técnicas convencionales y no
convencionales (comerciales) en pacientes colombianos, hace que los laboratorios
con servicio de diagnóstico inmunoserológico, posiblemente utilicen tecnologías que
no alcancen un nivel adecuado de clasificación de los pacientes sospechosos. La
utilización de pruebas de tamizaje con una baja sensibilidad captará menor cantidad
de pacientes enfermos y dejará sin diagnóstico a muchos pacientes que necesitan
un tratamiento etiológico oportuno. Además, teniendo en cuenta que actualmente
se realizan modificaciones en el sistema de salud nacional con la implementación
de la Política Integral de Atención en Salud (PAIS) (42), junto con el Modelo de
Atención Integral en Salud (MAIS) y su operatividad mediante las Rutas de Atención
Integral en Salud (RIAS) (43), es necesario conocer las características operativas
de las tecnologías diagnósticas de mayor uso en Colombia, con el fin que el
Ministerio de Salud cuente con evidencia científica y herramientas técnicas para
recomendar, gestionar y adquirir pruebas que permitan la adecuada caracterización
de los pacientes con sospecha de ECh dentro de un escenario de vigilancia rutinaria
y que den respuesta a las intervenciones colectivas de salud pública del país.

De igual manera, dentro de las metas del Plan Decenal de Salud Pública 2012 –
2021 se encuentra la disminución de la morbilidad de la Enfermedad de Chagas, la
cual se espera lograr mediante la interrupción de la transmisión del [Link] por el
Rhodnius prolixus intradomiciliado en 121 municipios hasta el año 2.021, proceso
que tiene como primer paso el levantamiento de línea base serológica en pacientes
menores de 15 años con su respectivo tratamiento y seguimiento, seguido de una
intervención química en las casas de los municipios seleccionados y un control
serológico cada 2 años para evaluar la interrupción de la transmisión vectorial. En
caso que se utilicen tecnologías poco sensibles, posiblemente se puede
comprometer la detección de casos y se verá afectada la certificación de la
interrupción, debido a que algunos infectados que no fueron captados inicialmente,
podrían ser identificados posteriormente en el seguimiento de la evaluación (44).

En este orden de ideas, es necesario estimar y conocer las características

operativas de estas técnicas comerciales, para poder generar una directriz desde el
LNR sobre su uso y directamente sobre la operatividad del lineamiento nacional de
diagnóstico serológico de la ECh, el cual a corto plazo podría implementarse sin
ninguna limitación en la mayoría de los laboratorios de mediano nivel de complejidad
y de referencia a nivel departamental, e inclusive a nivel municipal.

Con estudios de verificación de las características operativas de las técnicas de

ELISA, el algoritmo de diagnóstico serológico será más operativo, técnicamente el

22
ensayo se podría realizar en un número mayor de laboratorios, pues la exigencia de
infraestructura e insumos se reduciría considerablemente.

Si la cobertura de la realización de las pruebas diagnósticas aumenta, los pacientes

accederán de una forma más fácil a los exámenes diagnósticos en un mismo
laboratorio con menos contactos con el sistema de salud, menor costo y por ende,
se obtendrán resultados oportunos en tiempos muy cortos que harán que el
tratamiento integral tenga así mismo una mayor oportunidad e impacto, evitándose
en los pacientes asintomáticos las posibles complicaciones de tipo cardiaco (45).

1.4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es el rendimiento diagnóstico de las técnicas de ELISA para la detección de

anticuerpos [Link] comerciales de mayor uso en laboratorios y bancos de
sangre en Colombia, frente a las pruebas inmunoserológicas (ELISA e IFI) utilizadas
como referencia en el algoritmo serológico para el diagnóstico de la Enfermedad de
Chagas por el Instituto Nacional de Salud de Colombia?

1.4.1 Preguntas secundarias

¿Cuál es el rendimiento diagnóstico individual de las técnicas de ELISA para la

detección de anticuerpos [Link] comerciales de mayor uso en laboratorios de
salud pública y bancos de sangre en Colombia, frente a las pruebas
inmunoserológicas (ELISA e IFI) utilizadas como referencia en el algoritmo
serológico para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas por el Instituto Nacional
de Salud de Colombia?

¿Cuál es el rendimiento diagnóstico en binomios de las técnicas de ELISA para la

detección de anticuerpos [Link] comerciales de mayor uso en laboratorios de
salud pública y bancos de sangre en Colombia, frente a las pruebas
inmunoserológicas (ELISA e IFI) utilizadas como referencia en el algoritmo
serológico para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas por el Instituto Nacional
de Salud de Colombia?

23
 2. MARCO TEORICO

2.1. GENERALIDADES

La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha agrupado un número de patologías

infecciosas que comparten ciertas características que siempre han sido vinculadas
a la pobreza, generalmente proliferan y se mantienen en ambientes tropicales y
húmedos, se relacionan con escasa salubridad y poca higiene de las poblaciones,
y además la industria farmacéutica no ha tenido el suficiente interés sobre los
medicamentos terapéuticos por la falta de demanda, a este grupo de enfermedades
se les denomina “Enfermedades Tropicales Desatendidas o Neglected Tropical
Diseases” (NTD). La gran mayoría son transmitidas por insectos, como flebótomos,
mosquitos y triatominos, algunas por el agua o incluso por el suelo, pero algo que
realmente tienen en particular es que atacan a poblaciones que en su mayoría se
encuentran en altos índices de pobreza y en condiciones limitadas de saneamiento
básico (46).

La enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis americana hace parte de este grupo

de patologías desatendidas, es una enfermedad producida por un protozoo flagelar
(phylum Sarcomastigofora, orden kinetoplastida, familia Trypanosomatidae),
llamado Trypanosoma cruzi, descrito por primera vez en 1909 por el médico
brasileño Carlos Ribeiro Justiniano Chagas en Minas Gerais, Brasil. Esta
enfermedad afecta generalmente después de una fase silente, al corazón y al
sistema digestivo. Si bien, fue en este año en que la infección en humanos fue
descubierta, se han encontrado registros del ADN del [Link] en momias en Perú y
Chile de más de 7000 años de existencia, lo que evidencia que el parásito ha
permanecido en América por más de 9000 años (17,45,47).

Las investigaciones desarrolladas posteriormente por el investigador Carlos Chagas

y en varios estudios de sus colegas como Salvador Mazza y Cecilio Romaña, se
logró determinar que el parásito desarrolla un ciclo de vida en algunos insectos
hematófagos y otro en mamíferos, además, no solo se descubrió el agente
etiológico sino su comportamiento en vectores, algunos reservorios, mecanismos
de transmisión y hallazgos clínicos importantes en los humanos, como el primer
caso de Chagas congénito. Consecutivamente se logró comprobar que, a pesar de
esto, la transmisión estaba condicionada y estrechamente relacionada con factores
ecológicos, socioeconómicos, geográficos, ambientales como altitud, temperatura y
humedad y respuesta inmunológica del hospedero, entre otros (17,45,48).

24
Después del principal hallazgo en zonas de Brasil y con la divulgación del
descubrimiento de Carlos Chagas, empezaron paulatinamente a notificarse casos
de la presencia del parásito en diferentes países de América Latina, en El Salvador
en 1913, Costa Rica 1922, Panamá 1931, Guatemala 1933, Honduras 1960,
Nicaragua 1949, entre otros, hasta lo que tenemos hoy en día, 21 países de
Latinoamérica con zonas endémicas y no endémicas, dejando a Brasil y Bolivia
como los países con más prevalencia e incidencia respectivamente (17).

2.2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

El insecto hematófago que interviene en la transmisión del parásito, del cual se han
descubierto más de 100 especies diferentes, pero menos de diez se han visto
fuertemente relacionadas con la transmisión vectorial como el Rhodnius prolixus,
Triatoma dimidiata, Pastrongilus geniculatus y Triatoma infestans, entre otros, juega
un papel importante en la dinámica de la transmisión, debido a que si el vector está
infectado con el parásito, sus heces contienen grandes cantidades de
trypomastigotes metacíclicos, estadio infectante del parásito, que al entrar en
contacto con mucosas, sangre o tejido expuesto del mamífero por cualquier medio,
éste será infectado. En la transmisión vectorial, es común que el triatomino
hematófago se acerque al humano o reservorio con el objetivo de alimentarse de su
sangre, posterior a la ingesta y como reflejo, el insecto eyecta sus heces, las cuales
pueden llegar a tener contacto con el orificio por donde se alimentó y por ende los
parásitos pueden ingresar al torrente sanguíneo (17,45,49).

Según diferentes autores, no todas las especies de triatominos tienen la misma

capacidad vectorial, es decir, algunas especies facilitan la transmisión y la
metaciclogénesis de algunos linajes específicos de [Link], por tal motivo la
transmisión vectorial es uno de los procesos ecológicos más estudiados
actualmente. Sin embargo, como la mayoría de las patologías zooantroponoticas,
el humano es un reservorio accidental que no debería estar presente en la ecología
del entorno, aun así, con la consecuente y acelerada incursión del hombre a
entornos rurales y selváticos, este se ha visto altamente comprometido y afectado
por el [Link] (39,49).

Aunque la transmisión vectorial es la más frecuente y la que ha dejado más víctimas

después de su descubrimiento, también existen mecanismos de transmisión no
vectoriales, que se hacen importantes en zonas urbanas y en países desarrollados.
Otra forma de transmisión es la congénita, donde es posible que las mujeres
gestantes con la infección lleguen a transmitir el parásito a su bebé; sin embargo,

25
no se conoce exactamente qué factores favorecen este comportamiento, ni la
probabilidad de transmisión congénita de una madre seropositiva, hay registros de
tasas desde el 1% al 8% de transmisión congénita en países con menor y mayor
incidencia de la enfermedad respectivamente (24,50).

La tercera vía de transmisión es por medio de transfusión de sangre/hemoderivados

o trasplante de órganos y tejidos, pero actualmente gracias a los programas de
tamizaje y pesquisa que existen en los bancos de sangre y tejidos, la frecuencia de
transmisión por este medio ha disminuido drásticamente; no obstante, debido al
proceso físico de separación de componentes sanguíneos existe mayor riesgo en
la transfusión de plaquetas (51). Otro medio de transmisión, infrecuente pero posible
y con reportes científicos, es por medio de accidentes de laboratorio o relacionados
con la práctica clínica (49).

En países como Brasil, Venezuela y Colombia, existe en común la transmisión oral,

mecanismo que ha tomado gran interés por las entidades sanitarias, la
contaminación oral se debe frecuentemente al mal almacenamiento y tratamiento
de los víveres, los vectores y los reservorios contaminan con sus heces y fluidos las
frutas o alimentos con los que posteriormente se elaboran jugos o comidas. Esta
forma de transmisión ha dejado víctimas fatales en zonas endémicas, como se ha
documentado a partir del año 1999 en Colombia donde se presentaron 13 casos, 5
de ellos fatales en Guamal (Magdalena), hasta la fecha donde la morbilidad sigue
siendo notificada (37,52).

2.3. EPIDEMIOLOGÍA

“Como consecuencia de los flujos migratorios, el Chagas ha dejado de ser un

problema exclusivo de Latinoamérica y ahora se encuentra presente en países no
endémicos. Se estima que hay alrededor de 300.000 personas infectadas en EEUU
y 150.000 en Europa” ISGlobal (53).

La enfermedad de Chagas es una patología tropical, con una dinámica de

transmisión compleja ya que relaciona muchas especies de vectores y reservorios,
endémica en la mayoría de los países de América Latina, hasta hace pocos años
se pensaba que la enfermedad estaba limitada a este continente; sin embargo,
gracias a la facilidad de los desplazamientos y a la globalización, se han registrado
casos importados en Estados Unidos, Europa y Australia, entre otros (45,50).

26
Entidades gubernamentales y no gubernamentales de todo el mundo, han realizado
estudios acerca de la carga de la enfermedad de Chagas, no solo en los países
endémicos, sí no también en los no endémicos, se ha evidenciado que la frecuencia
de infección aumenta considerablemente en países como Estados Unidos, Canadá,
Australia, Japón, Francia, Suiza, Inglaterra y España (Figura 1) (45,50).

El Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) en 2015, consolido información

acerca de la carga de latinoamericanos infectados con Chagas residentes en
Europa, evidenciando que, a pesar de la poca cantidad de estudios dirigidos a la
búsqueda de la proporción real de la enfermedad y su alta heterogeneidad (I2=97%),
la prevalencia en el continente europeo fue de 4.2% (95%IC: 2,2%-6,7%), donde los

j
inmigrantes bolivianos aportaron el 18,1% de los casos (54). Cifras importantes al
momento de evaluar las tecnologías de tamizaje en los bancos de sangre y en los
programas
gREVIEW de vigilancia materna.

Figura 1. Distribución global de Enfermedad de Chagas

Es mated number of [Link] infected cases

<900 No data available
900–89 999 Not applicable
90 000–899 999
≥900 000

NOTA: basado enFIGURE 1. Globaloficiales

estimaciones distribution of human
2006 a 2010Chagas disease based on 2006 to 2010 official estimates [5].
Fuente: Tomado sin modificaciones de Pinto Dias JC. Evolution of Chagas Diseases Screening Programs and control
Programs. Global Heart. 2015. (45)
points: 1) the epidemiological and social impact of the Souza Araujo (1919), proposed a law making housing
disease would be extremely relevant, considering the very improvement in endemic areas compulsory to prevent in-
large dispersion of the vector in Brazil and other countries sect infestation, but this law was never implemented. As
in Latin America; 2) any actions against the disease should the national director of Public Health, Chagas perceived the
be of a preventive nature, because parasite transmission is major technical and political challenges in HCD control in
the most vulnerable point in the epidemiological chain; 1919, and that political change would never occur unless
and 3) the fundamental strategy would involve vector the social and economic impacts of the disease were pub-
control. Chagas also suspected the existence of other licized [2].
modes of transmission, such as congenital transmission An entomological branch of biological studies was
[1,2,13,14]. implemented at the Oswaldo Cruz Institute in 1910 to map
Chagas noted that HCD primarily affected 27 rural pop- triatomines to provide important information about vector
ulations of low socioeconomic status, living in poor and parasite distribution throughout the continent. How-
housing conditions where vector colonization was ever, this was insufficient in promoting the control of the
rampant, and he quickly realized that political factors were disease, because the basic political subject was not the
La OMS estima que, basados en datos del 2015, 5.742.167 personas, están
infectadas con [Link] en 21 países de América Latina, de las cuales el 62,4% se
encuentran en países del cono sur (Brasil, Argentina, Uruguay, entre otros).
Argentina, Brasil, México y Bolivia son los países con más casos reportados. En la
región Andina, se encuentran 958.453 personas infectadas, aproximadamente el
45,7% (n=437.960) de ellos procedentes de Colombia. Países como Chile,
Paraguay, Venezuela, Perú y Guatemala tienen entre 100.000 y 200.000 casos (55).

En relación a la transmisión vectorial, esta suele ser más frecuente en Bolivia, se

registran 8.087 casos nuevos, seguido de México (n=6.135) y Colombia (n=5.274).
Argentina y Bolivia aportar cerca del 30,62% de casos nuevos al año de toda
Latinoamérica. Para la transmisión congénita, según estimaciones de estos mismos
datos Paraguay, Ecuador, Bolivia, Argentina y Colombia presentan respectivamente
las tasas más altas de transmisión congénita, sin embargo, en Colombia aún en los
estudios de este tipo de transmisión, falta una exploración mayor (55).

Colombia tiene las cifras más alarmantes en población general de la región Andina
después de Bolivia, aunque es importante tener en cuenta que la población de
Colombia es 4.6 veces la población de Bolivia. Se estima que, en Colombia el
número estimado de nuevos casos por año por transmisión vectorial oscila en 5.274,
además, 166.221 mujeres en edad fértil (15 a 44 años) se encuentran infectadas
con el parásito, para lo cual se calculan 1.046 casos nuevos anuales por transmisión
congénita, dejando una tasa de 0,114 infectados por cada 100 nacidos vivos. De
igual manera, 131.388 personas pueden padecer cardiopatía chagasica (55).

El sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del INS en Colombia, para la

semana 52 del año 2016 registró 927 casos de la enfermedad, 37 de ellos
diagnosticados en fase aguda con tan solo 12 confirmaciones por laboratorio, 890
en fase crónica con 454 casos confirmados por laboratorio. Según estas
estimaciones y lo observado por el sistema de vigilancia, se confirman menos del
10% de los casos en Colombia, teniendo en cuenta la limitación que existe para el
tratamiento menos del 1% de los pacientes llegan a ser tratados oportunamente
(Tabla 1) (37).

El SIVIGILA, cuenta con dificultades inherentes a la recolección de la información,

en Colombia el subregistro de los casos toma un importante papel debido a que no
todos los casos agudos y crónicos son notificados al sistema, a pesar de ello, el
Laboratorio Nacional de Referencia del INS, cuenta con un sistema de vigilancia por
laboratorio que muestra que durante el año 2016 fueron diagnosticados mediante

28
dos técnicas de principio diferente, según lineamiento de OMS, 709 pacientes, con
una positividad de 25,11% (n=178), la mayoría de ellos en un rango de edad de 46
a 59 años. Sin embargo, se debe destacar que la prestación del servicio de
diagnóstico se realiza, a pesar de la existencia de la barrera que existe con este
evento a nivel de los prestadores (56).

Tabla 1. Casos de Enfermedad de Chagas en fase crónica a 2016

por entidad territorial notificadora en Colombia
Entidad Territorial Probables Confirmados Total %
Casanare 99 128 227 25,5
Santander 80 139 219 24,6
Boyacá 104 53 157 17,6
Tolima 42 12 54 6,2
Arauca 16 24 40 4,6
Cesar 20 20 40 4,6
Norte de Santander 5 29 34 3,9
Bogotá 13 13 26 2,9
Cundinamarca 15 10 25 2,8
Meta 11 6 17 1,9
Antioquia 5 3 8 0,9
Guaviare 0 7 7 0,8
Bolívar 5 0 5 0,6
Caquetá 1 3 4 0,4
Huila 2 2 4 0,4
Sucre 4 0 4 0,4
Barranquilla 2 0 2 0,2
Caldas 0 2 2 0,2
Cartagena 1 1 2 0,2
Choco 2 0 2 0,2
Córdoba 2 0 2 0,2
Exterior 2 0 2 0,2
Valle 1 1 2 0,2
Cauca 1 0 1 0,1
La Guajira 0 1 1 0,1
Quindío 1 0 1 0,1
Santa Marta 1 0 1 0,1
Vichada 1 0 1 0,1
Total 436 454 890 100
%: porcentaje en el total en Colombia.
Fuente: Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico semanal. Vol 52. BES INS. 2016 (37)

Desde el descubrimiento de la enfermedad en Brasil, los períodos epidemiológicos

y la epidemiología molecular del parásito han sufrido bastantes modificaciones,
gracias al conocimiento que actualmente se tiene sobre la enfermedad se han
logrado significativos avances en su control y en su entendimiento. A pesar que esta
patología se encuentra en los objetivos del milenio, aún siguen siendo muchas las
metas a cumplir en relación a la transmisión de la enfermedad; sin embargo, es

29
importante tener en cuenta que no solo el conocimiento de su distribución es
importante, sino, además como y donde se realizan los respectivos diagnósticos y
tratamientos. Es así, como existen varias limitaciones que han impedido la
disminución de la mortalidad y la morbilidad por esta patología, entre otros, factores
como la limitación en el diagnóstico en algunas regiones endémicas, así como la
falta de oportunidad en el tratamiento que, aunque es una enfermedad tratable, los
pacientes lo desconocen y cuando logran una atención médica después de un
diagnóstico, necesitan de varios contactos con los médicos para evaluar su posible
adherencia y seguimiento al tratamiento (6,17,45).

El costo anual de la carga de la enfermedad de Chagas, está alrededor de 7.200

millones de dólares y tan solo 162 millones son destinados a investigación y
desarrollo, dejando serios problemas en acceso al diagnóstico y tratamiento,
evidenciando limitaciones como, falta de formación en el personal de salud, falta de
estrategias de atención primaria en salud, pocas tecnologías precisas para el
diagnóstico, herramientas para la pesquisa rápida y falta de medicamentos eficaces
en edades adultas de los pacientes, entre otros (53).

2.4. FASES CLÍNICAS

La ECh tiene dos fases clínicamente diferenciadas, una fase aguda y una fase
crónica. El periodo de incubación generalmente puede variar entre una a cuatro
semanas después de la exposición al parásito, sin embargo, hay evidencia que
sugiere que este periodo está condicionado a la vía de transmisión, así, casos de
transmisión oral tienen menos días de incubación y casos de transmisión por
transfusión de sangre u trasplante de órganos han llegado hasta cuatro semanas
de incubación (2,14).

Los síntomas de la fase aguda no son específicos de la enfermedad, van desde una
leve fiebre, malestar general y hepatoesplenomegalia hasta fiebre prolongada,
alteraciones en el cuadro hemático y nódulos linfáticos en hígado o bazo. Esta fase
puede durar entre una a tres semanas. En casos de transmisión vectorial se
encuentran signos de entrada del parásito, si es por piel se encuentra una zona
caracterizada por endurecimiento, eritema e hinchazón, llamada “Chagoma”,
mientras que, si la entrada es por la mucosa ocular, se produce una inflamación
indolora bipalpebral y de tejidos perioculares generalmente unilateral, llamado signo
de “Romaña”. La mayoría de las infecciones agudas no son detectadas debido a la
inespecificidad de estos síntomas y menos del 1% de estos pacientes pueden llegar
a ser mortales debido a casos graves de encefalitis y miocarditis (2,17). Uno de los

30
hallazgos más comunes en esta fase de la enfermedad, es la constante parasitemia
que presenta el paciente, de tal forma, los métodos diagnósticos a elegir, idealmente
son los parasitológicos, como la observación directa del parásito en preparaciones
en fresco o coloraciones microscópicas, detección del ADN del parásito por técnicas
de biología molecular (PCR) o por cultivo de sangre periférica (2,51).

Es común que las personas infectadas puedan sobrevivir a esta fase de la

enfermedad, este proceso es el resultado de una combinación entre la respuesta
inmune mediada por células y la virulencia y características genéticas de la cepa de
[Link], es así, como seguido de esta fase al cabo de dos a tres meses el paciente
inicia una fase crónica de la enfermedad. Para este momento generalmente los
síntomas desaparecen y la parasitemia que caracteriza la fase aguda disminuye
considerablemente (2,6).

Se estima que cerca del 20% al 30% de los pacientes en fase crónica pueden
avanzar a una fase determinada, es decir, evidencian algún tipo de daño cardiaco,
digestivo (principalmente mega-esófago o mega-colon) o cardio-digestivo después
de 10 a 30 años post infección. El 70% u 80% restante progresan a una forma
indeterminada o sin manifestaciones clínicas o asintomática por el resto de su vida,
aunque presentan anticuerpos de tipo IgG [Link], electrocardiograma (ECG)
normal y exploraciones radiológicas normales (Figura 2) (2,6,51). En el estudio de
Sabino et al, se estimó que la tasa de progresión a cardiopatía en pacientes
infectados con [Link] fue de 1.85% por año (57).

Los pacientes en fase crónica pueden presentar reactivación, que sucede cuando
el sistema inmunitario puede comprometerse por alguna razón, ya sean
enfermedades autoinmunes o procesos de medicación para trasplantes de órganos,
e iniciar un proceso de parasitemia activa, de tal manera los pacientes cursan
nuevamente una fase aguda con el mismo riesgo de presentar manifestaciones
clínicas que ameritarían nuevamente un manejo integral (14).

2.4. VARIABILIDAD GENÉTICA

Como es bien reconocido actualmente, la infección por [Link] es un proceso

estudiado bajo los campos de la biológica molecular y la biotecnología, este parásito
posee una variabilidad genética importante, relacionada directamente con el
desarrollo de este en el vector, en el reservorio, con la ecología de la transmisión,
la patogénesis, la afinidad celular que presenta y la distribución geográfica, incluso
con la respuesta inmunológica de los humanos. Gracias a los avances tecnológicos

31
 y a la biología molecular, se han logrado realizar diferentes estudios con marcadores
moleculares que han ayudado a evidenciar la cercanía filogenética que tienen las
diferentes cepas de [Link] en general, de esta manera se logran identificar las
Unidades Discretas de Tipificación (DTU), agrupaciones de cepas genéticamente
cercanasChagas’
y que Disease
comparten algunas características moleculares (20,21).

