Coordinadora

Cristina Sánchez Díaz

Autoras
Isabel Rodríguez-Miñón Otero
Cristina Sánchez Díaz

Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Índice
01. Envejecimiento .................................................................................... 37 05. Síndromes geriátricos.................................................................. 57
1.1. Características del envejecimiento ................................................ 38 5.1. Síndrome confusional agudo o delirium ..................................... 58
1.2. Inmunosenescencia ................................................................................... 38 5.2. Demencia y deterioro cognitivo ........................................................ 60
1.3. Modificaciones farmacocinéticas 5.3. Depresión .......................................................................................................... 60
y farmacodinámicas .................................................................................. 39 5.4. Caídas ................................................................................................................... 62
1.4. Promoción de la salud ............................................................................. 40 5.5. Estreñimiento ................................................................................................. 64
5.6. Incontinencia urinaria ............................................................................... 65
5.7. Lesiones relacionadas con la dependencia ............................. 67
02. Valoración geriátrica .................................................................... 41 5.8. Malnutrición ..................................................................................................... 69
2.1. Valoración funcional .................................................................................. 42 5.9. Disfagia ................................................................................................................ 71
2.2. Valoración cognitiva ................................................................................... 43
2.3. Valoración social ........................................................................................... 43
06. Malos tratos y abuso
de las personas mayores ...................................................... 73
03. Fragilidad........................................................................................................ 45 6.1. Malos tratos y abuso
3.1. Síndrome de fragilidad ............................................................................. 46 de las personas mayores ....................................................................... 74
3.2. Etiología .............................................................................................................. 47
3.3. Tratamiento de la fragilidad .................................................................. 51
Anexo ................................................................................................................................. 76

04. Sarcopenia ................................................................................................. 53

4.1. Definición ........................................................................................................... 54
Bibliografía .................................................................................................................. 81
4.2. Gravedad de la sarcopenia ................................................................... 55
4.3. Tratamiento y recomendaciones ...................................................... 55

II
 01 Envejecimiento

Tema importante de Geriatría. Hay que conocer la inmunosenescencia, las modificaciones farmacocinéticas
y farmacodinámicas asociadas a la edad, y las prescripciones potencialmente inapropiadas.

◗ MIR 23-24, 157; MIR 23-24, 162 ◗ MIR 18-19, 44-FM

◗ MIR 22-23, 154 ◗ MIR 17-18, 182

◗ MIR 20-21, 175 ◗ MIR 12-13, 223-FM

€ El envejecimiento es un proceso que origina una pérdida progre- corporal total y una disminución del metabolismo y la excreción
siva de la integridad fisiológica que conduce a una peor función y renal, y farmacodinámicas por la modificación del número o sen-
a un incremento de la vulnerabilidad frente a la muerte. sibilidad de los receptores o en los mecanismos de homeostasis
y existe un alto riesgo de interacción fármaco-nutriente, fárma-
€ El envejecimiento saludable es el proceso de desarrollo y mante-
co-fármaco y fármaco-enfermedad.
nimiento de la capacidad funcional que permite el bienestar en
la vejez. € Las reacciones adversas a los medicamentos son más frecuentes
y graves en el paciente mayor; lo más frecuente es que sean de
€ La inmunosenescencia comprende los cambios que tienen lugar en
RAM tipo A (dosis-dependientes).
el sistema inmunitario con el envejecimiento que se resumen en:
∙ Disminución de las células B y T nativas. € Los criterios STOPP-START son una herramienta para facilitar la
∙ Alteración de la distribución relativa de las células T (↓ CD4+/ correcta prescripción de medicamentos en los pacientes mayo-
↑ CD8+). res, aunque no deben sustituir el juicio clínico.
∙ Cambios de las subpoblaciones de las células colaboradoras
€ Las medidas preventivas en el mayor se resumen en: educación
(↓ Th1/↑ Th2).
sobre los estilos de vida, exámenes del estado salud periódicos,
∙ Aumento de la producción de autoanticuerpos.
cribado de enfermedad crónicas no transmisibles y vacunación.
€ La edad produce modificaciones farmacocinéticas, como una dis- No existe ningún caso en el que se recomiende el uso de medica-
minución del volumen plasmático y del agua corporal total, una mentos como estrategia de prevención primaria en personas de
reducción de la masa muscular, un aumento relativo de la grasa edad avanzada por encima de los 75 años.

37
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

El envejecimiento es un proceso de acumulación de daños progresivos La función física a su vez se divide en cuatro dominios:
de la integridad fisiológica (daños celulares y moleculares) que conduce • Actividades básicas.
a una disminución de capacidades físicas y mentales y a un incremento de • Actividades instrumentales.
la vulnerabilidad frente a la muerte. • Actividades avanzadas.
• Medidas basadas en la ejecución.

1.1. Características
del envejecimiento ■ Importancia de la edad
La edad es el principal factor pronóstico de resultados adversos en
La principal característica de las personas de edad avanzada, desde un salud, como mortalidad, morbilidad, discapacidad u hospitalización.
punto de vista de ciclo vital, es la pérdida de la capacidad intrínseca
asociada a la reducción de la reserva funcional de múltiples órganos Las enfermedades son más prevalentes y difieren según avanza la edad.
y sistemas. Las enfermedades crónicas son más frecuentes en las personas de edad
avanzada como la hipertensión arterial, la diabetes, la osteoartrosis y la
La capacidad intrínseca es la medida a nivel biológico de lo que somos dislipemia.
capaces de hacer (función), que alcanza su punto máximo a los 20 años
y comienza a decrecer, de manera muy lenta, a partir de los 30 años. A La causa más frecuente de mortalidad en los sujetos de edad avanzada son
medida que se envejece, comienzan a aparecer alteraciones en múltiples las enfermedades cardiovasculares, seguidas del cáncer y los problemas
sistemas fisiológicos (cardiovascular, renal, neurológico, inmunitario, endo- respiratorios. En las mujeres, la primera causa de muerte son las enfer-
crino, respiratorio, etc.), que originan vulnerabilidad frente a estresores y medades cardiovasculares. En varones, el cáncer. La edad se asocia a una
que son responsables de la pérdida funcional w MIR 23-24, 157 . menor capacidad de recuperar la función pérdida derivada de un ingreso
hospitalario.
Los dominios de la capacidad intrínseca son los siguientes: capacidad loco-
motriz, capacidad cognitiva, capacidad sensorial, vitalidad, capacidad psi-
cosocial (Figura 1.1). 1.2. Inmunosenescencia
Cuando esta vulnerabilidad no es capaz de mantener la homeostasis, La inmunosenescencia se define como los cambios que tienen lugar
la persona pasa a ser frágil y, si progresa la pérdida funcional y el declive en el sistema inmunitario con el envejecimiento. El deterioro que se
de los sistemas, la persona pasa a tener discapacidad. Este proceso experimenta en el envejecimiento afecta a la homeostasis en los siste-
de la persona que pasa de robusta (capacidad intrínseca preservada), mas nervioso, endocrino e inmunitario. Al envejecer, se evidencia una
pasando por la fragilidad, la discapacidad y la muerte se llama “continuum mayor frecuencia de fenómenos autoinmunes, infecciones y cánceres
funcional”. w MIR 17-18, 182 . El sistema inmunitario está implicado en el ritmo del
envejecimiento (Tabla 1.1).

CAMBIOS DE LAS POBLACIONES LEUCOCITARIAS

LOCOMOCIÓN COGNICIÓN VITALIDAD • Disminución de las células B y T nativas

• Linfocitos T (CD4+) → Disminuyen el número por involución tímica
• Linfocitos T (CD8+) → Aumentan el número
• La relación CD4/CD8 → Determina el “fenotipo de riesgo inmunológico”
que implica mayor mortalidad
• Los linfocitos T (CD45RA+), células vírgenes van disminuyendo mientras
que aumentan las CD4RO+ de memoria
ESTADO SENSORIAL: • Pérdida de expresión del marcador CD28, esencial para la activación
PSICOLÓGICO VISTA Y OÍDO de las células T y, por tanto, disminución de la respuesta celular. Además,
los linfocitos CD28- son potentes secretores de citoquinas proinflamatorias

• Linfocitos B: se produce una menor capacidad de maduración de los linfocitos

pre-B a linfocitos B maduros, aumentan las poblaciones B de memoria CD5+
Figura 1.1. Cinco dominios de la capacidad intrínseca. que generan autoanticuerpos y se produce un descenso de los linfocitos B
vírgenes w MIR 23-24, 162
Fuente: Cesari, Araujo de Carvalho et al. (2018).
• Disminución de la producción de anticuerpos específicos frente a la vacunación
o algunas enfermedades infecciosas
• Aumento del número de células NK, aunque con alteraciones funcionales

■ Importancia de la función (disminución de la acción citotóxica), lo que conlleva a una mayor incidencia
de enfermedades infecciosas y neoplásicas

Desequilibrio entre las subpoblaciones Th1/Th2

El estado funcional proporciona información básica del estado de salud, de
• Aumento de la subpoblación Th2 con mayor producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-8
la calidad de vida, la necesidad de cuidados y del pronóstico vital a corto
(relacionadas con la respuesta inmune humoral) IL-10 y TNF
y largo plazo. • Disminución de la subpoblación de Th1 con menor producción de IL-2,
IL-1, el interferón Gamma (IFN-y). IL-12 e IL-15 (relacionadas con la respuesta
celular)
La función es la capacidad de realizar actividades motoras que requieren
acciones musculares y que nos van a permitir vivir de forma independiente. Tabla 1.1. Cambios en la inmunosenescencia.

38
 01. Envejecimiento · GR

1.3. Modificaciones
farmacocinéticas
y farmacodinámicas ● Los fármacos hidrosolubles alcanzan concentraciones plasmáti-
cas más altas después de la administración inicial y los fármacos
La edad produce una disminución del volumen plasmático y del agua corpo- liposolubles necesitan un mayor tiempo para alcanzar su concen-
ral total, una reducción de la masa muscular, un aumento relativo de la grasa tración de equilibrio dinámico y su eliminación.
corporal total y una disminución del metabolismo y de la excreción renal. ● Los fármacos con alta extracción hepática aumentan su biodispo-
nibilidad por vía oral al disminuir el efecto de primer paso hepático.
La Tabla 1.2 resume los cambios farmacocinéticos (dosis-concentración) ● La albúmina está disminuida en los pacientes mayores, lo que
más importantes en la persona de edad avanzada. De forma práctica:
determina un mayor porcentaje de fármaco libre y farmacológica-
• Los fármacos hidrosolubles (p. ej., digoxina, paracetamol, litio, teofilina
mente activo de los fármacos ácidos.
y gentamicina) alcanzarán concentraciones plasmáticas más altas des-
pués de la administración inicial y, por tanto, mayor riesgo de toxicidad.
• Los fármacos liposolubles (p. ej., morfina, benzodiacepinas, antipsi-
cóticos y amitriptilina) necesitarán un mayor tiempo para alcanzar su Además, existen alteraciones farmacodinámicas (concentración-efecto)
concentración de equilibrio dinámico y su eliminación y, por tanto, con- por la modificación del número o sensibilidad de los receptores o en los
llevará un efecto del fármaco más prolongado. mecanismos de homeostasis (baro y quimiorreceptores, sistema inmunita-
• Los fármacos con alta extracción hepática (p. ej., metoprolol, pro- rio o centro termorregulador):
panolol, verapamilo, nitroglicerina, morfina, petidina, sertralina y ven- • Sensibilidad alterada: se produce una disminución de la sensibilidad con
lafaxina) aumentan su biodisponibilidad por vía oral al disminuir el los betabloqueantes o las vacunas y un aumento de la misma con las ben-
efecto de primer paso hepático. zodiacepinas, neurolépticos, antihistamínicos, opioides o anticoagulantes
• El grado de fijación de un fármaco a las proteínas plasmáticas influye en w MIR 18-19, 44-FM .
el volumen de distribución. La albúmina está disminuida en los pacien- • Alteraciones en los mecanismos homeostáticos: ortostatismo, dis-
tes mayores, sobre todo en los desnutridos. Ello determina un mayor función vesical, disfunción intestinal, alteración de la marcha. Estos
porcentaje de fármaco libre y farmacológicamente activo de fárma- cambios homeostáticos generan interacciones fármaco-enfermedad
cos ácidos (p. ej., benzodiacepinas, antipsicóticos, antiinflamatorios no (por ejemplo: fármacos con efecto anticolinérgico y estreñimiento).
esteroideos, acenocumarol y fenitoína) w MIR 12-13, 223-FM .
• La eliminación de fármacos estará comprometida por la disminu- Por otro lado, es importante conocer que en los sujetos de avanzada edad
ción del metabolismo hepático (p. ej., hipnóticos-sedantes, analgésicos, existe un alto riesgo de interacción fármaco-nutriente (p. ej., corticoides
antidepresivos y antiepilépticos) y excreción renal (p. ej., antibióticos y y alimentos ricos en sodio), fármaco-fármaco (p. ej., betabloqueante y
antivirales, fármacos cardiovasculares y del sistema nervioso central). calcio-antagonista).

CAMBIOS EN LA ABSORCIÓN Teniendo en cuenta lo anterior, es evidente que las reacciones adversas
Modificación de la absorción de ciertas sustancias (aumenta el pH gástrico a los medicamentos (RAM) (efecto no deseado de un fármaco a su dosis
por aclorhidria): terapéutica) son más frecuentes y graves en el paciente de edad avanzada.
• ↓ absorción (disminución de la superficie de absorción y transporte activo)
Lo más habitual es que sean RAM tipo A (dosis-dependientes). Un ejemplo
• ↓ velocidad de absorción (disminución de vaciamiento gástrico y tránsito
gastrointestinal) de reacción grave es la intoxicación digitálica. Entre los factores de riesgo
CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN más importantes para sufrir una RAM se incluye la polifarmacia (> o igual
a 5 fármacos).
Variación del flujo tisular (efecto en los órganos en función de la conservación
del flujo):
• ↓ volumen de distribución de fármacos hidrosolubles (disminución de la masa Ante una RAM, es importante descartar un síndrome geriátrico como el
y del agua corporales totales)
síndrome confusional, deterioro cognitivo o afectivo, caídas, deterioro fun-
• ↑ volumen de distribución de fármacos liposolubles (aumento de la proporción
de grasa corporal) cional, estreñimiento o incontinencia.
• ↑ fracción libre de fármacos ácidos (disminución de la concentración
de albúmina plasmática)
• ↓ fracción libre de fármacos básicos (aumento de la concentración
Los fármacos más comúnmente implicados en las RAM son digoxina, anti-
de a1-glucoproteína ácida) trombóticos, hipoglucemiantes, analgésicos y fármacos neuro-psiquiátricos.
CAMBIOS EN EL METABOLISMO HEPÁTICO
Es importante tener en cuenta que se puede producir un síndrome de dis-
• ↓ efecto de primer paso hepático (aumenta biodisponibilidad por vía oral
de fármacos de alta extracción hepática) continuación con la suspensión brusca de ciertos fármacos como antihi-
• ↓ metabolismo (disminución de la masa hepática y del flujo plasmático pertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA],
hepático)
• ↓ metabolismo de fármacos (disminución de la capacidad metabólica hepática
benzodiacepinas (diazepam), antidepresivos (paroxetina, venlafaxina y
de reacciones tipo I mediante el sistema cit. p450) duloxetina) y antiparkinsonianos (levodopa/carbidopa). También es impor-
CAMBIOS EN EL METABOLISMO RENAL tante tener en consideración la adhesión al tratamiento al evaluar las RAM.

• ↓ aclaramiento (disminución de la masa renal, flujo sanguíneo renal, filtración

glomerular y secreción tubular) Se considera una prescripción potencialmente inapropiada (PPI) cuando
Tabla 1.2. Cambios farmacocinéticos (dosis-concentración) el riesgo de sufrir eventos adversos es superior al beneficio clínico, espe-
más importantes en la persona de edad avanzada. cialmente si existen alternativas terapéuticas más seguras o eficaces.

39
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Además, la PPI también recoge: 1.4. Promoción de la salud

• La no utilización de fármacos beneficiosos.
• El uso de fármacos con una mayor frecuencia o duración a la indicada. ■ Envejecimiento saludable
• Duplicidades.
• Prescripciones con un alto riesgo de interacciones fármaco-fármaco y El envejecimiento saludable es el proceso de desarrollo y mantenimiento
fármaco-enfermedad. de la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. Es un fenó-
meno complejo que se moldea a lo largo de la vida y es un “constructo vital
Las PPI se asocian a mayor riesgo RAM, caídas, cuadro confusional agudo y y social” del individuo. Son el resultado de la interacción de múltiples vecto-
consumo de recursos sanitarios. res (genéticos, psicosociales, cognitivos, físicos, sensoriales, factores modu-
lares como la educación, el sistema de salud, la alimentación y el entorno).
Existen diversas herramientas para facilitar la correcta prescripción de
medicamentos en los pacientes mayores (criterios de Beers, STOPP-START Estrategias de la vida activa
e IPET), aunque ninguna de ellas puede sustituir el juicio clínico.
Las medidas preventivas en el paciente mayor se resumen en:
Entre ellas, los criterios STOPP-START están validados y adaptados a nues- • Educación sobre los estilos de vida (cese del consumo tabáquico y de
tro entorno w MIR 22-23, 154 (véase el anexo al final del manual): drogas ilícitas, consumo máximo de una bebida con alcohol diaria, acti-
• Criterios STOPP: incluyen las prescripciones que deben evitarse, ya que vidad física y nutrición) w MIR 20-21, 175 .
incrementan el riesgo de caídas y deterioro cognitivo, duplicidades e • Exámenes periódicos del estado de salud (autopercepción de salud,
interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad. cribado del dolor, consumo de medicamentos, examen físico, estado
• Criterios START: contemplan las prescripciones que deben realizarse nutricional y redes sociales y familiares).
porque podrían beneficiar al paciente en función de sus enfermedades • Cribado de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión
asociadas. arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, osteoporosis en muje-
res, aneurisma de aorta abdominal en hombre y cáncer).
El 50% de los pacientes de edad avanzada no siguen correctamente el tra- • Vacunación (contra la gripe y COVID-19: anual; el neumococo: vacu-
tamiento farmacológico y el 90% toma dosis menores de las prescritas por nación secuencial con dosis única de VNC13v seguida de VNP23v a
su médico. Las causas pueden estar relacionadas con el paciente, la pato- los 12 meses y el toxoide tetánico y diftérico/tosferina, y dosis de
logía o el equipo asistencial. recuerdo si primovacunación completa y si se inició la primovacuna-
ción en la edad adulta, 3 dosis (al mes y a los 6 meses) con segunda
Es posible medir la adhesión por métodos subjetivos, como juicio médico dosis de recuerdo en 5-10 años, y el herpes zóster: dosis única).
y entrevista (nivel de conocimientos, cuestionario de Morisky-Green, cues-
tionario de Haynes-Sackett). La falta de adhesión se asocia con falta de No existe ningún caso en que se recomiende el uso de medicamentos
eficacia, aumento de eventos adversos, incremento del uso de recursos como estrategia de prevención primaria en personas de edad avanzada por
sanitarios y de los costes. encima de los 75 años.

40
 02 Valoración
geriátrica

Uno de los temas más importantes de Geriatría. Hay que conocer los beneficios de la valoración geriátrica,
los dominios y las escalas más importantes que permiten su evaluación.

◗ MIR 22-23, 155

◗ MIR 21-22, 167

◗ MIR 16-17, 210

€ La valoración geriátrica integral es un proceso diagnóstico siste- € La valoración cognitiva incluye la evaluación de cribado de dete-
mático, integrador, dinámico y global que considera la evaluación rioro cognitivo (Mini Mental State Examination [MMSE]), Mini
de la situación cognitiva, funcional y social, que permite llevar a Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), Montreal Cognitive Assess-
cabo planes diagnósticos y terapéuticos individualizados, demos- ment (MoCA), Informant Questionnaire On Cognitive Decline in
trando mejorar los resultados. The Elderly (IQCODE) y de depresión (Geriatric Depression Scale
[GDS] de Yesavage).
€ La valoración funcional incluye la evaluación de la capacidad
para realizar las actividades de la vida diaria (básicas: índice de € La valoración social evalúa las relaciones y actividades que el
Barthel, instrumentales: índice de Lawton y avanzadas: test del paciente mayor establece con su entorno (escala de valoración
Estado Funcional de Salud de Rosow y Breslau y la escala física sociofamiliar de Gijón y de valoración de recursos sociales Older
de actividades avanzadas de la vida diaria de Reuben) y la fun- Americans Resources and Services). En lo que respecta a sobre-
ción física (movilidad y equilibrio: velocidad de la marcha, Get up carga del cuidador y calidad de vida, la escala de sobrecarga
and Go y Timed Up and Go, Short Physical Performance Battery y del cuidador de Zarit y la escala de calidad de vida (EuroQol-5D),
escala de Tinetti). respectivamente.

41
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso diagnóstico siste- Como se ha visto en la Tabla 2.1, el índice Barthel consta de 10 ítems: baño
mático, integrador, dinámico y global que considera la evaluación de la o ducha, vestido, aseo, uso del retrete, deposición, control de orina,
situación cognitiva, funcional y social, y que permite llevar a cabo pla- escaleras, deambulación, traslado del sillón-cama y alimentación
nes diagnósticos y terapéuticos individualizados para obtener los mejores w MIR 16-17, 210 .
resultados. La VGI debe ajustarse a la situación del paciente, a los recursos
disponibles y el ámbito asistencial. Todos puntúan 0, 5 o 10, en función de la independencia o dependencia
parcial o total para realizar la actividad, excepto el baño y aseo 0-5 y la
La aplicación de VGI ha demostrado que mejora la supervivencia en el deambulación y el traslado cama-sillón que son 0-15 puntos. La puntuación
domicilio al alta y a los 6 meses siguientes a la hospitalización. Ade- máxima es 100 (90 si va en silla de ruedas) y la mínima es 0, y siempre el
más, se asocia a una mejora de la exactitud diagnóstica, de la situación valor total es múltiplo de 5. Las categorías más establecidas son: 1) ≤ 20
funcional y cognitiva del paciente y de la calidad asistencial, así como una puntos: dependencia total; 2) 21-60 puntos: grave; 3) 61-90 puntos: mode-
disminución del número de fármacos, del uso de recursos hospitalarios, de rada; 4) 91-99 puntos: leve; 5) 100 puntos: independiente.
la institucionalización y de los costes w MIR 21-22, 167 .
Es la escala de valoración funcional más empleada, recomendada por la
British Geriatric Society, y su principal inconveniente son los efectos techo
2.1. Valoración funcional y suelo. Está validado para su aplicación a nivel de la comunidad, el hospital
y el medio residencial.
Consiste en la evaluación de las capacidades físicas de la persona de edad
avanzada en todo su espectro, desde las tareas motoras más simples y El índice de Barthel es un factor pronóstico en numerosas patologías
capacidad de autocuidado hasta el ejercicio. agudas (por ejemplo: neumonía, ictus, insuficiencia cardíaca aguda) y pre-
dice deterioro funcional, mortalidad, estancia hospitalaria, ayuda social e
Se centra en la evaluación de la capacidad para realizar las actividades institucionalización. Además, es muy útil en patologías en las que la función
de la vida diaria (básicas, instrumentales y avanzadas), así como de la se recupera lentamente con rehabilitación, como son los ictus y las fractu-
función física (movilidad y equilibrio). ras de cadera.

