DATOS GENERALES

Nombre: _______________________________________________________ No. Identificación: ___________________

Teléfonos: ____________________________________ Correo electrónico: ____________________________________

Dominancia Manual: _______________ Familiar: _______________________________________________

FORMULARIO 1: Datos sociodemográficos

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Estado civil: 1. Soltero 2. Casado/En pareja 3. Separado/Divorciado 4. Viudo

Vive con:

1. Solo sin hijos 2. Pareja (sin hijos) 3. Dependiente (hijos, con o sin pareja) 4. Residencia 5. Otro (especificar)

Fecha de Nacimiento: / / (día/mes/año) Edad en la primera sesión:

Lugar de Nacimiento:

Sexo: 1. Hombre 2. Mujer

Años de Escolaridad (Máximo 20):

Nivel de Escolaridad:

1. Iletrado 2. Primaria Incompleta [Link] Completa 4. Bachillerato Incompleto 5. Bachillerato completo

6. Tecnico/Tecnológico 7 .Superior

Profesión:

Lengua Materna:

Otras lenguas que conoce:

[Link]ñol 2. Inglés 3. Francés 4. Portugués 5. Italiano 6. Alemán

Si la persona es un voluntario sano/control

¿Presenta quejas de memoria? 1. Sí 2. No

Fecha de inicio de las quejas de memoria: / / (día/mes/año)

Si la persona ha sido diagnosticada con Demencia Tipo Alzheimer

Fecha del diagnóstico: / / (día/mes/año)

Fecha de Inicio de los Síntomas: / / (día/mes/año)

Si se trata de otro tipo de demencia, especifique a continuación: ____________________________________

1
 FORMULARIO 2: Antecedentes familiares
ANTECEDENTES FAMILIARES

ENTIDAD Especificar familiar, afecto y características

DTA 0. No [Link] ¿Familiar en Primer grado? 0. No [Link]

Parkinson 0. No 1. Si ¿Familiar en Primer grado? 0. No [Link]

Síndrome de Down 0. No 1. Si ¿Familiar en Primer grado? 0. No [Link]

Otras demencias 0. No 1. Si Especificar tipo de demencia:

Especifique antecedentes de interés neurológico:

Padre Especificar:

Madre Especificar:

Hermano/a Especificar:

HÁBITOS PERSONALES

Hábito Especificar cantidad y características ACTUALES.

Café: 0. No [Link]

Tabaco: 0. No Fumador 1. Fumador 2. Ex fumador

Alcohol: 0. No [Link] Copas al día: 0. Menos de una 1. 1-2 al día 2. 3 o más al día

Otros (Especificar) 0. No [Link]

ESCALA DE ISQUEMIA MODIFICADA (Rosen, 1980) Demencia Vascular o mixta: 4 o más. Demencia primaria: 0-3

ItemsRosen No-Sí

Inicio brusco (ejm: inicio rápido aunque tambien pueden existir cambios graduales) 0 2

Deterioro escalonado (durante años o semanas con estabilizaciones) 0 0 1

Curso fluctuante 0 2

Síntomas somáticos (ejm: quejas de cefaléa, dolor torácico, malestar) 0 1

Labilidad emocional (llanto o risa espasmódicos frente a estímulos minimos) 0 1

Historia de Hipertensión (superior a 160/190 en más de tres estudios o tratado con dieta o fármacos) 0 1

Historia de accidentes cerebrovasculares (hemiparesia, afasia, trastornos sensitivos) 0 2

Síntomas neurológicos focales (crisis, diplopía durante horas, ceguera monocular durante horas) 0 2

Signos neurológicos focales (exploración, asimetría de reflejos, nistagmus, signo de Babinski) 0 2 2

Total

Peso (kg): , Talla (cm): Perímetro cefálico (cm):

2
 FORMULARIO 3: Antecedentes personales
Enfermedades/ Síndromes Especificar detalles pertinentes y fechas (especificar
intervenciones quirurgicas)

CARDIOVASCULAR 0 1 2

Hipertensión arterial No Si (Pasivo) Si (activo)

Insuficiencia cardiaca No Si (Pasivo) Si (activo)

Infarto de miocardio No Si (Pasivo) Si (activo)

Cardiopatía Isquémica No Si (Pasivo) Si (activo)

Arritmia No Si (Pasivo) Si (activo)

Enfermedad Vascular periférica No Si (Pasivo) Si (activo)

ENDOCRINO/ METABÓLICO

Diabetes No Si (Pasivo) Si (activo)

Patología Tiroides No Si (Pasivo) Si (activo)

Hipertipemia No Si (Pasivo) Si (activo)

(Colesterol/trigliceridos altos, si esta en tratamiento anotarlo)

DIGESTIVO

Úlceras/Gastritis No Si (Pasivo) Si (activo)

Colelitiasis/Colecistectomía No Si (Pasivo) Si (activo)