Figura 2. Fases de la infección por Trypanosoma cruzi

itis and a higher case-fatality rate than vector-
orne infections.3
In persons who survive the acute phase, the
ell-mediated immune response controls parasite
eplication, symptoms resolve spontaneously, and
atent parasitemia disappears in 4 to 8 weeks.4 1–2 semanas
ersons then pass into the chronic phase of T. cruzi
nfection. Most persons remain asymptomatic but
Fase aguda
re infected for life. It is estimated that 20 to 30%
f infected persons have progression over the Frotis positivo
Cultivo positivo
ourse of years to decades to chronic Chagas’ PCR positivo

ardiomyopathy.4,24 The earliest signs are typically Signo

onduction-system defects, especially right bundle- de Romaña
ranch block or left anterior fascicular block.24
Multiform premature ventricular contractions are 4–8 semanas
nother early sign, but they may be missed with-
ut ambulatory electrocardiographic (ECG) moni-
oring. Chagas’ cardiomyopathy is highly arrhyth- Fase crónica

mogenic and is characterized by sinus and Frotis negativo

PCR positivo en 20–70%
unctional bradycardias, atrial fibrillation or flut- de personas infectadas
er, atrioventricular blocks, and nonsustained or
Diagnóstico basado en
ustained ventricular tachycardia.2,4,24 Affected pa- pruebas serológicas
ents eventually have progression to dilated car-
iomyopathy and congestive heart failure. Left-
entricular aneurysms are common in advanced
hagas’ cardiomyopathy.25 Patients may have Forma indeterminada

No signos o síntomas
trokes or other thromboembolic events as a
esult of thrombus formation in the dilated left 20–30% de personas
infectadas tienen
entricle or aneurysm.25 Infected persons without progresión a la
enfermedad después de
vert cardiomyopathy may have subtle abnormali- 70–80% de personas años o décadas
es on echocardiography or autonomic testing, infectadas tienen
forma indeterminada
ut the prognostic value of these signs is un- por el resto de su vida Forma determinada

Cardiopatia Chagasica,
nown. Retrospective cohort data from infected cardiomiopatía, enfermedad
lood donors in Brazil showed an annual rate of de Chagas gastrointestinal
o ambas
rogression to cardiomyopathy of 1.85% per year.26
Although the pathogenesis of Chagas’ cardio-
myopathy is incompletely understood, a consensus Fuente: FigureTraducido
3. Phases ofal Trypanosoma
español y tomado cruzi de
Infection.
Bern C, Longo DL. Chagas’ Disease.
as emerged that parasite persistence is central New TheEngland
acute phase of [Link].
Journal cruzi infection
2015is(2)
characterized by microscopically de-
o the disease, which lends a new urgency to the tectable parasitemia lasting 8 to 12 weeks. Diagnosis during the chronic
phase of infection relies on serologic assays. Persons with chronic T. cruzi
earch for antitrypanosomal treatment with high
fficacy during the chronic phase.
Actualmente,
2,27,28 existen
Evidence
infectionseis DTUsigns
but without bien reconocidas
or symptoms of Chagas’ (TcI
diseasea areTcVI) y algunas como la
considered
to have the indeterminate form of the disease. It is estimated that 20 to
uggests that the inflammatoryTcBAT, que está más
immune response 30% of cerca
people who deinitially
la TcI,have pero claramente
the indeterminate separada
form of Chagas’ diseasede los otros DTU.
f the host is the most important determinant of
TcI y TcII son los grupos más distantes genéticamente, pero TcI
have progression over a period of years or decades to clinically evident car-es el grupo de las
rogression, with T. cruzi strain virulence and tis- diac disease, gastrointestinal disease, or both. The figure is adapted from
Bern.1
ue tropism as possible contributory factors.27,29
range of autoantibodies have been detected in
atients with cardiomyopathy, but the role of these
utoantibodies in pathogenesis is unknown.30 Sur- T-cell–mediated immunity maintains 32 parasite rep-
val during the acute phase requires an inflam- lication in check.31 However, a failure to down-
matory response involving innate immune cells regulate the inflammatory response, maintained
DTU más abundante y heterogéneo de toda las DTU. Estas DTU difieren unas de
otras además en cuanto a distribución geográfica y patogénesis en relación a
manifestaciones clínicas del paciente, dinámica de transmisión, entre otros. Así, en
los países del cono sur, predomina la TcII y en el norte de Suramérica y en la mayor
parte de Centro América predomina TcI. Las DTU también difieren en la ecología
de la transmisión, es decir, TcI circula en ciclos selváticos y domésticos, mientras
TcII principalmente está asociado con ciclos domésticos. Asimismo, formas de
transmisión como la congénita está asociada a todas las DTU excepto con TcIV y
el daño cardiaco se asocia principalmente a TcI, mientras que el daño digestivo se
asocia a TcII, TcV y TcIV (20,21,58).

2.5. DIAGNÓSTICO

Casi como en cualquier enfermedad infecciosa, el diagnóstico de la ECh debe ser

un proceso integral entre el análisis de las manifestaciones clínicas, variables
epidemiológicas y la confirmación mediante pruebas de laboratorio, si este último
no se ejecuta adecuadamente, podría administrarse tratamiento a alguien quien no
lo necesite y de esta forma enmascarar otras patologías o exponerlo a los posibles
efectos adversos del medicamento, incluso peor aún, no aplicar tratamiento al
paciente que verdaderamente lo necesite. El papel del diagnóstico por laboratorio
ha tomado gran importancia debido a la evolución silente de la enfermedad, pues
en este periodo únicamente la infección puede ser evidenciada por la presencia de
anticuerpos específicos contra el [Link] (2,50).

El diagnóstico de la enfermedad se puede realizar de dos formas, uno, observando

directamente el parásito en sangre o ADN del mismo y dos, mediante la búsqueda
de la respuesta inmune del hospedero frente al [Link], es decir la detección de
anticuerpos específicos. De allí, que el método de elección diagnóstico, está en
función de la fase de la infección que se sospeche (6).

En la fase aguda y en los casos de infección congénita, gracias al aumento de la

parasitemia los métodos priorizados deben ser los parasitológicos, directos como el
análisis microscópico de sangre en fresco, los métodos de concentración como el
micrométodo o el método de Strout o los métodos de tinciones de sangre periférica
en extendido o en gota gruesa con Giemsa, aunque estos últimos muestran una
menor sensibilidad. También es utilizado el cultivo de sangre periférica, aunque
necesita gran cantidad de recursos y los resultados se obtienen después de mucho
tiempo, es ideal para estudios de investigación clínica. Resultados negativos en los
análisis parasitológicos no descartan la infección, pero los hallazgos de formas

33
parasitarias si la confirman (6,17).Teniendo en cuenta que, en la fase crónica, la
parasitemia disminuye drásticamente y la expresión de anticuerpos de tipo IgG
aumenta progresivamente con el tiempo, el método de selección para el diagnóstico
en esta fase es la búsqueda de anticuerpos específicos del hospedero frente al
[Link]. Para su detección, existen diferentes métodos que, si bien todos buscan la
presencia de anticuerpos en las muestras de suero o plasma, pueden diferir en la
forma como evidencian la reacción y la unión entre el antígeno con el anticuerpo
(2,6,17).

La detección de anticuerpos de tipo IgM en fase aguda, no se ha recomendado

durante muchos años, debido a que esta molécula puede tener reactividad cruzada
con moléculas expresadas cotidianamente y mostrar resultados falsos positivos, es
decir, puede reaccionar por una respuesta inmunitaria frente a alguna virosis,
patologías autoinmunes, incluso frente a presencia del factor reumatoide en altas
concentraciones. Estudios también han demostrado que las IgM, pueden
permanecen por más tiempo en algunos pacientes, lo cual no sería de utilidad en la
búsqueda de la infección en fase aguda (17).

Existen diferentes métodos de diagnóstico serológico, desde sus inicios se han

utilizado técnicas como la fijación del complemento conocida como la prueba de
Machado-Guerreiro, además del xenodiagnóstico, fijación y precipitación de
partículas, entre otros. Sin embargo, después de los años 50s se generalizó el uso
de la Hemaglutinación Indirecta (HAI) y la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), hasta
llegar en los años 70s a la utilización de la técnica de Enzyme Linked
ImmunoSorbent Assay (ELISA) que actualmente es la de mayor uso (17).

La técnica de ELISA es un ensayo que se utilizó por primera vez para detectar
anticuerpos de pacientes con Enfermedad de Chagas por Voller en 1975, desde
entonces su uso se ha vuelto bastante generalizado, debido a que es una técnica
sencilla, no requiere gran cantidad de recursos ni reactivos y además elimina la
subjetividad de otros métodos gracias a la lectura de la reacción por medio de un
espectrofotómetro mediante la variación del color (59).

Los métodos serológicos para el diagnóstico de la ECh se dividen en métodos

convencionales y no convencionales, de acuerdo al principio antigénico que utilicen
para la detección de los anticuerpos. Los métodos convencionales son aquellas
pruebas que utilizan una mezcla de antígenos totales, crudos o lisados del parásito,
generalmente del estadio de epimastigotes, los cuales con obtenidos en cultivo “in
vitro”, tradicionalmente estas técnicas son desarrolladas y ensambladas por

34
laboratorios de investigación basados en cepas y linajes de [Link] locales y
regionales (6,17).

Los métodos no convencionales utilizan antígenos específicos procesados por

tecnología de ADN recombinante, reconociendo en la cadena de ADN del parásito
secuencias que codifican antígenos altamente conservados en los diferentes linajes
de [Link] y cuáles de ellos estimulan una mayor respuesta inmunológica. Estos
antígenos son expuestos en fases sólidas y así buscan reconocer anticuerpos
específicos que reaccionen a estas proteínas (60,61).

Las metodologías convencionales fueron las primeras tecnologías desarrolladas y

utilizadas por los diferentes laboratorios de referencia como herramienta para el
diagnóstico de la ECh, sin embargo, con el paso del tiempo y a medida que se fue
obteniendo más información sobre la respuesta inmunológica de los pacientes, fue
necesario que la comunidad científica accediera más fácilmente a estas
tecnologías, fue así como hacia los 80s se empezaron a comercializar estuches de
pruebas con un rendimiento mejorado.

Las técnicas de ELISA convencionales han ofrecido desde sus inicios una adecuada
sensibilidad en los ensayos, esto viene siendo beneficioso para los bancos de
sangre y los laboratorios de tamizaje; sin embargo, estas metodologías carecían de
una adecuada especificidad, la cual era completamente necesaria para ofrecer
tratamiento etiológico a los pacientes con la sospecha de la enfermedad. Fue de
esta manera como nació la necesidad de estudiar diferentes antígenos purificados
y recombinantes, para poder ofrecer herramientas diagnosticas que además de
contar con buena sensibilidad tuvieran una adecuada especificidad(1).

La ELISA configurada con extractos totales posee la desventaja de hacer reacción

cruzada con otro tipo de agentes infecciosos, es decir, obtener un resultado positivo
debido a la reacción con un agente diferente al [Link]. Varias especies de otros
parásitos, incluso especies de la familia Trypanosomatidae comparten algunos
antígenos estructurales con el [Link], que son reconocidos por los anticuerpos de
tipo IgG.

A pesar de estos hallazgos, es solo con el [Link] que comparte distribución

geográfica, enmascarándose simultáneamente la infección. En relación a la
reacción cruzada con [Link], existen diferentes estudios en los cuales los
resultados son bastante heterogéneos, algunos indican que los anticuerpos contra
el [Link], pueden ser reconocidos por algunas técnicas diagnósticas para [Link],

35
otros indican que algunas subespecies de [Link], no generan reacciones
cruzadas con metodologías para detección de [Link], y otros han llegado a
evidenciar que la infección mixta entre [Link] y [Link], puede generar cierto tipo
de protección o beneficio clínico para el paciente. Este fenómeno también ocurre
con varias especies de Leishmania sp., agente etiológico de la Leishmaniasis
(cutánea, mucocutánea y visceral) produciendo en algunos casos falsos positivos.
Gracias a estas evidencias, la OMS empezó a pensar en la utilización de más de
una prueba para el diagnóstico confirmatorio de la infección por [Link] (1,6,17).

Con el objetivo de reducir estas reacciones cruzadas, las cuales según estudian
podrían llegar incluso al 10% (6) y de obtener pruebas con mejor especificidad, las
técnicas no convencionales que son fabricadas con antígenos recombinantes,
empezaron a tomar fuerza en la comercialización de nuevos productos de apoyo
diagnóstico. En las primeras investigaciones de los posibles antígenos
recombinantes con utilidad diagnóstica, Moncayo A. y Luquetti A. en 1990,
encontraron que la selección de un único antígeno recombinante no mostraba los
resultados esperados en relación a sensibilidad, probablemente debido a que como
se restringía el número de antígenos, algunos pacientes podrían no tener
anticuerpos contra ese antígeno específicamente, mientras que la mezcla y
utilización de varios antígenos recombinantes, incluso con péptidos sintéticos
evidenciaba un mejor resultado (61).

Adicionalmente, a la tecnología de antígenos recombinantes, se presentaron los

péptidos sintéticos, los cuales son cadenas de aminoácidos mucho más cortas, pero
que igualmente pueden aun ser más específicos que los extractos totales, de igual
manera pequeñas cantidades de péptidos muestran menor rendimiento que una
mezcla de varios de ellos en términos de sensibilidad (60).

De esta manera varios autores han demostrado con sueros de pacientes infectados
con [Link], cuales son las fracciones antigénicas (Tabla 2) y que mezclas de
antígenos muestran un mejor comportamiento a la hora de utilizarlos en el
diagnóstico (Tabla 3). La elección de los antígenos con las cuales se configuran las
técnicas garantiza el resultado, tanto como el procedimiento óptimo con que éstas
se realizan (60).

Otra de las técnicas utilizadas más recientemente es el inmunoensayo

quimioluminiscente (CLIA) por sus siglas en inglés, el cual se basa en el uso de
micropartículas sensibilizadas con antígenos recombinantes de [Link], los cuales
reaccionan con anticuerpos, reacción que es evidenciada mediante una

36
antigamaglobulina y detectada a través de una unidad relativa de luz

Para el diagnóstico de la enfermedad y la utilización de estas diferentes

metodologías es importante tener en cuenta varias consideraciones:
a) Las fracciones antigénicas recombinantes utilizadas deben estar presentes
solo en especies de [Link], deben ser constantes en las diferentes DTU`s y
deben estimular fuertemente la respuesta antigénica.
288 Review TRENDS in Parasitology Vol.17 No.6 June 2001

Tabla 2. Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos de [Link] con uso potencial clínico y
epidemiológico.
Table 2. Trypanosoma cruzi recombinant proteins or synthetic peptides w ith potential clinical and epidemiological use
Antígenoa Longitud repetida Proteína nativab Marcadores Uso/ diagnóstico Referencias
(aminoacidos) (kDa)
CRA 14 225 Antígeno citoplasmático Infección crónica 6
Ag30 180–225 6
JL8 >170 6
TCR27 150–200 6
FRA 68 >300 Proteína asociada al citoesqueleto Infección crónica 6
Ag1 205 6
JL7 >170 6
H49 >300 8
B13 12 116–140 Proteína de superficie del Trypanosoma Infección crónica 9
Ag2 85 6
TCR39 82 6
PEP-2 10
Ag36 38 85 Proteína asociada a microtúbulo Infección aguda y crónica 6
JL9 110 6
M AP 6
SAPA 12 105–205 Trans-sialidasas (Familia TS) Infección aguda y crónica 6
TCNA 6
TS 6
Ag13 5 85 Infección aguda y crónica 6
TcD 260 11
B12 20 200–230 Infección crónica 9
TcE 7 35 Proteína ribosomal Infección crónica 12
JL5 inguna 38 Proteína ribosomal P Formas clínicas cardiacas 6
A13 inguna 230 Infección aguda y crónica 6
FCaBP inguna 24 Proteína flagelar Ca2+ de unión Infección cronica - monitorio de cura
6
1F8 24 6
Tc-24 24 13
Tc-28 28 14
Tc-40 inguna 38–100 Infección crónica 15
cy-hsp70 inguna 70 Proteínas de choque termico Infección cronica - monitorio de cura













6,16
m t-hsp70 70 16
grp-hsp78 78 16
FL-160 inguna 160 Flagellum-associated surface protein Infección crónica - monitorio de cura



















17

CEA (Famlia TS)


























18

CRP


























19
SA85-1.1 inguna 85 Proteína de superficie del Trypanosoma Infección crónica 17
(Famlia TS)
Ubiquitin inguna Infección crónica 20
Abre iaturas por su nombre en ingl s C A chronic e oantigen of a C A cytoplasmic repetiti e antigen C P complement regulatory protein of a cy-hsp
cytoplasmic heat shoc protein of a FCa P flagellar Ca2+-binding protein F - flagellar surface protein of a F A flagellar repetiti e antigen grp-hsp
endoplasmic reticulum heat shoc protein of a AP microtubule associated protein mt-hsp mitochondrion heat shoc protein of a SAPA shed acute-phase antigen
SA - surface protein of a TC A Trypanosoma r neuraminidase TS trans-sialidase a arios nombres diferentes fueron dados a p ptidos id nticos o similares y se
agrupan untos b os tama os de algunas proteínas nati as pueden diferir entre diferentes sepas o aislamientos de T r

Fuente: Traducido al español y tomado de Da Silveira JF. Chagas disease: Recombinant Trypanosoma cruzi antigens for
peptides H49 or J L7, B13 a nd 1F8 wa s ca lcula ted to the CRA+FRA mixture wa s compa red with four
serological diagnosis. Trends in Parasitology. 2001. (60)
be 100%. Furthermore, results indica ted tha t one of commercia l ELISA kits, IHA a nd IIF tests using 524
the ma jor a dva nta ges of recombina nt ELISA for the well-defined cha ga sic a nd non-cha ga sic huma n
serodia gnosis of Cha ga s disea se wa s the la ck of serum sa mples from endemic a rea s of Bra zil a nd from
cross-rea ction with other pa ra sitic disea ses, such a s blood donors of the Sta te Blood Ba nk of Sã o Pa ulo, a s
leishma nia sis. well a s 60 serum sa mples tha t ha d given discrepa nt
results with conventiona l serology26. The CRA+F RA
Evaluation of mixtures of recombinant antigens or m ixt u r e sh owed 98.3% sen sit ivit y a n d 100%
synthetic peptides 37 specificity, a nd no crossrea ctivity wa s observed in the
Recom binant antigen m ixtures recombina nt ELISA with 58 sera tha t were positive
Serodia gnostic tests with recombina nt a ntigens were for other disea ses. The use of the CRA+F RA
improved using a mixture of the a ntigens CRA a nd r ecom bin a n t E LISA m igh t lea d t o a r edu ct ion of m or e
24–26 26
 Review TRENDS in Parasitology Vol.17 No.6 June 2001 289

Tabla 3. Rendimiento
Table 3. Diagnostic performancediagnóstico de
of serodiagnostic ensayos
assay serológicos
using different usando
combinations of T. cruzi diferentes combinaciones
recombinant proteins or synthetic de
proteínas
peptides recombinantes o péptidos sintéticos de [Link].
Ensayo Tipo de antígeno Sensibilidad Especificidad Refs
Antígenosa
(%) (%)

CRA+FRA mezcla ELISA Proteína de fusión (β-galactosidase) 100.0 100.0 24,25

98.3 100.0 26
Ag1+Ag2+Ag30+SAPA mezcla Inmunoensayo enzimatico Proteína de fusión (gluthatione-S-transferase) 99.6 99.1 27

(inmunodot)b
Proteína de fusión (His6-tagged peptide) 97.0 92.3 16
FCaBP+hsp70 mezcla ELISA
Proteínas recombinantes y péptidos sintéticos 100.0 99.4 99.3 28
(CRA+FRA+Tc-24+SAPA+MAP+TcD+Ag39)c Line inmunoensayod
98.1 29
TcD+PEP-2 mezcla ELISA Péptidos sintéticos 99.7 99.0 34
TcD+Ag2+TcE mezcla Inmunoensayo en gel de particulae Péptidos sintéticos 96.8 94.6 35
TcD+TcE+PEP-2 multi-epítope ELISA Péptido sintetico lineal 99.6 99.3 12
100.0 100.0 36
TcD+TcE+PEP-2+TcLo1.2 multi-epítope ELISA Tetrapéptido sintético ramificado 100.0 ND 12
100.0 93.3 37
TcD+TcE+PEP-2+TcLo1.2 multi-epítope TcD+TcE ELISA Péptido sintético lineal 100.0 ND 12
+PEP-2+TcLo1.2 multi-epítope ND
ELISA Proteína de fusión lineal(His-tagged peptide) 100.0 12
100.0 96.6 37
aAbreviaturas por su nombre en inglés: CRA, cytoplasmic repetitive antigen; FCaBP, flagellar Ca2+-binding protein; FRA, flagellar repetitive antigen; hsp70, heat shock protein of 70 kDa; SAPA, shed acute-
phase antigen; ND, no determinado.
bInmunoensayo enzimático (EIA), Dia KitTM Bio-Chagas assay®, Gador S.A., Argentina.
cProteinas recombinantes o péptidos sintéticos se fijan individualmente en una sola tira
dLine Inmunoensayo(LIA) anticuerpos anti-Chagas, Innogenetics, Belgium.
eInmunoensayo de partícula en gel (PaGIA), DiaMed AG, Switzerland.

Fuente: Traducido al español y tomado de Da Silveira JF. Chagas disease: Recombinant Trypanosoma cruzi antigens for
A n ew im m u n odot a ssa y (Dia Kit Bio-Ch a ga s r ecom bin a n t a n t igen s (CRA, F RA, Ag39, TcD, Tc24,
serological diagnosis.