El índice de Barthel (Tabla 2.1) (Índice de Discapacidad de Maryland),

publicado por Mahoney y Barthel en 1965, es una escala que sirve para
evaluar las actividades básicas de la vida diaria w MIR 22-23, 155 .
● El índice de Barthel es una escala que sirve para evaluar las ac-
ÍNDICE DE BARTHEL DE ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA tividades básicas de la vida diaria (0-100 puntos, 100 puntos: in-
1. Baño o ducha (5 puntos) dependiente), consta de 10 ítems (baño o ducha, vestido, aseo, uso
0: Dependiente del retrete, deposición, control de orina, escaleras, deambulación,
5: Independiente
2. Vestido (10 puntos) traslado del sillón-cama y alimentación) y es un importante factor
0: Dependiente pronóstico en numerosas patologías agudas.
5: Necesita ayuda
10: Independiente
3. Aseo (5 puntos)
0: Dependiente (necesita alguna ayuda)
5: Independiente
4. Uso del retrete (10 puntos) Existen otras escalas que valoran las actividades básicas de la vida diaria
0: Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor como:
5: Necesita ayuda (ayuda para mantener el equilibrio, quitarse o ponerse
la ropa, o limpiarse) • Índice de Katz (mide 6 actividades básicas de la vida diaria: baño,
10: Independiente vestido, uso del retrete, transferencias, continencias y comida y cate-
5. Deposición (10 puntos)
0: Incontinente goriza a los sujetos de A-G, siendo A independiente y G totalmente
5: Accidente excepcional (menos de una vez por semana) dependiente).
10: Continente
6. Control de orina (10 puntos) • La escala de incapacidad física de la Cruz Roja (clasifica a los sujetos
0: Incontinente de 0-5, siendo 0 independiente y 5 totalmente dependiente).
5: Accidente ocasional (menos de una vez por semana)
10: Continente
7. Escaleras (10 puntos)
Las actividades instrumentales de la vida diaria (compra, cocina, lim-
0: Dependiente
5: Necesita ayuda (supervisión física o verbal) pieza, lavado, finanzas, medicación, transporte y uso de teléfono) son
10: Independiente
8. Deambulación (15 puntos)
valoradas mediante el índice de Lawton y Brody (clasifica a los suje-
0: Dependiente tos de 0-8, siendo 8 independiente y 0 totalmente dependiente) y las
5: Independiente en silla de ruedas
10: Necesita ayuda (supervisión física o verbal) actividades avanzadas de la vida diaria (viajes, negocios, trabajo, ocio,
15: Independiente (puede usar cualquier ayuda excepto andador) aficiones, participación en grupos o comunidades, deportes) son valo-
9. Traslado sillón-cama (15 puntos)
0: Dependiente radas mediante el Test del Estado Funcional de Salud de Rosow y
5: Gran ayuda (necesita mucha asistencia para entrar o salir de la cama) Breslau y la escala física de actividades avanzadas de la vida diaria
10: Mínima ayuda (supervisión verbal o una pequeña ayuda física)
15: Independiente de Reuben.
10. Alimentación (10 puntos)
0: Dependiente
5: Necesita ayuda (necesita alguna ayuda) Los instrumentos de movilidad y equilibrio incluyen la velocidad de la mar-
10: Independiente cha, test de levántese y ande (Get up and Go y Timed Up and Go), Short
Tabla 2.1. Índice de Barthel de las actividades básicas de la vida diaria. Physical Performance Battery (SPPB) y escala de Tinetti.

42
 02. Valoración geriátrica · GR

2.2. Valoración cognitiva Hay otras escalas, como Neuropsychiatric Inventory–Questionnaire (NPI),
Cohen-Mansfield Agitation Inventory y Cornell Scale for Depression in
Es el procedimiento que recoge la información cognitiva y afectiva. Las Dementia para pacientes con demencia.
pruebas de cribado de deterioro cognitivo son:
• La versión española del Mini Mental State Examination (MMSE).
• Las versiones de Lobo del Mini Examen Cognoscitivo (MEC).
• El Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
●La escala Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage es la de
• El Informant Questionnaire On Cognitive Decline in The Elderly (IQCODE).
mayor utilidad para diagnóstico de depresión en el paciente mayor.

La más utilizada es la versión española del Mini Mental State Examina-

● En las personas de edad avanzada con demencia, es recomen-
dable el uso de otras escalas, como Neuropsychiatric Inventory–
tion (MMSE) (< 24/30 puntos demencia y 24-27/30 puntos deterioro cog-
Questionnaire, Cohen-Mansfield Agitation Inventory.
nitivo leve).
● Cornell Scale for Depression in Dementia para la evaluación de
El MoCA tiene capacidad para detectar deterioro cognitivo patológico en síntomas neuropsiquiátricos.
poblaciones con características específicas (alto nivel educativo, reserva
cognitiva o patrones atípicos de demencia).

2.3. Valoración social

Es el procedimiento que evalúa las relaciones y actividades que el paciente
● La versión española del Mini Mental State Examination (0-30 pun-
mayor establece con su entorno. Es importante identificar factores de
tos) clasifica como demencia si < 24 puntos y deterioro cognitivo
riesgo que justifiquen la intervención social: dependencia para las acti-
leve si 24-27 puntos.
vidades diarias o patología neuropsiquiátrica, necesidad de cuidados o
supervisión, falta de redes de apoyo o recursos económicos, existencia de
problemas en las condiciones de la vivienda, sobrecarga del cuidador o la
La escala de mayor utilidad para diagnóstico de depresión en el paciente sospecha de abusos o malos tratos.
mayor es Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage. Existen varias
versiones (30, 15, 10, 8, 5 y 4 preguntas) y presenta una sensibilidad Los instrumentos más frecuentemente usados son la escala de valoración
> 80% y especificidad > 70%. Se recomienda la versión de 30 (punto de sociofamiliar de Gijón, la escala de valoración de recursos sociales Older
corte 15) por su mayor sensibilidad y especificidad (sensibilidad 100% y Americans Resources and Services (OARS), la escala de sobrecarga del
especificidad 95%). cuidador de Zarit y la escala de calidad de vida (EuroQol-5D).

43
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Cómo calificaría a un paciente de 90 años que necesita ayuda Con respecto al índice de Barthel, es falso que:
para la ducha, el vestido y el aseo, usa el retrete sin ninguna ayu-
da, es continente, no puede subir escaleras, camina con ayuda 1) Es un factor pronóstico para las neumonías y los ictus, pero no para
de un bastón, no necesita ningún tipo de ayuda para moverse de la insuficiencia cardíaca aguda.
la cama al sillón y come sin ayuda? 2) Un sujeto con una puntuación de 100 es completamente indepen-
diente para las actividades básicas de la vida diaria.
1) Índice de Barthel de 70, dependencia moderada. 3) Predice deterioro funcional, mortalidad, estancia hospitalaria, ayu-
2) Índice de Barthel de 60, dependencia grave. da social e institucionalización.
3) Índice de Barthel de 95, independiente. 4) Es especialmente útil en patologías en las que la función se recu-
4) Índice de Barthel de 10, dependencia total. pera lentamente con rehabilitación, como son los ictus y las frac-
turas de cadera.
RC: 2
RC: 1

44
 03 Fragilidad

Es un tema muy importante y de actualidad en Geriatría. Hay que conocer las definiciones de fragilidad, las
principales escalas basadas en el fenotipo de fragilidad e índice de fragilidad y las intervenciones dirigidas a
atenuar o revertir este síndrome.

◗ MIR 23-24, 158; MIR 23-24, 159

◗ MIR 22-23, 152

◗ MIR 21-22, 162

◗ MIR 19-20, 146; MIR 19-20, 155

◗ MIR 12-13, 134

€ La fragilidad se considera un estado de vulnerabilidad ante una € Según el fenotipo de fragilidad, la fragilidad se define según
situación de estrés que se asocia a una mayor probabilidad de unos criterios predefinidos, es decir, si presenta ≥ 3 factores:
presentar resultados adversos. cansancio, pérdida no intencionada de peso, debilidad de la
fuerza de prensión, lentitud de la marcha y nivel bajo de acti-
€ Existen dos definiciones: el fenotipo de fragilidad (fragilidad física)
vidad física.
y el índice de fragilidad (fragilidad multidimensional). Se diferen-
cian en que la primera considera la fragilidad como una situación € Según el índice de fragilidad, la fragilidad es una variable continua
asociada a un mal pronóstico funcional (discapacidad) y la segun- de 0 a 1 que resulta del cociente entre el número de déficits pre-
da a un mal pronóstico vital (mortalidad). sentes y el número total de déficits evaluados.

45
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

3.1. Síndrome de fragilidad ESCALA CLÍNICA DE FRAGILIDAD (ESPAÑA)

Personas que están fuertes, activas, enérgicas y motivadas.

La fragilidad es un síndrome clínico de etiología múltiple caracterizado por 1 Muy en forma Son personas que suelen practicar ejercicio con regularidad.
Son los que más en forma están para su edad.
una disminución de fuerza, resistencia y reserva fisiológica que aumenta la
vulnerabilidad individual al estrés ante agentes externos y que conlleva un Personas que no tienen síntomas de enfermedad activa,
aumento del riesgo individual de dependencia, deterioro funcional, hospita- 2 En forma
pero están menos en forma que las de la categoría 1.
Suelen practicar ejercicio o son muy activas de forma esporádica.
lización y mortalidad en la persona de edad avanzada. Por ejemplo, según la estación del año.

Personas cuyos problemas médicos están bien controlados,

En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define fragilidad como 3 En buen estado pero que no practican actividad física de forma regular
más allá de los paseos habituales.
“un declive progresivo en los sistemas fisiológicos, relacionado con la edad,
que resulta en un descenso de las reservas de la capacidad intrínseca, lo Personas no dependientes para actividades de la vida diaria, pero
4 Vulnerable a menudo los síntomas limitan algunas actividades. Suelen quejarse
cual confiere una extrema vulnerabilidad a los estresores e incrementa el de “ser lentas” y/o estar cansadas durante el día.
riesgo de sufrir consecuencias negativas para la salud”.
Personas que a menudo tienen un enlentecimiento más evidente
y necesitan ayuda en actividades instrumentales de la vida diaria
En los años 80 comenzó el concepto de fragilidad con dos grandes estudios 5 Fragilidad (economía, transporte, labores domésticas que requieren esfuerzo,
leve medicación). Por lo general, la fragilidad leve incapacita
epidemiológicos, que dio lugar a dos modelos de fragilidad, con una diferente progresivamente para salir solas de compras o a pasear,
base conceptual: el estudio de Rockwood y el fenotipo clínico de Linda Fried. hacer la comida y las tareas domésticas.

Personas que necesitan ayuda en todas las actividades realizadas

fuera de casa y las tareas domésticas. En casa, a menudo tienen

■ Estudio de Rockwood
Fragilidad
6 moderada
dificultad con las escaleras, necesitan ayuda para bañarse
y podrían necesitar asistencia mínima (estimulación,
acompañamiento) para vestirse.

Existen diversas escalas para evaluar el índice de fragilidad o fragilidad Personas completamente dependientes para el cuidado personal,
Fragilidad
multidimensional, más simplificadas que la inicial de Rockwood. 7 grave
por cualquier causa (física o cognitiva). Aun así, parecen estables
y sin gran riesgo de fallecer en los siguientes 6 meses.

Plantea un modelo de acumulación de déficits. Identifica 92 déficits que Fragilidad Personas totalmente dependientes y acercándose al final de la vida.
8 muy grave En general, no podrían recuperarse ni de una enfermedad leve.
incluyen, entre otros: estado cognitivo, nutricional, emocional, social y fun-
cional. La carga de déficit es un predictor de mortalidad. En este modelo, la Llegando al final de la vida. Esta categoría es para personaa
Enfermo
fragilidad es una variable continua que sí incluye la discapacidad. 9 terminal
con esperanza de vida menor de 6 meses, tengan o no tengan
signos evidentes de fragilidad.

La fragilidad entendida como acúmulo de déficits clínicos se refleja en PUNTUACIÓN DE FRAGILIDAD

CLINICAL FRAILTY EN PERSONAS CON DEMENCIA
SCALE-ESPAÑA
diferentes dominios: comorbilidad, cognitivo, físico, fármacos, sistema sani- Todo paciente con demencia se considera un paciente frágil y el grado de fragilidad se
tario, etc. (depende de cada escala), que incluye todo el continuum funcio- corresponde con el grado de demencia.

nal desde la persona robusta a la dependencia total (Figura 3.1). • DEMENCIA LEVE (5. fragilidad leve): síntomas comunes de demencia leve incluyen
olvidar detalles de acontecimientos recientes, aunque recuerden el acontecimiento
en sí; repetir la misma pregunta/historia y aislamiento social.
La Tabla 3.1 muestra las múltiples escalas basadas en el concepto de
• DEMENCIA MODERADA (6. fragilidad moderada): la memoria reciente está
índice de fragilidad. muy deteriorada, aunque parezca que recuerdan bien los acontecimientos del pasado.
Con indicaciones, pueden realizar solos sus cuidados personales.

La resiliencia es la reserva fisiológica, los muelles son la capacidad intrín-

• DEMENCIA GRAVE (7. fragilidad grave): los cuidados personales no son posibles
seca, los círculos rojos son los estresantes. Cuanto mayor es el número de sin ayuda.

estresantes, mayor vulnerabilidad, que se traduce en dependencia y mor-

talidad (Figura 3.2). Figura 3.1. Escala de Clinical Frailty Scale. w MIR 21-22, 162 .

PUNTUACIÓN
ÍTEMS DOMINIOS
(PUNTO DE CORTE PARA FRAGILIDAD)

Índice de fragilidad (IF) 70 0-1 Variable continua Comorbilidad, funcional, signos físicos y neurológicos

Identification of Seniors at Risk (ISAR) 6 0-6 (≥ 2) Cognición, funcional, fármacos, visión, sistema sanitario

6 0-6 (≥ 2) Cognición, funcional, fármacos, sistema sanitario, social y recomendación

Triage Risk Screening Tool (TRST)
profesional

Clinical Frailty Scale (CFS) 1 0-9 (> 4) Descripción clínica y pictogramas

PRISMA-7 Questionnaire 7 0-7 (≥ 3) Edad, sexo, actividades de la vida diaria, movilidad, soporte social

Tilburg Frailty Indicator (TFI) 15 0-15 (≥ 5) Física, psicológica, social

9 0-17 (> 7) Cognición, estado de salud, función, social, fármacos, nutrición, ánimo,
Edmonton Frail Scale (EFS)
continencia, rendimiento físico

Multidimensional Prognostic Index 63 0-1 (> 0,66) Cognición, funcional, nutrición, comorbilidad, fármacos, úlceras
(MPI) por presión, soporte social

Tabla 3.1. Escalas basadas en el concepto de índice de fragilidad o fragilidad multidimensional.

46
 03. Fragilidad · GR

En lo que respecta a los Servicios de Urgencias, existen numerosas escalas El fenotipo clínico de Fried se fundamenta en cinco características clíni-
de despistaje de fragilidad para identificar a aquellos pacientes frágiles o de cas: de acuerdo con síntomas y signos, caracterizado por la presencia de ≥ 3
alto riesgo de resultados adversos. Las más usadas son la escala ISAR, TRST, de los siguientes cinco componentes:
el cuestionario PRISMA-7 y CFS, que están basadas en acúmulo de déficits. 1. Pérdida no intencionada de peso (> 4,5% del peso corporal del último año).
2. Autopercepción de agotamiento, cansancio.
3. Disminución de la fuerza de la presión manual (ajustado al sexo y al IMC).
4. Nivel disminuido de actividad física.
5. Reducción de la velocidad de la marcha.
● La escala ISAR se usa para el despistaje de fragilidad en pacientes
de ≥ 65 años atendidos en los Servicios de Urgencias.
La fragilidad se considera como una variable categórica que clasifica a los
sujetos como frágiles (3 o más factores), prefrágiles (1 o 2 factores) o no
frágiles (0 factores) w MIR 19-20, 155 .

■ Fenotipo clínico de Linda Fried

3.2. Etiología
Linda Fried identifica un fenotipo clínico con cinco dimensiones. Este feno-
tipo es un buen predictor de eventos adversos. La etiología de la fragilidad es multifactorial y sistémica, está influenciada
por la interacción y superposición de numerosos factores. Morley propone
Esta definición entiende la fragilidad como un estado previo a la disca- 4 mecanismos principales:
pacidad y se asocia a un mayor riesgo de presentar eventos adversos de • La arteriosclerosis.
salud (mortalidad, caídas, hospitalización, deterioro funcional e institucio- • El deterioro cognitivo.
nalización) ante la presencia de una situación de estrés (estado de vul- • La desnutrición.
nerabilidad) (Figura 3.3) w MIR 19-20, 146; MIR 12-13, 134 . Por tanto, • La sarcopenia, con sus alteraciones metabólicas asociadas.
dicha evaluación debe ser aplicada a pacientes mayores sin discapacidad
establecida. Este síndrome biológico asocia una inflamación crónica, documentada por
la elevación de la IL-1 e IL-6, proteína C reactiva o el factor de necrosis
La fragilidad clínica es una situación atenuable y, por tanto, potencial- tumoral (TNF alfa). También se ha descrito una disminución de la proteína
mente reversible. alfa-Kloto, que mejorara el balance entre síntesis y degradación muscular.

FRAGILIDAD

Resultados
Factor favorables
estresante

Sin situaciones Sin situaciones Sin situaciones

Factor
de estrés estresante de estrés de estrés

tor F
Fac nte est actor
Capacidad adaptativa esa res
estr ant
e Factor
estresante

Capacidad adaptativa
tor Facto
Fac ante estre r
res sante Capacidad adaptativa
est

Capacidad adaptativa

Capacidad adaptativa

Capacidad adaptativa
r Factor
cto e
Fa sant estresan
tre te
e s

RESILIENCIA RESILIENCIA
Resultados
RESILIENCIA desfavorables

Figura 3.2. Fragilidad y reserva fisiológica. Imagen conceptual adaptada de Rockwood y Ethun que representa
el declive de los sistemas fisiológicos objetivado según progresa la fragilidad (que conlleva la pérdida
de la capacidad adaptativa y el mantenimiento de la homeostasis ante situaciones de estrés).

47
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Robusto
FUNCIÓN

Prefrágil
FENOTIPO
DE FRAGILIDAD

• Lentitud
• Disminución de fuerza
• Pérdida de peso Frágil
• Baja actividad física
• Fatiga crónica
Dependiente

VULNERABILIDAD

Figura 3.3. Fragilidad (entendida como vulnerabilidad) según fenotipo de Fried. Se excluye en esta definición la discapacidad.

■ Herramientas para el screnning También la velocidad de la marcha es una medida simple, objetiva y global

de la fragilidad: fenotipo de Fried de la función neuromuscular y del rendimiento físico de la independen-

cia funcional, es considerado un marcador independiente de mortalidad
(Figura 3.4).
A continuación, se muestran las escalas basadas en el concepto de feno- • Velocidad de la marcha:
tipo de fragilidad (Tabla 3.2). Si cualquiera de estas resultara positiva, sería - Normal > 1 m/s.
necesario valorar si cumple los criterios diagnósticos de fragilidad física. - Fragilidad < 0,8 m/s.
• Test o prueba de levántate y anda (Timed Up and Go; por su acró-
PUNTUACIÓN nimo en inglés TUG): una persona debe levantarse de la silla, caminar
ÍTEMS (PUNTO DE CORTE DOMINIOS
PARA FRAGILIDAD) 3 metros, girar y regresar a la silla: si lo hace en menos de 10 segun-
dos, tiene buena movilidad; si necesita más de 20 segundos, presenta
5 ≥ 1 punto Fatiga, resistencia,
ESCALA FRAIL-Index pérdida de peso, fuerza más riesgo de caídas w MIR 23-24, 159 .
y comorbilidad
1 segundos (> 20 s) Velocidad de la marcha
Test up and go
y levantarse de una silla
3 0-12 (< 10 puntos) Test de equilibrio,
Short Physical
velocidad de la marcha
Performance Battery
y levantarse de una silla
Velocidad 1 m/s (< 0,8m/s) Velocidad de la marcha 4,6 metros
de la marcha Inicio del tiempo Final del tiempo
5 0-5 (≥ 3) Cansancio, bajo nivel
de actividad física,
Escala SHARE-FI pérdida de peso,
lentitud de la marcha,
y debilidad muscular

Tabla 3.2. Escalas basadas en el concepto de fenotipo de fragilidad.

La herramienta de screening más usada es el Short Physical Performance 2 metros 6 metros 2 metros

Battery (SPPB). Es una prueba objetiva funcional que no necesita personal Inicio del tiempo Final del tiempo
experto, se tarda menos de 10 minutos en hacerla y está validada para la
detección de fragilidad en Atención Primaria. Figura 3.4. Método de medida de la velocidad de la marcha en 6 m.

48
 03. Fragilidad · GR

Test de equilibrio
1
Pies juntos < 10 segundos (0 puntos)
Ir al test de velocidad
Pies juntos durante 10 segundos
de la marcha
10 segundos (1 punto)

Semitandem < 10 segundos (0 puntos) Ir al test de velocidad

Talón de un pie a la altura del dedo gordo
del otro pie durante 10 segundos de la marcha

10 segundos (+1 punto)

Tandem
Un pie delante de otro, tocando el talón de uno
con la punta del otro durante 10 segundos

10 segundos (+2 puntos)

3-9,99 segundos (+1 punto)
< 3 segundos (+ 0 puntos)

< 4, 82 segundos (4 puntos)

Test de velocidad de la marcha
2 4, 82- 6,20 segundos (3 puntos)
6, 21- 8,70 segundos (2 puntos)
Medir el tiempo empleado en caminar 4 metros
> 8, 70 segundos (1 punto)
a ritmo normal (usar el mejor de 2 intentos) No puede realizarlo (0 puntos)
1m 2m 3m 4m

Test de levantarse de la silla

3
Pretest
Pedir que cruce los brazos sobre el pecho No puede realizarlo parar (0 puntos)
e intente levantarse de la silla

Sí puede realizarlo

≤ 11,19 segundos (4 puntos)

5 repeticiones 11,20 - 13,69 segundos (3 puntos)
Medir el tiempo que tarda en levantarse cinco veces de la silla 13,70 - 16,69 segundos (2 puntos)
lo más rápido que pueda, sin pararse > 16,70 segundos (1 punto)
> 60 segundos o no puede realizarlo (0 puntos)

Figura 3.5. Imagen de la escala Short Physical Performance Battery (SPPB).