Hepatopatía (leve/grave) No Si (Pasivo) Si (activo)

PSIQUIÁTRICO/ABUSO

Depresión Tratada No Si (Pasivo) Si (activo)

Ansiedad Tratada No Si (Pasivo) Si (activo)

Psicosis Tratada No Si (Pasivo) Si (activo)

Abuso Alcohol No Si (Pasivo) Si (activo)

Abuso Drogas No Si (Pasivo) Si (activo)

NEUROLÓGICO

Accidente Vascular establecido No Si (Pasivo) Si (activo)

Accidente vascular transitorio No Si (Pasivo) Si (activo)

Epilepsia No Si (Pasivo) Si (activo)

Trauma Craneal con pérdida de consciencia No Si (Pasivo) Si (activo)

Cefalea No Si (Pasivo) Si (activo)

Enfermedad de Parkinson No Si (Pasivo) Si (activo)

OFTALMOLOGÍA/ORL

Glaucoma No Si (Pasivo) Si (activo)

Cataratas No Si (Pasivo) Si (activo)

3
GENITOURINARIO

Insuficiencia Renal moderada/grave No Si (Pasivo) Si (activo)

Incontinencia Urinaria No Si (Pasivo) Si (activo)

HEMATOLÓGICO

Anemia No Si (Pasivo) Si (activo)

RESPIRATORIO

Asma No Si (Pasivo) Si (activo)

Enfermedad Pulmonar obstructiva No Si (Pasivo) Si (activo)

Crónica (Pasado si esta estable o en remisión) No Si (Pasivo) Si (activo)

MUSCULOESQUELÉTICO

Artrosis/artritis No Si (Pasivo) Si (activo)

NEOPLÁSICO

Maligno No Si (Pasivo) Si (activo)

Benigno No Si (Pasivo) Si (activo)

4
 FORMULARIO 4: Fármacos actuales
FÁRMACOS ACTUALES 0 1 Especificar Nombre comercial

Hipotensores No Si

Antiarrítmicos No Si

Antiagregantes No Si

Hipoglucemiantes No Si

Hipocolesterolemiantes No Si

Broncodilatadores No Si

Antinflamatorios/ analgésicos No Si

Corticoides No Si

Antiulcerosos No Si

Ansiolíticos No Si

Neurolépticos No Si

Antidepresivos No Si

Hipnóticos No Si

Antiepilépticos No Si

Antiparkinsonianos No Si

Anticolinérgicos No Si

Nootrópicos No Si

Antagonistas de Calcio No Si

Inhibidores acetilcolinesterasa No Si

Tiroideos No Si

Terapia Hormonal Sustitutiva No Si

Otros No Si

Otros No Si

Otros No Si

5
 ESCALA DE TRASTORNOS DE MEMORIA

REALIZADA: AL PACIENTE AL FAMILIAR

¿Tiene dificultad para recordar eventos recientes? 0 1 2 3

¿Tiene dificultad para seguir una película, la emisión de un programa de TV, en la lectura de un libro o
0 1 2 3
artículo?

¿Le ha sucedió que entre a un cuarto y se le olvide a que iba a entrar? 0 1 2 3

¿Olvida hacer cosas importantes que había previsto hacer? Como pagar una factura, cumplir una cita. 0 1 2 3

¿Tiene dificultad para recordar nuevos o recientes miembros de la familia, ejemplo nietos, bisnietos,
0 1 2 3
novios de nietos?

¿Olvida con frecuencia el nombre o el apellido de las personas conocidas? 0 1 2 3

¿Se ha perdido en lugares familiares? 0 1 2 3

¿Tiene dificultad para encontrar objetos colocados en lugares habituales? 0 1 2 3

¿Le ha sucedido que olvide cosas como apagar la estufa, cerrar con llave, soltar el agua? 0 1 2 3

¿Repite varias veces lo mismo porque olvida haberlo dicho? 0 1 2 3

¿Tiene dificultad para encontrar las palabras, nombres de personas o lugares? 0 1 2 3

¿Tiene dificultad para aprender cosas nuevas? 0 1 2 3

¿Necesita anotar todo? 0 1 2 3

¿Se le pierden las cosas? 0 1 2 3

¿Olvida inmediatamente lo que le acaban de decir? 0 1 2 3

Total de queja subjetiva de memoria del paciente

Total de queja subjetiva de memoria del familiar

0= nunca 1= rara vez 2= a veces 3= casi siempre

Instrucción: Para el cuidador: “A continuación voy a hacerle una serie de preguntas en relación a posibles dificultades que
usted ha observado en su familiar (si el informante no es un familiar pregunte por la persona utilizando su nombre) ”.Para la
persona evaluada: “A continuación voy a hacerle una serie de preguntas en relación a posibles dificultades que usted haya
percibido”

ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESIÓN (YESAVAGE, 1983)