Trends in Parasitology. 2001. (60)
a ssa y , Ga dor, Bu en os Air es, Ar gen t in a ) h a s been SAPA a n d MAP ) wer e coa t ed a s discr et e a n d
developed t h a t u ses a m ixt u r e of five r ecom bin a n t in depen den t lin es on t o a n ylon m em br a n e wit h
a n t igen s (Ag1, Ag2, Ag13, Ag30 a n d SAPA) coa t ed in pla st ic ba ckin g, a n d t h e a ssa y ga ve 100% sen sit ivit y
b) El origen geográfico del parásito con el cual se configura la ELISA puede
a sin gle lin e on t o a r ein for ced n it r ocellu lose a n d 99.3% specificit y (Ta ble 3). No cr ossr ea ct ivit y
tener relación con su rendimiento diagnóstico, en varios estudios se ha
m em br a n e, t oget h er wit h a secon d h u m a n wa s fou n d wit h a set of 40 ser a fr om pa t ien t s wit h
im m u n oglobu lin G (IgG) con t r ol lin e t o m on it or t h e leish m a n ia sis. A secon d st u dy u sin g 1604 ser u m
observado la utilización de cepas DTU TcII para el diagnóstico de la
con ju ga t e- a n d colou r-developm en t st eps 27 . Th is sa m ples fr om t h e St a t e Blood Ba n k of Sã o P a u lo,
st u dy u sed 995 ch a ga sic a n d n on -ch a ga sic ser u m Br a zil, su ggest ed t h a t t h e INNO-LIA Ch a ga s cou ld
enfermedad en pacientes expuestos a TcI, en algunos casos, la respuesta
sa m ples fr om Ar gen t in a , Br a zil a n d Ch ile. Th e t est be u sed a s a con fir m a t or y t est in ser ologica l
inmunológica se evidencia sin inconvenientes probablemente por la
displa yed a sen sit ivit y of 99.6% a n d a specificit y of dia gn osis 29 .
99.1% (Ta ble 3) bu t fou r fa lse posit ive r ea ct ion s wer e
utilización de antígenos crudos, aunque enpeptide
Synthetic otras ocasiones se ha
obser ved a m on g 16 ser a fr om pa t ien t s wit h viscer a l
m ixtures
Synthetic peptides derived from the amino acid
leish m a n ia sis. Th e com bin a t ion of r ecom bin a n t
evidenciado que los pacientes quesequences se of repeated
han domainsexpuesto
a n t igen s h sp78 (gr p78) a n d F Ca BP in E LISA a TcI
of T. cruzi antigens
predominantemente, pueden mostrar (Ag1, menos títulos
Ag2, Ag13, Ag30, con
Ag36 and reactivos
SAPA) were
(Ta ble 3) h a s a lso been t est ed wit h a pa n el of 176 used to
develop ELISA and immunoradiometric assays 30–32.
ser u m sa m ples fr om Br a zilia n ch a ga sic a n d n on -
configurados con antígenos TcII, generalmente conAg2 la utilización
in fect ed in dividu a ls 16 . Th e m ixt u r e im pr oved
Peptides derived from and Ag36 de
reacted with 93%
sen sit ivit y in com pa r ison wit h h sp78 a n d F Ca BP
and 65%, respectively, of 60 serum samples from
antígenos recombinantes. Por tanto, la disminución
Chilean chronic de la sensibilidad
a lon e (fr om 90% t o 97%), bu t it a lso in cr ea sed t h e
chagasic en las
patients 32. By contrast,
pruebas diagnósticas puede no deberse a peptides
la diferencia
based on the genética de oflas
amino acid repeats
cr oss-r ea ct ivit y wit h ser u m fr om pa t ien t s wit h DTU
antigens
Ag1, Ag13 and Ag30 gave poor results (44–65%
cu t a n eou s leish m a n ia sis (fr om 3% t o 8%).
utilizadas, si no a la respuesta inmunológica del paciente
sensitivity) (17,62).
30,32 when compared with those obtained
Th e loss of specificit y fou n d wit h differ en t
a n t igen ic m ixt u r es cou ld be du e t o t h e pa ckin g of with the fusion proteins (>90% for all antigens). These
a n t igen m olecu les in a lim it ed ph ysica l spa ce, wh ich results suggested that some synthetic peptides cannot
c) La inadecuada elección de antígenos recombinantes, puede hacer que los
m igh t in t er fer e wit h t h e bin din g of t h e a n t ibodies. mimic the immunodominant epitopes of native
To over com e t h is pr oblem , a lin e im m u n oa ssa y antigens. The correct identification of epitopes present
pacientes a quien se les aplica la prueba diagnóstica no tengan anticuerpos
(INNO-LIA Ch a ga s Ab, In n ogen et ics, Gh en t , in the repetitive domains of T. cruzi antigens will help
Belgiu m ) com bin in g r ecom bin a n t a n t igen s a n d the design of synthetic peptides. The synthetic peptide
contra esa fracción antigénica específica y de esta manera no ser evidente
syn t h et ic pept ides wa s developed a n d eva lu a t ed wit h Ag30 (Refs 30,32) carries only one copy of the main
la infección. Por tal motivo, se cree que las pruebas de antígenos totales
a pa n el of 1062 ser u m sa m ples fr om pa t ien t s a n d
h ea lt h y in dividu a ls fr om fou r Br a zilia n r egion s
immunodominant B-cell epitope 33. This could explain
why this peptide was only recognized by 60% of
pueden tener una mayor sensibilidad, porque estos extractos tienen más
en dem ic for Am er ica n t r ypa n osom ia sis 28 . Seven chagasic patients, whereas the recombinant protein

probabilidad de presentar fracciones antigénicas a las cuales el suero del

[Link]

paciente si tenga anticuerpos (60).

38
 d) Las preparaciones crudas generalmente son extraídas de epimastigotes de
[Link], estadio presente en el vector o en cultivos “in vitro” del parásito,
indicando que las placas de las pruebas solo están sensibilizadas con
antígenos expuestos en este estadio. Estudios han evidenciado que
antígenos como el SAPA (Shed Acute Phase Antigen), se excreta en mayor
cantidad en la fase aguda de la infección, por tanto, la utilización de este tipo
de antígenos de expresión limitada puede no ser una herramienta útil en el
diagnóstico, durante la fase crónica (63).

2.6. TRATAMIENTO

La enfermedad de Chagas, tiene únicamente dos medicamentos tripanocidas, el

Benznidazol y el Nifurtimox, cada uno con ciertas características químicas, cinéticas
y de actuación frente al parasito, si bien pueden contrarrestar adecuadamente la
parasitemia, se han demostrado que ambos medicamentos pueden ocasionar
eventos adversos que van desde leves, como malestar general, anorexia y
dermatitis, hasta eventos graves como supresión de la medula ósea, parestesias,
neuropatías y neuritis periférica (64,65).

Sin embargo, se ha evidenciado que en etapas tempranas de edad del paciente es

menos la frecuencia de los eventos adversos, así, los niños que nacen con infección
de madres seropositivas o pacientes menores de 5 años, responden eficazmente al
tratamiento y con muy pocos eventos adversos (12,51).

De este mismo modo, en los pacientes que presenten daño cardiaco o digestivo ya
establecido, la efectividad del medicamente se ve comprometido debido a que el
parasito ya altero la funcionalidad de los órganos, pero en algunos casos se han
demostrado que puede ralentizar el curso de la cardiopatía o megacolon (66).

La administración del medicamento, es un proceso que debe estar siempre

monitoreado por personal médico, anterior a esta deben realizarse pruebas de
laboratorio dirigidas al análisis de la función hepática y renal, debe ser únicamente
administrado bajo criterio médico y vigilancia del mismo, en casos especiales y se
espera que en menos del 10% de los diagnosticados sea manejado por
especialistas en cardiología o medicina interna (12).

39
 3. HIPOTESIS

Las características operativas de las técnicas de ELISA (convencionales y no

convencionales) comerciales utilizadas para la detección de anticuerpos anti–
[Link] para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas en los laboratorios y bancos
de sangre en Colombia, no son inferiores a las características operativas de las
técnicas inmunoserológicas (ELISA e IFI) utilizadas actualmente como referencia
por el Instituto Nacional de Salud en Colombia.

Hipótesis de no inferioridad para la proporción de sensibilidad y especificidad:

Ho = Sei < 92,5%

Spi < 93%

Ha = Sei ≥ 92,5%
Spi ≥ 93%

Donde Sei es sensibilidad de la prueba evaluada y Spi es la especificidad de la

prueba evaluada. Los valores de 92,5% y 93% están dados por el diseño del estudio.

40
 4. OBJETIVOS

4.1. GENERAL

Evaluar el rendimiento diagnóstico de siete técnicas de ELISA para la detección de

anticuerpos [Link] (convencionales y no convencionales) disponibles
comercialmente en Colombia, de manera individual y mediante una combinación de
dos de ellas de principio antigénico diferente, frente al binomio de pruebas
inmunoserológicas (ELISA e IFI) utilizadas como referencia en el algoritmo
serológico para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas por el Instituto Nacional
de Salud de Colombia.

4.2. ESPECÍFICOS

1. Estimar la sensibilidad, especificidad, exactitud, valores predictivos y razones

de verosimilitud de cinco técnicas de ELISA recombinantes, una de péptidos
sintéticos y una de extractos antigénicos totales comerciales para el
diagnóstico de la enfermedad de Chagas de manera individual, en muestras
de pacientes colombianos frente al estándar de referencia.

2. Estimar las características operativas de los binomios constituidos por una

técnica serológica de ELISA convencional y una no convencional, mediante
un análisis en serie y en paralelo, frente al estándar de referencia.

41
 5. METODOLOGÍA

5.1. ENFOQUE METODOLÓGICO DEL ESTUDIO

El presente estudio tuvo un enfoque cuantitativo analítico de estimación de

características operativas de pruebas diagnósticas, para comparar el rendimiento
diagnóstico de pruebas comerciales de ELISA contra pruebas convencionales de
referencia para la detección de anticuerpos anti –[Link], para el diagnóstico de la
ECh.

5.2. TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO

Es un estudio primario, observacional analítico de corte transversal de pruebas

diagnósticas donde se estimaron las características operativas (sensibilidad,
especificidad, exactitud, valores predictivos y razones de verosimilitud) de siete
estuches comerciales para el diagnóstico de la ECh, con muestras provenientes de
pacientes colombianos y que adquirieron su infección dentro del territorio nacional.

Las muestras fueron previamente pre-seleccionadas por criterios epidemiológicos,

como sospecha de la enfermedad de Chagas, estado clínico del paciente y
procedencia del mismo y de laboratorio con los métodos de referencia disponibles
actualmente en el LNR del INS, las cuales son técnicas inmunoserológicas (ELISA
e IFI), además se contó con material de referencia para dicha práctica (SeraCare™)
y con estándares biológicos de referencia internacionales (NIBSC™) validados por
la OMS. El procesamiento técnico de las muestras se realizó de forma enmascarada
por el investigador, no se conocían los resultados del estándar de referencia, ni
tampoco características adicionales de las muestras.

Posteriormente a la estimación de las características operativas individuales de

cada prueba, se estimaron las características operativas de las pruebas en
metodología múltiple, en serie y en paralelo y se realizaron adicionalmente
predicciones con el desempeño de cada uno de los binomios de pruebas en una
población y una prevalencia determinada. Aquellas que demostraron un buen
desempeño (≥98%) fueron incluidas en el rediseño del lineamiento de diagnóstico
serológico que existe a nivel nacional.

42
Adicionalmente, se realizó un análisis de repetibilidad con la estimación del
coeficiente de variación (%CV) por el procesamiento de un número de muestras
bajo las mismas condiciones técnicas y ambientales.

5.2.1. Estimadores

Para la presente verificación diagnóstica se calcularon los siguientes estimadores,

junto con sus intervalos de confianza al 95% (95%IC) (30,67):

• Sensibilidad (S)
• Especificidad (E)
• Exactitud (Ex)
• Valor predictivo positivo (VPP)
• Valor predictivo negativo (VPN)
• Razón de verosimilitud positiva (LR+)
• Razón de verosimilitud negativa (LR-)

5.3. POBLACIÓN

• Pacientes con sospecha de Enfermedad de Chagas mayor de 10 meses de

edad, sin importar sexo, ciudad y región de procedencia, estado
socioeconómico, orientación sexual o religión.
• Mujeres en cualquier periodo de gestación con antecedente de procedencia
o residencia de zona endémica de ECh.
• Lactantes mayores de 10 meses de madres seropositivas para infección por
[Link] (10).
• Personas donantes de sangre que hayan superado los filtros de la encuesta
previa.

5.4. DISEÑO MUESTRAL

5.4.1. Muestra

Se utilizaron muestras de suero que estuvieran en óptimas condiciones de

almacenamiento y analíticas como ausencia de hemolisis y sin restos de fibrina.

Se describen a continuación las fuentes a partir de las cuales fueron obtenidas las
muestras de suero:

43
 a. Seroteca del Laboratorio Nacional de Referencia de Parasitología del INS

Esta seroteca está ubicada en el LNR de Parasitología del INS y cuenta con
muestras de suero de pacientes sospechosos con ECh conservadas mediante
congelación a -70°C±5, las cuales han sido obtenidas con previo consentimiento
informado para el uso de estudios adicionales y han sido recolectadas desde el año
2003 a partir de:

• Muestras de pacientes que acudieron al INS, evaluados en consulta por

sospecha de ECh desde las diferentes entidades de salud a nivel nacional,
que buscaron el servicio de diagnóstico serológico del INS para definir su
estado de infección por [Link].
• Muestras enviadas desde los Laboratorios de Salud Pública
Departamentales (LSPD), procedentes de pacientes con sospecha de ECh
que nunca pudieron acceder al diagnóstico serológico en sus entidades de
salud.
• Muestras procedentes de pacientes en fase aguda caracterizados por
seroconversión y otros por presentar adicionalmente pruebas parasitológicas
directas positivas, todos procedentes de brotes de transmisión oral de
Chagas.
• Muestras de pacientes procedentes de proyectos de investigación
desarrollados en zonas endémicas y no endémicas para la ECh en Colombia.
• Muestras procedentes de donantes de sangre, quienes fueron seropositivos
en la prueba de ELISA de tamiz, los cuales buscaron la prueba
complementaria de confirmación.

b. Seroteca del Hemocentro Distrital de Bogotá

Se consideró la obtención de muestras de donantes provenientes del Hemocentro

Distrital de Bogotá a partir del año 2015, caracterizados como seronegativos para
anticuerpos anti–[Link] mediante la técnica implementada en este banco de sangre
para su tamización, adicionalmente estas muestras fueron sometidas a las pruebas
serológicas “in house” de referencia del LNR del INS.

c. Material de Referencia (MR) del laboratorio SeraCareTM

Material biológico (suero/plasma) diseñado para control, monitoreo, evaluación y

validación de técnicas diagnósticas y de investigación, con concentraciones
específicas de anticuerpos anti [Link] y determinadas por fabricantes acreditados

44
y autorizados para la emisión de material de referencia, el cual está acompañado
de documentación en la que se indican los valores determinados de sus
propiedades especificadas, así como la incertidumbre y rastreabilidad asociadas,
con el uso de procedimientos válidos. El material de referencia utilizado está
compuesto por dos paneles de muestras.

• Chagas T. cruzi Mixed Titer AccuSetTM Performance Panel (0845-0073):

consiste en 21 muestras de plasma naturalmente obtenidos de diferentes
individuos. Contiene desde muestras no reactivas a fuertemente reactivas
para anticuerpos anti- [Link]. No se agregaron preservantes a las muestras
obtenidas. Para la caracterización de los sueros se utilizaron técnicas
serológicas disponibles comercialmente.

• Chagas T. cruzi AccuVertTM Seroconversion Panel (0615-0038): lo componen

10 muestras de plasma naturalmente obtenidos de un único individuo durante
el desarrollo de la infección por [Link] y su consecuente seroconversión. No
se agregaron preservantes a las muestras obtenidas. Para la caracterización
de los sueros se utilizaron técnicas serológicas disponibles comercialmente
y se realizaron en laboratorios de referencia a nivel mundial.

d. Estándar Biológico de Referencia Internacional, del “The National Institute

for Biological Standards and Control” (NIBSC)

Adicionalmente, el estudio contó con los primeros estándares biológicos de

referencia internacionales validados y obtenidos por la OMS, para anticuerpos anti-
[Link] (09/186-09/188), los cuales contienen anticuerpos específicos contra [Link]
DTU TcI y TcII, fabricados por “The National Institute for Biological Standards and
Control” (NIBSC), constituidos por muestras de origen biológico de pacientes
previamente caracterizados con diferentes metodologías serológicas en distintos
laboratorios de referencia a nivel mundial (68).

• Chagas ([Link] I) antibody in Human Plasma (1st International

Standard) 09/188: Pool de plasma de origen humano liofilizado de cuatro
donantes voluntarios seropositivos, que contiene anticuerpos [Link],
representativo de pacientes seropositivos de individuos autóctonos de
México, región donde predomina el [Link] TcI, estas preparaciones pueden
ser utilizadas para análisis de desempeño diagnóstico de diferentes
metodologías serológicas.
• Chagas ([Link] II) antibody in Human Plasma (1st International

45
 Standard) 09/186: Pool de plasma de origen humano liofilizado de diez
donantes voluntarios seropositivos, que contiene anticuerpos [Link],
representativo de pacientes seropositivos de individuos autóctonos de Brasil,
región donde predomina el [Link], TcII, estas preparaciones pueden ser
utilizadas para análisis de desempeño diagnóstico de diferentes
metodologías serológicas.

En el estudio de validación de estos estándares biológicos participaron diez

laboratorios nacionales de referencia, cinco laboratorios de investigación, cinco
laboratorios de sangre, tres laboratorios de diagnóstico clínico y un ente regulador
de equipos y pruebas diagnósticas, distribuidos en 16 países de América Latina y
Europa. Se utilizaron 30 ensayos comerciales entre ELISA, HAI, IFI,
Quimioluminiscencia (CLIA), Aglutinación de partículas (AP) y Pruebas Rápidas
(PRD), además de 10 técnicas “in house” Todos los laboratorios entregaron
resultados concordantes con lo relacionado en la configuración de los estándares
biológicos (68).

El objetivo de incluir los sueros 09/186 y 09/188, fue determinar la reactividad de

estos frente a los diferentes antígenos de [Link] de las técnicas evaluadas en el
estudio. Para ello, es importante tener en cuenta que las técnicas comerciales
disponibles para la detección de anticuerpos anti [Link], generalmente son
fabricadas con cepas de linajes que no predominan en la población colombiana, de
tal forma los resultados de estos ensayos mostrarán evidencia acerca de la
capacidad de los antígenos presentes en las técnicas para detectar pacientes
expuestos a TcI y TcII.

Los sueros validados por la OMS, NIBSC 09/186 y 09/188, TcII y TcI
respectivamente, fueron analizados con seis de las siete técnicas de este estudio,
las cuales detectaron los anticuerpos de cada uno de los estándares biológicos, al
igual que la técnica de ELISA e IFI “in house”, pruebas de referencia del INS
utilizadas para caracterizar previamente las muestras del estudio (Tabla 4).

Los ensayos se realizaron por duplicado, con reactivos del mismo lote de producción
de cada una de las técnicas con que fueron procesadas las 501 muestras del panel
total de evaluación.

46
Tabla 4. Reactividad de estándares internacionales NIBCS - OMS
Resultados
Nombre de la prueba Fabricante Tipo de antígenos 09/188 09/186
(TcI) (TcII)

Test ELISA Chagas

BiosChile Antígenos totales Reactivo Reactivo
III

Recombinantes
Chagas ELISA
Vircell FRA, B13, MACH (PEP2, Reactivo Reactivo
IgM+IgG
TcD, TcE, SAPA)

Recombinantes
Chagatest ELISA
Wiener SAPA, Ag1, 2, 13, 30 y Reactivo Reactivo
recombinante v 4.0
36

Recombinantes
BioELISA Chagas Biokit TcD, TcE, PEP2, TCL1, Reactivo Reactivo
TCL2

T. cruzi AB DIA PRO Recombinantes Reactivo Reactivo

Péptidos sintéticos 17 y
UMELISA Chagas Tecnosuma Reactivo Reactivo
18

Extracto crudo Cepa

ELISA “in house” LNRP Reactivo Reactivo
HMRIV TcI

Extracto crudo Cepa

IFI “in house” LNRP Reactivo Reactivo
HMRIV TcI
Fuente: Autores, elaborado con base en resultados de sensibilidad de las pruebas evaluadas.

[Link]. Criterios de selección

Se aplicaron los siguientes criterios de selección a las muestras de suero

provenientes de las diferentes fuentes:

[Link].1. Criterios de inclusión

Muestras que cumplan con los siguientes criterios:

• Pacientes colombianos con sospecha de ECh dentro del territorio nacional

recolectadas durante los años 2014, 2015 y 2016.
• Sueros almacenados a -70ºC±5ºC.
• Pacientes con sospecha de ECh que hubiesen otorgado consentimiento
informado para estudios adicionales.
• Sueros con resultados de pruebas serológicas para la detección de
anticuerpos anti [Link].

47
 where Z a2 and Zb denote the upper a2 and b percentiles of standard 6.4
normal distribution and a, b are the probability of type I and type
II errors respectively. For a = 0.05 and b = 0.20, they are inserted
by Z a2 ¼ 1:96 and Zb = 0.84 respectively. In this paper, we used con- se
sistently two side tests instead of one side test in our sample size On
• Sueroscalculation;
de pacientesforcon
onesospecha a and
side testdeZECh shouldclínica
Zbhistoria
con be used.
o ficha clínico- re
For example, an
epidemiológica del LNR del [Link] compares H 0: Se = 0.70 versus H1: fic
Se – 0.70.
• Donantes The sample
de sangre size one would
del Hemocentro need
Distrital conto información
have 95% confidence
de los an
and 80%
resultados de power to detect
las pruebas a difference
serológicas of 10%
de tamizaje from
y datos presumption va-
demográficos. in
lue of Se = 70%, can be calculated by plugging in the above informa- di
[Link].[Link] in Eq.
Criterios de(6.8) as follows:
exclusión ru
co
pffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi
Muestras que cumplan con los siguientes ffi criterios: pffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi 2 va
ð1:96 # 0:70 # 0:30 þ 0:84 # 0:80 # 0:20Þ
n¼ 2
¼ 153 in
• Evidencia de almacenamientoð0:10Þinadecuado o presencia de contaminación Th
microbiana, fúngica, química como solventes o reactivos.
In Eq. (6.8), one may argue that why the prevalence was not ap- de
• Menos de 800uL de suero en cada alícuota.
peared in the formula. As we already mentioned since the true sta- no
• Alteraciones o modificaciones en su rotulado.
tus of disease is know in comparative situations. Therefore, the sit
• Presencia de hemólisis, restos de fibrina o restos macroscópicos no
prevalence is not relevant for sample size calculation in this ex
identificados.
condition. w
• Resultado de una sola prueba serológica para la detección de anticuerpos
(1
anti [Link].
in
• Discordancia entre el resultado de la primera prueba y la prueba de
6.3. Sample
confirmación parasize for comparing
detección the sensitivity
de anticuerpos (or specificity) of two
[Link].
diagnostic tests te

5.4.2. Cálculo del tamaño de la muestra an

A general formula of sample size calculation for comparing two
independent th
El cálculo del tamaño de laproportions can bepara
muestra se realizó used
un to estimate
estudio sample
de corte size for
transversal
de pruebasstudies comparing
diagnósticas sensitivity
con resultado and/or(distribución
dicotómico specificitybinomial
of two tests of yun-
positivo tio
negativo), paired design. proporciones
para comparar In comparing dethe diagnostic
sensibilidad y accuracy
especificidadof two
entrealterna-
dos
tive tasks foreltwo independent as
pruebas. Para calcular tamaño total de samples,
la muestra suppose P1 and cálculos
se realizaron P2 denote r
the expected
independientes proportion
para sensibilidad (Se or Sp)los
y especificidad, of parámetros
two alternative diagnostic
de sensibilidad
esperados tests respectively.
determinaron For testing
el número de muestras positivas Hy0:los
hypothesis: = P2 versusdeH1:
P1parámetros
especificidad – P2, the required
P1 esperados sample
determinaron size with
el número equal size
de muestras based además,
negativas, on normal is
se tuvo en approximation
cuenta el número of de binomial data
estuches que withdonados
fueron 1 & a confidence level and
por los fabricantes
Se utilizó la1siguiente
& b powerexpresión
is matemática sugerida por Tilaki 2014 (69): lo
" qffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi #
pffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi 2
Z a2 2 # Pð1 & PÞ þ Z b P1 ð1 & P1 Þ þ P 2 ð1 & P2 Þ
no
n¼ 2
ð6:9Þ
ðP1 & P 2 Þ ea
Eq
where P the average of P1 and P2 and Za, Zb is are the standard nor-
mal Z values corresponding to a and b (the probability of type I and
type II errors respectively). n
Suppose, one wishes to compare the Se of two alternative diag-
nostic tasks H0: P1 = P2 versus
48 H1: P1 – P2. The sample size would
one need to have 95% confidence and 80% power to detect a differ- Fo
Donde 23 y 24 , tienen los valores estándares de probabilidad de error tipo I
(0,05=1,64) y tipo II (0,20=0,84), respectivamente. 5 denota el valor puntual de
sensibilidad o especificidad esperado, 56 indica el máximo valor esperado y 57 indica
el valor mínimo esperado. Para sensibilidad (muestras positivas),
859: ;<:<=9 >8 ?> , 5 96,0%, 56 100% y 57 92,5%, amplitud del intervalo de
confianza 7,5%. Para especificidad (muestras negativas), 8D>E (;<:<=9 >8 ?G) 5
98,0%, 56 100% y 57 93,0%, amplitud del intervalo de confianza 7,0%.