El test más utilizado para detectar fragilidad es el SPPB (Figura 3.5), aun- • Respuesta afirmativa: 1 a 2 = prefrágil; 3 o más = frágil
que la escala más validada son los criterios de Linda Fried (estandariza-
• ¿Está usted cansado?
dos para España) w MIR 23-24, 158; MIR 22-23, 152 . Por lo que sería
• ¿Es incapaz de subir un piso de escaleras?
preciso confirmar con los criterios de Fried si el cribado con el SPPB ha
sido positivo. • ¿Es incapaz de caminar una manzana?

• ¿Tiene más de cinco enfermedades?

La escala de screnning Frail-Index consta de cinco preguntas sencillas
• ¿Ha perdido más de un 5% de su peso en los últimos 6 meses?
que puede responder el mismo paciente o el cuidador, en casos de per-
sonas de edad avanzada con demencia. Usa los mismos dominios que el Tabla 3.3. Escala Frail-Index.
fenotipo de Linda Fried: fatiga, enfermedad, fuerza, pérdida de peso invo-
luntario y movilidad (Tabla 3.3). Es una escala validada para la población
española, para personas con demencias e institucionalizadas.

● El Short Physical Performance Battery (SPPB) es la prueba de

Se pregunta por las siguientes enfermedades: hipertensión arterial (HTA),
elección para realizar el cribado de fragilidad y debe evaluarse en
diabetes mellitus (DM), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
todo paciente mayor de 70 años que presente un índice de Barthel
cáncer, asma, infarto agudo de miocardio (IAM), angor, insuficiencia car-
≥ 90 puntos.
díaca crónica (ICC), artritis, accidente cerebrovascular agudo (ACVA), enfer-
medad renal crónica.

49
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

La herramienta de medida SPBB se usa en Atención Primaria para el cribado • Detección de síndromes geriátricos: inmovilidad, incontinencia, malnu-
y la detección precoz de fragilidad en personas con un índice de Barthel ≥ trición, caídas.
90 puntos. Si en Atención Primaria tienen un SPBB < 10, ya es indicación de • Valoración de la situación funcional: valoración para la dependencia para
comenzar con intervención de ejercicio físico y se puede derivar a consul- las actividades basales de la vida diaria (ABVD) como actividades instru-
tas de especialista para decidir realizar una VGI completa y determinar el mentales (AIVB)
diagnóstico de confirmación con los criterios estandarizados de fragilidad
de Linda Fried (Figura 3.6). Los criterios estandarizados de Linda Fried o el fenotipo de fragilidad
de Fried (validados para la población española) suponen la herramienta
Tanto para el diagnóstico como para prevenir la fragilidad, debe existir una más validada (Gold estándar) en España para el diagnóstico de fragilidad
evaluación inicial que parte de la VGI. (Tabla 3.4).

PERSONA DE > 70 AÑOS

Test de Barthel

≥ 90 puntos < 90 puntos

Cribado de fragilidad No entran en el programa

Batería SPPB* ≥10 Batería SPPB* < 10

REEVALUACIÓN ANUAL

Autónomo no frágil Frágil

DETERMINAR RIESGO DE CAÍDAS

Programa de actividad física

+/- evaluación nutricional (VGI)
nutricional*

Riesgo bajo de caídas Riesgo alto de caídas

Intervención multifactorial para prevención de caídas:

programar la actividad física + revisión la medicación + valorar los riesgos en el hogar

Recomendación de actividad física habitual, dentro de un consejo integral sobre estilos de vida saludables

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A RECURSOS ESPECIALIZADOS HOSPITALARIOS

Figura 3.6. Esquema sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor.

*SPPB: Short Physical Performance Battery.

50
 03. Fragilidad · GR

CRITERIOS PARA DEFINIR FRAGILIDAD (FRIED) 3.3. Tratamiento de la fragilidad

1. Pérdida de peso involuntaria
¿Ha perdido más de 4 kilos y medio de peso de forma involuntaria en el último año? El objetivo principal es reducir la prevalencia o la gravedad de la fragili-
■ NO ■ SÍ
dad física a través de un plan de intervención con el objetivo de evitar
2. Estado de ánimo decaído la discapacidad, dependencia, morbilidad, mortalidad, institucionalización y
En la última semana, ¿cuántos días ha sentido que todo lo que hacía era un esfuerzo?
hospitalización de las personas en edad avanzada.
En la última semana, ¿cuántos días no ha tenido ganas de hacer nada?
■ Raramente (< 1 día) ■ Pocas veces (1 o 2 días)
■ Ocasionalmente (3 o 4 días) ■ La mayor parte del tiempo (5 o 7 días) El plan está basado en cuatro pilares básicos (Figura 3.7):
3. Velocidad de la marcha • Actividad física programada: con ejercicio físico multicomponente:
Según la altura y el sexo, ¿el paciente tarda igual o más de lo indicado en caminar - Ejercicio aeróbico.
4,6 m? - Equilibrio.
ALTURA TIEMPO ALTURA TIEMPO
- Fuerza/resistencia-potencia.
Hombre ≤ 173 cm ≥7s Mujer ≤ 159 cm ≥7s
Hombre > 173 cm ≥6s Mujer > 159 cm ≥6s Se debe realizar ejercicio pautado: al menos 2 días de ejercicio aeróbico
■ NO ■ SÍ y 3 días a la semana ejercicios de fuerza-resistencia.
4. Actividad física El ejercicio adaptado al rendimiento físico disminuye la mortalidad, la
¿El paciente realiza semanalmente menos o igual que la actividad física indicada? hospitalización, la institucionalización, la demencia y la morbilidad.
Hombre < 383 kcal/semana Mujer < 270 kcal/semana
Un ejemplo de ejercicio multicomponente y adaptado a personas de
(pasear ≤ 2,30 horas a la semana) (pasear ≤ 2 horas a la semana)
edad avanzada es el programa VIVIFRAIL, aprobado y vigente en la Unión
■ NO ■ SÍ
Europea.
5. Debilidad muscular
Según el índice de masa corporal y el sexo, ¿la fuerza de presión de la mano • Nutrición: se debe realizar una valoración nutricional y administrar
es menor o igual que indicada? soporte nutricional calórico-proteico si fuera necesario.
IMC DIM IMC DIM
• Vitamina D: si los niveles están por debajo de 30 ng/dL, se debe admi-
Hombre: ≤ 24 cm ≤ 29 Mujer: ≤ 23 cm ≤ 17
Hombre: 24,1-26 cm ≤ 30 Mujer: 23,1-26 cm ≤ 17,3
nistrar en todos los casos. Si los niveles están por encima de 30 ng/dL,
Hombre: 26,1-28 cm ≤ 30 Mujer: 26,1-29 cm ≤ 18 únicamente si existe riesgo de fractura o de caídas.
Hombre: > 28 cm ≤ 32 Mujer: > 29 cm ≤ 21 • Polifarmacia: reducir la medicación inapropiada disminuye los efectos
■ NO ■ SÍ secundarios.
DIM: dinamometría manual; IMC: índice de masa corporal. También es importante controlar las interacciones medicamentosas e
Tabla 3.4. Criterios estandarizados de Linda Fried, ajustados iniciar la desprescripción con la ayuda de los criterios STTOP/START o
para la población española. criterios BEERS. Esto ayuda al cumplimiento y adherencia al tratamiento.

CONSULTA

SCREENING velocidad de la marcha +/- SPPB

Posible frágil Robusto

DIAGNÓSTICO PREVENCIÓN
Realizar CGA y criterios de Fried para el diagnóstico Robusto Evitar inmovilismo, desnutrición
y planificación del tratamiento detectando posibles y medicación inapropiada
caúsas de fragilidad potencialmente reversibles

ALTA
• Adaptar objetivos terapeúticos de enfermedades concomitantes al estado de fragilidad
• Prescribir ejercicio multicomponente, programa Vivifrail al alta
• Posibilidad de recuperación funcional en Hospital de Día
MANEJO
• Prescribir nutrición. Aportar 1-1,2 g/proteínas/kilo de peso
Recomendaciones
basadas
en la evidencia MEDIA
científica • Administrar vitamina D. Si los niveles están por debajo de 30 ng/dL, en todos los casos.
Si los niveles están por encima de 30 ng/dL, únicamente si existe riesgo de fractura o de caídas
• Minimizar medicación inapropiada y polifarmacia (al menos < 10 fármacos)
• Usar criterios de Beers y STOPP-START
• Evitar fármacos con alta carga anticolinérgica y no administrar varios con baja carga anticolinérgica
• No someter al paciente a tratamientos invasivos, como cirugías, hasta que su estado de fragilidad
esté revertido a Robusto

Figura 3.7. Tratamiento de la fragilidad física para reducir su prevalencia o gravedad.

51
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

¿Cómo clasificaría a un paciente > 70 años con un índice de Señale la opción incorrecta con respecto al test de Timed Up
Barthel de 95 puntos con un Short Physical Performance Battery and Go:
de > 10 puntos?
1) Se trata de un test en el que le solicitamos al paciente que se le-
1) Fragilidad grave. vante de una silla, camine tres metros y vuelva a sentarse y crono-
2) No autónomo no frágil. metramos el tiempo que tarda en realizar este ejercicio.
3) Autónomo no frágil. 2) Se considera que la movilidad está alterada si el paciente tarda
4) Autónomo frágil. más de 12 segundos en realizar el ejercicio.
3) También se considera que la movilidad está alterada si el pacien-
RC: 3
te falla en algunos de los ítems evaluados (equilibrio al sentarse,
transferencia de sedestación-bipedestación, estabilidad y caden-
cia al caminar y habilidad de girar.
4) Solo indica fragilidad clínicamente relevante si el paciente tarda
más de 25 segundos en realizar el ejercicio.

RC: 4

52
 04 Sarcopenia

Tema muy importante y de actualidad en Geriatría. Hay que conocer la definición y el tratamiento.

◗ MIR 23-24, 161

◗ MIR 22-23, 156

◗ MIR 21-22, 163

€ La sarcopenia es una enfermedad muscular más relacionada con € El tratamiento se basa en ejercicio físico combinado con una
la pérdida de fuerza muscular que de la masa muscular. ingesta proteica animal o vegetal de 1,0-1,2 g/kg de peso cor-
poral/día con un patrón y distribución de ingesta adecuados a lo
€ Se recomienda el algoritmo EWGSOP2 Find cases-Assess-
largo del día. En sujetos con déficit de vitamina D está indicado
Confirm-Severity (F-A-C-S) para la búsqueda de caso (Find-
el tratamiento farmacológico según sus niveles. En el caso de la
Cases), diagnóstico (Assess and Confirm) y determinación de
obesidad sarcopénica, el ejercicio físico y la ingesta proteica ade-
la gravedad (Determine Severity) para la sarcopenia.
cuada deben combinarse con restricción calórica moderada.

53
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

4.1. Definición ■ Cuestionario SARC-F:

cribado de la sarcopenia
La sarcopenia es una enfermedad del músculo esquelético que ocurre de
manera progresiva y generalizada. Existe una pérdida de la masa y función
muscular acelerada que conlleva un aumento del riesgo de caídas, dete- El cuestionario SARC-F es un cuestionario autoreferido diseñado para
rioro funcional, fragilidad y mortalidad. el despistaje del riesgo de sarcopenia. Consta de cinco ítems que eva-
lúan la percepción del paciente sobre sus propias limitaciones en la fuerza
Se caracteriza por una baja fuerza muscular, en la que subyace una baja muscular, la capacidad para caminar, el levantarse de una silla, el subir
cantidad o calidad de masa muscular w MIR 21-22, 163 . escaleras o los antecedentes de caídas. El punto de corte ≥ 4 tiene una
sensibilidad baja-moderada y una especificidad muy alta para predecir la
baja fuerza muscular.
■ Etiopatogenia
y factores de riesgo ÍTEM PREGUNTA PUNTUACIÓN

¿Cuánto le cuesta levantar y cargar • Nada = 0

Fuerza con 5 kg? • Algo = 1
• Mucho/Incapaz = 2
Hay varios factores de riesgo relacionados con el origen y la progresión de
la sarcopenia, entre los que destacan: ¿Cuánto le cuesta caminar • Nada = 0
Capacidad por una habitación? • Algo = 1
• Estilo de vida sedentario. La falta de ejercicio y la vida sedentaria es para caminar
• Mucho = 2
el factor de riesgo más importante.
¿Cuánto le cuesta levantarse • Nada = 0
• Desequilibrio hormonal y de citoquinas. Disminución de las hor- Levantarse de una silla o la cama? • Algo = 1
monas del crecimiento, la testosterona, la hormona tiroidea y el IGF-1. de una silla
• Mucho = 2
Aumento de señales catabólicas proinflamatorias como TNF-a, IL-6,IL-1.
¿Cuánto le cuesta subir • Nada = 0
• Alteración de la síntesis y regeneración de proteínas. Se relaciona Subir escaleras 10 escalones? • Algo = 1
con una disminución del número, tamaño y cambio en composición de • Mucho = 2
fibras musculares, con un aumento de fibras de tipo I respecto a las de
¿Cuántas veces se ha caído • Ninguna = 0
tipo II. Antecedentes en el último año? • De 1-3 = 1
de caídas
• 4 o más = 2

Tabla 4.1. Ítems de referencia para el diagnóstico de sarcopenia

■ Diagnóstico (adaptado de: Cruz-Jentoft et al. Age and Ageing, 2019).

La actualización EWGSOP2 Find cases-Assess-Confirm-Severity (F-A-C-S) PUNTOS PUNTOS

TEST DE CORTE DE CORTE
propuso un enfoque gradual para el diagnóstico mediante un esquema PARA HOMBRES PARA MUJERES
(Figura 4.1). Fuerza muscular

Test de levantarse de una silla > 15 segundos para 5 sentadillas

Los ítems para basar el diagnóstico se muestran en las Tablas 4.1 y 4.2.
Test de fuerza de prensión manual < 27 kg < 16 kg

Masa muscular
ENCONTRAR CASOS SARC-F No sarcopenia:
-− Masa muscular esquelética apendicular < 20 kg < 15 kg
o sospecha clínica reevaluar
Índice de masa musculoesquelética < 7,0 kg/m2 < 5,5 kg/m2
+ apendicular

Forma física

NORMAL No sarcopenia: Velocidad en la marcha ≤ 0,8 m/s

EVALUAR Fuerza muscular reevaluar
SPPB ≤ 8 puntos
BAJO TUG ≥ 20 segundos
Sarcopenia Empezar Test de caminar 400 metros Sin completar o más de ≥ 6 minutos
probable a intervenir para completarlo

Tabla 4.2. Test y puntos de corte para la medición de la masa muscular

y test de fuerza de presión manual con dinamómetros.
CONFIRMAR Calidad y cantidad NORMAL
muscular
SARC-F (> 4) POSITIVO + FUERZA MUSCULAR BAJA con dinamómetros
BAJO
↓
Sarcopenia CASO PROBABLE SARCOPENIA
confirmada

BAJO
Si el cribado es positivo o existe sospecha clínica, el EWGSOP2 aconseja la
GRAVEDAD Forma física Sarcopenia grave
medición de la fuerza muscular, con preferencia la fuerza prensora de la
mano, y propone puntos que determinan una fuerza prensora baja: menos
Figura 4.1. Esquema EWGSOP2 para el diagnóstico de sarcopenia. de 27 kg para hombres y menos de 16 kg para mujeres.

54
 04. Sarcopenia · GR

Cuando la fuerza prensora es baja y se han descartado otros posibles diag-

nósticos que justifiquen una fuerza muscular baja, se debe proceder a una
medición de la masa muscular para confirmar el diagnóstico de sarcopenia.
● La evaluación de la forma física (velocidad de la marcha, SPP, TUG,
test de los 400 m de la marcha) permite estratificar la gravedad de
Se confirma la SARCOPENIA con herramientas
que MIDEN LA BAJA MASA MUSCULAR O BAJA CALIDAD la sarcopenia w MIR 23-24, 161; MIR 22-23, 156 .
DE BAJA MUSCULAR
● La medición de fuerza muscular (test de fuerza de prensión) per-
↓
mite el diagnóstico de probabilidad (probable sarcopenia) y la eva-
CASO CONFIRMADO DE SARCOPENIA
luación de la masa muscular el diagnóstico de certeza (confirmada
sarcopenia).

Medida de la masa muscular

El procedimiento más efectivo es el uso de la doble absorciometría de
rayos X de energía (DEXA), que estima la masa magra. Permite diferen- 4.3. Tratamiento
ciar entre huesos, grasa y masa magra de los tejidos blandos.
y recomendaciones
También se emplea el análisis por impedancia bioeléctrica o bioimpe-
danciometría (BIA), que mide la composición corporal y se basa en la con- ■ Tratamiento no farmacológico
ductividad eléctrica. Determina el porcentaje de grasa corporal, de masa
muscular y de agua corporal total. El tratamiento se lleva a cabo con actividad física y nutrición.

Se ha propuesto y se está desarrollando el uso de la ecografía muscular Actividad física

como un instrumento simple y accesible en la práctica clínica. La tomogra-
fía computarizada (TC) tiene una alta precisión y especificidad pero está El ejercicio físico recomendado es el de fuerza o resistencia.
limitada por su alto coste.
Este tipo de ejercicio se basa en contracciones repetidas del músculo
Medida del rendimiento físico esquelético con pesas, lastres o bandas elásticas. La prescripción del ejer-
cicio de resistencia debe ser individualizada y regular, al menos 3 veces por
Es la capacidad de efectuar tareas físicas mediante mediciones ejecutivas, semana.
como las siguientes (Tabla 4.1):
• Velocidad de la marcha en 4 m. Nutrición
• Test TUG.
• Test SPPB. Se recomienda la ingesta de proteínas entre 1,2 a 1,6 g/kg de peso
corporal/día (0,6-0,8 g/kg de peso corporal/día en insuficiencia renal
avanzada) con un patrón y distribución de ingesta adecuados a lo largo
4.2. Gravedad de la sarcopenia del día.

En el consenso de 2019 de EWGSOP2, se clasificó la gravedad de la sarco- Hay todavía poca evidencia en personas de edad avanzada con sarcope-
penia tal como se muestra en la Tabla 4.3. nia sobre el uso beneficioso de algunos aminoácidos esenciales: omega-3,
leucina y su metabolito, hidroxi-beta-metilbutirato. Según muchos estudios,
ESTADO
MASA FUERZA RENDIMIENTO aumentan la masa muscular y el rendimiento físico.
MUSCULAR MUSCULAR FÍSICO

Presarcopenia Bajo Normal Normal Los suplementos nutricionales calórico-proteicos son de utilidad en pacien-
tes malnutridos. En el caso de la obesidad sarcopénica, el ejercicio físico
Sarcopenia Bajo Bajo Bajo
y la ingesta proteica adecuada deben combinarse con restricción calórica
Sarcopenia grave Bajo Bajo Bajo moderada. Es recomendable la dieta mediterránea entendida como ingesta
Tabla 4.3. Estadios de gravedad de sarcopenia propuestos rica en verduras, frutas, legumbres y pescado, con bajo consumo de carnes
del EWGSOP2. rojas y grasas saturadas.

55
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Solo una de las siguientes afirmaciones acerca de las pruebas Señale la asociación falsa acerca de la sarcopenia:
de imagen utilizadas para la valoración de la masa muscular en
pacientes con posible sarcopenia es correcta. Indíquela: 1) SARC-F - Cribado.
2) Evaluación de la forma física (velocidad de la marcha, SPP, TUG, test
1) La TC tiene una alta precisión y especificidad pero su elevado coste de los 400 metros de la marcha) - probable sarcopenia.
limita su utilización. 3) Test de prensión manual - probable sarcopenia.
2) La ecografía muscular es particularmente útil en pacientes con 4) Índice de masa musculo-esquelética apendicular - sarcopenia con-
edema debido a hipoalbuminemia. firmada.
3) La absorciometría por el método DEXA es útil para valoración en
RC: 2
extremidades y medición de la grasa corporal total, pero es una
técnica menos usada por su alta dosis de radiación.
4) El análisis de la impedancia bioeléctrica (BIA) es el método con
mayor precisión y especificidad.

RC: 1

56
 05 Síndromes
geriátricos

Tema importante de Geriatría. Hay que conocer la definición, así como los diferentes síndromes geriátricos,
especialmente el síndrome confusional agudo, las caídas, el deterioro cognitivo, la malnutrición, las úlceras
por presión y el síndrome de inmovilidad.

◗ MIR 23-24, 160; MIR 23-24, 193-PQ ◗ MIR 20-21, 85-PQ; MIR 20-21, 174

◗ MIR 22-23, 151 ◗ MIR 19-20, 144; MIR 19-20, 147

◗ MIR 21-22, 58; MIR 21-22, 165; MIR 21-22, 166 ◗ MIR 18-19, 217-PQ

€ Los síndromes geriátricos son un conjunto de cuadros clínicos, fre- € El tratamiento del estreñimiento crónico incluye en primer lugar
cuentes en las personas mayores, causados por varias etiologías descartar impactación fecal. Si no existe, tras reevaluar la medica-
confluyentes, con gran impacto en la morbimortalidad, la autono- ción crónica, instaurar medidas no farmacológicas y, solo si fraca-
mía y la calidad de la vida, y que requieren una valoración e inter- san, hacer uso de laxantes, supositorios y enemas.
vención multidimensional y multiprofesional.
€ El tratamiento farmacológico en la incontinencia urinaria de urgen-
€ El diagnóstico de síndrome confusional agudo es clínico y cia debe iniciarse cuando fracasa el tratamiento conservador
requiere un inicio agudo y curso fluctuante e inatención asocia- durante un mínimo de 3 meses y la elección de un grupo farma-
do a pensamiento desorganizado o alteración del nivel de con- cológico (darifenacina, solifenacina, tolterodina y fesoterodina) u
ciencia. Siempre descartar una causa orgánica (más frecuente otro (mirabegrón) deberá basarse en las características clínicas del
extracerebral). paciente y en el perfil de efectos adversos. En casos de deterio-
ro cognitivo/demencia en fase moderada o grave, se recomienda
€ El deterioro cognitivo leve se considera una entidad previa a la mirabegrón. El tratamiento de la incontinencia urinaria de estrés
demencia que se reconoce porque suele afectar solo a un domi- es la cirugía, aunque la duloxetina ha mostrado ciertos beneficios.
nio cognitivo (en ocasiones afecta a dos funciones, aunque en
menos de una desviación estándar) y no se acompaña de alte- € El tratamiento de las úlceras por presión se basa en la limpieza
ración de las actividades de la vida diaria. La demencia es un de la herida con suero salino fisiológico, desbridamiento del tejido
deterioro de dos o más funciones superiores que interfiere las necrótico, la prevención y el tratamiento de la infección bacteria-
actividades de la vida diaria. na y la cura húmeda. La prevención de las úlceras se basa en la
identificación del riesgo de los pacientes y las intervenciones en
€ El diagnóstico de demencia es clínico, siendo la escala de mayor los factores de riesgo modificables (cambios posturales, el uso de
utilidad para el despistaje de deterioro cognitivo en el paciente superficies dinámicas y estáticas de altas prestaciones, la nutrición
mayor Mini-Mental State Examination. La prueba diagnóstica fun- y el uso de apósitos profilácticos).
damental es la exploración neuropsicológica.
€ El diagnóstico de malnutrición requiere una valoración geriátrica
€ El diagnóstico de depresión es clínico, siendo la Geriatric Depression integral que incluya una evaluación nutricional exhaustiva con
Scale (GDS) de Yesavage, la escala de mayor utilidad para el despistaje cuestionarios de cribado y valoración, parámetros antropométri-
de depresión en el paciente de edad avanzada. cos y bioquímicos y la composición corporal. No es suficiente con
parámetros antropométricos o bioquímicos de forma aislada.
€ La caída previa es el principal factor de riesgo de caerse en una
persona de edad avanzada. La presencia de 2 o más caídas o de € Los atragantamientos y las aspiraciones en los pacientes con dis-
1 caída que haya requerido asistencia sanitaria en el último año, fagia orofaríngea se previenen: la postura y las técnicas de alimen-
obliga a una evaluación global que incluye valoración de la marcha tación, la adaptación de la dieta y los fármacos, la educación de los
y equilibrio. cuidadores y los profesionales sanitarios. La sonda nasogástrica no
evita aspiraciones y la decisión de iniciar este tratamiento debe ser
individualizada y planificada.