6
 Introducción: “voy a hacerle unas preguntas en relación a su estado de ánimo reciente, a las cuales debe
responder si o no”

Importante: 1. Si la persona no responde de manera afirmativa o negativa, ínstela a responder sí o no diciendo “recuerde
que debe responder si o no”. 2. La valoración que se haga de las preguntas hace referencia a su ocurrencia en los tres
meses previos a la evaluación

Sume todas las respuestas con mayúscula y negrilla (SI o NO)

Puntos de corte:

00 a 05: Normal 06 a 10: Depresión moderada 11 a 15: Depresión severa

si NO
1. Está usted básicamente satisfecho con su vida
SI no
2. Ha disminuido o abandonado muchas de sus actividades previas
SI no
3. Siente que su vida está vacía
SI no
4. Se siente aburrido frecuentemente
si NO
5. Está usted de buen ánimo la mayoría de tiempo
SI no
6. Está preocupado o teme que algo malo le va suceder
si NO
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo
SI no
8. Se siente con frecuencia desamparado
SI no
9. Prefiere usted quedarse en casa en vez de salir
SI no
10. Tiene más problemas con su memoria que la gente de su edad
si NO
11. Cree usted que es maravilloso estar vivo
SI no
12. Se siente inútil o despreciable como está usted en este momento
si NO
13. Se siente lleno de energía
SI no
14. Se encuentra sin esperanza ante su situación actual
SI no
15. Cree usted que en general las otras personas están mejor que usted
Total

ESCALA DE LAWTON MODIFICADA (LAWTON, 1992)

7
 Instrucción: “Ahora voy a hacerle unas preguntas en relación a diferentes actividades que se realizan de manera
cotidiana. La idea es que usted identifique aquellas que su familiar (nombre de la persona) realizaba previamente,
hace seis meses aproximadamente y la manera en la que las realiza ahora. “

SÍ

¿REALIZA LA ACTIVIDAD? Sin dificultad Con dificultad, Solamente con NO

pero sin ayuda ayuda

Previo Actual Previo Actual Previo Actual Previo Actual

[Link] de la casa

[Link] por las habitaciones

3. Usar teléfono
[Link] de compras

[Link] su propio medicamento

[Link] y cerrar ventanas

[Link] su propio dinero

8. Encender y apagar radio y T.V.

[Link] interruptores

[Link] su propia comida

[Link] llaves

[Link] las uñas

[Link] trabajo liviano en la casa, lavar
platos, etc.
14. Hacer trabajo pesado en la casa,
lavar ventanas, pisos, en general limpiar
la casa
TOTAL

NPI –Q (CUMMINGS, 1997)

Responda al siguiente cuestionario basado en cambios ocurridos desde que él/ella empezó a experimentar problemas de memoria:
Marque con un círculo “Sí” sólo si los síntomas ocurren en la actualidad. Marque “NO” sólo si los síntomas no ocurren en la actualidad
8
Para cada ítem marcado con “Sí”:
a) Relación de GRAVEDAD/SEVERIDAD con el síntoma o síntomas (como afecta al paciente):
1: Leve (cambio evidente, pero no significativo, fácil manejo de la situación)
2: Moderada (cambio significativo, pero no drástico, se hace más difícil controlar la situación)
3: Grave (cambio drástico, muy marcado, no se puede manejar la situación)
b) Relación de su AFECTACIÓN con el síntoma o síntomas (cómo le afectan a usted):
0: No existe afectación
1: Mínima (poca afectación, no me representa un problema)
2: Leve (sin demasiada afectación, me las arreglo fácilmente)
3: Moderada (bastante afectación, no siempre puedo arreglármelas)
4: Grave (mucha afectación, dificultades para arreglármelas)
5: Muy grave (afectación extrema, el problema me vence)
Conteste con franqueza las siguientes preguntas. Consulte si tiene alguna duda o precisa ayuda.
¿Cree el paciente en cosas que no son ciertas como por ejemplo que otras SI NO
Delirios personas quieren robarle o quieren hacerle daño, o incluso que miembros de su Gravedad 1 2 3
familia no son quien dice ser, o que su casa no es su casa? Afectación 0 1 2 3 4 5
SI NO
¿El paciente ve cosas o personas inexistentes o dice que escucha voces o ruidos
Alucinaciones Gravedad 1 2 3
inexistentes? ¿Habla con personas no presentes?
Afectación 0 1 2 3 4 5
SI NO
Agitación/ ¿El paciente rehúsa cooperar o recibir ayuda? ¿Insulta o se molesta con su cuidado
Gravedad 1 2 3
Agresión con facilidad?
Afectación 0 1 2 3 4 5
SI NO
Depresión/ ¿El paciente está triste o bajo de moral? ¿Llora?
Gravedad 1 2 3
Disforia
Afectación 0 1 2 3 4 5
SI NO
¿El paciente se inquieta cuando se separa de Ud.? ¿Está nervioso, inquieto, no
Ansiedad Gravedad 1 2 3
puede relajarse, o está excesivamente tenso?
Afectación 0 1 2 3 4 5
¿Parece el paciente estar demasiado alegre? Se refiere a alegría anormal, excesiva, SI NO
Regocijo/
diferente a cómo ha sido siempre. Gravedad 1 2 3
Euforia
Afectación 0 1 2 3 4 5
¿El paciente parece poco interesado, poco motivado para hacer cosas, menos SI NO
Apatía/
activado que de costumbre, incluso habla menos? Gravedad 1 2 3
Indiferencia
Afectación 0 1 2 3 4 5
SI NO
¿El paciente actúa impulsivamente, dice cosas que normalmente no se dicen o
Desinhibición Gravedad 1 2 3
hacen en público? Cosas que incluso pueden hacerle sentir “vergüenza ajena”.
Afectación 0 1 2 3 4 5
¿Está irritable o se molesta con facilidad? ¿Tiene arranques repentinos de enojo? SI NO
Irritabilidad/
¿Está impaciente? Gravedad 1 2 3
Labilidad
Afectación 0 1 2 3 4 5
SI NO
Alteración ¿El paciente se dedica a repetir actos como dar vueltas por la casa, abrir cajones o
Gravedad 1 2 3
motora armarios, o hacer otras cosas repetitivamente con la ropa o con otros objetos?
Afectación 0 1 2 3 4 5
¿Tiene dificultad para conciliar el sueño, se despierta durante la noche (no tener en SI NO
Alteración del
cuenta si se levanta para ir al baño y vuelve a dormir) se levanta demasiado Gravedad 1 2 3
sueño
temprano? ¿Esto lo lleva a dormir excesivamente durante el día? Afectación 0 1 2 3 4 5
Apetito/ ¿El paciente ha perdido o ganado apetito y/o peso, o ha cambiado de gustos en las SI NO
Alimentación comidas? Gravedad 1 2 3
Afectación 0 1 2 3 4 5