El tamaño total de la muestra fue entonces estimado, así:

8 = 859: ;<:<=9 >8 ?> + 8D>E (;<:<=9 >8 ?G)

8 = 256 + 245
8 = 501

Teniendo en cuenta estos parámetros, el valor máximo esperado con relación a la

sensibilidad y especificidad es 100%, debido a que puede haber un acuerdo total
entre las pruebas evaluadas y el patrón de referencia, además se considera que
cualquier técnica con un desempeño inferior al 92,5% de sensibilidad y/o 93% de
especificidad, tiene un desempeño inferior a las técnicas utilizadas como patrón de
referencia.

La prevalencia del muestro fue estimada en 51,1% (Tabla 5). Las 501 muestras
fueron extraídas de 492 pacientes diferentes, 10 muestras que fueron las
pertenecientes al panel AccuVert™ del material de referencia fueron tomadas de un
único paciente.

Tabla 5. Distribución porcentual del cálculo de la muestra

según valor real
Valor real Frecuencia Porcentaje
Positivo 256 51,1
Negativo 245 48,9
Total 501 100
Fuente: Autores con base en cálculos propios basados en cálculo del tamaño
de la muestra.

5.4.3. Técnicas serológicas para caracterización de muestras

Las siguientes fueron las pruebas inmunoserológicas que fueron incluidas para
establecer el criterio de verdad por laboratorio:

49
 • Técnica de ELISA para detección de anticuerpos de tipo IgG anti [Link] “in
house” de cepa TcI.
• Técnica de IFI para detección de anticuerpos de tipo IgG anti [Link] “in
house” de cepa TcI.
• Técnica de HAI comercial para detección de anticuerpos de tipo IgG anti
[Link] – fabricante Wiener Lab™.
• Técnica de InmunoBlot comercial TESA blot para detección de anticuerpos
de tipo IgG anti [Link] fabricante Biomerieux™.

Veinte (20) muestras tenían adicionalmente el resultado de pruebas parasitológicas

tales como, examen directo de muestra de sangre (examen en fresco, gota gruesa,
extendido de sangre periférico o método de concentración de microhematocrito) y
Técnica de biología molecular - Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo
real (qPCR), lo cual se tomó como valor adicional para el criterio de muestra positiva,
pero no fue definitivo para la definición del criterio por el patrón de referencia.

5.4.4. Definición del valor por el patrón de referencia

Se estableció un criterio de verdad positivo y negativo (estándar de oro) basado en

resultados de pruebas inmunoserológicas de laboratorio. Se analizaron otros
criterios como estado clínico del paciente (sintomático o asintomático) y variables
epidemiológicas como zona geográfica de procedencia y casos y/o contactos de
brotes de transmisión oral ocurridos en el territorio colombiano, únicamente para
pre-seleccionar las muestras y confirmar que pertenecían a pacientes con sospecha
de ECh.

El criterio de verdad fue establecido de la siguiente manera:

[Link]. Valor de referencia establecido por pruebas de laboratorio

Criterios de muestras positivas

Fue considerada como positiva toda muestra de suero con resultados de técnicas
de ELISA e IFI “in house” positivos y adicionalmente el resultado positivo de una o
dos técnicas serológicas de un principio diferente (HAI e TESA blot).

A continuación, se relacionan los indicadores de resultados positivos para cada una

de las técnicas:

50
 1. Técnica de ELISA “in house” positiva: Densidad Óptica (DO) mayor o igual a
0,300 de absorbancia y con índice mayor o igual a 1.0.
2. Técnica de IFI “in house” positiva: título mayor o igual a 1/32.
3. Técnica de HAI positiva: hemaglutinación positiva con título mayor o igual a
1/16
4. Técnica de TESA Blot positiva: presencia de alguna de las bandas de
positividad del test.

Aunque el criterio de verdad por laboratorio fue definido únicamente por los
resultados de las técnicas inmunoserológicas de referencia, 20 muestras de
pacientes independientes contaban adicionalmente con resultados positivos de
pruebas parasitológicas en sangre total (examen directo con presencia de
tripomastigotes de T. cruzi), un valor agregado a la positividad de estas muestras,
sin embargo, este resultado no se tuvo en cuenta para la definición del valor por el
patrón de referencia.

Se muestra en la Figura 5, en filas, los 20 sueros positivos de los pacientes que

tuvieron una fase aguda documentada con pruebas parasitológicas directas
positivas adicionales.

Figura 3. Muestras de suero seropositivos provenientes de brotes

Días transcurridos después de la exposición
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500 525
1 41
2 60
3 403
4 403
5 30
Número de paciente con fase aguda documentada

6 500
7 41
8 403
9 41
10 500
11 403
12 60
13 403
14 113
15 403
16 30
17 41
18 41
19 500
20 403
Muestras incluidas

NOTA: el marcador rojo indica los días después de la exposición.

Fuente: Base de datos de ingreso de pacientes al Laboratorio Nacional de Referencia de Parasitología.

51
Criterios de muestras negativas

Fue considerada como negativa toda muestra de suero con resultados de técnicas
de ELISA e IFI “in house” negativos y adicionalmente el resultado de una o dos
técnicas serológicas de un principio diferente (HAI e TESA Blot) negativo.

1. Técnica de ELISA “in house” negativa: con DO óptica menor a 0,300 de

absorbancia y con índice menor a 1.0.
2. Técnica de IFI “in house” negativa: con títulos menores o iguales a 1/16.
3. Técnica de HAI negativa: con hemaglutinación negativa con título menor a
1/16.
4. Técnica de TESA Blot negativa: ausencia de todas las bandas de positividad
del test.

[Link]. Criterios adicionales

Se analizó la información procedente de dos variables importantes, estado clínico

del paciente en el momento de la toma de la muestra y el nexo epidemiológico con
otros pacientes como ciudad y región de procedencia, además de procedencia de
brotes. Estos criterios representaron un valor agregado, pero no se tuvieron en
cuenta como factores decisivos para clasificar la muestra como positiva o negativa.

5.4.5. Procedimiento de disposición de las muestras

[Link]. Selección de las muestras

Para el presente estudio se realizó un muestreo no probabilístico, se seleccionaron

las muestras basados en los criterios de selección, las muestras fueron tomadas de
492 pacientes, como se describe a continuación

• Selección de muestras de la seroteca del INS

La seroteca del INS cuenta con la información de los ingresos tabulados en una
base de datos, se registran los datos demográficos, epidemiológicos, clínicos y los
resultados de pruebas diagnósticas, a partir del año 2004. El proceso de selección
de muestras de esta fuente fue el siguiente:

1) Se filtró la base de datos por año, obteniendo solo muestras tomadas en el

2014, 2015 y 2016.

52
 2) Se depuró la base de datos teniendo en cuenta los criterios de selección y
de verdad nombrados anteriormente.
3) Se originó una base de datos secundaria con las muestras que cumplieron
cada uno de los criterios y se ordenaron de forma descendente según el
número interno del Programa Nacional de Vigilancia por Laboratorio

• Selección de muestras del Hemocentro Distrital

Las muestras provenientes de la seroteca del Hemocentro Distrital de Bogotá fueron

seleccionadas aleatoriamente por el profesional referente de la evaluación del
marcador de la ECh, se extrajo la información con relación al código de la muestras
y del resultado de la detección de anticuerpos [Link], posteriormente fueron
enviadas con triple embalaje al LNR de Parasitología con resultados negativos al
marcador de infección.

[Link]. Extracción, organización, etiquetado y almacenamiento

Una vez seleccionadas las muestras de suero, se trataron de la siguiente manera:

1. Fue generada una nueva base de datos con las siguientes variables: código
interno de la muestra proveniente del programa, código del sistema
Enterprise (software interno de control de muestras del LNR), nombre del
paciente, datos demográficos (edad, sexo, procedencia), fecha de realización
y resultados de las pruebas serológicas. La base de datos estuvo protegida
digitalmente y solo fue manipulada por el investigados principal con el objeto
de proteger la información.
2. De cada una de las muestras extraídas se realizaron tres alícuotas
independientes en viales de polipropileno, las cuales fueron identificadas con
series de números aleatorios diferentes y llevadas a -20ºC hasta el momento
de realizar los ensayos.
3. Un día antes del inicio de los ensayos, las muestras fueron trasladadas a
refrigeración entre 4 y 8ºC.

[Link]. Consideraciones generales del procesamiento

• Cada muestra de suero fue procesada por todos los siete estuches incluidos
en el estudio (muestras emparejadas).

53
 • El procesamiento analítico de las muestras se llevó a cabo de acuerdo a las
recomendaciones y procedimientos descritos en el inserto de cada estuche
sin ninguna modificación.
• Se procesaron las muestras en condiciones óptimas controladas de
laboratorio, con un antecedente de monitoreo de condiciones ambientales
que garantizó la temperatura y humedad relativa del proceso.
• Los equipos de lavado y lectura cuentan con intervenciones metrológicas
periódicas realizadas por una entidad autorizada para dichos procedimientos.
• Las intervenciones metrológicas fueron programadas por un profesional
experto de la Subdirección de Calidad de la Dirección de Redes en Salud
Pública del Instituto Nacional de Salud.
• Las muestras de suero fueron procesadas por los diferentes ensayos de
ELISA por dos profesionales con experticia en la práctica. Teniendo en
cuenta que un estuche fuera procesado por un solo analista.

BASIC ACTIVITY [Link].

DIAGRAM Descripción de las muestras Andres Caicedo | A

A continuación, se describe la distribución de las muestras según su fuente (Figura

4):

Figura 4. Distribución de las muestras según fuente

Material de
Seroteca LNR Hemocentro Referencia
Parasitología Distrital
SeraCareTM
( n = 370 ) ( n = 100)
( n = 31 )

Sospecha de Evaluaciones Pacientes de Donantes

AccuSetTM AccuVertTM
infección ([Link]) Interlaboratorios brotes seronegativos
( n = 21 ) ( n = 10 )
( n = 213 ) ( n = 137 ) ( n = 20 ) ( n = 100 )

Total
( n = 501)

Fuente: Autores con base en la metodología de la investigación.

Las muestras procedentes de la Seroteca del LNR de Parasitología contaron con

información demográfica como grupo de edad, sexo, estado clínico y procedencia
(Tabla 6), las muestras procedentes del Hemocentro Distrital y del Material de
Referencia, no contaban con la información antes nombrada debido a que no tenía

54
relevancia en el estudio, por tanto, solo se ingresaron como muestras de donantes
y como material de referencia, respectivamente.

Tabla 6. Distribución porcentual y características de

muestras de Seroteca LNR Parasitología
Sospecha de Pacientes
infección de brotes
Características
n = 213 n = 20
n % n %
Edad grupo
Total 213 100% 20 100%
0 a 18 7 3,3% 0 0%
19 a 40 29 13,6% 10 50%
41 a 65 104 48,8% 10 50%
Mayor de 65 73 34,3% 0 0%

Sexo
Total 213 100% 20 100%
Femenino 106 49,8% 7 35%
Masculino 87 40,8% 13 65%
Sin dato 20 9,4% 0 0%

Estado clínico
Total 213 100% 20 100%
Asintomático 42 19,7% 0 0%
Sin dato 104 48,8% 0 0%
Sintomático 67 31,5% 20 100%

Procedencia Paciente
Total 213 100% 20 100%
Antioquia 3 1,4%
Arauca 1 0,5%
Banco de Sangre INS 2 0,9%
Bogotá 12 5,6%
Boyacá 12 5,6%
Caldas 1 0,5%
Casanare 20 9,4% 13 65,0%
Cauca 8 3,8%
Cesar 2 0,9% 3 15,0%
Cundinamarca 95 44,6% 1 5,0%
Guainía 1 0,5%
Guajira 1 0,5%
Huila 1 0,5%
INS particular 3 1,4%
Magdalena 1 0,5%
Meta 10 4,7% 2 10,0%
Norte de Santander 4 1,9%
Red Chagas 3 1,4%
Santander 29 13,6%
Sierra Nevada 1 0,5%
Sucre 0 0,0% 1 5,0%
Tolima 3 1,4%
Fuente: Autores con base en la descripción de las muestras

55
 5.4.6. Reactivos (pruebas evaluadas) y equipos utilizados

[Link]. Pruebas de ELISA

Los reactivos utilizados en este estudio, fueron adquiridos por medio de donación
de los proveedores y fabricantes de las diferentes técnicas de ELISA, bajo un
proceso público, abierto, voluntario y transparente para su adquisición, cumpliendo
con las siguientes etapas:

• Convocatoria externa número 5000-21783 del 23 de Noviembre de 2015, la

cual tenía por objetivo principal invitar a los proveedores de las técnicas
ELISA que eran utilizadas por los Laboratorios de Salud Pública
Departamentales (LSPD) y la Red de Bancos de Sangre de Colombia, para
que participaran voluntariamente en este estudio (Anexo 3) .

• Envío de una carta de intención por parte de los proveedores, manifestando

la aceptación de su participación voluntaria, las condiciones del estudio y la
donación de los estuches necesarios.

• Reunión general el día 18 de enero de 2016 con todos los proveedores que
aceptaron la participación en el estudio, donde se dieron a conocer los
objetivos, propósitos y metodología; se hicieron las respectivas
recomendaciones y se manifestó que los resultados obtenidos se divulgarían
por parte del INS a través de una recomendación técnica, un informe técnico
detallado y una publicación en revista indexada.

A continuación, se describen las técnicas (Tabla 7): y algunas características

operacionales de las pruebas incluidas en el estudio (Tabla 8):

56
Tabla 7. Técnicas ELISA sometidas a estudio

Fracciones
Método Fabricante Cepa/DTU S (%)* E (%)*
antigénicas

Métodos convencionales (extracto total)

Extractos
totales +
Test ELISA Grupo BIOS Tulahuen y
antígenos 100 100
Chagas III (Santiago, Chile) Mn/ TcII
de
membrana

Métodos no convencionales

Péptidos sintéticos

Tecnosuma
Péptido 17 y
Umelisa Chagas internacional (La Sin dato 100 100
18
Habana, Cuba)

Antígenos recombinantes

Architect System FP3, FP6,

Abbott(Alemania) Sin dato 99 – 100 ** 99 -100 **
Chagas FP10 y TcF

TcD, TcE,
Biokit (Barcelona,
BioELISA Chagas PEP2, Sin dato 100 97,4 - 99,5 **
España)
TCL1, TCL2
SAPA, Ag1,
Chagatest ELISA Wiener Lab. Ag2, Ag13,
Sin dato 99,13 – 100 ** 98,30 – 99,66 **
rec v4 (Rosario, Argentina) Ag30 y Ag
36
Diagnostics
SD
T. cruzi AB Bioprobes (Milano, Sin dato Sin dato 100 >99,5
Italia)
FRA, B13,
Vircell
Chagas ELISA MACH
Microbiologists Sin dato 100 98
IgM + IgG (PEP2, TcD,
(Granda, España)
TcE, SAPA)

*Sensibilidad y especificidad de los estudios reportados en el inserto de cada técnica,

**valor mínimo y máximo del rango establecido por más de un estudio reportado en el inserto
Sin dato: el dato especifico no se registra en el inserto ni tampoco es dado a conocer por el fabricante.
SD
No se dispone de la información relacionada a los antígenos de la prueba
Fuente: Autores con base en metodología del estudio

57
Tabla 8. Especificaciones técnicas de pruebas ELISA
Fabricante y Kit Vircell BiosChile Abbott Wiener DiaPro Tecnosuma Biokit
Test Elisa Architect BioELISA
Característica Chagas Elisa IgG Chagatest v4.0 T. cruzi Ab Umelisa Chagas
Chagas III Chagas Chagas
Tipos de anticuerpos que son
IgG / IgM IgG IgG IgG IgG / IgM IgG IgG / IgM
detectados por el método

Tipo de muestra que utiliza el método Suero Suero/Plasma Suero/Plasma Suero/Plasma Suero/Plasma Suero/Plasma Suero/Plasma

Tipo de lector necesario Abierto Abierto Cerrado Abierto Abierto/Cerrado Cerrado Abierto/Cerrado
Si, solo en
Rango de dudosos dentro de la técnica
Si Si Si No Si muestras Si
por estandarización
pareadas
Índice de anticu- 10% alrededor Automático en Automático en Automático en
Amplitud de la zona gris No aplica <0,9 a >1
erpos de 9 a 11 del Cut-off cada corrida cada corrida cada corrida
Cálculo del cut-
Cálculo del cut-off off con Valor umbral=
Promedio de las Promedio de las
Protocolo de Control de Calidad Interno, con D.O de la promedio de promedio de
Por DO de los D.O. del Control D.O. del Control (Fi-BB) / (P-BB)
validación de los resultados e muestra/media de controles controles
controles Negativo + Negativo + 0,300
interpretación de resultados D.O del suero positivos y negativos +
0,200 0,200
control por 10 negativos por 0,300
0,35
Número de reactivos a preparar en el Más de 3
1 Reactivo 1 Reactivo 2 reactivos 2 reactivos 3 reactivos 2 reactivos
ensayo reactivos
Volumen de muestra requerida <10 uL 10- 20ul Más de 31 uL 10- 20ul 10- 20ul <10 uL 10- 20ul
Cambio de color del buffer de dilución
No Si No Si No No No
de la muestra para facilidad de su uso
Tiempo de ejecución del ensayo en
minutos (tiempos de incubación y <120 minutos <120 minutos >120 minutos <120 minutos <120 minutos <120 minutos <120 minutos
lavados)
Reactivo de parada de la reacción final Si Si Si Si Si No Si

Estabilidad de la reacción final (después

de solución de parada, determinada en 60 60 Inmediata 10 Inmediata Inmediata 30
minutos)
Material adicional requerido (placas Requiere placas
No requiere No requiere No requiere No requiere No requiere No requiere
para diluciones) para dilución
Inserto en español e impreso Si Si Si Si Si Si Si

Fuente: Autores con base en el Inserto de cada una de los fabricantes.

58
Se presenta un diagrama donde se describen los tiempos que fueron utilizados para
el desarrollo de este estudio (Figura 5):

Figura 5. Diagrama de flujo y tiempos del estudio

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Fuente: Autores con base en la metodología del estudio.

[Link]. Equipos utilizados

Para el desarrollo del presente estudio, se utilizaron los siguientes equipos (Tabla
9):

59
Tabla 9. Equipos utilizados, especificaciones y trazabilidad metrológica
Equipo inventario Especificaciones Operaciones de confirmación metrológica
técnicas
Lector de ELISA – 25393 Con disponibilidad del Calibración BIOFÍSICA Certificado No. LB-I-002-2015
Multiskan EX Thermo filtro de lectura de 450 Fecha: 2015-01-29 Placa Verificación Serie 1043-3
Scientific nm y filtro diferencial Calibración BIOFÍSICA Certificado No. LB-I-OPT-014-
de 620 nm 2016 Fecha: 16/02/2016
Verificación intermedia interna Fecha: 2016-04

Lavador de placas de 25387 No aplica Mantenimiento PROVEO LTDA Certificado BOG-

ELISA 7910-2014 Fecha: 26/11/2014

Incubadora 25206 Capaz de suministrar Calibración INGOBAR Metrología S.A.S Certificado

una temperatura de IM-TEM-0263 Fecha: 2014-12-02
37°C ± 1°C Calificación de desempeño INGOBAR Metrología
Certificado ING-CAL-380-2015 Fecha:2015-02-27
Calibración ALPHA METROLOGÍA S.A.S. Certificado
No. ALT-1522-15 Fecha: 2015-12-21
Mantenimiento y verificación intermedia KASAI LTDA.
Certificado No. 24095 Fecha: 2016-02-03

Micropipeta 23254 Capacidad de Calibración INGOBAR Metrología S.A.S Certificado

monocanal GPR 008 20 µl a 200 µl No. IM-VOL-0440 Fecha: 2014-11-13
Calibración Unión Metrológica Certificado No. 0851
Fecha: 2015-11-20

Micropipeta 23254 Capacidad de Calibración INGOBAR Metrología S.A.S Certificado

monocanal GPR 009 100 µl a 1000 µl No. IM-VOL-0302 Fecha: 2014-10-27
Fecha: 2015-11-19
Calibración Unión Metrológica Certificado No. 0844

Micropipeta 24515 Capacidad de Calibración Unión Metrológica Certificado No. 0845

monocanal 10 µl a 100 µl Fecha: 2015-11-19

Micropipeta 24707 Capacidad de Calibración Unión Metrológica Certificado No. 0852

monocanal 5 µl a 50 µl Fecha: 2015-11-20
Nevera 9018 Capaz de suministrar Mantenimiento y verificación KASAI LTDA.
almacenamiento de temperatura de 5°C ± Certificado No. SD
muestras Refrigerador 3°C Fecha: 2015-03-11
REVCO Calificación de desempeño INGOBAR Metrología
S.A.S
Certificado ING-CAL-397-2015 Fecha: 2015-03-20
Verificación de temperatura 201501 a 201608
Nevera 28291 Capaz de suministrar Mantenimiento y verificación KASAI LTDA.
almacenamiento de temperatura de Certificado No. SD
reactivos Fecha: 2015-03-11
Calificación de desempeño INGOBAR Metrología
S.A.S
Certificado ING-CAL-454-2015 Fecha: 2015-05-26
Verificación de temperatura 201501 a 201608
Ultra congelador 28174 Capaz de suministrar Mantenimiento y verificación KASAI LTDA.
almacenamiento de temperatura de 5°C ± Certificado No. SD
muestras THERMO 3°C Fecha: 2015-05-01
Verificación de temperatura 201502 a 201507
NOTA: todos los equipos cuentan con un cronograma estricto de intervenciones metrológicas, documentadas y regidas por
el Sistema Integrado de Gestión de la Calidad del INS. Los equipos de tecnología cerrada que se utilizaron en el presente
estudio fueron verificados por ingenieros provenientes de las diferentes casas comerciales.
Fuente: Autores con base en los informes de metrología del Instituto Nacional de Salud que reposan en las instalaciones del
Laboratorio Nacional de Parasitología del Instituto Nacional de Salud.

60
 5.5. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES

Las variables de las muestras utilizadas en el presente estudio se nombran a

continuación, para observar la operatividad de las mismas (Anexo 1):

• Año de toma de la muestra

• Resultados de prueba de referencia (ELISA, IFI, PCR, Inmunoblot, examen
directo).
• Departamento de procedencia
• Edad
• Sexo
• Estado clínico

5.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

5.6.1. Fuente de información

La fuente de información es primaria, las unidades de análisis fueron los resultados

de las muestras de suero que se procesaron por cada una de las siete técnicas
serológicas de ELISA.

Los resultados de cada corrida analítica fueron validados de acuerdo a los criterios
de validación interna de cada una de las pruebas, incluidos en el manual o inserto
de las técnicas.

5.6.2. Instrumento de recolección de información

Los resultados fueron obtenidos de forma física a través del equipo lector del
inmunoensayo, tanto abierto como específico para algunas de las técnicas, con los
cuales se obtuvo el índice de interpretación que permitió catalogar la muestra en
positivo, indeterminado y negativo.

Las muestras indeterminadas fueron manejadas como indica el fabricante en su

hoja de instrucciones.

Los resultados de los procesamientos de las muestras junto con su interpretación,

fueron incluidos en una base de datos en Microsoft Excel, que solo y únicamente
fue manipulada por el investigador principal con el objetivo de salvaguardar la
seguridad e integridad de la misma.

61
 5.6.3. Proceso de la obtención de la información

Las características operativas en términos de sensibilidad, especificidad, exactitud,

valores predictivos y razones de verosimilitud de las técnicas de ELISA evaluadas
fueron estimadas con base en los resultados del procesamiento de muestras de
suero. Este proceso se realizó en las instalaciones del Laboratorio Nacional de
Referencia de Parasitología del Instituto Nacional de Salud de Colombia, durante el
periodo entre abril y septiembre de 2016.

5.7. CONTROL DE ERRORES Y SESGOS

Con el objetivo de garantizar la validez interna y externa del presente estudio, el

posible riesgo de sesgo se controló de la siguiente manera:

• Selección de los pacientes

Las muestras de los pacientes fueron seleccionadas a partir de tres fuentes

diferentes, la seroteca del Programa Nacional de Chagas del Laboratorio Nacional
de Referencia de Parasitología del INS, seroteca de donantes seronegativos del
Hemocentro Distrital de Bogotá y del material de referencia comercial para
anticuerpos [Link], teniendo en cuenta los criterios de selección descritos
anteriormente.