57
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Los síndromes geriátricos son un conjunto de cuadros clínicos, con una Se han descrito factores predisponentes (edad avanzada, varón, enfer-
alta incidencia y prevalencia en la población mayor, causados por varias medad grave, fragilidad, antecedente de enfermedad cerebrovascular,
etiologías confluyentes, con gran impacto en la morbimortalidad, la auto- demencia, depresión, episodio previo de síndrome confusional agudo,
nomía y la calidad de la vida, y que requieren una valoración e intervención déficit sensorial, polifarmacia, deshidratación y malnutrición) y preci-
multidimensional y multiprofesional. pitantes (patología médica aguda intercurrente, consumo o abstinen-
cia de fármacos o tóxicos, cirugía, factores ambientales y privación de
sueño) w MIR 23-24, 193-PQ; MIR 21-22, 58 .
5.1. Síndrome confusional agudo
o delirium Los procesos quirúrgicos más frecuentemente relacionados con el SCA son
las intervenciones cardíacas, de cadera y de cataratas.

■ Definición
■ Diagnóstico
El síndrome confusional agudo (SCA) es un síndrome de causa orgá-
nica, en ocasiones plurietiológico, que se caracteriza por una alteración El diagnóstico es exclusivamente clínico y se basa en los criterios del
del nivel de conciencia y de la atención, así como de diversas funciones Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta
cognitivas, como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percep- edición (DSM-V).
ción. Tiene un comienzo agudo y un curso fluctuante, y puede durar
varios días. Se distinguen dos tipos:
• Delirium hipoactivo (más frecuente y de peor pronóstico). Se carac-
Los pacientes con delirium tienen una alteración del nivel de atención, está teriza por ser un cuadro de inhibición: hipoactividad, enlentecimiento
disminuida su capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención, ade- psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia,
más de la alteración de la percepción que puede hacer que el paciente malin- actitud apática e inhibición.
terprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones w MIR 19-20, 144 , • Delirium hiperactivo. Sus manifestaciones son hiperactividad, agita-
lo que puede condicionar su comportamiento y expresar miedo o agresividad ción, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación delirante. Se da
ante estímulos externos. en un 15-25% o mixto.

El paciente suele comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento Existen varias herramientas que nos pueden ser de ayuda a la hora del
o disminución de la actividad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigi- diagnóstico del SCA.
lia-sueño. Típicamente el cuadro se inicia durante un ingreso hospitalario.
Confusional Assesment Method
Fases de agitación psicomotriz y desorientación suelen alternar con fases
de somnolencia diurna. Por tanto, el delirium suele desarrollarse durante la El Confusional Assesment Method (CAM) es la escala más adecuada para la
noche y en lugares con escaso estímulo ambiental y desconocido para el detección del SCA (sensibilidad del 94-100% y una especificidad del 90-95%).
paciente.
Esta escala valora estos cuatro parámetros:
La prevalencia varía según la edad y el lugar de estancia hospitalaria: entre • Inicio agudo y curso fluctuante (1).
el 20-40% de los pacientes mayores de 75 años ingresados presentan un • Inatención (2).
SCA en algún momento de su estancia hospitalaria. • Asociación a pensamiento desorganizado (3).
• Alteración del nivel de conciencia (4).
El SCA es especialmente frecuente en unidades ortopédicas y quirúrgicas,
sobre todo en el posoperatorio (el 28-61%, tras cirugía ortopédica, del cual Se considera CAM positivo ante la presenta de un cuadro clínico que pre-
el 50% tras cirugía de cadera), aunque la incidencia es mayor en las unida- sente los parámetros 1 y 2 + 3 o 4 (Figura 5.1).
des de UCI (cerca del 60%).

Inicio agudo y curso fluctuante Y Inatención

Se considera una urgencia médica y es un marcador de mal pronóstico,
en términos de morbimortalidad, funcional, cognitivo, institucionalización ++
y calidad de vida.
Pensamiento desorganizado O Alteración del nivel de consciencia

■ Etiología Figura 5.1. Confusional Assesment Method w MIR 19-20, 144 .

El SCA es una patología potencialmente tratable, por lo que es de vital Escala-4A

importancia identificar las causas que lo pueden producir.
La escala 4A (4AT) es más rápida y sirve para cribado de delirium y deterioro
Su origen es orgánico y suele ser multifactorial, reversible y autoli- cognitivo. Es un instrumento de cribado, diseñado para una evaluación
mitado (de duración variable, aunque por lo general suele revertir en la inicial rápida y sensible para el delirium o el deterioro cognitivo que consta
primera semana). de cuatro ítems (Tabla 5.1).

58
 05. Síndromes geriátricos · GR

1. NIVEL DE CONCIENCIA • Medidas generales. Asegurar la vía aérea, mantenimiento de las cons-
- Normal (totalmente alerta pero no agitado durante la evaluación) 0 ptos tantes vitales, control adecuado del dolor, suspender fármacos sos-
- Somnolencia leve durante > 10 s después de despertar
luego normal 0 ptos
pechosos de causar el SCA, soporte nutricional, adecuado equilibrio
- Claramente nivel de conciencia anormal 4 ptos hidroelectrolítico, evitar contenciones, vías parenterales y sondajes uri-
2. AMT4 (test mental abreviado 4) narios. Vigilar el estreñimiento o la retención aguda de orina. Mantener
Se pregunta: edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital niveles óptimos de hidratación, nutrición y oxigenación.
o edificio), año actual: • Medidas ambientales. Habitación iluminada, evitar aislamiento
- Sin errores 0 ptos
(mantener un acompañante), ayuda para mantener la orientación
- 1 error 1 pto
- 2 o más errores o imposible de evaluar 2 ptos (como un reloj o un calendario), proporcionarle información sobre su
3. ATENCIÓN estancia, motivo de ingreso, etc. Proporcionarle las gafas o el audí-
Diríjase al paciente y pídale lo siguiente: “por favor, dígame los meses fono, si los usaba. Intentar la movilización precoz del paciente. Ade-
del año en inverso, empezando por diciembre”. cuado ritmo sueño-vigilia. Incorporar a los familiares en los cuidados
Para ayudar a la comprensión inicial está permitido preguntar: “¿cuál es
el mes anterior a diciembre?”. del paciente.
- Logra decir 7 meses o más correctamente 0 ptos
- Logra decir 7 o menos meses / se niega a comenzar 1 pto Si, a pesar de las medidas no farmacológicas, la situación supone un riesgo
- Imposible de evaluar 2 ptos
de lesión para el paciente o sus cuidadores o impide la administración
4. CAMBIO AGUDO O CURSO FLUCTUANTE del tratamiento etiológico, debe instaurarse un tratamiento con fármacos
Evidencia de un cambio significativo o fluctuante del nivel de conciencia,
la cognición, otra función mental (paranoias, alucinaciones) durante antipsicóticos tras evaluar el riesgo-beneficio y los potenciales even-
las últimas 2 semanas y que se mantiene en las últimas 24 h: tos adversos.
- No 0 ptos
- Sí 4 ptos

4 o más puntos: posible delirium o deterioro cognitivo

1-3 puntos: posible deterioro cognitivo
0 puntos: delirium poco probable
● El tratamiento del síndrome confusional agudo es el del factor
Tabla 5.1. Escala 4AT. etiológico. El tratamiento de elección para los síntomas son las
medidas no farmacológicas y se reservan los neurolépticos para
situaciones de riesgo para el paciente o cuidadores (benzodiace-
■ Pruebas complementarias pinas, solo en caso de abstinencia a alcohol o a benzodiacepinas).

Siempre debe descartarse una causa orgánica (la más frecuente, extra-
cerebral) mediante pruebas complementarias: glucemia capilar, analítica
(ion calcio, perfiles renal, hepático y tiroideo), gasometría venosa o arterial, Los fármacos más estudiados son los neurolépticos. La efectividad de
sedimento de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma de 12 deriva- los distintos antipsicóticos es similar (ausencia de diferencias en estudios
ciones y, en función de la sospecha, determinaciones de tóxicos en la orina comparativos de haloperidol frente a risperidona, olanzapina y aripiprazol)
y niveles de fármacos. w MIR 21-22, 165 .

Si los estudios básicos anteriores son normales y no hay una causa, se debe La elección estará basada en sus potenciales efectos secundarios (riesgo
realizar una TC craneal seguida o no de punción lumbar (descartar procesos de sedación, extrapiramidalismo, prolongación del QT), especialmente si se
como hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis). prevé necesidad de uso a largo plazo. El haloperidol tiene un elevado riesgo
de extrapiramidalismo si > 3 mg/día o uso prolongado. La quetiapina, bajo
riesgo de extrapiramidalismo, pero alta sedación.
■ Pronóstico y evolución
Las benzodiacepinas deben evitarse dado el riesgo de depresión respira-
El delirium está claramente asociado a un mal pronóstico al alta, con un toria e incremento paradójico de los síntomas (solo indicadas en caso de
aumento de la mortalidad y morbilidad, prolongación de la hospitalización, abstinencia a alcohol o benzodiacepinas) w MIR 18-19, 217-PQ . Las res-
mayor institucionalización, deterioro funcional y déficit cognitivo. tricciones físicas pueden favorecer o perpetuar el episodio y deben utili-
zarse en ocasiones seleccionadas.
Se ha estimado que la mortalidad hospitalaria de pacientes con delirium
varía del 11 al 41%, y que su mortalidad al año es de un 38%.
■ Prevención
Las complicaciones más frecuentes son: caídas, úlceras por presión por
inmovilidad, deterioro funcional grave, incontinencia e infección nosocomial. En los pacientes mayores con factores predisponentes que requieran
un ingreso hospitalario, se deben llevar a cabo medidas no farmaco-
lógicas preventivas (factores ambientales, orientación, oxigenación, hidra-
■ Tratamiento tación y nutrición, ritmo vigilia-sueño, movilización precoz y la retirada de
medidas que restringen la movilidad y uso de gafas y audífonos apropiados)
En lo que respecta al tratamiento de los síntomas y como prevención del para prevenir episodios de delirium. No hay evidencia sobre el beneficio de
delirium, de elección son las medidas no farmacológicas. los fármacos para la prevención del delirium.

59
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

5.2. Demencia y deterioro Diagnóstico de demencia

cognitivo El diagnóstico de la demencia es fundamentalmente clínico. La prueba
clave es la exploración neuropsicológica, en la cual, mediante test estan-
darizados, se evalúa la función de los distintos dominios cognitivos. En
■ Demencia práctica clínica, se recomienda la evaluación neuropsicológica si existen
discrepancias entre la impresión clínica y las pruebas de cribado, cuando
La demencia es un deterioro progresivo de las funciones superiores que las quejas son de corta evolución o se limitan a un solo dominio cognitivo
interfiere con las actividades de la vida diaria. o hay dudas en la presencia o tipo de demencia. Existen pruebas com-
plementarias de neuroimagen estructural RMN/funcional (SPECT/PET),
Se diferencia del deterioro cognitivo leve (DCL) (Tabla 5.2) en que este electroencefalograma y biomarcadores en sangre/líquido cefalorraquídeo,
suele afectar solo a un dominio cognitivo (en ocasiones afecta a dos fun- estudio genético y anatomía patológica que nos ayudan a realizar el diag-
ciones, aunque en menos de una desviación estándar) y no se acompaña nóstico diferencial (Figura 5.2).
de alteración de las actividades de la vida diaria (6-20% al año evolucionan
a demencia). La más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (EA) (50-90%). La pri-
mera aproximación clínica en un paciente con demencia es identificar las
El DCL se considera una entidad previa a la demencia. El tipo más fre- causas potencialmente reversibles (solicitar hemograma, bioquímica con
cuente (65% de los casos) es el mnésico (alteración de la memoria epi- electrolitos, calcio, perfil renal, hepático y tiroideo, niveles de B12, serología
sódica). El DCL-amnésico predispone a la enfermedad de Alzheimer (EA), de sífilis y de VIH, y pruebas de imagen para evaluar las causas tratables y
mientras que el DCL-no amnésico lo hace a otras formas, como demencia ver el patrón de atrofia).
por Cuerpos de Lewy, vascular o degeneración lobar frontotemporal. En la
actualidad, no existe tratamiento aprobado para esta entidad.
5.3. Depresión
1. Quejas cognitivas procedentes del paciente o su familia
2. El sujeto o el informador refieren un declive en el funcionamiento cognitivo
en relación con las capacidades previas durante los últimos 12 meses
Es un síndrome que se caracteriza por síntomas afectivos como ánimo
3. Trastornos cognitivos evidenciados mediante evaluación clínica: deterioro bajo, tristeza, irritabilidad y perdida de la iniciativa, el interés o la reacti-
de la memoria u otro dominio cognitivo vidad. En el paciente mayor puede acompañarse de síntomas somáticos,
4. El deterioro cognitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria,
como la perdida de energía, las quejas somáticas, las alteraciones del ape-
aunque el sujeto puede referir dificultades concernientes a actividades
complejas del día a día tito, los trastornos del sueño, la ansiedad y los síntomas conductuales o del
5. Ausencia de demencia pensamiento.
* Identificar el subtipo: 1) amnésico; 2) no amnésico de múltiples dominios
cognitivos, y 3) no amnésico de un solo dominio cognitivo (distinto de la memoria). Es preciso tener en cuenta que en los sujetos mayores con frecuencia se
Tabla 5.2. Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve. reducen las quejas de tristeza. Son más intensas las quejas somáticas e
hipocondríacas, quejas subjetivas de memoria, apatía y falta de motivación,
La sospecha de deterioro cognitivo (o el despistaje rutinario) debe confir- síntomas neuróticos de inicio tardío (ansiedad marcada, síntomas obsesivo-
marse mediante pruebas validadas. Los test de cribado permiten discrimi- compulsivos o histéricos), anorexia, pérdida de peso y perdida de energía.
nar a los pacientes mayores con deterioro cognitivo patológico de aquellos
que se encuentran dentro de lo normal para su edad. El diagnóstico es clínico (CIE-10 y DSM-V). La escala de mayor utilidad para
el despistaje de depresión en el paciente mayor es la Geriatric Depression
Los test de cribado son la versión española del Mini Mental State Examina- Scale (GDS) de Yesavage. Existen varias versiones (30, 15, 10, 8, 5 y 4
tion (MMSE), las versiones de Lobo del Mini Examen Cognoscitivo (MEC), el preguntas) y presenta una sensibilidad > 80% y una especificidad > 70%.
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) para pacientes con alto nivel cul- Se recomienda la versión de 30 (punto de corte 15) por su mayor sensibili-
tural o estudios (más exigente) y el Informant Questionnaire On Cognitive dad y especificidad (sensibilidad 100% y especificidad 95%).
Decline in The Elderly (IQCODE).
En la evaluación de la depresión, evaluar la comorbilidad y los fármacos
La más utilizada la versión española del Mini Mental State Examination concomitantes y descartar problemas metabólicos (p. ej., enfermedades
(MMSE) (< 24/30 puntos demencia y 24-27/30 puntos deterioro cognitivo tiroideas y déficit de vitamina B12) y neurodegenerativos. Siempre des-
leve). Estos test no son herramientas diagnósticas, sino una primera eva- cartar causa orgánica en pacientes de edades avanzadas que presenten
luación del estado cognitivo que nos puede ayudar a seleccionar a aquellos depresión mayor sin antecedente en la edad adulta. Para ello, se reco-
pacientes que necesitan una evaluación neuropsicológica. mienda análisis con hemograma y bioquímica y prueba de neuroimagen
estructural.

La depresión debe diferenciarse de la apatía, especialmente en los

pacientes con demencia, ya que la apatía responde a los inhibidores de
● Los puntos de corte de la versión española del Mini Mental State
la acetilcolinesterasa (depresión, ansiedad y trastornos del sueño, escasa
Examination (MMSE) son < 24/30 puntos para demencia y 24-27/30
respuesta a anticolinesterásicos). Ambas entidades producen pérdida de
puntos para deterioro cognitivo leve.
interés, pero la apatía denota pérdida de motivación sin disforia (emoción
no placentera como reacción a un estímulo).

60
 05. Síndromes geriátricos · GR

SOSPECHA DE DETERIORO COGNITIVO

Historia clínica a través del paciente e informador

Examen físico y estado mental
(escalas cognitivas breves)

Probable deterioro cognitivo

Valoración neuropsicológica y funcional

¿Cumple criterios de demencia?

Múltiples áreas cognitivas Deterioro funcional Nivel de conciencia normal

No No No

DEPRESIÓN

Síndrome confusional
Síndromes focales Deterioro cognitivo leve

Seguimiento y reevaluación Manejo, seguimiento y reevaluación Tratamiento etiológico

DEMENCIA

Exploraciones complementarias:
pruebas de laboratorio y neuroimagen

Demencia secundaria Demencia degenerativa Demencia vascular

• Fármacos • Multiinfarto
• Metabólico • Infarto estratégico
• Endocrino Enfermedad de Alzheimer Demencia cuerpos de Lewy* Demencia frontotemporal • E. de pequeños vasos
• Carencial (C. NINCDS-ADRDA) (C. McKeith) (C. Lund-Manchester) • Isquémica hipóxica
• Infecciones • Hemorragia
• Lesión SNC • Otros mecanismos
• Tumores (C. NINDS-AIREN)
• E. depósito

Síndrome confusional Demencia Depresión

• Inicio agudo (días) • Inicio lento (meses o años) • Inicio subagudo (semanas o meses)
• Nivel de atención alterado • Nivel de atención casi normal • Nivel de atención normal
• Nivel de conciencia normal fluctuante • Nivel de conciencia normal • Nivel de conciencia normal
• Desorientación precoz • Quejas de memoria
• Alucinaciones frecuentes • Antecedentes psiquiátricos
• Psicomotricidad alterada • Repuesta de la medicación antidepresiva

*Diagnóstico diferencial con patología extrapiramidal multisistémica: enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parálisis supranuclear progresiva y atrofia multisistémica.

Figura 5.2. Esquema diagnóstico de demencia. Fuente: Martín Sánchez et al.

61
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

El tratamiento farmacológico de primera elección son los inhibidores de Las caídas se asocian a morbilidad, mortalidad, deterioro funcional e insti-
la recaptación de serotonina (ISRS) y, especialmente por su menor interac- tucionalización y por este motivo se consideran un factor de fragilidad
ción con el citocromo P-450, sertralina, citalopram o escitalopram durante en la persona de edad avanzada. Un 5-10% de las personas ancianas que
un periodo mínimo de 6 meses a un 1 año. sufren una caída, tienen una complicación grave (traumatismo craneoence-
fálico o fractura). Los pacientes que sufren caídas con frecuencia desarro-
Los efectos secundarios más frecuente son los gastrointestinales. Se llan el síndrome del miedo a caerse.
debe vigilar el intervalo QT con citalopram y escitalopram. El síndrome
serotoninérgico es un efecto secundario poco frecuente (< 1%), pero con Ante una caída debemos:
alta morbimortalidad (evitar asociar fármacos con efecto sobre la seroto- 1. Valorar de forma global a la persona de edad avanzada. VGI, veloci-
nina como antidepresivos (ISRS, IRSN, tricíclicos e inhibidores de la monoa- dad de la marcha, test de ejecución: SPPB, el TUG.
minooxidasa [IMAO]), litio, agonistas serotoninérgicos (triptanes), levodopa, Medir el equilibrio: escala de Berg Balance Scale (BBS), Performance-
antibióticos (linezolid) y opioides. Oriented Mobility Assessment (POMA) de Tinetti, que mide el trastorno
de la marcha y del equilibrio.
2. Identificar los factores de riesgo intrínsecos (de la persona), facto-
res extrínsecos (riesgos medioambientales) y factores circunstancia-
les (relacionados con la actividad que se está realizando).
● El tratamiento farmacológico de primera elección de la depre-
- Los factores intrínsecos (o específicos de las personas, descritos
sión en el paciente mayor son los inhibidores de la recaptación
como factores de riesgo de las caídas) son: la edad avanzada, ser mujer,
de la serotonina (ISRS) y, especialmente, sertralina, citalopram o
las alteraciones de la marcha y el equilibrio, las caídas previas, el uso
escitalopram.
de bastón u otras ayudas técnicas, la limitación en actividades de la
vida diaria, el déficit de fuerza, el deterioro cognitivo, la depresión,
los fármacos, el déficit visual, la osteoartrosis y el déficit de vitamina D
Los inhibidores duales selectivos de la recaptación de la serotonina w MIR 22-23, 151 .
y la noradrenalina (IS-RSN) (venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina) y En lo que respecta al sexo, las mujeres tienen mayor probabilidad que
antidepresivos atípicos (mirtazapina y trazodona) son una buena alternativa los hombres de sufrir caídas con o sin consecuencias no fatales. En cam-
eficaz y segura. bio, los hombres tienen mayor riesgo de sufrir una caída fatal.

Los antidepresivos tricíclicos (cardiotoxicidad y efecto anticolinérgico) y

los IMAO (múltiples interacciones) no están recomendados por sus efectos
secundarios w MIR 20-21, 85-PQ . En situaciones excepcionales, se puede
● Las mujeres tienen mayor probabilidad de tener caídas con o sin
plantear terapia electroconvulsiva unilateral (depresiones graves resistentes
consecuencias no fatales, pero los hombres tienen mayor riesgo de
a fármacos que se acompañan de síntomas psicóticos o ideas de suicidio).
sufrir una caída fatal.