Mini Mental State Examination (MMSE; Folstein y Cols., 1975)

Introducción: “A continuación voy a hacerle una serie de preguntas”

Puntaje Orientación

9
/5 Diga en qué: 1. Año estamos (1)
2. Mes estamos (1)
3. Día estamos (1)
4. Día de la semana estamos (1)
5. Hora estamos (1)
/5 Diga en qué: 1. País (1)
2. Ciudad (1)
3. Departamento (1)
4. ¿A qué lugar vino hoy? (1)
5. ¿En qué piso estamos? (1)
Memoria
/3 Diga las siguientes tres palabras: casa/mesa/ árbol. Un segundo para cada una. Solicite a la persona que (3)
las [Link] la persona no responde repita las palabras; registre el número de ensayos requeridos
(máximo 3 ensayos). Instrucción: “repita las siguientes palabras” Importante: No se debe decir que
posteriormente se preguntarán de nuevo las palabras.
Atención y cálculo
/5 Pida a la persona que reste de 7 en 7 desde 100 en forma sucesiva. Deténgase en la 5 respuesta dada por (5)
el paciente y de un punto a cada respuesta correcta. (Si la persona se equivoca en dar una respuesta,
interrumpa diciendo “No, la respuesta es X, siga restando de 7 en 7”).(93, 86, 79, 72, 65.) Instrucción:
“reste de 7 en 7 comenzando en 100”
Si la persona no sabe restar: solicítele decir los meses del año al revés. (5)
(Siga las mismas instrucciones dadas previamente en este caso) (diciembre, noviembre, octubre,
septiembre, agosto, julio, junio, mayo, abril, marzo, febrero, enero)
Evocación
/3 Solicite al paciente recordar las palabras presentadas previamente: casa/mesa/árbol. Dé un punto por (3)
cada palabra evocada de manera correcta. Instrucción: “Ahora le voy a pedir que me diga las palabras
que repitió anteriormente”.
Lenguaje
/2 Denominación: Pida a la persona que le dé el nombre de dos objetos: reloj, lápiz (en ese orden. Disponga (2)
de ellos antes de empezar) Dé un punto por cada respuesta correcta. Instrucción: “¿qué es esto?”
/1 Repetición: Instrucción: “Repita la siguiente frase: En un trigal había cinco perros”.(dé un punto por la (1)
repetición correcta y exacta de la frase)
/3 Comprensión verbal: Instrucción: “coja la hoja con la mano derecha, dóblela por la mitad y póngala sobre (3)
el escritorio”. Dé un punto por cada etapa de la instrucción correctamente ejecutada
/1 Comprensión escrita: muestre a la persona la siguiente instrucción escrita en una hoja: LEA Y OBEDEZCA (1)
LAS SIGUIENTES ÓRDENES: “Cierre los ojos”.
/1 Escritura: Instrucción: “escriba una frase con sentido” (1)
/1 Copia: Instrucción: “copie la figura” (1)