Las muestras fueron seleccionadas teniendo en cuenta todo el espectro de la

infección, desde muestras de pacientes con fase aguda documentada y reciente
con seroconversión evidente, muestras de pacientes en fase crónica indeterminada
asintomáticos y muestras de pacientes con marcadas cardiopatías chagasicas.

Las muestras de donantes seronegativos del Hemocentro Distrital de Bogotá, fueron

seleccionadas por esta entidad, teniendo en cuenta el bajo riesgo que demostró el
donante en la encuesta de inclusión, lo cual asegura una menor probabilidad pre
prueba de tener la infección.

Los paneles de muestras de suero comerciales de SeraCare, obtenidos

comercialmente, contienen muestras con diferentes concentraciones de
anticuerpos, de hecho, uno de éstos paneles contiene muestras obtenidas del
mismo paciente desde la seronegatividad, hasta la seroconversión con
concentraciones mayores de anticuerpos por presencia de infección con T. cruzi.

62
 • Estándar de Referencia

Para la enfermedad de Chagas no existe un “estándar de oro” de pruebas

serológicas, ni tampoco una técnica específica validada y sugerida por la OMS, las
pruebas de referencia generalmente son creadas localmente bajo parámetros
establecidos por los expertos de diferentes entidades sanitarias internacionales.
Teniendo esto en cuenta, las pruebas de referencia para la detección de anticuerpos
anti [Link] en Colombia, han sido desde hace más de una década utilizadas por el
LNR del Instituto Nacional de Salud, las cuales son configuradas con cepas de
pacientes colombianos procedentes de infecciones locales. Por otra parte, el
estándar de referencia del presente estudio no es el desempeño de una única
prueba diagnóstica, si no, la combinación de varias metodologías que actualmente
son las pruebas de referencia a nivel nacional.

• Sesgo de verificación “Work-up bias”

Todas las muestras de suero incluidas en el panel para el estudio fueron sometidas
a las pruebas utilizadas como estándar de referencia, no hubo una verificación
parcial de las muestras por el patrón de referencia. Todas las muestras del estudio
contaron con resultados previos derivados del mismo instrumento de medición.

• Sesgo de incorporación

Ninguna de las técnicas evaluadas, hace parte de las técnicas utilizadas como
estándar de referencia, ambos grupos, tanto como las pruebas evaluadas y las
pruebas de referencia, son pruebas independientes.

• Enmascaramiento en la interpretación de las pruebas

Una vez seleccionadas las muestras de suero del estudio, se realizaron alícuotas
para las diferentes técnicas a evaluar, las cuales se identificaron con códigos
aleatorios de tres dígitos para enmascarar el valor real y aleatorizar el orden de las
muestras. De tal forma, en cada uno de los procesamientos realizados por cada
técnica de ELISA, los valores reales de referencia (positivo/negativo) estaban
enmascarados para el investigador, es decir que en ningún momento durante el
procesamiento se conocían los resultados del estándar de referencia. Una vez
procesadas todas las técnicas de ELISA, se abrieron las claves de los valores
reales. De esta forma se controló el sesgo de sospecha clínica o revisión.

63
 • Exclusiones o indeterminados

Antes de la conformación final del panel de muestras de suero definitivo, se

garantizó que el volumen requerido para el procesamiento de todas y cada una de
las técnicas fuera el suficiente, evitando así la perdida de unidades en el estudio.
No se obtuvieron al final de las corridas resultados indeterminados. De esta manera
se controló el sesgo de exclusiones o indeterminados.

• Interpretación de resultados

La interpretación de los resultados de los procesamientos de los sueros se realizó

de acuerdo a lo manifestado por los fabricantes de las técnicas serológicas y la
lectura de la densidad óptica se realizó de forma automatizada con equipos que
contaban con una trazabilidad metrológica garantizada que incluye mantenimientos
preventivos y previas verificaciones. De esta manera se controló la perdida de
objetividad en la interpretación de los resultados.

5.8. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

5.8.1. Procesamiento de datos

Una vez construidas las bases de datos se realizó el análisis univariado que
consistió en determinar la frecuencia de resultados positivos y negativos por cada
una de las pruebas evaluadas, posteriormente en el análisis bivariado se tomaron
en cuenta estos resultados junto con los resultados del patrón de referencia.

Se originaron tablas de 2x2 para cada una de las técnicas evaluadas, donde las
columnas correspondían al valor establecido por el estándar de referencia
(positivo/negativo) y en las filas se presentaba el valor de la prueba evaluada
(positivo/negativo).

5.8.2. Análisis de datos

[Link]. Estimación de características operativas individuales

Con la información completa, se procedió a calcular sensibilidad, especificidad, valor

predictivo positivo, valor predictivo negativo, exactitud, razón de verosimilitud
positiva y razón de verosimilitud negativa y el intervalo de confianza al 95%, en el
software Epidat 3.0.

64
 [Link]. Estimación de características operativas de los binomios

Adicionalmente, se estimaron las características operativas de los binomios

conformados por las técnicas verificadas por medio de pruebas múltiples en serie y
en paralelo. Para las pruebas en paralelo se realizaron los cálculos para cada
combinación posible (21 en total) y para las pruebas en serie se realizó el cálculo
solo iniciando con antígenos totales y péptidos sintéticos.

[Link]. Predicciones del rendimiento en simulación en población y prevalencia

determinada

Se realizaron predicciones del rendimiento de las técnicas y de los diferentes

binomios con el fin de analizar con números absolutos como puede ser el
comportamiento de las mismas, incluso adicionando una tercera prueba para definir
discordancias, que en este caso es la Inmunofluorescencia indirecta, se asumió una
población de 10.000 habitantes, simulando prevalencias de 1%, 10%, 20% y 40% y
tomando en cuenta la sensibilidad y la especificidad de las técnicas evaluadas

Se estimaron mediante un análisis de predicciones las tasas de falsos positivos y

negativos, se estimó el número de pacientes que podrían requerir una tercera
prueba (IFI) para resolver las discordancias, además de los pacientes
adecuadamente diagnosticados como seropositivos y aquellos que no podrían ser
detectados por ninguna de las pruebas utilizadas, el proceso se realizó de la
siguiente manera:

[Link].1. Análisis en serie

Se calculó el rendimiento secuencial por cada una de las pruebas y se consolido la

cantidad de falsos positivos y negativos al final de todas las pruebas, de la siguiente
manera:

Primera prueba: se multiplicó la sensibilidad de la primera prueba por el número de

enfermos y la especificidad por el número de sanos, se complementó la tabla de
2x2, así:

Cálculo de rendimiento de primera prueba

Se1: sensibilidad primera prueba
Sp1: especificidad primera prueba

65
 Enfermos Sanos Total
+ a1 = Se1*enf b1 = sanos- d1 a1 + b1
- c1 = enf -a1 d1 = Sp1*sanos c1 + d1
Enf Sanos total

Segunda prueba después de la primera: solo se aplica a los positivos de la primera

prueba, producto de la sensibilidad de la segunda prueba por los enfermos y la
especificidad de la segunda prueba por los sanos. Posterior se complementó la tabla
de 2x2.
Cálculo de rendimiento de segunda prueba despues de la primera
Se2: sensibilidad segunda prueba
Sp2: especificidad segunda prueba
Enfermos Sanos Total
+ a2=Se2*a1 b2=b1-d2 a2+b2
- c2= a1-a2 d2=Sp2*b1 c2+d2
Total a1 b1 a1+b1

Tercera prueba (IFI): solo a los discrepantes entre la primera y segunda ELISA, se
aplica la tercera técnica, producto de la sensibilidad de la IFI por el número de
enfermos y la especificidad de la IFI por el número de sanos.
Cálculo de rendimiento de tercera prueba
Se3: sensibilidad tercera prueba
Sp3: especificidad tercera prueba
Enfermos Sanos Total
+ a3=Se3*c2 b3=d2-d3 a3+b3
- c3=c2-a3 d3=Sp3*d2 c3+d3
Total c2 d2 c2+d2

Consolidación de rendimiento
Enfermos Sanos Total
+ a=a2+a3 b=b2+b3 a+b
- c=c1+c3 d=d1+d3 c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

En cada paso se calcularon las tasas de falsos negativos y positivos y los valores
predictivos.

66
 [Link].2. Análisis en paralelo

Se calculó la sensibilidad y especificidad del binomio aplicado simultáneamente y

posteriormente fue necesario relacionar la sensibilidad y especificidad de una
tercera prueba en caso de discordancias, de la siguiente manera:

Primera prueba=P1 (Se1, Sp1)

Segunda prueba=P2 (Se2, Sp2)
Sensibilidad neta (Sen) =(Se1*Se2)
Especificidad neta (Spn) = (Sp1*Sp2)

Para ver cuantos tendrán por lo menos un resultado positivo

[Se1+Se2 – (Se1*Se2)]*total de enfermos

Para ver cuantos tendran por lo menos un resultado negativo

[Sp1+Sp2 – (Sp1*Sp2)]*total de sanos

Enfermos Sanos Totales

+P1 a1=Sen*Enf c1=d-(d+f) a+b
+P2
+P1 c1=(Se1*Enf)-a d1=(Sp2*sanos)-d c+d
-P2
-P1 e1=(Se2*Enf)-a f1=(Sp1*sanos)-d e+f
+P2
-P1 g1=a-(c+e) d1=Spn*sanos g+h
-P2
Totales Total enfermos Total sanos

Tercera prueba: solo a los discrepantes de las dos primeras ELISA, se aplica la
tercera técnica, multiplicando la sensibilidad de la IFI por el número de enfermos y
la especificidad por el número de sanos.

Se3: sensibilidad tercera prueba

Sp3: especificidad tercera prueba
Enfermos Sanos Total
+ a3=Se3*(c1+e1) b3= d3-(d1+f1) a3+b3
- c3=a3-(c1+e1) d3=Sp3*(d1+f1) c3+d3
Total c1+e1 d1+f1 c3+d3+e3+f3

67
Consolidación de rendimiento

Enfermos Sanos Total

+ a=a1+a3 b=c1+b3 a+b
- c=g1+c3 d=d1+d3 c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

En cada paso se calcularon las tasas de falsos negativos y positivos y los valores
predictivos.

68
 6. CONSIDERACIONES ÉTICAS

La investigación realizada en el presente estudio se considera sin riesgo, de

acuerdo a la Resolución número 8430 del 04 de octubre de 1993 del Ministerio de
Salud.

Además, el estudio se ajusta a las normas en materia de investigación científica en

seres humanos, de acuerdo a las declaraciones de Helsinki de 1964 y enmendada
por la 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil en octubre de 2013.

Adicionalmente las muestras de suero incluidas en el estudio contaban con un

consentimiento informado otorgado por el paciente o su representante legal, en el
cual autorizaban el uso de las muestras para estudios de investigación adicionales
al objeto de diagnóstico o confirmación diagnóstica por el cual fue extraída la
muestra de sangre, con la capacidad de libre elección y sin ningún tipo de coacción
alguna. Debido a que este estudio utilizó diferentes fuentes de muestras de suero
y procedieron de diferentes proyectos de investigación e intervenciones en salud
pública, no es posible anexar todos los modelos de consentimientos utilizados en la
totalidad de las muestras.

La presente investigación no se sometió a Comité Técnico o Comité de ética debido

a que se trata de un proyecto relacionado con la misión directa de la Red Nacional
de Laboratorio; sin embargo, el estudio cuenta con aval institucional por parte de la
Dirección de Redes en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud (Anexo 2).

De igual manera, la adquisición de las técnicas y del número de estuches utilizados

en el estudio, se realizó por medio de una convocatoria pública (Anexo 3) dirigida
desde el INS a cada una de las casas comerciales que distribuyen las técnicas en
el país, fue un proceso transparente, público y sin conflicto de intereses, se informó
al público que el instituto Nacional de Salud no podrá recomendar ninguna de ellas
para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas.

69
 7. RESULTADOS

7.1. CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS INDIVIDUALES

Según lo estimado para el presente estudio, se procesaron un total de 501 muestras

de suero procedentes de 492 pacientes caracterizadas previamente por el patrón
de referencia, 256 (51,1%) positivas y 245 (48,9%) negativas. El 85,2% (n=427) del
total, fueron clasificadas adecuadamente por todas las pruebas ELISA tanto
convencionales como no convencionales (Tabla 10).

De las muestras positivas, el 86,7% (n=222) fueron identificadas por todas las
técnicas y de las muestras negativas el 83,67% (n=202) fueron correctamente
caracterizadas como tal por la totalidad de las técnicas analizadas.

Tabla 10. Resultados de técnicas ELISA evaluadas frente a patrón de referencia

Resultados Muestras Muestras
Nombre del Total de Muestras positivos concordantes discordantes
Fabricante
Kit muestras positivas*
n % Total VP VN Total FP FN

Test ELISA
Bios Chile 501 256 259 51,7% 494 254 240 7 5 2
Chagas III

Chagas
ELISA Vircell 501 256 261 52,1% 494 255 239 7 6 1
IgM+IgG

Chagatest
Wiener 501 256 258 51,5% 493 253 240 8 5 3
ELISA v 4.0

Architect
Abbott 501 256 257 51,3% 492 252 240 9 5 4
Chagas

BioELISA
Biokit 501 256 264 52,7% 483 251 232 18 13 5
Chagas

T. cruzi AB DIA PRO 501 256 252 50,3% 483 245 238 18 7 11

UMELISA
Tecnosuma 501 256 243 48,5% 476 237 239 25 6 19
Chagas

n: número de muestras con resultado positivo en cada técnica evaluada

%: porcentaje de muestras positivas en cada técnica
VP: número de verdaderos positivos
FP: número de falsos positivos
FN: número de falsos negativos
VN: número de verdaderos negativos
Fuente: Autores con base en los resultados del rendimiento diagnostico

70
Del total de muestras, se presentaron 74 (14,77%) muestras discordantes en
mínimo un ensayo, el 45,9% (n=34) fueron falsos negativos y el 54,1% (n=40) fueron
falsos positivos. En la Tabla 11 y 11A se describen los falsos negativos y en la Tabla
12 y 12A los falsos positivos.
Tabla 11. Tasa de falsos negativos y muestras relacionadas
Vircell BiosChile Wiener Abbott Biokit DiaPro Tecnosuma
Test
Técnicas evaluadas Chagas Elisa Chagatest Architect BioELISA T. cruzi Umelisa
Elisa IgG Chagas v4.0 Chagas Chagas Ab Chagas
III
Total Falsos negativos 0,39% 0,78% 1,17% 1,56% 1,95% 4,30% 7,42%
Una (1) muestra fue un
FN en 6 técnicas A A A A A A
diferentes
Una (1) muestra fue un
FN en 3 técnicas B B B
diferentes
Una (1) muestra fue un
FN en 3 técnicas C C C
diferentes
Una (1) muestra fue un
FN en 2 técnicas D D
diferentes
Una (1) muestra fue un
FN en 2 técnicas E E
diferentes

31 muestras fueron FN
1(X) 2(X) 2(X) 10 ( X ) 14 ( X )
solo en una (1) técnica
Total 1 2 3 4 5 11 19
FN: falso negativo
Cada letra (A, B, C, D, E) indican una muestra diferente, las características de esos pacientes se encuentran en la 11A.
(X) indica discrepancia solo en esa técnica
Fuente: Autores, elaborado con base en resultados de rendimiento diagnóstico.

Tabla 11A. Características de los pacientes con muestras falsos negativos

Estado de la Pruebas Procedencia Edad Condición

Muestra Sexo
infección adicionales Departamento (años) clínica
41 días post InmunoBlot POS Casanare Femenino 33 Sintomática
A infección PCR POS

Crónico con fase InmunoBlot POS Casanare Masculino 62 Sintomático

aguda Gota Gruesa POS
B
documentada, 403
días post infección
60 días post InmunoBlot POS Meta Femenino 61 Sintomática
C Gota Gruesa POS
infección
Crónico con fase InmunoBlot POS Casanare Masculino 38 Sintomático
aguda Gota Gruesa POS
D
documentada, 403
días post infección
Consultante con Ninguna Casanare Masculino Sin dato Sin dato
E sospecha de la
infección
Fuente: Autores, elaborado con base en resultados de rendimiento diagnóstico.

71
Tabla 12. Tasa de falsos positivos y muestras relacionadas
BiosChile Wiener Abbott Vircell Tecnosuma DiaPro Biokit
Test
Técnicas evaluadas Elisa Chagatest Architect Chagas Umelisa T. cruzi BioELISA
Chagas v4.0 Chagas Elisa IgG Chagas Ab Chagas
III
Total Falsos positivos 2,04% 2,04% 2,04% 2,45% 2,45% 2,86% 5,31%
Una (1) muestra fue un
FP en 4 técnicas A A A A
diferentes
Una (1) muestra fue un
FP en 3 técnicas B B B
diferentes
Una (1) muestra fue un
FP en 2 técnicas C C
diferentes
Una (1) muestra fue un
FP en 2 técnicas D D
diferentes

38 muestras fueron FP
4(X) 3(X) 3(X) 5(X) 4(X) 4(X) 13 ( X )
solo en una (1) técnica
Total 5 5 5 6 6 7 13
FP: Falso positivo
Cada letra (A, B, C, D) indican una muestra diferente, las características de esos pacientes se encuentran en la 12A.
X indica discrepancia solo en esa técnica
Fuente: Autores, elaborado con base a resultados de rendimiento diagnóstico.

Tabla 12A. Características de los pacientes con muestras falsos negativos

Pruebas Edad
Muestra Paciente Procedencia Sexo Condición
adicionales (años)

Consultante Ninguna Cundinamarca Masculino 33 Asintomático

con sospecha
A
de la infección

Donante Inmunoblot Bogotá Sin dato Sin dato Sin dato

B NEG

Consultante Inmunoblot Boyacá Femenino Sin dato Sin dato

con sospecha NEG
C de la infección

Consultante Ninguna Cundinamarca Masculino 26 Asintomático

con sospecha
D de la infección

Fuente: INS. LNR. Parasitología. Elaborado con base a las bases de datos de la vigilancia por laboratorio.

La sensibilidad y la especificidad de las técnicas evaluadas frente al patrón de

referencia se muestran en la Figura 6 y 7 respectivamente, junto con los intervalos
de confianza al 95% (IC95%), las características operativas adicionales como
exactitud, valores predictivos y razones de verosimilitud se muestran en el Anexo 4.

72
Figura 6. Sensibilidad de técnicas ELISA
Estimación puntual e intervalo de confianza al (95%)

Sensibilidad IC95%

Chagas ELISA IgM+IgG - Vircell 99,6 (98,6-100)

Test ELISA Chagas III - BiosChile 99,2 (97,9-100)

Chagatest ELISA v4.0 - Wiener 98,8 (97,3-100)

Architect Chagas - Architect 98,4 (96,7-100)

BioElisa Chagas - BioKit 98,0 (96,1-99,9)

T. cruzi AB - DiaPro 95,7 (93,0-98,3)

Umelisa Chagas - Tecnosuma 92,5 (89,1-95,9)

80%
!"# 85%
!$# 90%
%"# 95%
%$# 100%
&""#

Línea punteada roja (92,5%): sensibilidad mínima para considerar una técnica con desempeño diferente al patrón de referencia.
Línea punteada verde (98%): corresponde al desempeño máximo en que una prueba logra alcanzar resultados concluyentes, de acuerdo
a consenso de expertos a nivel internacional (28).
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados del procesamiento de datos.

Figura 7. Especificidad de técnicas ELISA

Estimación puntual e intervalos de confianza al 95%
Especificidad IC95%

Chagas ELISA IgM+IgG - Vircell 97,5 (95,4-99,6)

Test ELISA Chagas III - BiosChile 97,9 (95,9-99,9)

Chagatest ELISA v4.0 - Wiener 97,9 (95,9-99,9)

Architect Chagas - Architect 97,9 (95,9-99,9)

BioElisa Chagas - BioKit 94,6 (91,6-97,7)

T. cruzi AB - DiaPro 97,1 (94,8-99,4)

Umelisa Chagas - Tecnosuma 97,5 (95,4-99,6)

!"#
80% !$#
85% %"#
90% %$#
95% &""#
100%

Línea punteada roja (93%): especificidad mínima para considerar una técnica con desempeño diferente al patrón de referencia.
Línea punteada verde (98%): corresponde al desempeño máximo en que una prueba logra alcanzar resultados concluyentes, de acuerdo
a consenso de expertos a nivel internacional (28).
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados del procesamiento de datos.

73
 7.2. PRUEBA DE REPETIBILIDAD

Se procesaron diez muestras cada una con tres replicas, para un total de 30 datos
por técnica, fueron realizados análisis de repetibilidad en muestras positivas y
negativas. En la Figura 8, se describen los coeficientes de variación de las muestras
positivas.

Figura 8. Coeficientes de variación de técnicas ELISA con muestras positivas

,40
Coeficiente de variación

,30

,20

,10

,00
Biokit Tecnosuma Vircell DiaPro Bioschile Wiener Architect

Técnica
º Datos atípicos
* Datos extremos
CV: coeficientes de variación
Fuente: Autores, elaborado con base en los coeficientes de variación de muestras positivas.

7.3. CARACTERISTICAS OPERATIVAS DE TÉCNICAS EN BINOMIOS

Se estimaron a través de un análisis de pruebas múltiples, las características

operativas de los diferentes binomios, teniendo en cuenta dos escenarios
diferentes. El primero en serie (una prueba después de un resultado positivo en la
prueba inicial) utilizando como primera prueba la de antígenos totales que constituye

74
la primera alternativa para ser considerada como la técnica de tamización y con la
de péptidos sintéticos, teniendo en cuenta que esta prueba es utilizada como prueba
de tamización en gran parte de los LDSP en Colombia y la segunda en paralelo
teniendo en cuenta siempre la técnica de antígenos totales (Anexo 5).

7.4. PREDICCIONES DEL DESEMPEÑO DE LOS BINOMIOS

Con el objetivo de interpretar los resultados de las características operativas de las

técnicas en binomios con números absolutos, se realizó un análisis de predicciones
de su desempeño, basado en:

• Población establecida de 10.000 habitantes

• Escenario de diferentes prevalencias determinadas:
(1%, 10%, 20% y 40%).

Se presenta en la Tabla 14, la información relacionada con las predicciones de

prevalencia del 1% de cada una de las combinaciones o binomios en serie, tomando
tres técnicas iniciales o de tamizaje, Test ELISA Chagas III® (BiosChile) de
antígenos totales considerada como la primera elección para el tamizaje, Umelisa
Chagas® (Tecnosuma) de un principio antigénico diferente con péptidos sintéticos
por ser de uso frecuente en el país en Laboratorios de Salud Pública en actividades
de intervenciones colectivas y Chagas ELISA IgM+IgG® (Vircell) por evaluar el uso
de antígenos recombinantes como posible técnica de tamizaje.

Como técnicas complementarias o de confirmación (segunda prueba) se incluyen

las restantes de antígenos diferentes a la primera y finalmente se suma la utilización
de una tercera prueba, en este caso la IFI, de acuerdo a la recomendación para
dirimir discrepancias, de un principio diferente con un desempeño estimado de
sensibilidad de 94,0% y especificidad de 98,0%. Se amplían los resultados, con
prevalencias del 10%, 20% y 40% en el Anexo 6.

La Tabla 15 contiene los resultados de las combinaciones en paralelo entre la

prueba Test ELISA Chagas III® (BiosChile) con cada una de las técnicas de
antígenos diferentes, se incluye nuevamente la utilización de la tercera prueba (IFI)
para dirimir las discrepancias, con un desempeño estimado de sensibilidad de
94,0% y especificidad de 98,0%.