En los pacientes mayores son más frecuentes los suicidios consumados

y menos frecuentes las tentativas de suicidio. Siempre se debe valorar el
riesgo de suicidio, especialmente en varones que viven solos con factores - Los factores extrínsecos se refieren a los factores ambientales que
médicos, funcionales y sociales adversos o antecedentes de consumo de acompañan a la caída. En general, actúan como factor coadyuvante
tóxicos o enfermedad psiquiátrica (Tabla 5.3). o agravante de los factores intrínsecos.
- Destacan los fármacos como uno de los factores de riesgo más
1. Ser varón modificables w MIR 21-22, 166 , como los hipnóticos sedantes,
2. Vivir solos (solteros, separados, viudos) las benzodiacepinas, los antidepresivos ISRS, los tricíclicos, la digital
3. Facilidad para acceder al método (armas de fuego, fármacos, etc.)
y algunos antiarrítmicos y diuréticos. Los cambios recientes en la
4. Comorbilidad física grave (tumores avanzados, etc.)
dosis de cualquier fármaco y la polifarmacia se asocian con riesgo
5. Perdida funcional
6. Duelo reciente de caídas.
7. Consumo de alcohol La caída previa es el mejor predictor de caídas. En lo que respecta a la
8. Padecer una enfermedad psiquiátrica, especialmente depresión evaluación, es importante conocer las circunstancias de las caídas, la

Tabla 5.3. Factores de riesgo de suicidio en las personas de edad comorbilidad, la exploración física, la valoración de la marcha y el equi-
avanzada. librio, y revisar la medicación.
La valoración de la marcha y del equilibrio es obligada en los pacientes
mayores con alto riesgo de caídas, es decir, aquellos sujetos mayores
5.4. Caídas que presentan una respuesta afirmativa a cualquiera de las siguientes
tres preguntas: ¿Ha tenido alguna caída en el último año que haya preci-
Se define caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que sado atención sanitaria? ¿Ha sufrido dos o más caídas al año? ¿Presenta
precipita al paciente al suelo, contra su voluntad. Junto con la inestabili- algún trastorno de la marcha considerado significativo?
dad, constituye uno de los grandes síndromes geriátricos. Es una patología 3. Estimar precozmente las consecuencias a corto y largo plazo. Aun-
muy frecuente en la población de edad avanzada, con consecuencias muy que la mayoría de las caídas no tienen consecuencias, pueden ocasionar
importantes y, sin embargo, a menudo se trata de una entidad que pasa contusiones, heridas, desgarros, fracturas, traumatismos craneoencefá-
inadvertida a los profesionales de la salud. licos, torácicos y abdominales.

62
 05. Síndromes geriátricos · GR

Entre de las consecuencias de la estancia prolongada en el suelo tras

una caída, pueden aparecer hipotermia, deshidratación, rabdomiólisis, CÓMO LEVANTARSE TRAS UNA CAÍDA
úlceras por presión, trombosis venosa profunda, infecciones y otras
secuelas de la inmovilidad. La contusión o lesión menor de partes blan-
das ocurre en el 50% de las caídas y es causa de dolor y disfunción para
las actividades de vida diaria.
La consecuencia psicológica más importante es el síndrome de
temor a caerse (9-26% de las personas con caídas). Esto supone una
serie de cambios de comportamiento que se traducen en una disminu-
ción de las actividades físicas habituales y sociales.
La fractura de cadera es la principal causa de mortalidad relacio-
nada con caídas. Esta mortalidad se relaciona con la edad avanzada, el Estos son los pasos para saber levantarse b. Colócate a cuatro patas, apoyándote
del suelo tras una caída. firmemente en el suelo con las manos.
sexo femenino, tiempo prolongado de estancia en el suelo tras la caída,
a. Hay que darse la vuelta, rodando sobre c. En esta postura, avanza hacia un objeto
pluripatología, polimedicación y deterioro cognitivo. nosotros mismos, para quedar boca abajo. seguro en el que poder apoyarte.
4. Prevenir nuevas caídas. Las intervenciones dirigidas a disminuir el
riesgo de caídas tienen como pilares el ejercicio físico, la valoración
médica y funcional, el ajuste de la medicación, la modificación del
entorno del paciente y los programas educativos. Las intervenciones
multicomponente y, en especial las multifactoriales, han mostrado
mayor eficacia que las intervenciones individuales.
El ejercicio es la intervención con mayor evidencia para la prevención
de las caídas, tanto en el entorno comunitario como residencial. Los
programas de ejercicio multicomponente (flexibilidad y equilibrio,
fuerza muscular y resistencia aeróbica) tienen múltiples beneficios en
los pacientes mayores, si bien la aplicación de ejercicios inespecífi-
cos por sí solos no tienen ningún efecto en la reducción de riesgo de d. Apóyate firmemente en él con tus manos e. Cuando te hayas incorporado,
e intenta incorporarte impulsándote con la ya puedes ponerte de pie manteniendo
caídas. ayuda de una pierna. un punto de apoyo.

Existen ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular (caminar

o pedalear), aumentan la masa y fuerza muscular (pesas y máquinas
de resistencia), potencia y capacidad funcional (levantarse y sentarse,
QUÉ HACER SI SUFRO UNA CAÍDA
subir y bajar escaleras), la flexibilidad (estiramientos, yoga o pilates), y el
equilibrio (ejercicios en la posición de tándem, semitándem, desplaza- En cualquier momento de la vida podemos sufrir una caída,
mientos multidireccionales con pesos extra (2-4 kg); caminar con apoyo pero cuando somos mayores, estas pueden tener consecuencias más
talón-punta, subir escaleras con ayuda, transferencia de peso corporal graves.
(desde una pierna a la otra) y ejercicios de taichí modificados. Los pro- Ya sabemos cómo PREVENIRLAS pero también tenemos que saber
gramas de ejercicio multicomponente siempre deben incluir ejercicios cómo actuar si nos caemos. Por eso, es muy aconsejable entrenarse para
de equilibrio si se pretende reducir el riesgo de caídas. aprender a levantarse del suelo en caso de que nos hayamos caído.
El taichí disminuye el riesgo de caerse al menos una vez y la tasa de
¿CÓMO HACERLO? ¿QUÉ PASOS HAY QUE SEGUIR?
caídas.
a. Darse la vuelta en el suelo.
b. Colocarse a cuatro patas.
Dentro de qué hacer cuando ya se ha sufrido la caída, son importantes
c. Avanzar hacía un objeto seguro.
el adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psicológicas de
d. Sujetarse en el objeto.
la caída, la rehabilitación de la marcha y el equilibrio, así como enseñar a
e. Finalmente, y con cuidado, ponerse en pie.
levantarse tras una caída (Figura 5.3). Si sufres una caída con consecuencias importantes, NO TE DESANIMES
y comienza la recuperación cuanto antes. Después, ten cuidado,
pero NO TENGAS MIEDO.

● Los programas de ejercicio multicomponente que incluyan ejer- Figura 5.3. Indicaciones para aprender a levantarse tras una caída.
cicio de equilibrio son la intervención más eficaz para prevenir las
caídas en las personas mayores.
Antihipertensivos
Antidepresivos
En lo que respecta a la polifarmacia y los fármacos favorecedores de Antiparkinsonianos
Benzodiacepinas
las caídas, se debe evitar o disminuir el uso de psicofármacos (neurolépti-
Diuréticos
cos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos e INRS) y vasodilatadores
Psicótropos
(bloqueantes alfa 1 adrenérgicos, antagonistas del calcio, nitratos de acción
Hipoglucemiantes
prolongada, IECA, ARA-II) en pacientes con hipotensión postural persistente
(Tabla 5.4). Tabla 5.4. Fármacos más frecuentemente relacionados con las caídas.

63
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

La vitamina D (800-1.000 UI) se recomienda actualmente en aquellas perso- Una vez descartado el estreñimiento secundario a enfermedad orgánica, se
nas mayores con osteoporosis, déficit hormonal previo o institucionalizadas, clasifica en tránsito colónico lento o trastorno defecatorios distales, en fun-
para asegurar la ingesta de calcio, disminuir el riesgo de caídas y, sobre todo, ción de técnicas especificas funcionales (el transito colónico, manometría
de caídas asociadas a lesión, especialmente con alto riesgo de fracturas. anorrectal, test de expulsión del balón y defecografía con bario).

Las modificaciones del calzado y las plantillas adaptadas en personas que CRITERIOS GENERALES

previamente presentan dolor limitante a nivel del pie reducen el número Presencia durante, por lo menos, 3 meses durante un período de 6 meses
de eventos, aunque no afectan al número global de pacientes con caídas. Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumple con criterios específicos
Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable
Otras intervenciones, como el tratamiento de la hipotensión ortostática, la No hay deposiciones o deposiciones rara vez disminuidas de consistencia

implantación de marcapasos, la corrección del déficit visual, el manejo del CRITERIOS ESPECÍFICOS: DOS O MÁS PRESENTES
problema de los pies y el tratamiento de la osteoporosis debe llevarse a cabo
Esfuerzo para defecar
en pacientes mayores con dicha condición, pero no de manera generalizada. Materias fecales grumosas o duras
Sensación de evacuación incompleta
El riesgo de fracturas y de fracturas de cadera se reduce con el trata- Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal
miento de la osteoporosis combinado con suplementos de calcio y El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación
Menos de tres defecaciones a la semana
vitamina D.
Tabla 5.5. Criterios diagnóstico de estreñimiento.

5.5. Estreñimiento
El estreñimiento funcional se define, según los criterios Roma IV, como
● En los pacientes mayores con estreñimiento, están indicadas
la presencia de dos o más síntomas durante al menos 3 meses, con el
pruebas complementarias solo en aquellos que presenten estreñi-
inicio de los síntomas por lo menos en los 6 meses previos al diagnóstico
miento crónico grave o síntomas de alarma.
(Tabla 5.5):
1. Esfuerzo defecatorio (más del 25% de las deposiciones).
2. Heces duras o caprinas (> 25% de las deposiciones).
3. Sensación de evacuación incompleta (> 25% de las deposiciones). El tratamiento del estreñimiento crónico (Figura 5.4) incluye en primer
4. Sensación de obstrucción anorrectal (> 25% de las deposiciones). lugar descartar impactación fecal. Si no existe, tras reevaluar la medica-
5. Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación (> 25% ción crónica, medidas no farmacológicas (hidratación abundante, dieta
de las deposiciones). rica en fibra, ejercicio físico, facilitar el acceso al baño y proporcionar intimi-
6. Menos de tres deposiciones por semana. dad y tiempo suficiente). En caso de fracaso de estas medidas no farmaco-
lógicas se puede hacer uso de laxantes, supositorios y enemas.
La causa más frecuente de estreñimiento en la persona de edad avanzada
es multifactorial. Entre las principales causas, la polifarmacia y deter- Los laxantes se clasifican de la siguiente manera (Tabla 5.6):
minados fármacos (opiáceos, anticolinérgicos, suplementos de hierro, cal- • Formadores de volumen: salvado de trigo, Plantago ovata y metilcelu-
cio-antagonistas, suplementos de calcio y AINE), síndrome de inmovilidad, losa (poco efectivos en pacientes con tránsito intestinal lento o disfun-
patología neuropsiquiátrica, institucionalización, deshidratación, bajo con- ción pélvica y contraindicados en caso de pacientes inmovilizados o con
sumo en fibra, alteraciones metabólicas y obstrucción mecánica (cáncer y impactación fecal por el riesgo de obstrucción intestinal).
rectocele) (10 D’s of Constipation in The Elderly: Drugs/Defecatory Dysfunc- • Laxantes osmóticos:
tion/Degenerative Disease/Dementia/Decreased Dietary Intake/Decreased - Salinos: sales de magnesio o de fosfato (sales de magnesio contrain-
Mobility/Dependence On Others for Asistance/Deshydration/Decreased dicadas en caso de insuficiencia renal).
Privacy/Depression). - Hidratos de carbono no absorbibles: lactulosa y polietilenglicol (de
elección).
La primera aproximación es la historia clínica (ingesta de fibra y líquidos), • Laxantes estimulantes: bisacodilo y picosulfato de sodio (útiles cuando
la exploración fisica (examen rectal y pélvico), la valoración funcional, cogni- fallan los laxantes osmóticos o en caso de estreñimiento asociado con
tiva y social, y la revisión de la medicación. Solo está indicado hacer estu- opiáceos, pero se asocian a alteraciones electrolíticas y melanosis coli).
dios de laboratorio, imagen o endoscopia y pruebas funcionales en • Laxantes emolientes: parafina líquida y docusato de sodio (útiles para
los pacientes con estreñimiento crónico grave o síntomas de alarma. fecalomas o impactación fecal, pero con riesgo de neumonitis lipoidea
por aspiración y malabsorción de vitaminas liposolubles).
Los síntomas de alarma incluyen los cambios recientes en el ritmo intes- • Laxantes rectales: glicerina y salinos rectales.
tinal, sangre en heces (sangrado rectal o sangre oculta en heces), anemia
ferropénica, pérdida de peso, palpación de masas abdominales, pacientes
mayores de 50 años en los que no se ha realizado cribado de cáncer de
colon o presentan una historia familiar positiva, existencia de prolapso
● El polietilenglicol ha demostrado ser el laxante más seguro y
rectal, rectocele, estenosis y/o tumoración rectal o síntomas obstructivos
eficaz en el paciente de edad avanzada.
(estreñimiento crónico no es indicación de colonoscopia, debe sustentarse
en datos clínicos y analíticos).

64
 05. Síndromes geriátricos · GR

PACIENTE CON ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

Historia y examen físico

Síntomas de alarma

Exploraciones Sí No Fármacos
complementarias astringentes

Sí No

STOP fármacos si es posible

Alivio adecuado
Estreñimiento
inducido por fármacos Sí No

ANORMALIDAD IDENTIFICADA No Estreñimiento funcional crónico

(criterios de Roma III)

Sí
Educación, estilo de vida,
medidas dietéticas

Tratamiento de la enfermedad
orgánica de estreñimiento
Inicio o adición de laxantes

Figura 5.4. Esquema diagnóstico del estreñimiento crónico.

GRUPO SUSTANCIAS DOSIS INICIO ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS

Plantago 1-3 sobres/día Días-semanas Meteorismo, anorexia, impactación fecal, obstrucción

Formadores de bolo
Metilcelulosa

Lactulosa 15-45 mL/día 1-3 sobres/día Distensión abdominal

Osmóticos
Polietilenglicol 1-3 días

Bisacodilo 5-10 mg/día 6-12 h Hiperpotasemia, despeños diarreicos, melanosis coli

Estimulantes
Picosulfato de sodio 5-10 gotas/día

Hidróxido de magnesio 5 mL/12-24 h 24-48 h Diarrea, hipermagnesemia

Salinos
2,4 g/12-24 h

Molientes Aceite parafina 1-2 sobres/día Variable Malabsorción vitaminas, neumonía lipoidea

Cinitaprida 1 mg/12-8 h 12-24 h Dolor abdominal, náuseas, anorexia

Procinéticos
Prucaloprida 1 -2 mg/día

Otros Metilnaltrexona 8-12 mg/día 24 h Dolor abdominal, obstrucción intestinal

Tabla 5.6. Clasificación de los laxantes.

En algunos casos refractarios seleccionados, requerirán de una evalua- 5.6. Incontinencia urinaria
ción compleja de la función motora del colon (test de tránsito coló-
nico) y anorrectal (manometría anorrectal, test de expulsión con balón El envejecimiento produce cambios estructurales y funcionales a nivel del
y defecografía) para distinguir entre transito colónico normal o lento y tracto urinario inferior y altera su dinámica. Además, con el paso de los
la presencia de un trastorno en la evacuación. La disinergia recto-es- años, coexisten otros factores, tales como la comorbilidad (deterioro cog-
finteriana puede beneficiarse de técnicas de biorretroalimentación nitivo, inmovilidad o malnutrición) y la polifarmacia (diuréticos, psicofárma-
(biofeedback). cos, anticolinérgicos o antidepresivos), que facilitan su alteración.

La cirugía se reserva para casos muy seleccionados de estreñimiento En lo que se refiere específicamente a los fármacos, existen diferentes meca-
grave secundaria a inercia cólica. nismos que producen las alteraciones de la dinámica miccional (Tabla 5.7):

65
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

• Anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, calcio-antagonistas y TIPO DE INCONTINENCIA ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE

opiáceos pueden producir retención aguda de orina. Incontinencia urinaria de urgencia Infecciones del tracto urinario
• El mecanismo de los IECA es debido, fundamentalmente, a la tos. Litiasis vesical
• Los diuréticos producen poliuria, polaquiuria y urgencia miccional. Neoplasia vesical
Uretritis
Obstrucción del tracto de salida
FÁRMACOS MECANISMO
Enfermedad cerebrovascular
Diuréticos Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional Enfermedad de Parkinson
Lesiones en la medula espinal
Hipnóticos Sedación, inmovilidad, delirium
Deterioro cognitivo
Antipsicóticos Sedación, parkinsonismo, inmovilidad,
Incontinencia urinaria de esfuerzo Hipoestrogenismo
delirium
Debilidad de musculatura pélvica
Antidepresivos tricíclicos Retención urinaria, sedación, acción Obesidad
anticolinérgica Debilidad del esfínter uretral
Multiparidad
Antagonistas del calcio Retención urinaria, estreñimiento,
impactación fecal Cirugía prostática

Anticolinérgicos Retención urinaria, impactación fecal, Incontinencia urinaria por Hiperplasia benigna de próstata
delirium rebosamiento Estenosis uretral
Neuropatía diabética
Opiáceos Retención urinaria, impactación fecal, Enfermedad medular
delirium
Impactación fecal
Inhibidores de la recaptación Sedación, estimulación de receptores Medicamentos
de serotonina 5HT-4 vesicales Disinergia detrusor-esfinteriana

Alfa-bloqueantes Disminución de resistencia uretral Incontinencia urinaria funcional Limitaciones de movilidad

Uso de restricciones físicas
IECA Tos
Deterioro cognitivo/ demencia
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Urgencia miccional, polaquiuria Barreras ambientales/arquitectónicas

Tabla 5.7. Fármacos relacionados con la dinámica miccional Tabla 5.9. Etiología más frecuente según los tipos de incontinencia
y mecanismo favorecedor de incontinencia. urinaria crónica.

La incontinencia urinaria transitoria (IUT) o reversible (Tabla 5.8) se

debe, principalmente, a causas funcionales por lo que tiende a desaparecer
al resolverse las causas que la originaron. Las etiologías que se asocian a
IUT se resumen en los acrónimos DRIP y DIAPPERS.
● La hiperactividad vesical o incontinencia de urgencia es la
más común en la persona de edad avanzada y la incontinencia de
D Delirium, drogas y fármacos D Delirium
estrés o de esfuerzo es la más común en las mujeres. La incon-
R Retención urinaria, restricción ambiental I Infección tinencia urinaria funcional debe ser siempre un diagnóstico de
I Infección, inflamación, impactación fecal, A Atrófica (vaginitis) exclusión.
inmovilidad P Polifarmacia
P Poliuria, polifarmacia P Psicológicas
E Endocrinopatías
El tratamiento farmacológico en la incontinencia urinaria de urgencia
R Restricción de la movilidad
(IUU) debe iniciarse cuando fracasa el tratamiento conservador durante un
S Impactación fecal (Stool)
mínimo de 3 meses. Los fármacos antimuscarínicos se consideran el
Tabla 5.8. Causas transitorias o agudas de incontinencia urinaria. tratamiento de elección en la IUU, con una mejoría de los síntomas en
un 50-60% de los casos y una recuperación de la continencia en el 20-30%
Los principales tipos de incontinencia crónica son (Tabla 5.9): de los casos.
• De urgencias.
• De esfuerzo. Dados sus efectos anticolinérgicos, se debe iniciar con dosis bajas, con
• Por rebosamiento. incrementos progresivos y monitorización frecuente, y evitar el uso conco-
• Funcional. mitante de otros fármacos con efectos anticolinérgicos. El deterioro cog-
nitivo es un posible efecto adverso en los pacientes mayores frágiles, al
La incontinencia urinaria funcional debe ser siempre un diagnóstico de interactuar con los receptores M1 cerebrales.
exclusión. La hiperactividad vesical o incontinencia de urgencia es la
más común en la ancianidad (50-70% de los casos de incontinencia). El fármaco asociado con más frecuencia con un efecto negativo en la
cognición es la oxibutinina. Otros fármacos, como darifenacina, soli-
La incontinencia de estrés o de esfuerzo es la más común en las mujeres fenacina, tolterodina y fesoterodina (al tener menor afinidad por los
(40-50% de los casos de incontinencia). Antes de establecer dicho diagnós- receptores M1 y una menor capacidad para atravesar la barrera hema-
tico, es prioritario una correcta historia clínica, que incluya un diario mic- toencefálica) y mirabegrón (beta3-mimético) parecen más seguros a nivel
cional, dirigida a clasificar el tipo de IU. Esto facilitará determinar la causa y, cognitivo w MIR 19-20, 147 . En los casos de deterioro cognitivo/demencia
por tanto, el tratamiento más adecuado. en fase moderada o grave, se recomienda mirabegrón.

66
 05. Síndromes geriátricos · GR

Existe poca evidencia de que un grupo farmacológico sea superior a otro. 5.7. Lesiones relacionadas
Por esta razón, la elección del fármaco deberá basarse en las característi-
cas clínicas del paciente y en el perfil de efectos adversos. Se han descrito
con la dependencia
efectos secundarios, como boca seca, estreñimiento, visión borrosa o som-
nolencia con el grupo de los anticolinérgicos y como hipertensión arterial y Las lesiones relacionadas con la dependencia hacen referencia a todas las
alargamiento del QT con el mirabegrón. lesiones antes denominadas úlceras por presión, entre las que se engloba
w MIR 20-21, 174 :
• Lesiones cutáneas asociadas a la humedad.
• Lesiones por presión o cizalla.
• Lesiones por fricción.
● En relación con los fármacos usados para la incontinencia urinaria • Lesiones multicausales.
de urgencia, mirabegrón produce hipertensión arterial y el alarga-
miento del QT y el grupo de anticolinérgicos boca seca, estreñi- Todas estas lesiones tienen en común que se producen en personas con
miento, visión borrosa o somnolencia. dependencia, independientemente de su edad, proceso, estado físico o
enfermedad. Afectan, sobre todo, a pacientes encamados, inmovilizados e
incontinentes.

El tratamiento de la incontinencia de estrés es la cirugía, si bien Son aquellas producidas por múltiples causas y tienen un impacto impor-
hay que individualizar su indicación de acuerdo con las características tante en la calidad de vida del paciente.
de cada paciente y de su riesgo quirúrgico. La duloxetina ha demos-
trado su eficacia en el tratamiento farmacológico de la incontinencia Es necesaria una valoración del riesgo en todas las personas durante su
de esfuerzo. primer contacto con el sistema sanitario, así como establecer unas pautas
de evaluación periódica. Se recomienda utilizar una escala de valoración de
Las técnicas de modificación de la conducta han demostrado ser efi- lesiones cutáneas
caces en el restablecimiento del patrón de vaciamiento vesical, aunque
se requiere un tiempo mínimo de 6-8 semanas para valorar su efectividad. La escala de Braden valora el riesgo de lesiones cutáneas. Es objetiva y
su uso se ha extendido por su sencillez en el manejo. Con la aplicación de
Se dividen en técnicas efectuadas por el propio paciente (ejercicios del la tabla que se incluye a continuación (Tabla 5.10), se valoran los 6 pará-
suelo pélvico o ejercicios de Kegel y reentrenamiento vesical) y técnicas metros de riesgo, otorgando a cada uno entre 1 y 4 puntos, de la siguiente
efectuadas por el cuidador (anticipación de la micción y micciones pro- forma:
gramadas). • Si tiene de 10 a 12 puntos, el riesgo de lesión es alto.
• Con 13 o 14, el riesgo es moderado.
Los ejercicios del suelo pélvico o de Kegel (contracciones voluntarias • Si tiene 15 o más el riesgo de lesión es bajo. Cuánta más puntuación
repetidas de los músculos del suelo pélvico; 25-30 repeticiones por sesión, menos riesgo de lesión.
3-4 sesiones diarias) son de utilidad para la incontinencia urinaria de
esfuerzo, tanto en mujeres como en los varones tras la prostatectomía, Los lugares más frecuentes de las lesiones de incapacidad son: la región
pero no para la incontinencia urinaria de urgencia. sacra, el isquion y los trocánteres (50%), seguido de los talones (35%).