PUNTUACIÓN TOTAL: /30

CIERRE LOS OJOS

10
ESCRIBA UNA FRASE

COPIE EL DISEÑO

1. RETENCIÓN DE DIGITOS (WAIS-III)

SPAN ORDEN DIRECTO 0-1 Ensayo: 7-1-9 (9-1-7) / 3-4-8 (8-4-3)

2 1–7

11
 6–3

3 5 – 8–2

6 – 9–4

6–4–3–9
4
7–2–8–6

4–2–7–3–1
5
7 – 5 – 8 – 3–6

6 – 1 – 9 – 4 – 7–3
6
3 – 9 – 2 – 4 – 8-7

5–9–1–7–4–2–8
7
4 – 1 – 7 – 9 – 3 – 8–6

5 – 8 – 1 – 9 – 2 – 6 – 4–7
8
3 – 8 – 2 – 9 – 5 – 1 – 7–4

2–7–5–8–6–2–5–8–4
9
7–1–3–9–4–2–5–6–8

Span Verbal directo

SPAN ORDEN INVERSO 0-1

2-4 (4-2)
2
5-7 (7-5)

6 - 2-9 (9 – 2-6)
3
4 - 1 - 5 (5-1-4)

3 – 2 – 7-9 (9 – 7 – 2 - 3)
4
4 – 9 – 6-8 (8 – 6 – 9 - 4)

1 – 5 – 2 – 8 – 6 (6 – 8 – 2 – 5 - 1)
5
6 – 1 – 8 – 4 – 3 (3 – 4 – 8 – 1 - 6)

5 – 3 – 9 – 4 – 1-8 (8 – 1 – 4 – 9 – 3
– 5)
6
7 – 2 – 4 – 8 – 5–6 (6 – 5 – 8 – 4 – 2
- 7)

8 – 1 – 2 – 9 – 3 – 6-5 (5 – 6 – 3 – 9
– 2 – 1 - 8)
7
4 – 7 – 3 – 9 – 1 – 2-8 (8 – 2 – 1 – 9
– 3 – 4 - 7)

9 – 4 – 3 – 7 – 6 – 2 – 5–8 (8 – 5 – 2
–6–7–3–4-9)
8
7 – 2 – 8 – 1 – 9 – 6 – 5–3 (3 – 5 – 6
–9–1–8–7–2)

12
 Span Verbal Inverso

7. CUBOS DE CORSI

ORDEN DIRECTO ORDEN INVERSO

SPAN SECUENCIA 0-1 SPAN SECUENCIA 0-1

3 – 10 7–4 (4–7)
2 2
7–4 3 - 10 (10 - 3)

1–9–3 8–2–7 (7–2–8)

3 3
8–2–7 1–9–3 (3–9–1)

4–9–1–6 10 – 6 – 2 – 7 ( 7 – 2 – 6 - 10)
4 4
10 – 6 – 2 - 7 4–9–1–6 (6–1–9–4)

6–5–1–4–8 5–7–9–8–2 (2–8–9–7–5)

5 5
5–7–9–8–2 6 – 5 – 1 – 4 – 8 ( 8 – 1 – 4 – 5 - 6)

4 – 1 – 9 – 3 – 8 - 10 9 – 2 – 6 – 7 – 3 – 5 ( 5 – 3 – 7 – 6 – 2 - 9)
6 6
9–2–6–7–3-5 4 – 1 – 9 – 3 – 8 - 10 (10 – 8 – 3 – 9 – 1 – 4 )

10 – 1 – 6 – 4 – 8 – 5 – 7 2 – 6 – 3 – 8 – 2 – 10 – 1 ( 1 – 10 – 2 – 8 – 3 – 6 – 2 )
7 7
2 – 6 – 3 – 8 – 2 – 10 – 1 10 – 1 – 6 – 4 – 8 – 5 – 7 ( 7 – 5 – 8 – 4 – 6 – 1 – 10)

7 – 3 – 10 – 5 – 7 – 8 – 4 - 9 6 – 9 – 3 – 2 – 1 – 7 -10 – 5 ( 5 - 10 – 7 – 1 – 2 – 3 – 9 – 6 )
8 8
6 – 9 – 3 – 2 – 1 – 7 – 10 - 5 7 – 3 - 10- 5 – 7 – 6 – 4 – 9 ( 9 – 4 – 6 – 7 – 5 – 10 – 3 – 7 )

5 – 8 – 4 – 10 – 7 – 3 -1 – 9 - 6 8–2–6–1–10–3–7–4–9 (9–4–7–3–10–1–6–2–8)
9 9
8 – 2 – 6 – 1 – 10 – 3 – 7 – 4 - 9 5 – 8 – 4 – 10 – 7 – 3 – 1 – 9 – 6 ( 6 – 9 – 1 – 3 – 7 – 1 0 – 4 – 8 – 5 )