75
Tabla 13. Predicciones en serie del comportamiento de pruebas ELISA
Población 10.000 habitantes
Prevalencia 1%
Enfermos 100
Primera prueba
Desempeño Antígenos
Antígenos totales Péptidos sintéticos
recombinantes
(BiosChile) (Umelisa)
(Vircell)
Falsos positivos 202 243 243
Falsos negativos 1 7 0*
Sometidos a segunda ELISA 301 336 343
infectados captados 99 93 100**
2 2 2 2 2 2
Segunda prueba FP FN Disc FP FN Disc FP FN Disc

Architect 4 2 200 5 1 239 5 2 240

Biokit 11 2 193 13 2 232 13 2 232
DiaPro 6 4 200 7 4 240 7 4 240
Umelisa 5 7 204 - - - 6 7 240
Vircell 5 0 197 6 0 237 - - -
Wiener 4 1 199 5 1 239 5 1 239
BiosChile - - - 5 1 239 5 0 238
& 3 3 3 3 3 3
Después de tercera prueba FP FN FP FN FP FN

Architect 8 1 10 7 10 0
Biokit 15 1 18 7 18 0
DiaPro 10 1 12 7 12 0
Umelisa 9 1 - - 11 0
Vircell 9 1 11 7 - -
Wiener 8 1 10 7 10 0
BiosChile - - 10 7 10 0

Seropositivos captados 99% a 99.99% 93% 100%

* Es posible que se presente algún falso negativo

**Es posible que no sean detectados todos los infectados
FP: Falsos positivos
FN: Falsos negativos
2
Cifras basadas en resultados después de aplicar la primera y segunda prueba ELISA
Disc: Discrepancias entre primera y segunda prueba ELISA
&
La tercera prueba utilizada es la Inmunofluorescencia indirecta
3
Estimadores basados después de aplicar tres pruebas
Fuente: Autores, cálculos propios con base en estimación de predicciones en serie

76
Tabla 14. Predicciones en paralelo del comportamiento de pruebas ELISA
Población 10.000 habitantes
Prevalencia 1%
Enfermos 100
2 2 2 2 E 3 3
Binomio de pruebas Positivos Negativos FP FN Discrepancias FP FN %

BiosChile + Architect 102 9500 4 0 399 12 0 99,99%

BiosChile + Vircell 104 9460 5 0 436 14 0 99,99%

BiosChile + DiaPro 101 9421 6 0 478 15 0 99,99%

BiosChile + Wiener 102 9500 4 0 398 12 0 99,99%

BiosChile + Biokit 108 9183 11 0 709 25 0 99,99%

BiosChile + Umelisa 97 9460 5 0 443 14 0 99,99%

2
estimadores basados en resultados después de aplicar las dos pruebas de ELISA
E:
cifra estimada del número de discrepancias entre las dos primeras ELISA y deben ser remitidos para aplicar
tercera prueba de IFI para confirmación
3
estimadores basados en resultados después de aplicar tres pruebas
% Porcentaje de seropositivos detectados
Fuente: Fuente: Autores, cálculos propios con base en estimación de predicciones en paralelo

Con base en los resultados de las predicciones y en lo observado en el desempeño

de las técnicas de ELISA comerciales, se pueden comparar los dos algoritmos para
el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas:

El primero (Figura 9), el algoritmo clásico donde la segunda prueba de confirmación

es una prueba de IFI (S: 94,0%; E: 98,0%).

El segundo (Figura 10) algoritmo propuesto en el estudio, donde la segunda prueba

de confirmación es una ELISA de antígenos recombinantes, para el ejemplo se tomó
la S (98,83%) y E (97,96%) de la técnica de Wiener.

La comparación entre estos dos algoritmos se condensa en la Tabla 16.

77
Figura 9. Algoritmo serológico clásico: ELISA antígenos totales seguido por IFI

Enfermos VP Tratamiento
932
Positivo
2da Prueba 936
IFI Sanos FP Tratamiento
Ag total 4
1176
S: 94,00% Enfermos 3ra Prueba
E: 98,00% 60
Positivo Negativos
240
1ra Prueba Sanos 3ra Prueba
ELISA 180
BIOSChile
Ag totales
S: 99,22% Enfermo FN Descartado
E: 97,96%
Negativo 8

8824

Sano Descartado
8816
VP: Verdaderos positivos
FP: Falsos positivos
FN: Falsos negativos
Fuente: Autores, elaborado con base en las predicciones del comportamiento del algoritmo clásico.

Figura 10. Nuevo algoritmo serológico: ELISA antígenos totales seguido por ELISA antígenos
recombinantes

Enfermos VP Tratamiento
980
Positivo
2da Prueba
984
ELISA Sanos FP Tratamiento
Wiener Lab 4
1176 Ag recombinante
S: 98,83% Enfermos 3ra Prueba
E: 97,96% 12 IFI
Positivo Negativos
1ra Prueba 192
ELISA Sanos 3ra Prueba
BIOSChile 180 IFI
Ag Totales
S: 99,22%
E: 97,96% Enfermo FN Descartado
Negativo 8

8824

Sano Descartado
8816
VP: Verdaderos positivos
FP: Falsos positivos
FN: Falsos negativos
Fuente: Autores, elaborado con base en las predicciones del comportamiento del algoritmo clásico.

78
 Tabla 15. Resultados de comparación de algoritmo clásico y algoritmo nuevo

Uso del Algoritmo clásico (Figura 9) Uso del Nuevo algoritmo (Figura 10)

Pacientes positivos en primera prueba de Los (1176) pacientes positivos en primera

ELISA (1176) para posteriormente realizar prueba de ELISA (antígenos totales), se
IFI que constituye la segunda prueba o de tendrían que pasar a segunda prueba de
confirmación en este algoritmo. ELISA (antígenos recombinantes) y no a IFI.

Al procesar la IFI, menor número de Al procesa la segunda ELISA, mayor número

pacientes verdaderos positivos (932) para de pacientes verdaderos positivos para
someter a tratamiento. someter a tratamiento (980), en total se
captarían 48 pacientes más.

Al procesar la prueba de IFI, se obtendria Al procesar las segunda ELISA, menor

mayor número de pacientes con pruebas número de pacientes con pruebas
discordantes para tercera prueba (240) discordantes para tercera prueba (192), en
total 48 pacientes menos que en el algoritmo
clásico.

El procesamiento de pruebas de IFI, que

corresponde a la tercera prueba en este
algoritmo se disminuiría a 192, en total 984
menos pruebas de IFI que en algoritmo
clásico.
Fuente: Autores, elaborado con base a resultados de evaluación de rendimiento.

Una vez obtenidos todos los resultados descritos anteriormente, se diseñó como
una nueva propuesta para el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas,
el algoritmo donde se utiliza como primera técnica de tamización una ELISA de
antígenos totales, como segunda prueba de confirmación una ELISA de antígenos
recombinantes o péptidos sintéticos y como tercera prueba en caso de
discordancias entre estas dos ELISA, la técnica de Inmunofluorescencia indirecta
(IFI) (Figura 11).

79
Figura 11. Algoritmo de diagnóstico serológico propuesto para la Enfermedad de Chagas en
Colombia

Persona con sospechosa de Enfermedad de Chagas

Tamización con una prueba de ELISA para

detección de anticuerpos IgG anti T. cruzi.
Se recomienda empezar con una prueba de
antígenos de extractos totales que posea
una sensibilidad mayor o igual a 98%

Resultado positivo o
SI No
indeterminado

Realizar una segunda prueba complementaria Informar al paciente del resultado.

para confirmar el diagnóstico. -Recomendaciones generales y
Para esta segunda prueba se recomienda una medidas de prevención.
ELISA de principio antígenico diferente a la -Si la sospecha clinica persiste, el
primera (antigénos recombinantes o péptidos médico deberá decidir la
sintéticos) con una especificidad mayor o igual a realización de un segundo ensayo
98%.

SI Resultado positivo NO

Tercera prueba
complementaria diferente a
las dos anteriores.
Se recomienda el uso de la
IFI

Confirmacion diagnóstica
Descarta el diagnóstico de
de la enfermedad de SI Resultado positivo NO
la enfermedad de Chagas.
Chagas

Notificar al SIVIGILA como caso

confirmado
-Realizar consejeria
Iniciar tratamiento indicado

Fuente: INS. Ministerio de Salud y Protección Social. DNDi. 2016.

80
 8. DISCUSIÓN

Los métodos serológicos siguen siendo los principales métodos que se utilizan para
determinar la infección por [Link] en fase crónica, esto debido a la disminución
significativa y presencia intermitente de parásitos en sangre. La técnica de ELISA
ha sido desde los años 70, la de mayor uso para el diagnóstico serológico de la
enfermedad, esta busca detectar la presencia de anticuerpos de tipo IgG que son
inducidos por el hospedero gracias a los antígenos presentes en el parásito, la
respuesta inmunológica permanece a lo largo de muchos años permitiendo que
estos sean detectados en la mayoría de los pacientes infectados (1,2,6,28,70).

Las técnicas de ELISA han sido fabricadas con diferentes tipos de antígenos,
mostrando ventajas o desventajas según lo que se desee obtener, son utilizados los
parásitos completos de cepas de epimastigotes de [Link] mediante cultivo, para
elaborar los llamados antígenos totales, extractos totales o completos, compuestos
por mezclas complejas de proteínas, la mayoría de una composición desconocida,
pero con una gran cantidad de determinantes antigénicos que pueden ser
reconocidos por la mayoría de los anticuerpos expresados por los pacientes
infectados (6,17,70,71). Sin embargo, han demostrado ciertas dificultades en
términos de especificidad, llevando en ocasiones a resultados falsos positivos por
reacciones cruzadas con [Link] y Leishmania sp. e inclusive en algunas
enfermedades autoinmunes (13,70).

En este estudio, la técnica Test ELISA Chagas III® (GrupoBios S.A, Santiago, Chile)
de extractos totales, demostró uno de los mejores desempeños en términos de
sensibilidad 99,22% (IC95% 97,94 -100) y especificidad 97,96% (IC95% 95,98-
99,93), muy similar a lo que se encontró en el estudio de Caballero et al., 2007, en
pacientes brasileños con una sensibilidad del 100% (IC95% 94.5 – 100) y
especificidad 90,30% (IC95% 84,3 -94.5), incluyendo pacientes con infección por
otros agentes como Leishmania sp. y [Link] (72).

En el estudio de Flores-Chávez et al., 2009, se obtuvo en muestras de pacientes

latinoamericanos sintomáticos, asintomáticos y con resultados de pruebas
parasitológicos, una sensibilidad del 100% (IC95% 99,2 – 100) y especificidad
84,1% (IC95% 78,00-90,1), lo anterior evidencia, al igual que en este estudio la
capacidad inicial que tienen los antígenos totales de detectar pacientes infectados
teniendo en cuanta que además fueron pacientes aun sin presentación de
sintomatología (73) .

81
Por otra parte, la OMS en el 2010 en su análisis de rendimiento diagnóstico de
pruebas inmunoserológicas, evidenció en esta misma prueba, sensibilidad de
99.40% (IC95% 91.2 - 98.1) y especificidad 99.61% (IC95% 97.9–100),
encontrándose por el contrario que esta técnica podría ofrecer una mejor
especificidad que sensibilidad, así como también lo evidenció Remesar et al. 2009,
que obtuvo sensibilidad de 95.6% (IC95% 93.3–97.9) y especificidad 99.8% (IC95%
99.2–100.0), lo cual es contrario a lo esperado con las técnicas de extractos totales
que buscan una mejor sensibilidad (75). Es importante destacar que la población
utilizada por la OMS, fue obtenida de Bancos de Sangre de referencia de diez
países de América Latina y la utilizada por Remesar, fue población de donantes
reclutados en la provincia del Chacho, Noreste de Argentina (74,75).

El estudio de Añez et al., 2010, realizado en Venezuela muestra un desempeño

significativamente menor a los anteriores, sensibilidad de 85% y especificidad de
82%, sin embargo, este estudio fue realizado con una pérdida controlada de la
reactividad del antígeno con cambios cortos de temperatura, mostrando sensibilidad
y especificidad del 100% antes de iniciar la degradación del antígeno. Si bien el
estudio de Añez iba dirigido a responder otra pregunta de investigación, la cual era
relacionada con el tiempo necesario para la degradación del antígeno, previamente
se levantó una línea base de su rendimiento, la cual es similar a la detectada en el
presente estudio (76).

Glender et al., 2015, realizó un estudio comparando varios métodos

inmunoserológicos para el tamizaje de la enfermedad de Chagas en diferentes
bancos de sangre en Argentina, probando simultáneamente siete técnicas con 190
muestras de suero, buscando identificar la mejor técnica para el tamizaje y las
mejores como segunda y tercera prueba, los resultados mostraron sensibilidad del
92,59% (IC95% 82,71-100) y especificidad del 93,83% (IC95% 90,12-97,53) en la
técnica de BiosChile y aunque el desempeño en su estimación puntual fue menor
que en este estudio, los intervalos de confianza superiores muestran un desempeño
similar; una de las razones posibles puede ser la diferencia en la respuesta inmune
de las poblaciones de Argentina y Colombia, ya que están expuestas a diferentes
DTUs del parásito (20,21,77).

En un meta-análisis realizado por Alvarenga et al., en 2016, se encontraron dos

registros en los que se obtuvo en esta misma prueba, sensibilidades del 100% y
97,7% (IC95% 90,2-99,5), y especificidades de 100% y 98,7% (IC95% 90,8-99,8),
respectivamente, desempeños muy similares a los obtenidos en este estudio, sin
embargo, su intervalo de confianza inferior probablemente puede evidenciar un
menor desempeño. La mayoría de estos estudios corroboran la utilidad de las

82
técnicas convencionales de extractos totales como pruebas de alta sensibilidad,
cuya utilidad como técnica de tamizaje permite con una gran capacidad discriminar
a los individuos infectados de una población (78).

Otro tipo de antígenos, son los obtenidos a través de la tecnología de DNA

recombinante, los cuales son inmunodominantes en infecciones humanas y
provenientes de genes repetitivos a los que se les denominan regiones altamente
conservadas que codifican grandes familias de proteínas del [Link] como las
mucinas MASPs (Mucine Associate Surface Proteins), los antígenos
citoplasmáticos CRA (Citoplasmatic Repetitive Antigen) y flagelares FRA (Flagellar
Repetitive Antigen), las cuales inducen gran cantidad de anticuerpos, permitiendo
ser detectados por pruebas serológicas, caracterizando una infección reciente o
pasada (6,70,71,79,80).

Los antígenos recombinantes fueron creados con el objetivo de aumentar la

especificidad de la reacción inmunológica, disminuyendo la proporción de falsos
positivos y mejorando la precisión diagnostica de las pruebas (70). Sin embargo,
una desventaja es que no todos los pacientes infectados sintetizan anticuerpos
contra estos antígenos, por lo tanto, el uso de un solo antígeno recombinante puede
dejar por fuera sueros que tienen anticuerpos contra un antígeno diferente, de tal
manera que se espera que el uso de varios antígenos recombinantes detecten más
pacientes con infección (6,17).

En el estudio de Levin et al., en 1991, en el Workshop del Proyecto Ibero-americano

de Biotecnología se dieron pasos importantes en la detección de los antígenos con
potencial utilidad en el diagnóstico serológico de la ECh (18). Desde entonces
diferentes autores han utilizado distintos antígenos recombinantes para la
conformación de las pruebas ELISA incluyendo la utilización de antígenos de
diferentes estadios del parásito.

Teniendo en cuanta lo anterior, en este estudio se evaluaron cinco pruebas de

antígenos recombinantes, la prueba Chagatest ELISA recombinante versión 4.0
(Wiener Lab. Rosario, Argentina). La versión 3.0 de esta técnica que incluye los
mismos antígenos recombinantes presentó resultados similares en el estudio de
Pirard et al., 2005, en población boliviana con una sensibilidad de 98,9% (IC95%
96,9-100%) y una especificidad de 98,9% (IC95% 97,6-100%), en el de Caballero
et al., 2007, en población panameña con sensibilidad de 100% (IC95% 94,5-100) y
especificidad de 100% (IC95% 97,8-100), en la OMS 2010, en muestras de
pacientes latinoamericanos una sensibilidad de 98,8% (IC95% 95,8-99,9). Por otra
parte, en el estudio de Remesar et al., 2009, en población argentina demostró una

83
sensibilidad menor de 95,9% (IC95% 93,7- 98,1) y especificidad de 98,3% (IC95%
97,5- 99,1), pero su intervalo de confianza superior fue mayor del 98% y la versión
4.0 en un estudio incluido en el meta-análisis de Alvarenga et al., 2016, presentó
resultados similares con una sensibilidad de 100% y especificidad de 99,6%
(72,75,78,81).

La prueba de Architect de Abbott, una quimioluminiscencia incluida en este estudio

con una especificidad de 97,96% ha sido también evaluada por otros investigadores
demostrando su buen desempeño en especificidad en tres estudios diferentes
realizados durante los años 2006, 2010 y 2012 con estimaciones puntuales 100%;
98,09% y 96% respectivamente (74,78,82), lo cual indica que es una técnica que
tiene un comportamiento constante en diferentes poblaciones.

Otra de las pruebas evaluadas fue la BioElisa de Biokit, en la cual se obtuvo la

menor especificidad, sin embargo, en otros estudios realizados en España en los
años 2009 y 2015 fueron obtenidos resultados similares e incluso menores con una
especificidad 94,9% (IC95% 91,2 - 98,7) y 79,55% (IC95% 67,63 – 91,46)
respectivamente, pero en el estudio de la OMS del año 2010 la especificidad fue de
99,23% (IC95% 97,3 -99,9) y en Colombia en el año 2015 el desempeño de esta
prueba fue de 100% (IC95% 97-100) en 205 pacientes con sospecha de
Enfermedad de Chagas (73,74,77,83).

En relación a las técnicas de Vircell (Chagas ELISA IgG+IgM) y la de DiaPro (T.

cruzi AB) que igualmente fueron de antígenos recombinantes, no se encontraron
investigaciones donde se evalué su desempeño, sin embargo, la de Vircell fue una
de las 41 técnicas incluidas en el estudio colaborativo de la OMS para la validación
de los estándares biológicos internacionales de la NIBSC (68).

En cuanto a todos estos estudios reportados a lo largo de los años con las técnicas
recombinantes, vale la pena destacar que aunque su uso principalmente está ligado
a su buen desempeño en términos de especificidad, donde la prueba debe
discriminar a los individuos no infectados y los que sin estarlo, presenten otras
condiciones que generen falsos positivos, la mayoría de ellas reportan también
sensibilidades muy altas, como también fue evidente en el presente estudio, a pesar
que estas pruebas de antígenos recombinantes incluyen una combinación de varios
epítopos, que incluso suelen ser los mismos en muchas de ellas, con una posible
limitación relacionada con el hecho que pueden llegar a no tener epítopos de
proteínas recombinantes, los cuales no llegarían a ser reconocidos por los
anticuerpos de los pacientes infectados, ya que éstos pueden estar dirigidos contra
antígenos diferentes del parásito (6,73,60). Esto se puede evidenciar en el presente

84
estudio, ya que fueron pocas las muestras que tuvieron el mismo comportamiento
en varias técnicas.

Los péptidos sintéticos, menos complejos que las proteínas, pero que también
vienen siendo utilizados como antígenos en las técnicas de ELISA, constituyen una
alternativa que describen algunos estudios tener un alto potencial para el desarrollo
de ensayos específicos e inclusive junto con las mismas proteínas recombinantes
multiepítopes pueden ser combinados demostrando alto nivel de sensibilidad y
especificidad (70,84,85). Sin embargo, en este estudio la técnica de ELISA
UMELISA cuyos péptidos sintéticos p17 y p18 de regiones inmunodominantes del
[Link] demostró una sensibilidad de 92,52%, menor que la de las otras pruebas
evaluadas, probablemente por razones entre otras como, pequeña cantidad de
péptidos sintéticos, el tipo de péptidos obtenidos en la síntesis que pueden llevar
únicas copias de los epítopos disminuyendo su posibilidad de reconocimiento y la
pureza final de los péptidos sintetizados, mientras que los antígenos recombinantes
pueden tener muchas repeticiones en sus epítopos, aumentando así su posibilidad
de reconocimiento. No se conocen estudios de desempeño de esta técnica, solo el
estudio mediante el cual la estandarizaron (86).

En relación a los falsos negativos obtenidos, es importante anotar que una de las
muestras procedentes de un paciente con una infección por [Link] muy reciente
(41 días post infección) no fue detectada por las proteínas antigénicas de seis de
las siete técnicas evaluadas en este estudio, probablemente los anticuerpos
presentes en esta muestra estaban dirigidos contra antígenos diferentes a las
proteínas presentes en ellas, pero si se encontraban presentes en la técnica de
ELISA [Link] AB de DiaPro, de la cual desafortunadamente no fue posible obtener
información acerca de su antígeno y claramente estaban presentes en el antígeno
de epimastigotes de la cepa de [Link] TcI de las pruebas de referencia del INS.
Asimismo, esta suposición puede ser también una posible explicación para que
otras tres muestras igualmente no fueran detectadas por algunas de las técnicas
evaluadas (70, 71).

En cuanto a los falsos positivos, la diferencia en los resultados con las pruebas de
referencia podría deberse a reacciones cruzadas por la presencia de anticuerpos
contra especies de Leishmania sp. y con [Link], dado que estos parásitos
también son endémicos en Colombia (6,17).

La repetitividad de las técnicas evaluadas fue estimada con 3 réplicas de cada una
de 10 muestras durante las corridas de cada prueba, obteniendo coeficientes de
variación inferiores al 20%, indicando que son técnicas adecuadas que no cuentan

85
con la probabilidad de un comportamiento variable cuando su uso es desafiado con
muestras que ingresan a un servicio de diagnóstico.

Otros estudios de comparación de técnicas de ELISA corroboran los resultados

obtenidos en esta verificación realizada con muestras de pacientes colombianos, en
donde se concluye que las técnicas de antígenos totales presentan una alta
sensibilidad pudiendo ser utilizadas como métodos de tamizaje de la infección por
[Link] y una combinación con una técnica basada en antígenos recombinantes o
péptidos sintéticos constituye una buena aproximación de un diagnóstico final
(73,77,83). De acuerdo con los criterios internacionales de la OMS mediante dos
técnicas serológicas que utilizan antígenos diferentes (8).

Las técnicas de antígenos recombinantes que demostraron menor especificidad

fueron aquellas que incluyen anti-IgM además de anti–IgG, siendo una
característica que en lugar de ser una bondad, podría llegar a interferir con el
inmunodiagnóstico, debido a la gran inmunoreactividad de esta inmunoglobulina M
pentamérica (13,73,60).

Teniendo en cuenta que el [Link] es extremadamente antigénico, y a los pocos

días después de la infección por cualquier vía de transmisión existe una respuesta
inmune humoral muy eficaz que intenta frenar el aumento de la parasitemia,
pudiéndose detectar anticuerpos frente a distintos antígenos del parásito,
principalmente de tipo IgG (IgG1/gG3), un 5-10% de los casos IgM y en menor
proporción IgA, a través de este estudio en el cual se determinó la respuesta inmune
de IgG en muestras de suero de pacientes en fase crónica y algunos de ellos con
una fase aguda documentada cuya respuesta inmune se pudo detectar a los 41 días
después de la infección, se recomienda que el diagnóstico serológico tanto en
pacientes con sospecha de fase crónica sintomática o asintomática, así como en
pacientes con sospecha de fase aguda después de 25 y hasta 90 días post infección
deberá realizarse bajo estas condiciones, mediante dos técnicas de ELISA de
principio antigénico diferente (8,10,13,87).

Una gran variedad de factores influyen en el rendimiento de las pruebas para el

diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas, factores desde el punto de
vista técnico como las mismas características operacionales, como la prueba de
péptidos sintéticos, en la cual se determinó una limitación técnica inherente al
desarrollo de la misma, relacionada con la falta de estabilidad en la reacción final
por ausencia de una solución de parada, pero por el contrario otras de ellas
demostraron facilidades en su uso como, cambio de color del buffer de dilución de
la muestra al contacto con el suero y menor número de reactivos a preparar en la

86
corrida, entre otras, esto también fue sugerido y analizado por la OMS en 2009,
donde recomendó que las técnicas además de un buen desempeño analítico,
deberían contar con facilidad en su aplicación y abordaje tecnológico.