Las técnicas de reentrenamiento vesical (esquema variable de miccio-

nes para restablecer la frecuencia miccional), anticipación de la micción
(refuerzo positivo del paciente para que sea continente) y micciones pro-
● La escala de Braden es la que ha demostrado mayor fiabilidad
gramadas (esquema de vaciamiento vesical fijo cada 2-3 h) han mostrado
y validez en la valoración del riesgo de úlceras por presión en el
utilidad para la incontinencia urinaria de urgencia.
sujeto mayor.

Los sondajes vesicales permanentes se asocian a un alto riesgo de com-

plicaciones y, por tanto, deben indicarse en situaciones muy concretas.
Entre ellas:
• La retención urinaria que causa incontinencia por rebosamiento per- ■ Valoración de la lesión
sistente.
• Infecciones sintomáticas o insuficiencia renal y que no puede ser corre- En la valoración de las heridas crónicas o de difícil cicatrización tenemos
gida o manejada con sondajes intermitentes. que seguir los siguientes pasos:
• Las úlceras por presión donde la incontinencia no favorece la curación. 1. Valoración del paciente. Para detectar los déficits que pueda tener el
• La atención del paciente terminal o con discapacidad avanzada. paciente y que puedan influir en el proceso de cicatrización. Valora el
estado nutricional y de dependencia del paciente.
Aunque se ha documentado que el sondaje vesical intermitente disminuye 2. Valoración de la propia herida. Para comprender las características
el riesgo de infección en comparación con el sondaje vesical permanente, específicas de la lesión.
este último puede ser una técnica que difícilmente pueda implementarse - Establecer las dimensiones de la herida, la localización, los bordes,
en los pacientes institucionalizados. presencia de exudado purulento, hemorrágico, etc.

67
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

ESCALA BRADEN

PUNTOS 1 2 3 4

Completamente limitada Muy limitada Levemente limitada No alterada

Percepción
sensorial No responde ni a estímulos Responde solamente Responde a órdenes verbales Sin déficit sensorial
dolorosos a estímulos dolorosos

Completamente húmeda Muy húmeda Ocasionalmente húmeda Raramente húmeda

Humedad Casi constantemente (sudor, Es necesario el cambio Es necesario el cambio Piel normalmente seca
orina, etc.) de sábanas por turno de sábanas cada 12 horas
ESCALA BRADEN

Actividad En cama En silla Camina ocasionalmente Camina con frecuencia

Completamente inmovil Muy limitada Ligeremente limitada Sin limitaciones

Movilidad No realiza ni ligeros cambios Realiza ligeros cambios de forma Realiza ligeros cambios de forma Realiza cambios de forma
de posición ocasional frecuente autónoma

Muy pobre Probablemente inadeduada Adeduada Excelente

Nutrición Rara vez come más de un tercio Rara vez come más de la mitad Normalmente come más Come la mayoría de los platos
del plato del plato de la mitad del plato enteros

Es un problema Es un problema potencial Sin problema aparente

Fricción
y deslizamiento Movilizarlo en la cama Al movilizarlo la piel se desliza Se mueve autonomamente
sin deslizarlo es imposible sobre las sábanas ligeramente

ALTO RIESGO ≤ 12

NIVELES DE RIESGO RIESGO MODERADO ≤ 14

RIESGO BAJO ≤ 16

Tabla 5.10. Cuadro con la escala de Braden y sus niveles de riesgo.

- Establecer la gravedad de la herida con los grados (I-IV grados) ■ Prevención de las lesiones
(Figura 5.5), según el grado de tejido dañado establecido por el
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Pre- La prevención se basa en la identificación del riesgo de los pacientes y en
sión y Heridas Crónicas (GENAUPP). las intervenciones en los factores de riesgo modificables.
- Distinguir los tipos de tejido o tejidos presentes en el lecho de la
lesión: tejido necrótico, tejido esfacelado o tejido de granulación. Los cambios posturales (2-3 h encamados y 1 h en sedestación), el uso de
- Signos de infección de la herida (exudado purulento, dolor, fiebre superficies dinámicas y estáticas de altas prestaciones, la nutrición y el uso
o bordes inflamados). de apósitos profilácticos son claves en la prevención (Tabla 5.11).
- Establecer la situación de la herida: localización, dimensiones y
profundidad, si hay o no exudado, estado de la piel, bordes de la MEDIDAS PREVENTIVAS Y TERAPÉUTICAS ADECUADAS
DE LAS LESIONES DE DEPENDENCIA
herida.
3. Planificar un manejo de la herida y un tratamiento. • Cambios posturales: hacer cambios de posición periódicos para aliviar
la presión en áreas vulnerables.
4. Registrar los cambios de las heridas en la evolución.
• Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO): estos productos pueden
ayudar a mejorar la oxigenación de los tejidos y favorecer la cicatrización.
EPIDERMIS DERMIS • Espumas y apósitos: emplear materiales específicos para proteger y tratar
las lesiones.
• Cuidado de la piel: cambios de pañales, sábanas u otras superficies, y uso
de cremas de zinc.
• Almohadones y cojines: proporcionar soporte y alivio de la presión en áreas
críticas. Uso de superficies estáticas y dinámicas de altas prestaciones
para la prevención en pacientes encamados.

Tabla 5.11. Prevención de las lesiones relacionadas con la dependencia.

Estadio I Estadio II

TEJIDO SUBCUTÁNEO MÚSCULO HUESO

■ Tratamiento de las lesiones
Se recomienda un tratamiento global de la herida, que acelera la cica-
trización endógena o facilita la eficacia de otras medidas terapéuticas. Se
propone utilizar el esquema TIME (del acrónimo en inglés Tissue, Infection,
Moisture, Edge):
1.º Limpieza de la herida.
2.º Desbridamiento del tejido necrótico, que es tejido desvitalizado que
Estadio III Estadio IV exacerba y prolonga el proceso inflamatorio y puede enmascarar sig-
Figura 5.5. Clasificación GNEAUPP en cuatro grados de las úlceras nos de infección. Además, impide valorar correctamente su profundi-
por presión y heridas crónicas. dad y supone el principal obstáculo para lograr la cicatrización.

68
 05. Síndromes geriátricos · GR

3.º Control de la inflamación y la infección. Las úlceras sin signos clíni- Aquellos pacientes con riesgo de malnutrición deben someterse a escalas
cos de infección, pero con retraso del crecimiento y aumento del exu- de valoración, la determinación de parámetros antropométricos y bioquími-
dado son sugerentes de colonización crítica y deberían ser tratadas cos, y la medición de la composición corporal y la función muscular.
como infectadas.
- Signos de infección local. Inflamación (eritema, edema, tumor El Mini-Nutritional Assessment (MNA) (Figura 5.6) es la escala de cribado
o calor). Enlentecimiento en la cicatrización, aumento del dolor; y valoración más usada en la población mayor. Consta de una primera parte
aumento del exudado y del olor, y fragilidad del tejido de granula- de cribado, compuesta por seis ítems (puntuación máxima de 14 puntos).
ción. Ante la presencia de signos de infección local deberá inten-
sificarse la limpieza y el desbridamiento. El tratamiento es local: En caso de presentar ≤ 11 puntos, se debe continuar con la evaluación
apósitos que contengan plata en malla de carbón activado, que son compuesta por 12 ítems (puntuación máxima de 16 puntos). La puntua-
efectivos en la reducción de la carga bacteriana. ción total del test es la suma del cribado y la evaluación (30 puntos).
- Signos de infección sistémica. Fiebre, postración, empeoramiento Si la puntuación es de 24-30 puntos, se considera estado nutricional nor-
del estado general con sospecha de celulitis o de osteomielitis. Los mal; de 17-23,5 puntos, riesgo de malnutrición; y si es < 17, malnutrición.
antibióticos sistémicos deben iniciarse solo en los pacientes con sig- La versión corta del MNA (MNA®-SF) ha demostrado una fuerte correla-
nos o síntomas de infección sistémica. ción con el MNA.
4.º Control del exudado. Debemos escoger un apósito que retenga parte
del exudado en el lecho de la úlcera, pero evitando que el borde se Apellidos: Nombre:

macere. Se emplean los alginatos y las hidrofibras en el interior de la Sexo : Edad: Peso, kg: Altura, cm: Fecha:

úlcera, ya que tienen gran capacidad de absorción de exudado.

Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje
5.º Estimulación de los bordes epiteliales. Emplear productos que ace- y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutritional.

leren la cicatrización mediante procesos biológicos; productos que Cribaje J

J ¿Cuántas comidas completas toma al día?
0 = 1 comida
favorezcan la formación de tejido de granulación y la epitelización A ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito,
problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
en los últimos 3 meses?
de los bordes de la herida; apósitos de colágeno, apósitos de ácido 0 = ha comido mucho menos K ¿Consume el paciente
K
1 = ha comido menos • productos lácteos al menos
hialurónico, iónicos y moduladores de las metaloproteasas de matriz 2 = ha comido igual una vez al día? sí no
B Pérdida reciente de peso (< 3 meses) • huevos o legumbres
(MMP). 0 = pérdida de peso > 3 kg 1 o 2 veces a la semana? sí no
1 = no lo sabe • carne, pescado o aves, diariamente? sí no
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso 0,0 = 0 o 1 síes
C Movilidad 0,5 = 2 síes
0 = de la cama al sillón 1,0 = 3 síes
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio L ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?
D ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés 0 = no 1 = sí
psicológico en los últimos 3 meses?
● En los pacientes mayores con úlceras por presión, los antibióticos 0 = sí 2 = no
E Problemas neuropsicológicos
M ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día?
(agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza…)
sistémicos deberían iniciarse solo en aquellos con síntomas o sig- 0 = demencia o depresión grave
1 = demencia moderada
0,0 = menos de 3 vasos
0,5 = de 3 a 5 vasos
2 = sin problemas psicológicos
nos de infección sistémica u osteomielitis. F Índice de masa corporal (IMC ) = peso en kg /(talla en m )²
1,0 = más de 5 vasos

0 = IMC <19 N Forma de alimentarse

1 = 19 ≤ IMC < 21 0 = necesita ayuda
2 = 21 ≤ IMC < 23 1 = se alimenta sin ayuda con dificultad
3 = IMC ≥ 23 2 = se alimenta sin ayuda sin dificultad

Evaluación del cribaje O ¿Se considera el paciente que está bien nutrido?
(subtotal máx. 14 puntos) 0 = malnutrición grave

5.8. Malnutrición
1 = no lo sabe o malnutrición moderada
12-14 puntos: estado nutricional normal 2 = sin problemas de nutrición
8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición
P En comparación con las personas de su edad,
Para una evaluación más detallada, continúe con las preguntas ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud?
G -R 0,0 = peor
El estado nutricional es un determinante principal de salud, independen- 0,5 = no lo sabe
Evaluación 1,0 = igual
cia y calidad de vida de las personas de edad avanzada. G ¿El paciente vive independiente en su domicilio? 2,0 = mejor
1 = sí 0 = no
Q
Q Circunferencia braquial (CB en cm)
0,0 = CB < 21
H ¿Toma más de 3 medicamentos al día?
0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22
El diagnóstico de malnutrición se realiza en dos pasos: 0 = sí 1 = no 1,0 = CB > 22

1. Identificar el estado de “riesgo de malnutrición” mediante el uso de cual- I ¿Presenta úlceras o lesiones cutáneas?
0 = sí 1 = no
RR Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0 = CP < 31
1 = CP ≥ 31
quier herramienta de detección válida.
2. Evaluar el diagnóstico y clasificar la gravedad de la malnutrición. Evaluación (máx. 16 puntos)

Cribaje

Evaluación global (máx. 30 puntos)

Se requiere una valoración geriátrica integral que incluya una evaluación
Evaluación del estado nutricional
nutricional exhaustiva con cuestionarios de cribado y valoración, paráme- De 24 a 30 puntos estado nutricional normal
De 17 a 23.5 puntos riesgo de malnutrición
tros antropométricos y bioquímicos, y la composición corporal. Menos de 17 puntos malnutrición

Las cuestiones “¿ha perdido apetito?” y “¿ha perdido peso involuntaria- Figura 5.6. Mini-Nutritional Assessment.
mente?” han mostrado utilidad para detectar al paciente mayor con sos-
pecha de riesgo de malnutrición. En los pacientes con sospecha de riesgo Existen otras escalas, como el MUST (corto y fácil, similar al Short-MNA),
de malnutrición deben llevarse a cabo escalas de despistaje de malnutri- que se usa en Atención Primaria y el Nutritional Risk Screening (NRS 2002),
ción validadas en la persona de edad avanzada, entre otras, Malnutrition que tiene dos apartados:
Screening Tool (MST), Simple Screening Tools, Mini-Nutritional Assessment • Por una parte, estima la nutrición a partir de tres variables: IMC, pérdida
Short Form en su forma abreviada (MNA®-SF), Nutritional Risk Screening ponderal reciente y cambios en la ingesta alimentaria.
(NRS 2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y Short Nutritional • Por otra parte, establece una graduación en función de la gravedad de
Assessment Questionnaire (SNAQ). la enfermedad subyacente, que se clasifica desde ausente hasta grave.

69
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Los parámetros antropométricos (peso, talla, IMC, pliegues cutáneos y Después de determinar el riesgo de malnutrición con las herramientas de
circunferencias musculares) de forma aislada no son suficientes para el cribaje, se debe comprobar si realmente hay desnutrición. Para ello, los
diagnóstico de malnutrición. Se recomienda la monitorización sucesiva criterios GLIM establecen dos criterios diferenciados:
más que la comparación con estándares. El rango deseable en sujetos de • Criterios fenotípicos. Pérdida de peso en últimos 6 meses por encima
65 o más años es de 24-30 kg/m2 (< 23,5 kg/m2 en hombres y < 22 kg/m2 en del 5% o del > 10% en más de 6 meses de duración. IMC bajo o masa
mujeres, se asocia a mayor mortalidad). muscular baja medida con dinamometro, BIA o cualquier otro método
fiable.
Los parámetros bioquímicos no son útiles como herramienta de cribado, • Criterios etiológicos. Ingesta de alimentación reducida, comer menos
ya que están influidos por numerosas circunstancias. Los parámetros bio- de la mitad de la ración ofrecida, comer menos de la mitad de los
químicos reflejan la proteína visceral (albúmina, prealbúmina, colesterol requerimientos durante 1 semana o enfermedad inflamatoria crónica
y linfocitos totales), muscular (índice creatinina/altura) o reserva grasa o aguda.
(leptina).
Para el diagnóstico de malnutrición es preciso cumplir al menos un cri-
Los parámetros indicativos de malnutrición son: pérdida de peso 5-10% terio fenotípico (IMC bajo, pérdida de peso o baja masa muscular) y uno
(3-6 meses), MNA < 17 puntos, prealbúmina < 18 mg/dL, albúmina < 3,5 g/dL etiológico (Tabla 5.13).
y parámetros antropométricos < percentil 25.
Después del diagnóstico, se puede establecer la gravedad por los criterios
fenotípicos según sea el déficit de peso, el IMC y la reducción de la masa
■ Diagnóstico definitivo muscular (Tabla 5.14).

de malnutrición
Para medir la pérdida de masa muscular nos vale abordaje por antropometría
o por herramientas menos accesibles como BIA, DEXA, TC, etc. (Figura 5.7).
Actualmente, se han introducido como método diagnóstico de malnutrición
los criterios GLIM. De manera general, los requerimientos para pacientes desnutridos son
25-35 kcal/kg/día con ingesta proteica de 1,2-1,5 g/kg/día. En función
Los criterios GLIM, son una herramienta útil y válida para ser aplicados de la ingesta alimentaria y la situación nutricional, se debe valorar dieta
en el ámbito hospitalario al momento del ingreso y establecer, así, un diag- enriquecida o suplementación por vía oral. Los suplementos hiperproteicos
nóstico de desnutrición precoz y una posterior intervención. Se basan en durante una media de 3 meses se asocian con una mejoría pronóstica en
criterios fenotípicos y etiológicos (Tabla 5.12). diversas situaciones clínicas.

CRITERIOS FENOTÍPICOS CRITERIOS ETIOLÓGICOS

Pérdida de peso involuntara Indice de masa corporal bajo Reducción de la masa ↓ ingesta o de la asimilación Carga inflamatoria
(kg/m2) muscular de alimentos

> 5 % en los últimos 6 meses o < 20 en < 70 años o Por técnicas validadas ≤ 50 % > 1 semana, o ≤ 100% > 2 semana, Lesión/inflamación aguda
> 10 % en más de 6 meses < 22 en > 70 años de composición corporal o cualquier condición gastrointestinal Patología crónica inflamatoria
crónica que altere la asimilación
de alimentos

Tabla 5.12. Criterios GLIM.

CRITERIOS FENOTÍPICOS CRITERIOS FENOTÍPICOS

Pérdida de peso % > 5 % en los pasados 6 meses o Ingesta o de alimentos reducida o Consumo de 50 % de los requerimientos > 1 semana, o cualquier
> 10 % en más de 6 meses disminución en su asimilación reducción por más de 2 semanas, o cualquier afección gastrointestinal
que afecte la asimilación de los alimentos

Bajo Índice de Masa Corporal < 18,5 si < 70 años o Inflamación Enfermedad aguda/trauma o enfermedad crónica
(IMC kg/m2) < 22 si > 70 años

Masa muscular reducida Medido por método confiable

Tabla 5.13. Criterios GLIM fenotípicos y etiológicos para el diagnóstico de malnutrición hospitalaria.

CRITERIO FENOTÍPICO

% DE PÉRDIDA DE PESO BAJO IMC (kg/m2) REDUCCIÓN DE MASA MUSCULAR

Grado 1. Malnutrición moderada 5 % - 10 % en los últimos 6 meses, < 20 si < 70 años o Déficit leve a moderado
(requiere un criterio fenotópico que cumpla ese grado) 10 % - 20 % más de 6 meses < 22 si > 70 años (por métodos de evaluación validados)

Grado 2. Malnutrición grave > 10 % en los últimos 6 meses, < 18,5 si < 70 años o Déficit grave
(requiere un criterio fenotópico que cumpla ese grado) 20 % más de 6 meses < 20 si > 70 años (por métodos de evaluación validados)

IMC: índice de masa muscular.

Tabla 5.14. Criterios fenotípicos para el diagnóstico de la gravedad de la malnutrición.

70
 05. Síndromes geriátricos · GR

Procedimiento diagnóstico GLIM de la desnutrición

EVALUACIÓN DE LA MASA MUSCULAR

Abordajes técnicos Abordajes clínicos

BIA DEXA TC Eco

Antropometría Exploración
• Perímetro de la pantalla física
¿Cualquiera disponible con la experiencia No • Perímetro braquial
y los valores de referencia apropiados?

Sí MASA MUSCULAR

Figura 5.7. Procedimiento diagnóstico GLIM de la desnutrición.

5.9. Disfagia
La disfagia es la dificultad que se produce durante la formación o propul-
● Los parámetros indicativos de malnutrición son pérdida sión del bolo alimenticio desde la cavidad bucal al esófago.
de peso 5-10% (3-6 meses), MNA < 17 puntos, prealbúmina
< 18 mg/dL, albúmina < 3,5 g/dL y parámetros antropométricos La disfagia orofaríngea es la causa más frecuente en las personas mayo-
< percentil 25. res. Su prevalencia es muy elevada en pacientes mayores hospitalizados
(45%) e institucionalizados (60%). Ciertas enfermedades neurológicas,
como la demencia, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad cerebrovas-
cular y la esclerosis múltiple se asocian frecuentemente a este síndrome.

■ Áreas de intervención nutricional En los pacientes mayores con sospecha de disfagia se recomienda una

en la persona de edad avanzada prueba de cribado y diagnóstico. El Eating-Assessment Tool-10 (EAT-10)

(Figura 5.8) es un cuestionario de 10 ítems (positivo si 3 o más puntos)
para el cribado de disfagia orofaríngea en personas sin deterioro cognitivo.
Una vez identificados los problemas nutricionales, es necesario diseñar
FECHA
intervenciones para combatirlos. Se han determinado seis áreas en las que
APELLIDOS NOMBRE SEXO EDAD
se recomienda intervención.
OBJETIVO
• Servicios sociales. Se ocupan de ayudar a las personas de edad avan- El EAT-10 le ayuda a conocer su dificultad para tragar.
Puede ser importante que hable con su médico sobre las opciones de tratamiento para sus síntomas.
zada a obtener, preparar e ingerir una dieta adecuada. A. INSTRUCCIONES

• Salud oral. Puede afectar profundamente la ingesta alimentaria, la cali- Responda cada pregunta escribiendo en el recuadro el número de puntos.
¿Hasta que punto usted percibe los siguientes problemas?
dad de la dieta y la socialización. 1 Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso 6 Tragar es doloroso
0 = ningún problema 0 = ningún problema
• Salud mental. Juega un papel central en la motivación y la habilidad 1
2
1
2
3 3
para satisfacer las necesidades nutricionales. 4 = es un problema serio 4 = es un problema serio
2 Mi problema para tragar interfiere con 7 El placer de comer se ve afectado por
• Uso de medicamentos. Puede afectar las necesidades nutricionales, mi capacidad para comer fuera de casa mi problema para tragar
0 = ningún problema 0 = ningún problema
algunas funciones relacionadas con la nutrición o interactuar con los 1
2
1
2
3 3
nutrientes. Considerando la gran cantidad de personas ancianas que 4 = es un problema serio 4 = es un problema serio
3 Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra 8 Cuando trago, la comida se pega en mi
ingiere medicamentos, se debe poner especial interés en este punto. 0 = ningún problema
garganta
1 0 = ningún problema
• Educación y consejo nutricional. En personas de edad avanzada 2
3
1
2
4 = es un problema serio 3
puede ser tremendamente útil en el cambio hacia dietas, dietas poco 4 = es un problema serio
4 Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra 9 Toso cuando como
restrictivas, no copiosas, poca cantidad en muchas tomas, dieta medite- 0 = ningún problema
1
0 = ningún problema
1
2 2
rránea y estilos de vida más sanos. 3
4 = es un problema serio
3
4 = es un problema serio
• Suplementación nutricional w MIR 23-24, 160 . Este tipo de inter- 5 Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra 10 Tragar es estresante
0 = ningún problema 0 = ningún problema
vención se debe considerar en grupos de individuos con necesidades 1
2
1
2
3 3
nutricionales especiales o en situación socio-económica que no permita 4 = es un problema serio 4 = es un problema serio

B. PUNTUACIÓN
acceder a una dieta adecuada.
Sume el número de puntos y escriba la puntuación total en los recuadros.
Puntuación total (máximo 40 puntos)
C. QUÉ HACER AHORA
Todas estas áreas de intervención se orientan a la obtención y el uso ade- Si la puntuación total que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas para tragar de manera
eficaz y segura. Le recomendamos que comparta los resultados del EAT-10 con su médico.
cuado de los alimentos con el objeto de mejorar la calidad de vida de las
personas de edad avanzada en términos sociales y biológicos. Figura 5.8. EAT-10: Eating Assessment Tool.