Span visoespacial directo Span visoespacial inverso

13
 3. FIGURA COMPLEJA DE REY-OSTERRIETH

Resumen de puntuaciones de la
Puntuación:
figura compleja de Rey

COPIA Puntuación

P ANIMALES
TIPO DE CONSTRUCCIÓN
1
2
TIEMPO EMPLEADO (s.)
3
4
5 EXACTITUD (0-36)

6 MEMORIA DIFERIDA
7
8 2.
PRUEBA TIPO DE CONSTRUCCIÓN
9 DE
10 FLUIDEZ
VERBAL EXACTITUD (0-36)
11
12 Marque con (P) las perseveraciones,
13
Y con (I) las intrusiones

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
CORRECTAS
PERSEV. 14
INTRUS.
F. V. FONOLÓGICA: F. SEMÁNTICA:
 4. TAREA DE APRENDIZAJE Y MEMORIA CON CODIFICACIÓN CONTROLADA DE GROBER Y BUSCHKE

I= Identificación Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Recuerdo diferido

Categoria Ítem I RL1 RC1 RL2 RC2 RL2 RC3 RLP RLPC

1 Pescado RÓBALO

2 Prenda de vestir CHALECO

3 Juego de mesa DOMINÓ

4 Flor ORQUÍDEA

5 Profesión DENTISTA

6 Fruta CEREZA

7 Metal COBRE

8 Instrumento ARPA

9 Pájaro CUERVO

10 Árbol PALMERA

11 Deporte BOXEO

12 Vegetal APIO

15
13 Baile CUMBIA

14 Enfermedad SARAMPIÓN

15 Mueble MECEDORA

16 Materia de colegio GEOGRAFÍA

Total de identificación (I)

Recuerdo libre total (0 – 48)

Recuerdo con clave total(0 – 48)

Recuerdo diferido (0 – 16)

Recuerdo diferido clave (0 – 16)

Intrusiones

Nota: Para la obtención de valores de primacía y de recencia es necesario anotar el orden en que el sujeto evoca las palabras en los distintos
ensayos de recuerdo. Para la interferencia solicite a la persona contar de 20 a 0 (1 SEGUNDO POR NÚMERO).

5 (a). TRAIL MAKING TEST (TMT-FORMA A- ENSAYO)

16
 Final
4
5
Comienzo
1

2 3

TRAIL MAKING TEST (TMT-FORMA A)

Secuencias correctas /24:_______ Tiempo Total: _________________ Segundos

17
 15 17 21

20 19

16 22
18

4
13 5

6
Comienzo 24
14 1
7

8 3
10
Final
9
25

12 11
23

5 (b). TRAIL MAKING TEST (TMT-FORMA B- ENSAYO)

18
 A
4 Final
D

Comienzo B
1 2

C 3

19
 I

K
3

TRAIL MAKING TEST (TMT-FORMA B )

Secuencias correctas /24:_______ Tiempo Total: _________________ Segundos

9 11

8 20
J
H
 6. SYMBOL DIGIT MODALITIES TEST
CLAVE

Correctas: Errores:

21
7. TEST DE COLORES Y PALABRAS (STROOP, 1935; GOLDEN, 2007)

PARTE A: LECTURA DE PALABRAS (Tiempo de valoración: 45 seg.)

ROJO AZUL VERDE ROJO AZUL

VERDE VERDE ROJO AZUL VERDE

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

VERDE AZUL ROJO ROJO AZUL

ROJO ROJO VERDE AZUL VERDE

AZUL VERDE AZUL VERDE ROJO

ROJO AZUL VERDE AZUL VERDE

AZUL VERDE ROJO VERDE ROJO

VERDE ROJO AZUL ROJO AZUL

AZUL VERDE VERDE AZUL VERDE

VERDE ROJO AZUL ROJO ROJO

ROJO AZUL ROJO VERDE AZUL

VERDE ROJO AZUL ROJO VERDE

AZUL AZUL ROJO VERDE ROJO

ROJO VERDE VERDE AZUL AZUL

AZUL AZUL ROJO VERDE ROJO

ROJO VERDE AZUL ROJO VERDE

VERDE ROJO VERDE AZUL AZUL

ROJO AZUL ROJO VERDE ROJO

VERDE ROJO VERDE AZUL VERDE

ERRORES: CASI ERRORES: NÚM. PALABRAS /45 SEG:

PARTE B: DENOMINAR COLORES (Tiempo de valoración: 45 seg.)