Teniendo en cuenta que fueron utilizados dos estándares biológicos internacionales

suministrados por la OMS (NIBCS), recomendados para la evaluación analítica de
la sensibilidad de nuevas pruebas, los cuales son obtenidos a partir de regiones
endémicas con alta prevalencia de TcI (09/188) y TcII (09/186), pero sin garantía
que las preparaciones contenían solo linaje TcI o linaje TcII, sin embargo, aunque
los sueros presentaban esta limitación, los resultados obtenidos con seis de las siete
pruebas analizadas en este estudio fueron 100% concordantes con los resultados
del estudio donde fueron caracterizados los sueros como positivos por 24
laboratorios y 41 ensayos diferentes (68).

Es posible entonces inferir, debido a los países de fabricación, que las diferentes
técnicas son configuradas utilizando antígenos de TcI y principalmente TcII, linajes
que son reconocidos por los dos tipos de sueros de referencia, lo cual
probablemente evidencia que el reconocimiento antigénico depende directamente
de la respuesta inmune del hospedero y no de los diferentes linajes (DTUs) con las
cuales se configuran las pruebas. Algunos autores refieren que aunque la mayoría
de sueros de pacientes infectados reconocen la mayoría de antígenos de [Link],
en general hay un 2% de sueros que no los reconocen, debido a que ciertos
pacientes pueden no sintetizar anticuerpos contra antígenos específicos
reconocidos como inmunocompetentes con respuesta humoral baja (6,17, 68).

Teniendo en cuenta que ninguna técnica alcanza por sí sola, sensibilidad y

especificidad del 100%, la OMS recomienda la utilización de dos pruebas
serológicas de antígenos diferentes para realizar el diagnóstico en serio o en
paralelo, para lo cual en este estudio se realizó el análisis de pruebas múltiples para
determinar el desempeño de las técnicas cuando son utilizadas en serie y en
paralelo (1,74).

Al usar el algoritmo de diagnóstico serológico en serie, se tendrían ventajas como

un menor costo en términos de reactivos, dado que solo se realizaría la segunda
prueba a todos los que resultaran positivos en la primera, se simplificaría al uso de
un solo equipo de laboratorio y se obtendría una mayor especificidad (menos falsos
positivos), dejando la detección inicial de los pacientes solo y exclusivamente a la
sensibilidad de la primera prueba. En Colombia, el proceso administrativo para la
confirmación de los pacientes consistía en pruebas en serie, pero la prueba de
confirmación solo podía ser autorizadas por un médico tras la interpretación del

87
resultado de la prueba inicial. Ahora el paciente podrá obtener el resultado de una
manera más ágil, ya que a partir de la misma muestra se realizaría la segunda
prueba; sin embargo, esto puede llegar a ser una desventaja o representar una
barrera si el laboratorio prestador del servicio no tiene disponible el segundo ensayo.

Por otro lado, al usar el algoritmo de diagnóstico serológico en paralelo, con la

obtención de los resultados de las dos pruebas al mismo tiempo, se obtendría una
confirmación serológica inmediata, igualmente se simplificaría al uso de un solo
equipo de laboratorio y una mayor ventaja en este caso sería el incremento de la
sensibilidad con menos casos perdidos, pero, una de las desventajas sería el
posible incremento de los costos en relación a los reactivos, para lo cual es
necesario dirigir investigaciones especificas en economía en salud, además, el
hecho que las dos pruebas no se realicen en el mismo laboratorio prestador,
representaría igualmente una barrera en el acceso al sistema.

En cuanto a las gestantes, aunque no fueron incluidas en este estudio, es sabido

que durante el embarazo a pesar de ser un estado fisiológico y no una enfermedad,
al parecer existe una disminución discreta de la capacidad inmunológica de la madre
para reaccionar no solo contra antígenos fetales, sino contra otros con los cuales
ha estado previamente en contacto, a pesar de esta condición según
recomendaciones de la OMS la detección de la infección puede ser realizada
mediante dos pruebas diferentes (ELISA e IFI), pero de acuerdo a los hallazgos de
este estudio se recomienda ser realizado mediante dos técnicas de ELISA (26).

Este estudio contribuirá a eliminar las grandes barreras identificadas en nuestro

país, que limitan la atención de la enfermedad y se podrá brindar de una forma más
sencilla y oportuna la atención del diagnóstico serológico a los pacientes con
sospecha de Enfermedad de Chagas.

Los resultados de este estudio tienen un gran impacto para la salud pública de
nuestro país, dado que otorgo las bases que permitieron rediseñar el algoritmo de
diagnóstico serológico para pacientes con sospecha de Enfermedad de Chagas con
el uso de dos técnicas de ELISA de principio antigénico diferente, reemplazando la
prueba complementaria de IFI que durante muchos años confirmaba la infección y
representó una gran barrera en el acceso al diagnóstico de esta enfermedad.

El cambio del algoritmo diagnostico permitirá inicialmente acceder a una

confirmación diagnóstica en menos tiempo, tradicionalmente el proceso de tamizaje
y confirmación con las pruebas realizadas por el INS y el transporte de la misma y
de los resultados podría tardar alrededor de 90 días, ahora la confirmación de un

88
paciente sospechoso no tardará más de 30 días, lo cual presenta un beneficio mayor
para el paciente y para el posible inicio de su tratamiento antitripanocida. Se
disminuirán los costos de envió de muestras, adquisición de equipos y reactivos
costosos y mantenimientos preventivos, de igual forma se ampliará la cobertura del
diagnóstico serológico y por ende más personas podrán ser diagnosticadas y
tratadas oportunamente.

El presente trabajo de evaluación de algunas técnicas de inmunoensayo de gran

uso en los laboratorios y bancos de sangre de Colombia, permiten al Ministerio de
Salud y Protección Social viabilizar de manera adecuada y con el principio de
oportunidad el proceso de diagnóstico presente en la Ruta de Atención Integral en
Salud de la Enfermedad de Chagas, ya que el prestador y el asegurador contarán
con las herramientas técnicas suficientes y oportunas para realizar el diagnóstico
inicial y su confirmación en cualquier laboratorio clínico de mediana y alta
complejidad y así caracterizar serológicamente los pacientes de manera correcta,
sin dejarlos con pruebas inconclusas o pendientes.

LIMITACIONES

1. En el estudio no fue posible incluir muestras caracterizadas serológicamente

como positivas para anticuerpos anti-Leishmania y [Link]
principalmente como agentes parasitarios que pueden llegar a generar
posibles reacciones cruzadas con el diagnóstico serológico de la Enfermedad
de Chagas. Las muestras de suero con anticuerpos anti-Leishmania son
escasas en la seroteca del LNR de Parasitología del INS, cuyos volúmenes
son generalmente inferiores a 250FG, con el cual no era posible realizar las
corridas de la totalidad de las siete técnicas evaluadas y la seroteca además
carece de muestras [Link] para estudios de este tipo.

Claramente se identifica esta limitación ya que hubiese sido un dato muy

importante, teniendo en cuenta que Colombia posee zonas endémicas de
Leishmaniasis y según la literatura puede existir también una coinfección de
[Link] con [Link].

Sin embargo, teniendo en cuenta que el estudio corresponde a una validación

secundaria o proceso de verificación de las características operativas de las
técnicas de ELISA, en la cual no es necesario su inclusión, como si sucede
con la validación primaria de las técnicas, en las que debió ser necesario
incluir este tipo de muestras entre otras, para determinar posibles reacciones
cruzadas y poder iniciar su proceso de comercialización.

89
2. En este estudio no fueron incluidas como un subgrupo, muestras de suero a
partir de población gestante como criterio de inclusión. Sin embargo, el
embarazo o gravidez es un estado considerado como fisiológico, las mujeres
embarazadas hacen parte de la población general siempre y cuando no
tengan adicionalmente una condición patológica y los resultados de este
estudio son extrapolables a toda la población general con sospecha de
infección de [Link].

Sin embargo, teniendo en cuenta que durante el embarazo puede llegar a

generarse un estado de supresión inmunológica para que el cuerpo no
rechace al feto como un cuerpo extraño, sería conveniente en un futuro
realizar un estudio en esta población y determinar una posible diferencia en
la capacidad operativa de las técnicas de ELISA o por el contrario corroborar
que su estado fisiológico no interfiere en los resultados como sí puede llegar
a presentarse un falso negativo en los pacientes inmunocomprometidos por
estados patológicos o con uso de inmunosupresores.

3. Finalmente, con relación al tamaño de la muestra del estudio, se presentó

una limitación, la cual estuvo definida en gran parte al número de estuches o
kits de técnicas ELISA disponibles y que fueron donados por parte de los
fabricantes o proveedores de las casas comerciales, los cuales a través de
una convocatoria abierta y voluntaria participaron del estudio con un número
determinado de kits.

Sin embargo, el diseño estadístico del tamaño de la muestra fue el adecuado

para este tipo de estudios de hipótesis de no inferioridad. Adicionalmente,
proporciones de sensibilidad inferiores a la sensibilidad mínima establecida
de 92,5% e inferiores a la especificidad mínima establecida de 93,0% en el
muestreo, no se esperaban en los resultados, dado que corresponderían a
técnicas inapropiadas para definir un inmunodiagnóstico de la Enfermedad
de Chagas y aunque para ser comercializadas en Colombia éstas técnicas
de ELISA no pasan por un proceso de verificación, sí reciben un registro
sanitario otorgado por el INVIMA que está condicionado por la presentación
de requisitos de estudios de validación primaria.

90
 9. CONCLUSIONES

La prueba de ELISA convencional de antígenos de extractos totales mostró uno de

los mejores desempeños en este estudio, por tanto, corresponde a la metodología
que se recomienda como primera prueba o de tamizaje para la detección de
anticuerpos de tipo IgG anti–[Link], cumpliendo con el lineamiento de la OMS y el
uso de pruebas ELISA no convencionales de antígenos recombinantes y péptidos
sintéticos deberán restringirse a la confirmación del diagnóstico como prueba
complementaria lo cual soporta la modificación del algoritmo de diagnóstico
serológico (Figura 11).

Sin embargo, es importante tener en cuenta los resultados obtenidos en este

estudio, en términos de sensibilidad ya que la prueba de péptidos sintéticos, según
el diseño del estudio demostró un desempeño inferior a las técnicas utilizadas como
patrón de referencia, con relación en la especificidad, una de las técnicas de
antígenos recombinantes también evidencio tener un desempeño menor a las
técnicas de referencia.

Las técnicas de ELISA debido a su naturaleza y principio permiten que la lectura

final de la reacción se realice mediante un equipo automatizado, eliminando de esta
manera la subjetividad y la necesidad de un entrenamiento como lo requiere la
inmunofluorescencia indirecta (IFI).

El uso de la prueba de IFI debe darse en caso que haya una discrepancia entre los
resultados de la ELISA convencional y la no convencional. Las técnicas de ELISA
tanto convencionales como no convencionales utilizan similares requerimientos
técnicos y operacionales, lo cual las hace factibles de realizar en los laboratorios de
salud pública y los laboratorios de mediana complejidad.

La utilización de estas metodologías debe realizarse teniendo en cuenta las buenas

prácticas de laboratorio, intervenciones metrológicas adecuadas, participación en
los programas de evaluación externa del desempeño y tener en cuenta para su uso
la recomendación técnica emitida por el LNR del INS (Anexo 7).

La decisión de la utilización de estas técnicas en serie o en paralelo, depende

fundamentalmente del contexto donde se requiera su uso y de los conocimientos
previos de la población a estudiar, pues bien, si se requiere alta sensibilidad es
importante sugerir el uso en paralelo, pero si por el contrario se requiere poder

91
confirmar más pacientes en una zona de alta prevalencia, se podría sugerir el uso
en serie.

El uso de este nuevo algoritmo basado en pruebas de ELISA, permitirá a más

pacientes contar con un diagnóstico oportuno, veraz y de calidad en un menor
tiempo, evitando los trámites que anteriormente existían y aquellos pacientes que
realmente necesiten un tratamiento, podrán acceder a él y así podrán evitar las
posibles complicaciones de tipo cardiaco que principalmente se han documentado
en nuestro país con la Enfermedad de Chagas.

Este estudio de validación secundaria permite al Ministerio de Salud y Protección

Social dar vía al proceso diagnóstico de la Ruta de Atención Integral en Salud de la
Enfermedad de Chagas, en donde tanto prestador como asegurador tendrán
herramientas suficientes para realizar el tamizaje inicial y la confirmación en
cualquier laboratorio clínico de su red de mediana y alta complejidad.

Es importante estimular la investigación aplicada y dirigirla a facilitar el acceso a las

pruebas diagnósticas, sin embargo, los procesos previos con relación a la sospecha
de la enfermedad por parte del personal médico, también es un aspecto claro a
profundizar. Además, es una necesidad para el país ampliar las herramientas y el
número de las técnicas diagnósticas validadas por las entidades de referencia para
que los laboratorios clínicos de bajo, mediano y alto nivel de complejidad, además
de los laboratorios de salud pública departamentales y bancos de sangre puedan
elegir y trabajar con la técnica que sea más acorde a su entorno científico y
operativo.

92
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98
 ANEXOS

Anexo 1. Definición y operacionalización de variables

Nombre de la Tipo de Nivel de
Definición Unidad de medida
variable variable medición

Año de toma de Cualitativa Ordinal Año en que fue tomada la muestra Año
la muestra
Resultado de Cualitativa Dicotómica Estado de infección por [Link], Positivo/Negativo
prueba de evidenciado mediante detección de
ELISA anticuerpos de tipo IgG por método
enzimático

Resultado de Cualitativa Ordinal Estado de infección por [Link], No reactivo, No reactivo 1/8,
prueba de IFI evidenciado mediante detección de No reactivo 1/16, Reactivo
anticuerpos de tipo IgG por método 1/32, Reactivo 1/64,
fluorescente Reactivo 1/128, Reactivo
1/254, Reactivo 1/512,
Reactivo 1/1024, Reactivo
1/2048

Resultado de Cualitativa Dicotómica Estado de infección por [Link], Positivo/Negativo

prueba de PCR evidenciado mediante detección
directa de ADN parasitario.

Resultado de Cualitativa Dicotómica Estado de infección por [Link], Positivo/Negativo

prueba de evidenciado mediante detección de
Inmunoblot anticuerpos de tipo IgG por método
inmunocromatográfico

Resultado de Cualitativa Dicotómica Estado de infección por [Link], Positivo/Negativo

prueba de evidenciado mediante detección de
examen directo formas parasitarias de forma directa.

Departamento Cualitativa Nominal División política de la República de Departamento

de procedencia Colombia, discriminada por fronteras
geográficas.

Edad Cuantitativa Razón Años de vida que tiene el paciente Años de vida cumplidos

Sexo Cualitativa Nominal Condición orgánica de algunos seres Hombre/mujer

vivos

Estado clínico Cualitativa Nominal Condición del paciente con relación a Sintomático/asintomático
la presencia o no de síntomas clínicos
estipulados según ficha clínico
epidemiológica del LNR

Fuente: Autores, elaboración propia con base a metodología del estudio

99
Anexo 2. Carta de aval institucional para el desarrollo de la investigación.

100
Anexo 3. Convocatoria pública a casas comerciales para participación en proyecto

101
102
103
Anexo 4. Características operativas de las pruebas de ELISA
Tabla 16. Características operativas de las pruebas de ELISA

Técnicas Sensibilidad Especificidad Exactitud VPP VPN LR+ LR-

evaluadas IC95% IC95% IC95% IC95% IC95% IC95% IC95%
Chagas ELISA 99,61% 97,55% 98,60% 97,70% 99,58% 40,67 0,00
IgG (98,65 – 100) (95,41 - 99,69) (97,48 - 99,73) (95,69 - 99,71) (98,56 - 100) (18,45 - 89,65) (0,00 - 0,03)

Test ELISA 99,22% 97,96% 98,60% 98,07% 99,17% 48,62 0,01

Chagas III (97,94 – 100) (95,98 - 99,93) (97,48 - 99,73) (96,20 - 99,94) (97,83 - 100) (20,42 - 115,77) (0,00 - 0,03)

Chagatest 98,83% 97,96% 98.40 % 98,06% 98, 77 % 48,43 0,01

ELISA rec v 4.0 (97,31 – 100) (95,98 - 99,93) (97,21 - 99,60) (96,19 - 99,94) (97,17 - 100) (20,34 - 115,31) (0,00 - 0,04)

Architect 98,44% 97,96% 98,20% 98,05% 98,36% 48,23 0,02

Chagas (96,72 – 100) (95.98 - 99,93) (96,94 - 99,47) (96,17 - 99,94) (96,56 - 100) (20,26 - 114,86) (0,01 - 0,04)

BioELISA 98,05% 94,69% 96,41% 95,08% 97,89% 18,48 0,02

Chagas (96,16 - 99,94) (91,68 -97,70) (94,68 - 98,14) (92,28 - 97,88) (95,85 - 99,93) (10,88 - 31,37) (0.01 - 0,05)

95,70% 97,14% 96,41% 97,22% 95,58% 33,50 0,04

T. cruzi AB
(93,02 - 98,38) (94,85 - 99,43) (94,68 -98,14) (94,99 - 99,45) (92,83 - 98,34) (16,13 - 69,55) (0,02 - 0,08)

UMELISA 92,58% 97,55% 95,01% 97,53% 92,64% 37,80 0,08

Chagas (89,17 - 95,98) (95,41 - 99,69) (93,00 - 97,02) (95,37 - 99,69) (89,25 - 96,02) (17,14 - 83,38) (0,05 - 0,12)
IC95%: Intervalo de confianza al 95%;
VPP: Valor predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo;
LR+: Razón de Verosimilitud Positivo; LR-: Razón de Verosimilitud Negativo
Prevalencia del muestreo: 51,10%
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados de las características operativas.

104
Anexo 5. Estimaciones puntuales e intervalos de confianza de las características
operativas de las combinaciones en serie y en paralelo.

Tabla 17. Características operativas de combinaciones en serie de ELISA para la detección de

anticuerpos anti T. cruzi.

Primera Segunda Sensibilidad Especificidad Exactitud VPP VPN

Prueba Prueba IC95% IC95% IC95% IC95% IC95%

Wiener 98,44 100,00 99,20 100,00 98,39

(96,72 - 100,00) (99,80 - 100,00) (98,32 - 100,00) (99,80 - 100,00) (96,63 - 100,00)

Architect 98,05 100,00 99,00 100,00 98,00

(96,16 - 99,94) (99,80 - 100,00) (98,03 - 99,97) (99,80 - 100,00) (96,06 - 99,94)

BioKit 97,66 100,00 98,80 100,00 97,61

(95,61 - 99,70) (99,80 - 100,00) (97,75 - 99,85) (99,80 - 100,00) (95,52 - 99,70)
BiosChile
DiaPro 94,92 100,00 97,41 100,00 94,96
(92,04 - 97,81) (99,80 - 100,00) (95,91 - 98,90) (99,79 - 100,00) (92,10 - 97,82)

Vircell 99,22 100,00 99,60 100,00 99,19

(97,94 - 100,00) (99,80 - 100,00) (98,95 - 100,00) (99,80 - 100,00) (97,87 - 100,00)

Umelisa 92,19 99,59 95,81 99,58 92,42

(88,70 - 95,67) (98,59 - 100,00) (93,95 - 97,66) (98,54 - 100,00) (89,04 - 95,81)

Architect 92,58 100,00 96,21 100,00 92,80

(89,17 - 95,98) (99,80 - 100,00) (94,44 - 97,98) (99,79 - 100,00) (89,50 - 96,11)

BioKit 91,80 100,00 95,81 100,00 92,11

(88,24 - 95,35) (99,80 - 100,00) (93,95 - 97,66) (99,79 - 100,00) (88,68 - 95,53)

DiaPro 88,67 99,59 94,01 99,56 89,38

(84,59 - 92,75) (98,59 -100,00) (91,83 - 96,19) (98,48 -100,00) (85,54 - 93,22)
Umelisa
Wiener 91,80 100,00 95,81 100,00 92,11
(88,24 - 95,35) (99,80 - 100,00) (93,95 - 97,66) (99,79 - 100,00) (88,68 - 95,53)

BiosChile 92,19 99,59 95,81 99,58 92,42

(88,70 - 95,67) (98,59 - 100,00) (93,95 - 97,66) (98,54 - 100,00) (89,04 - 95,81)

Vircell 92,58 100,00 96,21 100,00 92,80

(89,17 - 95,98) 99,80 - 100,00 94,44 - 97,98) 99,79 - 100,00) 89,50 - 96,11)
IC95%: Intervalo de confianza al 95%;
VPP: Valor predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo;
Prevalencia del muestreo: 51,10%
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados de las características operativas.

105
Tabla 18. Características operativas de combinaciones en paralelo de ELISA para la detección de
anticuerpos anti T. cruzi.
Pruebas realizadas en
paralelo Sensibilidad Especificidad Exactitud VPP VPN
(se realizan IC95% IC95% IC95% IC95% IC95%
simultáneamente)
99,61 % 95,92 % 97,80 % 96,23 % 99,58 %
Wiener (98,65 - 100,00) (93,24 - 98,60) (96,42 - 99,19) (93,74 - 98,71) (98,54 - 100,00)

99,61 % 95,92 % 97,80 % 96,23 % 99,58 %

Architect (98,65 - 100,00) (93,24 - 98,60) (96,42 - 99,19) (93,74 - 98,71) (98,54 - 100,00)

99,61 % 92,65 % 96,21 % 93,41% 99,56 %

BioKit (98,65 - 100,00) (89,18 - 96,12) (94,44 - 97,98) (90,28 - 96,53) (98,48 - 100,00)
BiosChile
100,00 % 95,10 % 97,60 % 95,52 % 100,00 %
DiaPro (99,80 - 100,00) (92,20 - 98,01) (96,17 - 99,04) (92,86 - 98,18) (99,79 - 100,00)

99,61 % 95,51% 97,60 % 95,86 % 99,57 %

Vircell (98,65 - 100,00) (92,71 - 98,31) (96,17 - 99,04) (93,28 - 98,45) (98,53 - 100,00)

99,61 % 95,92 % 97,80 % 96,23 % 99,58 %

Umelisa (98,65 - 100,00) (93,24 - 98,60) (96,42 - 99,19) (93,74 - 98,71) (98,54 - 100,00)

98,44 % 95,51% 97,01 % 95,82 % 98,32 %

Architect (96,72 - 100,00) (92,71 - 98,31) (95,41 - 98,60) (93,21 - 98,43) (96,48 - 100,00)

98,83 % 92,24 % 95,61 % 93,01 % 98,69 %

BioKit (97,31 - 100,00) (88,69 - 95,80) (93,71 - 97,50) (89,80 - 96,23) (97,00 - 100,00)

99,61 % 95,10 % 97,41 % 95,51 % 99,57 %

Umelisa DiaPro (98,65 - 100,00) (92,20 - 98,01) (95,91 - 98,90) (92,83 - 98,18) (98,52 - 100,00)

99,61 % 95,51% 97,60 % 95,86 % 99,57 %

Wiener (98,65 - 100,00) (92,71 - 98,31) (96,17 -99,04) (93,28 - 98,45) (98,53 - 100,00)

99,61 % 95,10 % 97,41 % 95,51 % 99,57 %

Vircell (98,65 - 100,00) (92,20 - 98,01) (95,91 - 98,90) (92,83 - 98,18) (98,52 - 100,00)

99,22 % 92,65 % 96,01 % 93,38 % 99,13 %

BioKit (97,94 - 100,00) (89,18 - 96,12) (94,19 - 97,82) (90,24 - 96,52) (97,70 - 100,00)

99,61 % 95,92 % 97,80 % 96,23 % 99,58 %

DiaPro (98,65 - 100,00) (93,24 - 98,60) (96,42 - 99,19) (93,74 - 98,71) (98,54 - 100,00)
Architect
99,61 % 96,73 % 98,20 % 96,96 % 99,58 %
Wiener (98,65 - 100,00) (94,31 - 99,16) (96,94 - 99,47) (94,69 - 99,22) (98,55 - 100,00)

99,61 % 95,92 % 97,80 % 96,23 % 99,58 %

Vircell (98,65 - 100,00) (93,24 - 98,60) (96,42 - 99,19) (93,74 - 98,71) (98,54 - 100,00)

100,00 % 91,84% 96,01% 92,75% 100,00%

DiaPro (99,80 - 100,00) (88,20 - 95,47) (94,19 - 97,82) (89,51 - 95,99) (99,78 - 100,00)

99,61 % 92,65 % 96,21 % 93,41 % 99,56 %

BioKit Wiener (98,65 - 100,00) (89,18 - 96,12) (94,44 - 97,98) (90,28 - 96,53) (98,48 - 100,00)

99,61 % 92,24 % 96,01 % 93,07 % 99,56 %

Vircell (98,65 - 100,00) (88,69 - 95,80) (94,19 - 97,82) (89,88 - 96,26) (98,48 - 100,00)

100,00 % 95,92 % 98,00 % 96,24 % 100,00%

Wiener (99,80 - 100,00) (93,24 - 98,60) (96,68 - 99,33) (93,77 - 98,71) (99,79 - 100,00)
DiaPro
100,00 % 96,68 % 98,39 % 96,97 % 100,00%
Vircell (99,80 - 100,00) (94,21 - 99,15) (97,18 - 99,60) (94,71 - 99,23) (99,79 - 100,00)

99,61 % 95,92 % 97,80 % 96,23 % 99,58 %

Vircell Wiener (98,65 - 100,00) (93,24 - 98,60) (96,42 - 99,19) (93,74 - 98,71) (98,54 - 100,00)

IC95%: Intervalo de confianza al 95%; VPP: Valor predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo; Prevalencia del
muestreo: 51,10%
Fuente: Autores, elaborado con base a los resultados de las características operativas.