71
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

El método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) (Figura 5.9) En caso de sospechar disfagia esofágica, siempre hay que descartar
utiliza tres volúmenes (5, 10 y 20 mL) y tres viscosidades (líquido, néctar y causa estructural mediante una endoscopia. La videofluoroscopia
pudin) para comprobar la existencia de signos de alteración de la eficacia (VFS), la fibroendoscopia faríngea (FEES) y la manometría faringoeso-
(deglución fraccionada, residuo oral o faríngeo y sello labial) y la seguridad fágica son pruebas diagnósticas de ayuda en el diagnóstico funcional de la
(tos, voz húmeda o desaturación). Es el más usado en nuestro entorno y se disfagia orofaríngea.
puede aplicar a pacientes mayores con enfermedades neurodegenerativas.
La VFS permite valorar las distintas fases de la deglución. La FEES, la fase
Es fundamental diferenciar entre las disfagias orofaríngea y esofágica: faríngea y la manometría faringoesofágica, evalúa funcionalidad y el tono
• La disfagia orofaríngea suele tener un curso insidioso y lentamente del esfínter esofágico superior. La VFS es la técnica más específica para el
progresivo y se manifiesta por tos durante la deglución, regurgitación estudio de las alteraciones fisiopatológicas de la deglución en el paciente
nasal, deglución repetitiva, voz húmeda, residuo orofaríngeo o sialorrea mayor con disfagia orofaríngea.
en pacientes con enfermedades neurodegenerativas u otros factores o
enfermedades predisponentes. De cara a prevenir los atragantamientos y las aspiraciones en los
• La disfagia esofágica suele tener un curso rápidamente progresivo y pacientes con disfagia orofaríngea, es fundamental incidir en la postura y
se manifiesta como dolor o molestias retroesternales, la regurgitación las técnicas de alimentación, la adaptación de la dieta y los fármacos, la
tardía y la pérdida de peso. educación de los cuidadores y de los profesionales sanitarios.

Bolo n.º/volumen
5 mL
VISCOSIDAD NÉCTAR

1 ● La disfagia orofaríngea es la causa más frecuente en las perso-

Deglución Alteración
10 mL
segura de la seguridad nas mayores. En caso de sospechar disfagia esofágica, siempre
2 hay que descartar causa estructural mediante una endoscopia.

20 mL
3
Con este fin, se recomienda:
• Suspender los fármacos favorecedores (especialmente sedantes y
5 mL
aquellos con efecto anticolinérgico).
VISCOSIDAD LÍQUIDA

• Reducir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo.

Deglución
4 Alteración • Modificar la viscosidad de los líquidos mediante el uso de espesantes.
10 mL
segura de la seguridad • Alimentar, siempre que exista un buen nivel de conciencia, en sedesta-
5
ción en 90° o en 45°, inclinando la barbilla hacia el pecho.
• En caso de estar en la cama, adaptar la presentación de los fármacos
20 mL
6 (evitar cápsulas, triturar los comprimidos, usar fármacos de absorción
sublingual o administrarlos con líquidos con espesante o gelatinas).
• Formación específica para cuidadores y profesionales sanitarios para
5 mL garantizar un correcto diagnóstico y tratamiento.
VISCOSIDAD PUDIN

Deglución 4 Alteración La sonda nasogástrica no evita aspiraciones y la decisión de iniciar este

10 mL
segura de la seguridad
5 tratamiento debe ser individualizada y planificada, tener en cuenta la opi-
nión del paciente, las posibles complicaciones y su impacto en la calidad de
Fin de la exploración vida. En el caso de las enfermedades neurodegenerativas avanzadas no
20 mL
6 está indicado el tratamiento enteral artificial, pues no hay evidencia de
que mejore la situación clinica.
Figura 5.9. MECV-V.

72
 Malos tratos y abuso
06 de las personas
mayores

Tema de actualidad en Geriatría. Se deben conocer la definición y los tipos de malos tratos, los factores de
riesgo y las escalas de valoración.

◗ No hay preguntas MIR representativas.

€ Los malos tratos pueden ser psicológicos (más frecuentes), físi- € En el parte de lesiones se deben incluir la valoración geriátrica
cos, sexuales, económicos, negligencia y derechos básicos. integral, los indicadores físicos y psíquicos, los resultados del test
EASI y de la evaluación multidisciplinar si se ha realizado y será
€ El diagnóstico es complejo. Se debe realizar detección de caso
enviado, indistintamente de si existe denuncia o no, al juzgado o
(VRI), despistaje de caso (EASI) y confirmación de caso (VGI).
a la Fiscalía del Mayor.
€ En un caso confirmado, siempre se debe determinar el riesgo
vital y autolítico, tomar medidas medicolegales, tener un plan de
actuación multidisciplinar que incluya la protección a la víctima y
recursos de ayuda.

73
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

6.1. Malos tratos y abuso Existen múltiples herramientas psicométricas para el despistaje de MT

de las personas mayores en la ancianidad, pero no hay evidencia científica suficiente que permita
aconsejar o rechazar la utilidad de estos cuestionarios de manera sistemá-
tica en población general. En la actualidad, se propone incluir el cribado de
Los malos tratos (MT) a las personas mayores se definen como cualquier malos tratos de forma sistemática en pacientes previamente identificados
acto único o repetido, o la falta de atención o cuidados adecuados, que se de alto riesgo.
producen en el contexto de cualquier relación donde exista una expecta-
tiva de confianza, que causa daño o estrés una persona mayor. Las herramientas de cribado más recomendadas de malos tratos en las
personas de edad avanzada son:
La presencia de MT se asocia a un incremento de la morbimortalidad y • El Cuestionario de la American Medical Association (5 preguntas).
riesgo de hospitalización e institucionalización. • La Canadian Task Force (9 preguntas).
• El Índice de Sospecha de Maltrato (EASI) (6 preguntas).
Los malos tratos se clasifican como: • El Elder Abuse Assessment Instrument (EAI) (41 preguntas).
• Físico: restricciones físicas y químicas.
• Sexual: cualquier contacto sexual no deseado. Siempre se debe descartar deterioro cognitivo antes de empezar a evaluar
• Psicológico (más frecuente): agresión verbal o privar de afecto. un posible caso de MT.
• Económico: robo, falsificación, imposición de firma o ausencia de
soporte económico adecuado. El EASI es el cuestionario más recomendable en nuestro medio debido
• Negligencia y abandono: activa/pasiva, física/psicológica/económica, a su brevedad (5 ítems para la persona mayor y 1 ítem para el profesional),
aislamiento, trato de silencio, privar de necesidades básicas, de afecto o versatilidad (puede ser aplicado por personal médico, enfermería o trabaja-
relaciones sociales y prescripción farmacológica inadecuada. dor social). Hay una versión española (sensibilidad 67% y especificidad 96%)
• Derechos básicos: intimidad, autonomía, justicia/maleficencia, pater- y es aplicable a personas mayores de 65 años sin deterioro cognitivo.
nalismo, ausencia de cuidados.
El EAI consta de 41 ítems y un comentario adicional, divididos en 7 sec-
Las víctimas suelen ser mujeres casadas de edad avanzada con patología ciones que contemplan indicadores clínicos e indicadores de malos tratos,
neuropsiquiátrica, dependencia física y dificultades económicas. negligencia, explotación y abandono. Requiere entrevista y observación.
Está dotado de buenas propiedades psicométricas, pero es muy largo. No
Los agresores suelen ser hijos o cónyuges que suelen tener antecedentes existe un punto de corte para este instrumento, y se recomienda contactar
de abuso de alcohol o drogas, violencia familiar, patología psiquiátrica, falta con los Servicios Sociales ante cualquier tipo de queja subjetiva o evidencia.
de experiencia como cuidador, estrés/sobrecarga del cuidador, larga histo-
ria de cuidado, falta de apoyo social y económico.

El diagnóstico de MT es complejo. Se pueden usar escalas de cribado,

● La herramienta de cribado más recomendada de malos tratos
pero el diagnóstico de certeza es clínico y se debe llevar a cabo de forma
en el sujeto mayor es el Índice de Sospecha de Maltrato (EASI).
multidisciplinar, a partir de la entrevista con la persona mayor, el posible
responsable, el contexto de la situación y las personas implicadas en la
situación.
Ante un caso de probable MT, es necesario tratar de confirmarlo, mediante
una valoración geriátrica integral (VGI), determinar el riesgo vital y autolítico,
tomar medidas medicolegales, tener un plan de actuación multidisciplinar
que incluya la protección a la víctima y recursos de ayuda (Figura 6.1).
● El diagnóstico de certeza de malos tratos es clínico, siendo
necesaria una evaluación multidimensional y multidisciplinar. Si el MT no es confirmado, sino sospechado o existe deterioro cogni-
tivo, es prioritaria una valoración integral exhaustiva no solo de la persona
mayor, sino de todos aquellos cercanos a la persona y que puedan aportar
la información necesaria para conocer qué puede estar ocurriendo.
En la detección de los casos, se recomienda que los profesionales valoren
indicadores de sospecha o factores de riesgo asociados a la víctima y el En situación de riesgo vital será prioritario buscar la separación de la
agresor, en el contexto de la relación de confianza con la persona mayor y víctima y la persona que ejerce los MT, conforme a los deseos de la víctima
con la oportunidad para observar cambios en su estado físico, psicológico o la disponibilidad de recursos.
o social.
En el parte de lesiones se debe incluir la VGI (clínico-nutricional, físico-fun-
El Vulnerability Risk Index (VRI) es una herramienta de 9 ítems (edad cional, cognitivo-conductual-afectivo y económico-social), los indicadores y
> 80 años, sexo femenino, población negra, renta baja, comorbilidad > 3, los resultados del test EASI, y de la evaluación multidisciplinar si se ha rea-
deterioro cognitivo, incapacidad para levantarse de la silla, depresión y ais- lizado. Una vez cumplimentado, se entrega un ejemplar a la persona intere-
lamiento social) que identifica personas de edad avanzada que viven en sada siempre que lo desee y no comprometa su seguridad y se envía copia
la comunidad con riesgo de sufrir malos tratos (VRI ≥ 5 incrementa en 18 al juzgado o a la Fiscalía del Mayor, indistintamente de si existe denuncia
veces el riesgo de malos tratos). o no.

74
 06. Malos tratos y abuso de las personas mayores · GR

PERSONA DE EDAD AVANZADA CON FACTORES DE RIESGO DE MALOS TRATOS

Detección de caso en pacientes (VRI)

Persona de edad avanzada en riesgo de sufrir malos tratos

Despistaje de malos tratos (EASI)

Probable caso de malos tratos

Confirmación de malos tratos (VGI)

• Indicadores físicos y psíquicos

• Riesgo vital y autolítico
• Parte de lesiones
• Plan de actuación multidisciplinar
• Protección a la víctima
• Recursos sociales

Figura 6.1. Esquema de actuación ante la sospecha de malos tratos en la persona de edad avanzada.

75
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

Criterios STOPP-START CRITERIOS STOPP

Sección B. Sistema cardiovascular

Como ya se ha mencionado, los criterios STOPP-START están validados y
15. Medicamentos que prolongan el intervalo QT corregido (QTc = QT/RR)
adaptados a nuestro entorno. En 2023 se publicó la versión 3 (Tablas 1 y 2). en pacientes con QTc previamente prolongado (> 450 ms en hombres
y > 470 ms en mujeres), incluyendo quinolonas, macrólidos, ondansetrón,
citalopram (dosis > 20 mg/día), escitalopram (dosis > 10 mg/día),
CRITERIOS STOPP antidepresivos tricíclicos, litio, haloperidol, digoxina, antiarrítmicos
de los grupos Ia y III, tizanidina, fenotiazinas, astemizol, mirabegrón (riesgo
Las siguientes prescripciones son potencialmente inapropiadas en pacientes
de arritmias ventriculares potencialmente mortales)
mayores de 65 años:
16. Estatinas como prevención primaria de eventos cardiovasculares
Sección A. Indicación de la medicación en ≥ 85 años y fragilidad establecida con una esperanza de vida menor
a 3 años (falta evidencia de su eficacia)
1. Cualquier medicamento prescrito sin una indicación clínica basada 17. AINE sistémicos (no tópicos) a largo plazo si hay antecedentes de enfermedad
en la evidencia coronaria, cerebrovascular o vascular periférica (mayor riesgo de trombosis)
2. Cualquier medicamento prescrito con una duración superior 18. Antipsicóticos a largo plazo si hay antecedentes de enfermedad coronaria,
a la recomendada, cuando la duración del tratamiento está bien definida cerebrovascular o vascular periférica (mayor riesgo de trombosis)
3. Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase 19. AINE o corticoides sistémicos en presencia de insuficiencia cardíaca que
para su uso diario y regular (con excepción de las prescripciones a demanda) requiera el uso de diuréticos de asa (riesgo de descompensación
como dos AINE, ISRS, diuréticos de asa, IECA, anticoagulantes, neurolépticos, de insuficiencia cardíaca)
opioides (debe optimizarse la monoterapia con un único fármaco de esa clase 20. Antihipertensivos en la estenosis aórtica grave sintomática excepto
antes de considerar uno nuevo) los inhibidores del sistema renina-angiotensina (riesgo de hipotensión grave
y síncopes)
Sección B. Sistema cardiovascular 21. Digoxina como tratamiento de primera línea para el control de la frecuencia
cardíaca a largo plazo (> 3 meses) en la fibrilación auricular (mayor
1. Digoxina para la insuficiencia cardíaca con función sistólica ventricular mortalidad; son preferibles los betabloqueantes cardioselectivos)
conservada (no hay evidencia clara de su beneficio)
2. Verapamilo o diltiazem en la insuficiencia cardíaca grado III o IV Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes
de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardíaca con fracción
1. Ácido acetilsalicílico (AAS) en tratamiento crónico a dosis superiores a 100 mg
de eyección reducida)
al día (aumento del riesgo de sangrado sin evidencia de mayor eficacia)
3. Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo
2. Antiagregantes, antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos
de bloqueo cardíaco)
de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo
4. Fármacos para el control de la frecuencia cardíaca (betabloqueantes, significativo de sangrado ([Link]., hipertensión grave no controlada, diátesis
verapamilo, diltiazem o digoxina) con bradicardia (< 50 lpm) o con bloqueo hemorrágicas, sangrado reciente espontáneo significativo) (alto riesgo
cardíaco de segundo grado o bloqueo cardíaco completo (riesgo de sangrado)
de hipotensión grave o asistolia) 3. AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus durante más
5. Betabloqueantes en monoterapia para la hipertensión arterial no complicada de 4 semanas, salvo que el paciente tenga un stent coronario implantado
(no asociada a angina de pecho, aneurismas aórticos u otras patologías en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o una estenosis
donde los betabloqueantes están indicados), ya que no hay evidencia sólida carotídea grave sintomática (no hay evidencia de beneficios a largo plazo
de su eficacia frente al clopidogrel en monoterapia)
6. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera línea 4. Antiagregantes junto con antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos
en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios de la trombina o inhibidores del factor Xa en pacientes con fibrilación
graves que los betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem) auricular crónica, salvo que el paciente tenga un stent coronario o
7. Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea de la hipertensión, una estenosis coronaria de alto grado (> 50%) objetivada por coronariografía
salvo que exista insuficiencia cardíaca concomitante que requiera (el antiagregante no aporta beneficios)
tratamiento diurético (falta de datos para esta indicación; existen alternativas 5. Antiagregantes junto con antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos
más seguras y efectivas) de la trombina o inhibidores del factor Xa en pacientes con enfermedad
coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables sin una clara
8. Diuréticos de asa para los edemas maleolares sin evidencia clínica,
indicación de anticoagulación (el tratamiento combinado no aporta
bioquímica o radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,
beneficios)
síndrome nefrótico o insuficiencia renal (la elevación de los miembros
inferiores y/o las medias de compresión son generalmente más apropiadas) 6. Ticlopidina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia
similar, evidencia más sólida y menos efectos secundarios)
9. Diuréticos tiazídicos en presencia de hipopotasemia (potasio sérico
< 3,0 mmol/L), hiponatremia (sodio sérico < 130 mmol/L) o hipercalcemia 7. Antiagregantes como alternativa a los antagonistas de la vitamina K,
(calcio sérico corregido > 2,65 mmol/L) significativas, o con antecedentes los inhibidores directos de la trombina o los inhibidores directos del factor Xa
de gota (las tiazidas pueden producir hipopotasemia, hiponatremia, para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular crónica
hipercalcemia y gota) (no hay evidencia de eficacia)
8. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina
10. Diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión cuando existe
o inhibidores del factor Xa para un primer episodio de trombosis venosa
incontinencia urinaria (pueden empeorar la incontinencia)
profunda durante > 6 meses sin que persistan los factores desencadenantes
11. Antihipertensivos de acción central como metildopa, clonidina, moxonidina, ya que no se han demostrado beneficios
rilmenidina o guanfacina, salvo que exista intolerancia o falta de eficacia 9. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina
con otros antihipertensivos (los antihipertensivos de acción central o inhibidores del factor Xa para un primer episodio de tromboembolismo
son generalmente peor tolerados por los mayores que por los jóvenes) pulmonar durante > 6 meses sin que persistan los factores desencadenantes
12. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas ya que no se han demostrado beneficios
de los receptores de angiotensina II (ARA-II) en pacientes con hiperpotasemia 10. AINE junto con antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de
(potasio sérico > 5,5 mmol/L) la trombina o inhibidores del factor Xa (riesgo de hemorragia digestiva grave)
13. Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) 11. Antagonistas de la vitamina K como anticoagulantes de primera línea
junto con otros fármacos que puedan aumentar los niveles de potasio en la fibrilación auricular, salvo en presencia de prótesis valvular cardíaca
([Link]., IECA, ARA-II, amilorida, triamtereno) sin monitorizar el potasio sérico metálica, estenosis mitral moderada-grave o TFGe < 15 mL/min/1,73 m2
(riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/L; el potasio sérico debería (los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa
monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses) son igual de eficaces y más seguros que los antagonistas de la vitamina K)
14. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 ([Link]., sildenafilo, taladafilo, vardenafilo) 12. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina en combinación
en la insuficiencia cardíaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica con antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina
< 90 mmHg) o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos o inhibidores del factor Xa en pacientes con antecedentes de sangrado grave
(riesgo de colapso cardiovascular) (mayor riesgo de sangrado debido a los efectos antiagregantes de los ISRS)

Tabla 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older Tabla 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older
Persons’ Prescriptions) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa). Persons’ Prescriptions) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa).

76
 Anexo · GR

CRITERIOS STOPP CRITERIOS STOPP

Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes Sección D. Sistema nervioso central

13. Inhibidores directos de la trombina ([Link]., dabigatrán) en combinación 17. Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia
con diltiazem o verapamilo (aumento del riesgo de sangrado) persistente (< 60 lpm), bloqueo cardíaco o síncopes recurrentes de etiología
14. Apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán en combinación con fármacos no explicada (riesgo de trastornos de la conducción, síncope o lesiones)
inhibidores de la glucoproteína P ([Link]., inhibidores de la bomba de protones, 18. Inhibidores de la acetilcolinesterasa junto con fármacos que reducen
amiodarona, azitromicina, carvedilol, ciclosporina, dronedarona, itraconazol, la frecuencia cardíaca, como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo
ketoconazol (sistémico), macrólidos, quinina, ranolazina, tamoxifeno, (riesgo de trastornos de la conducción, síncope o lesiones)
ticagrelor, verapamilo) ya que aumenta el riesgo de sangrado 19. Memantina en pacientes con epilepsia conocida previa o actual (aumento
15. Estrógenos o andrógenos sistémicos con antecedentes de tromboembolismo del riesgo de crisis epilépticas)
venoso (aumento del riesgo de recurrencia) 20. Nootrópicos en demencia, incluyendo Gingko biloba, piracetam,
16. AAS en prevención primaria de enfermedades cardiovasculares pramiracetam, fenilpiracetam, aniracetam, fosfatidilserina, modafinilo,
L-teanina, ácidos grasos omega-3, Panax ginseng, rodiola, creatina
Sección D. Sistema nervioso central (sin evidencia de eficacia)
21. Fenotiazinas como tratamiento de primera línea de la psicosis o síntomas
1. Antidepresivos tricíclicos en presencia de demencia, glaucoma de ángulo
no cognitivos de la demencia, ya que existen alternativas más seguras
estrecho, trastornos de la conducción cardíaca, prostatismo, estreñimiento
y eficaces (las fenotiazinas son sedantes, tienen importante toxicidad
crónico, caídas recientes o antecedentes de retención urinaria (riesgo
antimuscarínica en mayores, salvo la proclorperazina en náuseas/vómitos/
de empeoramiento de estas enfermedades)
vértigo, la clorpromazina para control del hipo persistente
2. Inicio de un antidepresivo tricíclico como tratamiento antidepresivo y la levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos)
de primera línea (mayor riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS
22. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial benigno
o ISRN)
(sin evidencia de eficacia)
3. Inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina ([Link]., venlafaxina,
23. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para tratar los efectos secundarios
duloxetina) en presencia de hipertensión grave (presión arterial sistólica
extrapiramidales de los neurolépticos o el parkinsonismo por fármacos
> 180 mmHg ± presión arterial diastólica > 105 mmHg) (riesgo
(para evitar una cascada de prescripción potencialmente inapropiada)
de empeoramiento de la hipertensión)
24. Antihistamínicos de primera generación como tratamiento de primera línea
4. Neurolépticos con efectos antimuscarínicos/anticolinérgicos
de la alergia o el prurito (actualmente están disponibles antihistamínicos
moderados-potentes (acepromazina, clorpromazina, clozapina, flupentixol,
más seguros, menos tóxicos y con menos efectos secundarios)
flufenazina, levomepromazina, olanzapina, pipotiazina, promazina, tioridazina)
con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo 25. Antihistamínicos de primera generación para el insomnio (alto riesgo
de retención urinaria) de efectos secundarios; los hipnóticos-Z son más seguros y adecuados
para el tratamiento a corto plazo)
5. Neurolépticos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
sin ajustes de dosis ni revisión de la medicación en más de 3 meses (mayor
Sección E. Sistema renal
riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, empeoramiento cognitivo
crónico y morbimortalidad cardiovascular) Los siguientes medicamentos son potencialmente inapropiados en personas
6. Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) en presencia mayores con enfermedad renal aguda o crónica por debajo de determinados
de hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico umbrales de TFGe (consultar fichas técnicas de los medicamentos
< 130 mmol/L) (riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia) y las farmacopeas locales):
7. Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) en presencia de sangrado 1. Digoxina en tratamiento a largo plazo (> 90 días) a dosis mantenidas
significativo concurrente o reciente (riesgo de precipitar o exacerbar ≥ 125 µmg/día con TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación
hemorragias por sus efectos antiagregantes) digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos)
8. Benzodiacepinas durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos 2. Inhibidores directos de la trombina ([Link]., dabigatrán) con TFGe
más prolongados; riesgo de sedación, confusión, pérdida de equilibrio, caídas, < 30 mL/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
accidentes de tráfico; todas las benzodiacepinas deberían suspenderse 3. Inhibidores del factor Xa ([Link]., rivaroxabán, apixabán, edoxabán) con TFGe
de forma gradual si el tratamiento ha superado las 2 semanas, ya que < 15 mL/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia)
4. AINE con TFGe < 50 mL/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal)
9. Benzodiacepinas para la agitación o los síntomas psicóticos de la demencia
(sin evidencia de eficacia) 5. Colchicina con TFGe < 10 mL/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina)
10. Benzodiacepinas para el insomnio durante ≥ 2 semanas (alto riesgo 6. Metformina con TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica)
de dependencia, mayor riesgo de caídas, fracturas y accidentes de tráfico) 7. Antagonistas de la aldosterona ([Link]., espironolactona, eplerenona) con TFGe
11. Hipnóticos-Z (zolpidem, zopiclona, zaleplon) para el insomnio durante < 30 mL/min/1,73 m2 (riesgo de hiperpotasemia grave)
≥ 2 semanas (mayor riesgo de caídas, fracturas) 8. Nitrofurantoína con TFGe < 45 mL/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad
12. Neurolépticos (salvo clozapina y quetiapina) en pacientes con parkinsonismo por nitrofurantoína)
o demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves) 9. Bisfosfonatos con TFGe < 30 mL/min/1,73 m2 (mayor riesgo de insuficiencia
13. Anticolinérgicos/antimuscarínicos (biperideno, orfenadrina, prociclidina, renal aguda)
trihexifenidilo) para tratar los efectos secundarios extrapiramidales 10. Metotrexato con TFGe < 30 mL/min/1,73 m2
de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)
14. Fármacos con efectos anticolinérgicos/antimuscarínicos potentes Sección F. Sistema gastrointestinal
en pacientes con delirium o demencia (riesgo de empeoramiento cognitivo).
Son fármacos con efectos anticolinérgicos/antimuscarínicos potentes 1. Proclorperazina o metoclopramida en presencia de parkinsonismo
prescritos frecuentemente los ATC ([Link]., amitriptilina, doxepina, imipramina, (riesgo de empeoramiento de los síntomas parkinsonianos)
nortriptilina), algunos antipsicóticos (clorpromazina, clozapina, tioridazina), 2. Inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad ulcerosa péptica
antihistamínicos de primera generación ([Link]., difenhidramina, clorfeniramina), o esofagitis péptica no complicada a dosis terapéuticas plenas durante
algunos antiespasmódicos vesicales ([Link]., tolterodina, oxibutinina), hioscina, > 8 semanas (normalmente está indicada la reducción de la dosis, la retirada
prociclidina, benzatropina, tizanidina o el tratamiento de mantenimiento con antagonistas H2)
15. Neurolépticos antipsicóticos en pacientes con síntomas conductuales 3. Medicamentos que suelen causar estreñimiento ([Link]., antimuscarínicos/
y psicológicos de la demencia (SCPD) durante más de 12 semanas salvo anticolinérgicos, hierro oral, opioides, verapamilo, antiácidos con aluminio)
que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos (aumento en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas
del riesgo de ictus e infarto de miocardio) que no estriñan (riesgo de exacerbar el estreñimiento)
16. Neurolépticos antipsicóticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del 4. Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día ([Link]., hierro fumarato
sueño se deba a psicosis o SCPD (riesgo de confusión, hipotensión, efectos > 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato > 1.800 mg/día;
secundarios extrapiramidales, caídas) no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis)