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

ROJO AZUL VERDE ROJO AZUL

VERDE VERDE ROJO AZUL VERDE

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

VERDE VERDE ROJO ROJO AZUL

22
 ROJO AZUL VERDE AZUL VERDE

VERDE VERDE ROJO VERDE ROJO

ROJO ROJO AZUL ROJO AZUL

AZUL AZUL VERDE AZUL VERDE

ROJO ROJO ROJO VERDE AZUL

AZUL AZUL VERDE AZUL VERDE

VERDE VERDE AZUL ROJO ROJO

ROJO AZUL ROJO AZUL AZUL

VERDE VERDE VERDE ROJO VERDE

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

VERDE VERDE VERDE AZUL AZUL

AZUL ROJO ROJO VERDE ROJO

ROJO AZUL AZUL ROJO VERDE

VERDE ROJO VERDE AZUL AZUL

AZUL VERDE AZUL ROJO ROJO

ERRORES: CASI ERRORES: NÚM. PALABRAS /45 SEG:

PARTE C: INTERFERENCIA (Tiempo de valoración: 45 seg.)

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

ROJO AZUL VERDE ROJO AZUL

VERDE VERDE ROJO AZUL VERDE

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

VERDE VERDE ROJO ROJO AZUL

ROJO AZUL VERDE AZUL VERDE

VERDE VERDE ROJO VERDE ROJO

ROJO ROJO AZUL ROJO AZUL

AZUL AZUL VERDE AZUL VERDE

ROJO ROJO ROJO VERDE AZUL

AZUL AZUL VERDE AZUL VERDE

23
 VERDE VERDE AZUL ROJO ROJO

ROJO AZUL ROJO AZUL AZUL

VERDE VERDE VERDE ROJO VERDE

AZUL ROJO AZUL VERDE ROJO

VERDE VERDE VERDE AZUL AZUL

AZUL ROJO ROJO VERDE ROJO

ROJO AZUL AZUL ROJO VERDE

VERDE ROJO VERDE AZUL AZUL

AZUL VERDE AZUL ROJO ROJO

ERRORES: CASI ERRORES: NÚM. PALABRAS /45 SEG:

PARTE A: P PARTE B: C PARTE C: PC PC/P+C = PC’ PC – PC’ = Interferencia

8. WISCONSIN CARD SORTING TEST (WCST)

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O C F N O

C F N O C F N O

C F N O C F N O

C F N O C F N O

C F N O C F N O

C F N O C F N O

C F N O C F N O

24
 Correctas: Errores: Categorías:

Perseveraciones: Fallas atencionales:

9. TORRE DE LONDRES
INSTRUCCIONES

• Registre para cada problema el número de movimientos en la columna “# de movimientos”. Además, registre en las columnas correspondientes la latencia, el
tiempo de ejecución para cada problema así como cualquier violación de reglas o de tiempo.

• Tiempo límite por ítem: 2 minutos

Posición inicial: R

V A___

3 2 1

PROBLEMAS PUNTUACIÓN

3 2 1
Anotaciones Movimientos TIEMPO VIOLACIONES
D. V A R

Reglas
Tiempo Tiempo
P. V R A (2) Tiempo Tiempo
de de
de (>1
ejecució resoluci
A latencia min)
n ón Tipo
Tipo 1
2
P. V R (2)

V
- (4)
1. A R

A
- (4)
2. R V

V
- (5)
3. A R

- (5)
4. A R V*

5. R A
- (5)

25
 R

V
- (6)

6. A

R
- (6)
7. A V

V
- (6)
8. A R

R
- (7)

9. A

R
- (7)
10. A V

V = Verde TOTAL DE MOVIMIENTOS

R = Rojo

A = Azul Total Mov. Correctos

10. TOKEN TEST (De Renzi y Faglioni, 1978)

INSTRUCCIONES: 1) Se presentan círculos y cuadrados. Se señalan los colores. 2) Si a los cinco segundos la respuesta es incorrecta o no hay respuesta:
repita la orden. Puntuación: 1-correcta a la primera orden; 0,5-correcta a la segunda. 4) Los ítems de la parte F no se repiten. 5) Se aceptan
autocorrecciones espontáneas. 6) Si no hay respuesta en 5 ítems en la parte A se abandona la prueba.
POSICIÓN DE LAS FICHAS

Círculos grandes: R N A B V
PUNTUACIÓN: R:
Cuadrados grandes: N R B V A rojo
1 PUNTO..........X N:
0,5 PUNTOS...../ Círculos pequeños: B N A R V negro
0 PUNTOS. 0 A:
Cuadrados pequeños: A V R N B
Amari
EXAMINADOR llo B:
Blanc
o V:
verde
A) TODAS LAS FICHAS D) SÓLO FICHAS GRANDES
1. Toque un círculo 16. Toque el círculo rojo y el cuadrado verde

2. Toque un cuadrado 17. Toque el cuadrado amarillo y el cuadrado negro

26
3. Toque una ficha amarilla 18. Toque el cuadrado blanco y el círculo verde

4. Toque una ficha roja 19. Toque el círculo blanco y el círculo rojo

5. Toque una ficha negra E) FICHAS GRANDES Y PEQUEÑAS

6. Toque una ficha verde 20. Toque el círculo blanco grande y el cuadrado verde pequeño

7. Toque una ficha blanca 21. Toque el círculo negro pequeño y el cuadrado amarillo grande

B) SÓLO FICHAS GRANDES 22. Toque el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande

8. Toque el cuadrado Amarillo 23. Toque el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño

9. Toque el círculo negro F) SÓLO FICHAS GRANDES

10. Toque el círculo verde 24. Ponga el círculo rojo encima del cuadrado verde

11. Toque el cuadrado blanco 25. Toque el círculo negro y el cuadrado rojo

C) FICHAS GRANDES Y PEQUEÑAS 26. Toque el círculo negro con el cuadrado rojo

12. Toque el círculo blanco pequeño 27. Toque el círculo negro o el cuadrado rojo

13. Toque el cuadrado amarillo grande 28. Separe (aparte) el cuadrado verde del cuadrado
amarillo
14. Toque el cuadrado verde grande 29. Si hay un círculo azul toque el cuadrado rojo

15. Toque el círculo negro pequeño 30. Coloque el cuadrado verde al lado del círculo rojo

31. Toque los cuadrados lentamente y los círculos

rápidamente
PUNTUACIONES TOTALES 32. Coloque el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y
el cuadrado verde
33. Toque todos los círculos menos el verde
A D
34. Toque el círculo rojo... ¡No!, el cuadrado blanco
B E
35. En vez del cuadrado blanco toque el círculo amarillo
C F

36. Aparte de tocar el círculo amarillo toque el círculo

Total bruta: Total ajustada:
negro

11. BOSTON NAMING TEST

Ítem Respuesta Cor CS CF TE Ítem Respuesta Cor CS CF TE

1 Cama (un mueble) 31 Rinoceronte (un animal)

2 32 Bellota/nuez (proviene de un
Árbol (crece en el exterior)
árbol)

3 Lápiz (se usa para escribir) 33 Iglú (tipo de casa)

27
4 34 Zancos (sirven para ser más
Casa (un tipo de edificio)
alto)

5 Reloj (se en la mano) 35 Dominó (un juego)

6 Tijeras (se usan para cortar) 36 Cactus (algo que crece)

7 37 Escaleras eléctricas (un

Peine (se usa para peinar)
instrumento musical)

8 Flor (crece en los jardines) 38 Arpa (un instrumento musical)

9 Martillo (lo usan los 39

Hamaca (es para tumbarse)
carpinteros)

10 Tajalápiz/ sacapuntas 40
Aldaba / picaporte

(se usa sacar punta a los

(está en algunas puertas)
lápices)

11 Helicóptero (para viajar por el 41

Pelícano (un ave)
aire)

12 42 Estetoscopio (lo usan médicos

Escoba (se usa para limpiar)
y enfermeras)

13 43 Pirámide (se encuentra en

Pulpo (un animal del mar)
Egipto)

14 Zanahoria 44
Bozal (lo llevan los perros)
(algo que se come)

15 45 Unicornio
15. Percha/gancho (se
encuentra en un armario)
(animal mitológico)

16 16. Termómetro (se usa para 46 Embudo (se usa para verter
medir la temperatura) líquidos)

17 Camello / 47
Acordeón (un instrumento
musical)
dromedario (un animal)

18 Máscara / careta 48
Aguja (se usa para coser coser)
(parte de un disfraz)

19 Ponqué/ muffin (lo vende en la 49

Espárrago (algo para comer)
panadería)

20 Banco /silla (se usa para 50

Compás (para dibujar)
sentarse)

21 Raqueta (se usa en deportes) 51 Chupo (lo usan los bebes)

22 52 Trípode (lo usan los

Caracol (un animal)
fotógrafos)

23 Volcán (un tipo de montaña) 53 Pergamino (un documento)

24 Pez espada 54
Pinza (un utensilio)
(un animal del mar)

25 55 Esfinge (se encuentra en

Dardo (se lanza)
Egipto)

26 56 Yugo (se usa en animales de

Canoa (se usa en el agua)
granja)

28
27 Globo terráqueo 57
Pérgola/regadera/enredadera
(se usa en jardines)
(un tipo de mapa)

28 Corona de flores 58
Paleta (lo usan los artistas)
(es un adorno de navidad)

29 59 Transportador
Castor (un animal)
(para medir ángulos)

30 Armónica/dulzaina 60
Ábaco (se usa para contar)
(instrumento musical)

Cor= Correcta CS= Clave semántica CF= Clave fonológica TE: Tipo de error

Resumen de puntuaciones del BNT

Respuestas Tipos de parafasias

Número de respuestas correctas espontáneamente Semántica

Número de pistas semánticas dadas Fonológica

Número de respuestas correctas tras pista semántica Visual

Número de pistas fonológicas Visual + Semántica

Número de respuestas correctas tras pista fonológica Descriptiva

Gestual

No respuesta

OBSERVACIONES DE LA EVALUACIÓN

29
30