106
Anexo 6. Predicciones del comportamiento de pruebas ELISA

Predicciones del desempeño de las pruebas de ELISA en serie

Las variables de la Tabla 19, se explican a continuación:

Primera Prueba

Variable Descripción
Primera prueba Nombre de la primera prueba utilizada como prueba de tamizaje.
Falsos positivos (1P) Número de pacientes libres de la infección, pero con resultado
positivo, por tanto, pasan a segunda prueba de ELISA
Falsos negativos (1P) Número de pacientes con la infección, que no son detectados por la
primera prueba
Pacientes a segunda Número de pacientes con resultado positivo en la primera prueba
ra p
VPP 1 Prueba Probabilidad de que el paciente este enfermo tras recibir el resultado
r
positivo de la primera prueba
u
Total infectados captados Número de personas infectadas captadas tras la aplicación de la
e
primera prueba.
b
a
Segunda Prueba

Variable Descripción
Segunda prueba Nombre de la segunda prueba utilizada como prueba de confirmación
Falsos Positivos (2P) Número de pacientes libres de la infección, pero con resultado
positivo en ambas pruebas, por tanto, recibirán tratamiento sin
necesitarlo.
Falsos negativos (2P) Número de pacientes con la infección, que no son detectados tras la
prueba de confirmación, sin embargo, sometidos a tercera prueba.
Pacientes sometidos a Número de pacientes con resultados discrepantes entre las dos
tercera prueba ELISA y sometidos a tercera prueba.

Tercera Prueba

Variable Descripción
Falsos Positivos (3P) Número de pacientes libres de la infección, pero clasificado como
positivo, después de aplicar tres pruebas diagnósticas, por tanto,
recibirán tratamiento sin necesitarlo.
Falsos negativos (3P) Número de pacientes con la infección, que no son detectados tras
aplicar tres pruebas serológicas, de tal forma no será tratado.
% de infectados captados Porcentaje de verdaderos positivos que serán tratados tras la
aplicación del algoritmo serológico.
ra
VPP (3 Prueba) Probabilidad que tiene el paciente de estar infectado, después de
recibir dos de tres pruebas positivas.
ra
VPN (3 Prueba) Probabilidad que tiene el paciente de estar sano, después de recibir
dos de tres pruebas negativas.

107
Tabla 19. Predicción del comportamiento de las pruebas de ELISA en serie
Hoja 1 de 4: Prevalencia 1%

Falsos Falsos
Pacientes a Total Pacientes Falsos Falsos % de
Primera Falsos Falsos Segunda Positivos Negativos VPP VPN
segunda VPP infectados sometidos a Positivos Negativos infectados
Prueba Positivos Negativos prueba (con 2 (con 2 (3P) (3P)
prueba captados tercera (IFI) (3P) (3 P) captados
pruebas) pruebas)

BiosChile 202 1 301 32,90% 99 Architect 4 2 200 8 1 99,00% 92,52 99,99

BiosChile 202 1 301 32,90% 99 Biokit 11 2 193 15 1 99,00% 86,84 99,99

BiosChile 202 1 301 32,90% 99 DIaPro 6 4 200 10 1 99,00% 90,82 99,99

BiosChile 202 1 301 32,90% 99 Umelisa 5 7 204 9 1 99,00% 91,67 99,99

BiosChile 202 1 301 32,90% 99 Vircell 5 0 197 9 1 99,00% 91,67 99,99

BiosChile 202 1 301 32,90% 99 Wiener 4 1 199 8 1 99,99% 91,67 99,99

Umelisa 243 7 336 27,70% 93 Architect 5 1 239 10 7 93,00% 90,29 99,92

Umelisa 243 7 336 27,70% 93 Biokit 13 2 232 18 7 93,00% 83,78 99,93

Umelisa 243 7 336 27,70% 93 DiaPro 7 4 240 12 7 93,00% 88,57 99,93

Umelisa 243 7 336 27,70% 93 Vircell 6 0 237 11 7 93,00% 89,42 99,93

Umelisa 243 7 336 27,70% 93 Wiener 5 1 239 10 7 93,00% 90,29 99,93

Umelisa 243 7 336 27,70% 93 BiosChile 5 1 239 10 7 93,00% 90,29 99,93

Vircell 243 0* 343 29,2% 100 Architect 5 2 240 10 0 99,9% 90,90 99,93

Vircell 243 0 343 29,2% 100 Biokit 13 2 232 18 0 99,9% 84,75 100,00

Vircell 243 0 343 29,2% 100 DiaPro 7 4 240 12 0 99,9% 89,29 100,00

Vircell 243 0 343 29,2% 100 Umelisa 6 7 240 11 0 99,9% 90,09 100,00

Vircell 243 0 343 29,2% 100 Wiener 5 1 239 10 0 99,9% 90,90 100,00

Vircell 243 0 343 29,2% 100 BiosChile 5 1 239 10 0 99,9% 90,90 100,00
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados de las características operativas.

108
Tabla 19. (continuación) Predicción del comportamiento de las pruebas ELISA en serie
Hoja 2 de 4: Prevalencia 10%

Falsos Falsos
Pacientes a Total Pacientes Falsos Falsos % de
Primera Falsos Falsos Segunda Positivos Negativos VPP VPN
segunda VPP infectados sometidos a Positivos Negativos infectados
Prueba Positivos Negativos prueba (con 2 (con 2 (3P) (3P)
prueba captados tercera (IFI) (3P) (3 P) captados
pruebas) pruebas)

BiosChile 184 8 1176 84,40% 992 Architect 4 15 195 8 8 99,20% 99,20 99,91

BiosChile 184 8 1176 84,40% 992 Biokit 10 19 193 13 8 99,20% 98,70 99,91

BiosChile 184 8 1176 84,40% 992 DIaPro 5 43 222 9 9 99,10% 99,10 99,90

BiosChile 184 8 1176 84,40% 992 Umelisa 5 74 253 9 9 99,10% 99,10 99,90

BiosChile 184 8 1176 84,40% 992 Vircell 5 4 183 9 8 99,20% 99,10 99,91

BiosChile 184 8 1176 84,40% 992 Wiener 4 12 192 8 8 99,20% 99,20 99,91

Umelisa 220 74 1146 80,80% 926 Architect 4 14 230 8 74 92,60% 99,14 99,18

Umelisa 220 74 1146 80,80% 926 Biokit 12 18 226 16 74 92,60% 98,30 99,18

Umelisa 220 74 1146 80,80% 926 DiaPro 6 40 254 10 75 92,50% 98,93 99,17

Umelisa 220 74 1146 80,80% 926 Vircell 5 4 219 9 74 92,60% 99,04 99,18

Umelisa 220 74 1146 80,80% 926 Wiener 4 11 227 8 74 92,60% 99,14 99,18

Umelisa 220 74 1146 80,80% 926 BiosChile 4 7 223 8 74 92,60% 99,14 99,18

Vircell 220 4 1216 81,91% 996 Architect 4 16 232 8 4 99,60% 99,20% 99,96%

Vircell 220 4 1216 81,91% 996 Biokit 12 19 227 16 4 99,60% 98,42% 99,96%

Vircell 220 4 1216 81,91% 996 DiaPro 6 43 257 10 5 99,50% 99,00% 99,94%

Vircell 220 4 1216 81,91% 996 Umelisa 4 74 290 10 5 99,50% 99,20% 99,94%

Vircell 220 4 1216 81,91% 996 Wiener 4 12 228 12 4 99,60% 99,20% 99,96%

Vircell 220 4 1216 81,91% 996 BiosChile 4 8 224 8 4 99,60% 99,20% 99,96%
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados de las características operativas.

109
Tabla 19. (continuación) Predicción del comportamiento de las pruebas ELISA en serie
Hoja 3 de 4: Prevalencia 20%

Falsos Falsos
Pacientes a Total Pacientes Falsos Falsos % de
Primera Falsos Falsos Segunda Positivos Negativos VPP VPN
segunda VPP infectados sometidos a Positivos Negativos infectados
Prueba Positivos Negativos prueba (con 2 (con 2 (3P) (3P)
prueba captados tercera (IFI) (3P) (3 P) captados
pruebas) pruebas)

BiosChile 163 16 2147 92,40% 1984 Architect 3 31 191 6 17 99,15% 99,70 99,79

BiosChile 163 16 2147 92,40% 1984 Biokit 9 39 193 12 17 99,15% 99,40 99,79

BiosChile 163 16 2147 92,40% 1984 DIaPro 5 85 243 8 18 99,10% 99,60 99,78

BiosChile 163 16 2147 92,40% 1984 Umelisa 4 147 306 7 19 99,05% 99,65 99,76

BiosChile 163 16 2147 92,40% 1984 Vircell 4 8 167 7 16 99,20% 99,65 99,80

BiosChile 163 16 2147 92,40% 1984 Wiener 3 23 183 6 16 99,20% 99,70 99,80

Umelisa 196 148 2048 90,40% 1852 Architect 4 29 221 8 149 92,55% 99,60 98,17

Umelisa 196 148 2048 90,40% 1852 Biokit 10 36 222 14 149 92,55% 99,25 98,17

Umelisa 196 148 2048 90,40% 1852 DiaPro 6 80 270 10 149 92,50% 99,46 98,17

Umelisa 196 148 2048 90,40% 1852 Vircell 5 7 198 9 148 92,60% 99,51 98,18

Umelisa 196 148 2048 90,40% 1852 Wiener 4 22 214 8 148 96,60% 99,57 98,18

Umelisa 196 148 2048 90,40% 1852 BiosChile 4 22 210 8 148 96,60% 99,57 98,18

Vircell 196 8 2188 91,04% 1992 Architect 4 31 223 8 9 99,55% 99,60% 99,89%

Vircell 196 8 2188 91,04% 1992 Biokit 10 39 225 14 9 99,55% 99,30% 99,89%

Vircell 196 8 2188 91,04% 1992 DiaPro 6 86 276 10 10 99,50% 99,50% 99,80%

Vircell 196 8 2188 91,04% 1992 Umelisa 5 148 339 9 11 99,45% 99,55% 99,86%

Vircell 196 8 2188 91,04% 1992 Wiener 4 25 217 8 8 99,60% 99,60% 99,90%

Vircell 196 8 2188 91,04% 1992 BiosChile 4 16 208 8 8 99,60% 99,60% 99,90%
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados de las características operativas.

110
Tabla 19. (continuación) Predicción del comportamiento de las pruebas ELISA en serie
Hoja 4 de 4: Prevalencia 40%

Falsos Falsos
Pacientes a Total Pacientes Falsos Falsos % de
Primera Falsos Falsos Segunda Positivos Negativos VPP VPN
segunda VPP infectados sometidos a Positivos Negativos infectados
Prueba Positivos Negativos prueba (con 2 (con 2 (3P) (3P)
prueba captados tercera (IFI) (3P) (3 P) captados
pruebas) pruebas)

BiosChile 122 31 4091 97,00% 3969 Architect 2 62 182 4 32 99,20% 99,90 99,47

BiosChile 122 31 4091 97,00% 3969 Biokit 6 77 193 8 33 99,18% 99,80 99,50

BiosChile 122 31 4091 97,00% 3969 DIaPro 3 171 290 5 34 99,15% 99,87 99,44

BiosChile 122 31 4091 97,00% 3969 Umelisa 3 294 413 5 36 99,10% 99,87 99,40

BiosChile 122 31 4091 97,00% 3969 Vircell 3 15 134 5 31 99,23% 99,87 99,49

BiosChile 122 31 4091 97,00% 3969 Wiener 2 46 166 4 32 99,20% 99,90 99,47

Umelisa 147 297 3850 96,18% 3703 Architect 3 58 202 6 298 92,55% 99,83 95,26

Umelisa 147 297 3850 96,18% 3703 Biokit 8 72 211 11 298 92,55% 99,70 95,26

Umelisa 147 297 3850 96,18% 3703 DiaPro 4 159 302 7 300 92,50% 99,81 95,29

Umelisa 147 297 3850 96,18% 3703 Vircell 4 14 157 7 297 92,58% 99,81 95,27

Umelisa 147 297 3850 96,18% 3703 Wiener 3 43 187 6 298 92,55% 99,83 95,26

Umelisa 147 297 3850 96,18% 3703 BiosChile 3 43 182 6 6 298 92,55% 99,83 95,26

Vircell 147 16 4131 96,44% 3984 Architect 3 62 206 6 17 99,56% 99,85% 99,72%

Vircell 147 16 4131 96,44% 3984 Biokit 8 78 217 11 17 99,58% 99,72% 99,72%

Vircell 147 16 4131 96,44% 3984 DiaPro 4 171 314 7 19 99,53% 99,82% 99,68%

Vircell 147 16 4131 96,44% 3984 Umelisa 4 296 439 7 21 99,48% 99,82% 99,65%

Vircell 147 16 4131 96,44% 3984 Wiener 3 47 191 6 17 99,58% 99,85% 99,72%

Vircell 147 16 4131 96,44% 3984 BiosChile 3 31 175 6 17 99,58% 99,85% 99,72%
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados de las características operativas.

111
Predicciones del desempeño de las pruebas de ELISA en paralelo

Las variables de la Tabla 20 se explican a continuación:

Variable Descripción
Binomio de pruebas Nombres de las pruebas del binomio,
aplicadas simultáneamente
Positivos (2P) Número de pacientes con resultados
positivo en ambas pruebas
Negativos (2P) Número de pacientes con resultado
negativo en ambas pruebas
Falsos positivos (2P) Número de pacientes no enfermos con
resultado positivo en ambas pruebas, por
tanto, serán llevados a tratamiento
Falsos negativos (2P) Número de pacientes enfermos con
resultados negativos en ambas pruebas,
por tal, no se les administrara tratamiento
Discrepancias para tercera prueba Número de pacientes que tienen un
(IFI) resultado positivo en una ELISA y negativo
en la otra ELISA.

Variable Descripción
Falsos Positivos (3P) Número de pacientes sin la infección
caracterizados como positivos con dos de tres
pruebas, por tanto, se les administrara tratamiento
sin necesitarlo.
Falsos negativos (3P) Número de pacientes con la infección, que no son
detectados tras aplicar tres pruebas serológicas,
de tal forma no serán tratado.
% de enfermos a tratar Porcentaje de verdaderos positivos que serán
tratados tras la aplicación del algoritmo serológico.
VPP (3P) Probabilidad que tiene el paciente de estar
infectado, después de recibir dos de tres pruebas
positivas.
VPN (3P) Probabilidad que tiene el paciente de estar sano,
después de recibir dos de tres pruebas negativas.

112
 Tabla 20. Predicción del comportamiento de las pruebas de ELISA en paralelo
Falsos Falsos Discrepancias Falsos Falsos Valor predictivo
Positivos Negativos % de infectados Valor predictivo
Prevalencia Población Binomio de pruebas positivos negativos para tercera Positivos Negativos Negativo
(2P) (2P) captados Positivo (3P)
(2P) (2P) prueba (IFI) (3P) (3P) (3P)

1% 10.000 BiosChile + Architect 102 9500 4 0 399 12 0 99,99% 89,29% 100,00%

1% 10.000 BiosChile + Vircell 104 9460 5 0 436 14 0 100,00% 87,72% 100,00%

1% 10.000 BiosChile + DiaPro 101 9421 6 0 478 15 0 100,00% 86,96% 100,00%

1% 10.000 BiosChile + Wiener 102 9500 4 0 398 12 0 100,00% 89,29% 100,00%

1% 10.000 BiosChile + Biokit 108 9183 11 0 709 25 0 100,00% 80,00% 100,00%

1% 10.000 BiosChile + Umelisa 97 9460 5 0 443 14 0 100,00% 87,72% 100,00%

10% 10.000 BiosChile + Architect 981 8636 4 0 383 11 0 100,00% 98,91% 100,00%

10% 10.000 BiosChile + Vircell 992 8600 4 0 408 12 0 100,00% 98,81% 100,00%

10% 10.000 BiosChile + DiaPro 955 8565 5 1 480 14 2 99,80% 98,62% 99,98%

10% 10.000 BiosChile + Wiener 985 8637 4 1 378 11 1 99,90% 98,91% 99,99%

10% 10.000 BiosChile + Biokit 983 8348 10 0 669 23 0 100,00% 97,75% 100,00%

10% 10.000 BiosChile + Umelisa 923 8601 4 1 476 12 1 99,80% 98,81% 99,98%

20% 10.000 BiosChile + Architect 1953 7677 3 0 366 9 1 99,95% 99,55% 99,99%

20% 10.000 BiosChile + Vircell 1981 7646 4 1 373 11 1 99,95% 99,45% 99,99%

20% 10.000 BiosChile + DiaPro 1904 7614 5 1 482 13 3 99,85% 99,35% 99,96%

20% 10.000 BiosChile + Wiener 1964 7677 3 0 359 9 1 99,95% 99,55% 99,99%

20% 10.000 BiosChile + Biokit 1955 7421 9 0 623 20 2 99,90% 99,01% 99,97%

20% 10.000 BiosChile + Umelisa 1841 7646 4 1 513 11 4 99,80% 99,45% 99,95%

40% 10.000 BiosChile + Architect 3909 5758 2 0 333 7 2 99,95% 99,83% 99,97%

40% 10.000 BiosChile + Vircell 3956 5734 3 0 310 8 1 99,98% 99,80% 99,98%

40% 10.000 BiosChile + DiaPro 3802 5711 4 1 487 10 5 99,88% 99,75% 99,92%

40% 10.000 BiosChile + Wiener 3924 5758 2 0 318 7 1 99,98% 99,83% 99,98%

40% 10.000 BiosChile + Biokit 3899 5567 7 1 534 16 3 99,93% 99,60% 99,95%

40% 10.000 BiosChile + Umelisa 3677 5736 3 2 587 8 8 99,80% 99,80% 99,87%
Fuente: Autores, elaborado con base en los resultados de las características operativas.

113
Anexo 7. Recomendación técnica sobre el uso de técnicas ELISA.

Recomendación técnica sobre el uso de métodos ELISA para el

diagnóstico de la Enfermedad de Chagas en Colombia
- Nuevo algoritmo de diagnóstico serológico -

Instituto Nacional de Salud

Dirección de Redes en Salud Pública
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia

Bogotá D.C., Marzo de 2017

114
 Dirección
Martha Lucia Ospina
Director General Instituto Nacional de Salud

Coordinación
Mauricio Beltrán Durán
Director Técnico Redes en Salud Pública
Instituto Nacional de Salud

Maria Alexandra Duran Romero

Subdirectora Laboratorio Nacional de Referencia
Dirección de Redes en Salud Pública
Instituto Nacional de Salud

Martha Stella Ayala Sotelo

Coordinadora Grupo de Parasitología
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia
Instituto Nacional de Salud

Elaborado por
Astrid Carolina Flórez Sánchez
Dirección Redes en Salud Pública
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia
Grupo de Parasitología
Instituto Nacional de Salud

Ricardo Andres Caicedo Diaz

Dirección Redes en Salud Pública
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia
Grupo de Parasitología
Instituto Nacional de Salud

115
Enfermedad de Chagas, ya que el prestador y el asegurador contarán con las herramientas técnicas
suficientes y oportunas para realizar el diagnóstico inicial y su confirmación en cualquier laboratorio
clínico de mediana y alta complejidad y así realizar estas pruebas y caracterizar serológicamente los
pacientes de manera adecuada, sin dejarlos con pruebas inconclusas o pendientes.

6. Recomendación

• La presente recomendación se realiza desde el LNR del INS, en relación al uso de las pruebas
serológicas para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas cuyo desempeño fue verificado en este
estudio en términos de sensibilidad y especificidad, para mejorar la caracterización serológica de los
pacientes con sospecha de esta enfermedad, a través de la modificación del lineamiento de diagnóstico
serológico mejorando así su acceso y oportunidad.

• Se recomienda para el diagnóstico de casos de infección crónica por T. cruzi, el uso de pruebas en serie
de ELISA convencionales de extractos totales como primera prueba o de tamizaje para la detección de
anticuerpos de tipo IgG anti - T. cruzi y el uso de pruebas ELISA de antígenos recombinantes y péptidos
sintéticos deberá restringirse a la confirmación del diagnóstico serológico como prueba complementaria.

• Se recomienda utilizar como primera prueba o de tamizaje una técnica ELISA de antígenos de extractos
totales con una sensibilidad mayor o igual al 98,00% y una especificidad mayor o igual al 98,00%
teniendo en cuenta los intervalos de confianza del estudio. Los resultados positivos o indeterminados se
deberán confirmar por medio de otro inmunoensayo de diferente principio antigénico (antígenos
recombinantes o péptidos sintéticos) con sensibilidad mayor al 95,00% y especificidad mayor al 98,00%.
o En caso de discordancias entre estos dos inmunoensayos, someter la misma muestra a una
tercera prueba, para lo cual se recomienda la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o el
InmunoBlot, una vez esta última haya sido evaluada por el LNR de Parasitología.

• En otros escenarios de utilización de estas técnicas como en bancos de sangre e intervenciones

colectivas puede modificarse la aplicación de las pruebas de ELISA en serie o en paralelo del algoritmo
aquí descrito, según el objetivo de uso de estas pruebas, para incrementar especificidad o incrementar
sensibilidad respectivamente.

• En la fase aguda de la enfermedad de Chagas, también se pueden detectar anticuerpos mediante

técnicas inmunoserológicas, los cuales pueden estar presentes dependiendo de la respuesta inmune del
hospedero. En caso que la parasitemia no sea evidente mediante pruebas parasitológicas, la
seroconversión de negativo a positivo entre dos pruebas con una diferencia en tiempo a partir de 25 días
e inclusive hasta 90 días puede ser útil en el diagnóstico confirmatorio de una fase aguda.

• En la transmisión congénita si no existe parasitemia detectable por métodos parasitológicos en el recién

nacido de madre seropositiva, se deben realizar estas pruebas inmunoserológicas comerciales después
de cumplir los 10 meses de edad, debido a posibilidad de reacción cruzada con los anticuerpos maternos.

• Para garantizar que los resultados del diagnóstico serológico con pruebas comerciales cuenten con
validez y calidad, es importante tener en cuenta buenas prácticas de laboratorio, aplicación de
procedimientos de control de calidad, evaluación periódica del desempeño, la aplicación de los
protocolos del fabricante y la verificación de los reactivos antes de ser utilizados por el correspondiente
laboratorio. Una vez se cuente con estas condiciones, se podrá minimizar el error técnico y actividades
de rutina tales como la repetición de las pruebas por resultados discrepantes en primera instancia,
podrán ser evaluadas por el respectivo laboratorio.

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