Tabla 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older Tabla 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older
Persons’ Prescriptions) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa). Persons’ Prescriptions) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa).

77
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

CRITERIOS STOPP CRITERIOS STOPP

Sección F. Sistema gastrointestinal Sección I. Sistema urogenital

5. Corticosteroides con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica 5. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos (exceptuando la silodosina) ([Link]., alfuzosina,
o esofagitis erosiva (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa salvo doxazosina, indoramina, tamsulosina, terazosina) en presencia de hipotensión
con uso simultáneo de un IBP) ortostática sintomática o antecedentes de síncope (riesgo de desencadenar
síncopes de repetición)
6. Antiagregantes o anticoagulantes con antecedentes de ectasia vascular
antral gástrica (EVAG, «estómago en sandía») (riesgo de sangrado digestivo 6. Mirabegrón en presencia de hipertensión lábil o grave (riesgo
grave) de empeoramiento de la hipertensión)
7. Duloxetina en presencia de urgencia urinaria o la incontinencia urinaria
7. Neurolépticos en presencia de disfagia (aumento del riesgo de neumonía
por urgencia (está indicada en la incontinencia urinaria de esfuerzo,
aspirativa)
no en la urgencia urinaria ni en la incontinencia urinaria por urgencia)
8. Acetato de megestrol como orexígeno (aumento del riesgo de trombosis
8. Antibióticos para el tratamiento de la bacteriuria asintomática (no está
y mortalidad sin eficacia demostrada)
indicado su tratamiento)
Sección G. Sistema respiratorio Sección J. Sistema endocrino

1. Teofilina como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras 1. Sulfonilureas de vida media larga ([Link]., glibenclamida, clorpropamida,
y efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico) glimepirida) para la diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia
2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para prolongada)
el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición 2. Tiazolidindionas ([Link]., rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes
innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides con insuficiencia cardíaca (riesgo de descompensación de insuficiencia
sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas) cardíaca)
3. Broncodilatadores antimuscarínicos de acción larga (LAMA) ([Link]., tiotropio, 3. Betabloqueantes no cardioselectivos en pacientes con diabetes mellitus
aclidinio, umeclidinio, glicopirronio) con antecedentes de glaucoma de ángulo con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo de enmascaramiento
estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario de los síntomas de hipoglucemia)
inferior (pueden causar retención urinaria) 4. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)
4. Benzodiacepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica ([Link]., pO2 ([Link]., canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) en presencia
< 60 mmHg ±pCO2 > 50 mmHg; riesgo de exacerbación de la insuficiencia de hipotensión sintomática (riesgo de exacerbación de la hipotensión)
respiratoria) 5. Estrógenos sistémicos con antecedentes de cáncer de mama (aumento
del riesgo de recurrencia)
Sección H. Sistema musculoesquelético
6. Estrógenos sistémicos con antecedentes de tromboembolismo venoso
(aumento del riesgo de recurrencia)
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), exceptuando los inhibidores
selectivos de la COX-2, con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica 7. Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos con progestágenos)
o hemorragia digestiva, salvo con el uso simultáneo de un IBP con antecedentes de enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial
o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa) periférica (aumento del riesgo de trombosis arterial aguda)
2. AINE en presencia de hipertensión grave mantenida ([Link]., presión arterial 8. Estrógenos sistémicos sin progestágenos en mujeres con útero intacto
sistólica > 170 mmHg y/o presión arterial diastólica mantenida > 100 mm/Hg (riesgo de cáncer de endometrio)
habitualmente) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión) 9. Levotiroxina para el hipotiroidismo subclínico (T4 libre normal con TSH
3. AINE a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático del dolor elevada, pero < 10 µU/l) (sin evidencia de beneficio, riesgo de tirotoxicosis
de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos yatrogénica)
simples son preferibles, normalmente igual de efectivos para el tratamiento 10. Análogos de la vasopresina ([Link]., desmopresina, vasopresina) para la
del dolor) incontinencia urinaria o la poliaquiuria (riesgo de hiponatremia sintomática)
4. Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis Sección K. Fármacos que aumentan de forma predecible
reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
el riesgo de caídas en personas mayores
5. Corticosteroides (salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor
monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos 1. Benzodiacepinas en pacientes con caídas de repetición (pueden reducir
de los corticosteroides) el nivel de conciencia y deteriorar el equilibrio)
6. AINE o colchicina a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico 2. Neurolépticos en pacientes con caídas recurrentes (pueden causar
de la gota cuando no existe contraindicación para los inhibidores de parkinsonismo)
la xantina-oxidasa ([Link]., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina- 3. Vasodilatadores en pacientes con caídas de repetición con hipotensión
oxidasa son los fármacos profilácticos de primera elección en la gota) postural persistente (descenso de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg
7. AINE en combinación con corticosteroides para el tratamiento y/o descenso de la presión arterial diastólica ≥ 10 mmHg) (riesgo de síncopes,
de la artritis/enfermedades reumatológicas de cualquier clase (mayor riesgo caídas)
de enfermedad ulcerosa péptica) 4. Hipnóticos-Z ([Link]., zopiclona, zolpidem, zaleplon) en pacientes con caídas
8. Bifosfonatos orales en pacientes con antecedentes de enfermedades de repetición (pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia)
digestivas altas ([Link]., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad 5. Antiepilépticos en pacientes con caídas de repetición (pueden reducir el nivel
ulcerosa péptica o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/ de conciencia, pueden deteriorar la función del cerebelo)
exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o estenosis esofágica) 6. Antihistamínicos de primera generación en pacientes con caídas
9. Opioides a largo plazo para el tratamiento de la artrosis (sin evidencia de repetición (pueden reducir el nivel de conciencia)
de eficacia, aumentan el riesgo de efectos secundarios graves) 7. Opioides en pacientes con caídas de repetición (pueden reducir el nivel
de conciencia)
Sección I. Sistema urogenital
8. Antidepresivos en pacientes con caídas de repetición (pueden reducir el nivel
de conciencia)
1. Fármacos antimuscarínicos sistémicos en presencia de demencia o deterioro
cognitivo crónico (aumentan el riesgo de confusión y de agitación) 9. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos como antihipertensivos en pacientes
con caídas de repetición (pueden causar hipotensión ortostática)
2. Fármacos antimuscarínicos sistémicos en presencia de glaucoma de ángulo
estrecho (riesgo de exacerbación) 10. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos (exceptuando la silodosina) para
3. Fármacos antimuscarínicos sistémicos para el tratamiento de síntomas los síntomas prostáticos obstructivos en pacientes con caídas de repetición
urinarios en hiperplasia benigna de próstata y volumen residual posmiccional (pueden causar hipotensión ortostática)
> 200 mL (sin clara eficacia y con mayor riesgo de retención urinaria 11. Antihipertensivos de acción central (pueden reducir el nivel de conciencia
en hombres mayores) y pueden causar hipotensión ortostática)
4. Fármacos antimuscarínicos sistémicos en presencia de estreñimiento (riesgo 12. Antimuscarínicos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva
de empeoramiento del estreñimiento) o la incontinencia urinaria de urgencia (pueden reducir el nivel de conciencia)

Tabla 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older Tabla 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older
Persons’ Prescriptions) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa). Persons’ Prescriptions) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa).

78
 Anexo · GR

CRITERIOS STOPP CRITERIOS START

Sección L. Analgésicos Sección D. Sistema nervioso central

1. Opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, 1. Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson
buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) idiopática con deterioro funcional y discapacidad
como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia 2. Antidepresivos no tricíclicos en la depresión mayor
de la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud; 3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina)
no se ha usado paracetamol o AINE como tratamiento de primera línea) en la enfermedad de Alzheimer leve-moderada
2. Opioides en uso habitual (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo 4. Rivastigmina en la demencia por cuerpos de Lewy o la demencia asociada
de estreñimiento grave) a la enfermedad de Parkinson
3. Opioides de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor 5. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (o ISRN o pregabalina
irruptor moderado o grave (riesgo de falta de control del dolor agudo) si los ISRS están contraindicados) para la ansiedad grave persistente
4. Parche de lidocaína tópica para el tratamiento del dolor crónico de la artrosis que interfiere con la independencia funcional y la calidad de vida
(sin clara evidencia de eficacia) 6. Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para
5. Gabapentinoides ([Link]., gabapentina, pregabalina) para el tratamiento el síndrome de piernas inquietas, una vez se han descartado como causas
del dolor no neuropático (sin evidencia de eficacia) la deficiencia de hierro y la enfermedad renal crónica grave
6. Paracetamol a dosis ≥ 3 g/día en pacientes malnutridos ([Link]., IMC < 18) (TFGe < 30 mL/min/m2)
o hepatopatía crónica (riesgo de hepatotoxicidad) 7. Propranolol para el temblor esencial con deterioro funcional y discapacidad
secundarias
Sección M. Carga antimuscarínica/anticolinérgica
Sección E. Sistema renal
1. Uso concomitante de dos o más fármacos con propiedades
antimuscarínicas/anticolinérgicas ([Link]., antiespasmódicos vesicales, 1. Suplementación con 1-alfa-hidroxicolecalciferol o calcitriol en la enfermedad
antiespasmódicos intestinales, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos renal crónica grave (TFGe < 30 mL/min/m2) con hipocalcemia (calcio sérico
de primera generación, neurolépticos) (riesgo de aumento de la toxicidad corregido < 2,10 mmol/L) e hiperparatiroidismo secundario asociado
antimuscarínica/anticolinérgica) 2. Quelantes del fósforo en la enfermedad renal crónica grave
(TFGe < 30 mL/min/m2) si la concentración de fósforo sérico es > 1,76 mmol/L
Tabla 1. Versión española de los criterios STOPP (Screening Tool of Older (5,5 mg/dL) de forma persistente a pesar de una correcta adherencia
Persons’ Prescriptions) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023). a la dieta de protección renal
3. Análogos de la eritropoyetina en la enfermedad renal crónica grave
(TFGe < 30 mL/min/m2) con anemia sintomática no atribuible a déficits
CRITERIOS START
hemáticos o de hierro para alcanzar una concentración de hemoglobina
Sección A. Medicamentos indicados de 10,0-12,0 g/dL
4. IECA o ARA-II en la enfermedad renal crónica con proteinuria (excreción
Cuando un medicamento está claramente indicado y se considera adecuado urinaria de albúmina > 300 mg/24 h)
en un determinado contexto clínico sin que exista una contraindicación, debe
iniciarse según las instrucciones de su ficha técnica en cuanto a su dosis Sección F. Sistema gastrointestinal
y a la duración
1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo
Sección B. Sistema cardiovascular gastroesofágico grave o en la estenosis péptica esofágica que precise
dilatación
1. Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente 2. Inhibidores de la bomba de protones si se inicia AAS a dosis bajas
> 140 mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg, y hay antecedentes de úlcera péptica o esofagitis por reflujo
salvo en pacientes con fragilidad moderada o grave en los que el límite 3. Inhibidores de la bomba de protones en los tratamientos con AINE de corta
para el tratamiento es de una presión arterial sistólica > 150 mmHg (< 2 semanas) o larga (> 2 semanas) duración
y/o una presión arterial diastólica > 90 mmHg 4. Suplementos de fibra ([Link]., salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia)
2. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular en la diverticulosis con antecedentes de estreñimiento
coronaria, cerebral o periférica, salvo en pacientes en situación de final 5. Laxantes osmóticos ([Link]., lactulosa, macrogol, sorbitol) en estreñimiento
de vida o en pacientes con fragilidad moderada o grave crónico persistente idiopático o secundario benigno
3. IECA en la cardiopatía isquémica 6. Probióticos de forma concomitante con los antibióticos en pacientes que no
4. Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica sintomática estén inmunocomprometidos o gravemente deteriorados, para la prevención
5. IECA en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de la diarrea por Clostridioides difficile
6. Betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, nebivolol, metoprolol 7. Tratamiento que erradica el Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa
o carvedilol) en la insuficiencia cardíaca estable con fracción de eyección péptica activa asociada a esta bacteria
reducida Sección G. Sistema respiratorio
7. Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona)
en la insuficiencia cardíaca sin deterioro grave de la función renal 1. Antimuscarínicos de acción larga (LAMA, [Link]., tiotropio, aclidinio, umeclidinio,
(TFGe > 30 mL/min/m2) glicopirronio) o agonistas beta-2 de acción larga (LABA, [Link]., bambuterol,
8. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (canaglifozina, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol) para la EPOC sintomática
dapagliflozina, empagliflozina, ertuglifozina) en la insuficiencia estadio GOLD 1 o 2 y el asma crónica
cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida o preservada, 2. Corticosteroides inhalados pautados ([Link]., beclometasona, budesonida,
independientemente de si el paciente es o no diabético ciclesonida, fluticasona, mometasona) para el asma moderado-grave o EPOC
estadio GOLD 3 o 4, con FEV1 < 50% del valor predicho y exacerbaciones
9. Sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
de repetición que requieran corticosteroides orales
reducida sintomática pese al tratamiento a dosis óptimas de IECA o ARA-II
(siendo reemplazado el IECA o el ARA-II por el sacubitrilo/valsartán) 3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica bien
documentada (pO2 < 60 mmHg o SatO2 < 89%)
10. Betabloqueantes en la fibrilación auricular crónica con mal control
de la frecuencia cardíaca Sección H. Sistema musculoesquelético
11. Hierro intravenoso en la insuficiencia cardíaca sintomática con fracción
de eyección reducida y déficit de hierro 1. Fármacos antirreumáticos modificadores en la enfermedad en la artritis
reumatoide crónica activa incapacitante
Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes 2. Bisfosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticosteroides
orales a largo plazo para la prevención de la osteoporosis inducida
1. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina por corticosteroides
o inhibidores del factor Xa en la fibrilación auricular crónica o paroxística 3. Vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas
2. Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) si hay antecedentes por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T < −2,5 en uno
bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica o múltiples puntos

Tabla 2. Versión española de los criterios START (Screening Tool to Alert Tabla 2. Versión española de los criterios START (Screening Tool to Alert
to Right Treatment) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa). to Right Treatment) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa).

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición

CRITERIOS START CRITERIOS START

Sección H. Sistema musculoesquelético Sección I. Sistema genitourinario

4. Antirresortivos o anabolizantes óseos ([Link]., bifosfonatos, teriparatida, 4. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos en mujeres
denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida (densidad mineral ósea con infecciones urinarias recurrentes
con T < −2,5 en uno o múltiples puntos) y/o fracturas por fragilidad previas
5. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (avanafilo, sildenafilo, taladafilo,
y/o cuando no existan contraindicaciones farmacológicas o clínicas para
vardenafilo) para la disfunción eréctil persistente que cause sufrimiento
su uso, como, por ejemplo, una mala esperanza de vida a un año
5. Suplementos de vitamina D en pacientes mayores con déficit confirmado Sección J. Sistema endocrino
de 25 hidroxicolecalciferol (< 20 µg/L, < 50 nmol/L) que no salen de casa,
sufren caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < −1,0 y 1. IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia
> −2,5 en uno o múltiples puntos) de enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria
6. Antirresortivos tras la retirada del denosumab después de al menos dos dosis [> 30 mg/24 h]) salvo en presencia de enfermedad renal crónica grave
(existe un efecto rebote en forma de aumento de marcadores bioquímicos (TFGe < 30 mL/min/m2)
de remodelado óseo, pérdida de densidad mineral ósea y un mayor riesgo
de fracturas vertebrales tras la retirada de denosumab) Sección K. Analgésicos
7. Antirresortivos tras la retirada de un tratamiento antiosteoporótico
1. Opioides potentes en el dolor moderado-grave no artrósico, cuando
con teriparatida/abaloparatida
el paracetamol, los AINE o los opioides de baja potencia no son suficientes
8. Inhibidores de la xantina oxidasa ([Link]., alopurinol, febuxostat) en pacientes para la gravedad del dolor o se han mostrado ineficaces
con antecedentes de episodios de gota recurrentes
2. Laxantes en pacientes que reciben opioides de forma regular (cuando el uso
9. Suplementos de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato no es a demanda)

Sección I. Sistema genitourinario 3. Parche de lidocaína tópica al 5% para el dolor neuropático localizado
([Link]., neuralgia posherpética)
1. Bloqueantes selectivos alfa-1-adrenérgicos ([Link]., tamsulosina, silodosina)
para los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata cuando Sección L. Vacunas
la prostatectomía no se considera necesaria, adecuada o segura
1. Vacuna anual contra la gripe estacional
2. Inhibidores de la 5-alfa reductasa ([Link]., finasterida, dutasterida) para
los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata cuando la prostatectomía 2. Vacuna antineumocócica al menos en una ocasión, según las guías
no se considera necesaria, adecuada o segura nacionales
3. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos en la vaginitis atrófica 3. Vacuna contra el virus varicela-zóster, según las guías nacionales
sintomática 4. Vacuna contra el SARS-CoV-2, según las guías nacionales

Tabla 2. Versión española de los criterios START (Screening Tool to Alert Tabla 2. Versión española de los criterios START (Screening Tool to Alert
to Right Treatment) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023) (continúa). to Right Treatment) versión 3 (Delgado-Silveira et al. 2023).

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 Bibliografía · GR

 Abizanda Soler P, Leocadio Rodríguez Mañas L (2020). Tratado de  Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, Stephanie Studenski, Kevin
medicina geriátrica, 2.ª edición. Elsevier. P. High, Sanjay Asthana, Mark A. Supiano, Christine Ritchie. (2017).
Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 7.ª edición. McGraw-
 Delgado-Silveira E, Molina-Mendoza D, Montero-Errasquín B, et al.
Hill Education.
Versión en español de los criterios STOPP/START 3. Avances en la
detección de la prescripción inapropiada de medicamentos en per-  Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (2006). Tratado de
sonas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2023;58:101407. Geriatría para Residentes. International Marketing & Communica-
tion, S.A. (IM&C).

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En la realización de este manual han intervenido:

Coordinación del proyecto multidisciplinar:

Sandra León Paraíso, Fernando de Teresa Galván y Fernando de Teresa Mansilla

Coordinación editorial:
Sonia Clavería Iranzo

Edición:
Marta García Cortizas y Belén Martín Armand

Corrección:
Mercedes Sacristán Soletto y Equipo CTO

Ilustración de cubierta:
Txema Martínez Ávila

Ilustración de interior:
Marina Heredia Marcos

Diseño de interiores:
Txema Martínez Ávila y Victoria Rivas Guerra

Algoritmos y otros gráficos:

Victoria Rivas Guerra

Maquetación e impresión:
Cañizares Artes Gráficas

Material digital:

Adaptación digital:
Óscar Díaz González, Adrián Gutiérrez Álvarez, Juan Carlos Quintero de Teresa
y José Antonio Serrano Sánchez

Equipo multimedia:
Cecilia León Paraíso, María López Romero, Daniel Paraíso Frías,
Beatriz Parrondo Jiménez y Miriam Rodríguez Paredes

Agradecimientos:
Asier Albarrán Rodríguez, Alba Bernad Sanz, Roxana Cerdá Cosme,
Magdalena Espigares Rodríguez, Sergio Mata Redondo, Laura Miño Cifuentes,
Laura Ponce Pastor, Vanessa Spranger Hierro y Audrey Carolina Vargas Velasco