REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
P.N.F EN ENFERMERIA INTEGRAL COMUNITARIA
LAS VEGAS – EDO. COJEDES
ROMULO GALLEGOS
CASO
CLÍNICO
LICENCIADA EYILDA ALEJOS ESTUDIANTE:
RUTDELIS ARAUJO
CI 29.803.199
LAS VEGAS, 26 DE MARZO DE 2025
TRAYECTO III
TRAMO I
INTRODUCCIÓN
El caso clínico está estructurado con una paciente que presenta un aborto
diferido y justificado por la base y teoría de Dorothea Oren teniendo el máximo
conocimiento para conocer los métodos de su patología y así implementar todos los
aspectos del proceso de enfermería.
Nos encontramos como posible complicación como dolor y una posible infección
debido a la presencia de tejido retenido en el útero, la paciente puede experimentar
dolor abdominal y malestar físico debido a la perdida al igual que un riesgo de
infección, por eso es importante reciba atención medica de inmediato para evaluar su
estado de salud y recibir tratamiento adecuado para evitar posibles complicaciones.
OBJETIVO GENERAL
Aplicar los conocimientos adquiridos por medio de los procesos de enfermería y
el modelo conceptual de Dotothea Orem a paciente ingresada en el área de maternidad
en el Hospital General Dr. Egor Nucete de la ciudad de San Carlos, Municipio Ezequiel
Zamora.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar entrevista al paciente de acuerdo a los patrones funcionales de
salud.
Formular historia clínica
Identificar mediante valoración patrones funcionales los diferentes problemas
de salud presentes.
Formular acciones de enfermería según la teoría conceptual de Dorothea
Orem.
Ejecutar plan de acción y recomendaciones que ayude a su estadía
hospitalaria.
CUADRO FISIOPATOLÓGICO
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA TRATAMIENTO COMPLICACIONES
Se define como Son diversos y Es la detención del Manejo de Infecciones
muerte del embrión o puede involucrar embarazo sin signos de espante: esperar urinarias.
feto en el útero que es anomalías expulsión espontanea o que el cuerpo Hemorragias
expulsado cromosómicas el feto de manera complete el proceso perforación uterina
automáticamente se alteraciones inmediata de ahí su de forma natural. lesiones en vagina
da cuando el feto no hormonales, nombre ya que la Medicamento: y útero
sigue su curso factores expulsión del embrión o misoprostol, el más impacto
natural, deja de anatómicos, del feto tiene lugar días comúnmente psicológico
desarrollarse y por infecciones, o semanas después de utilizado.
tanto su crecimiento trastornos que ocurra esto puede Procedimiento
se interrumpe durante inmunológicos, suceder en diferentes quirúrgico: legrado
el embarazo. condiciones momentos durante el uterino (dilatación y
maternas. primer o segundo curetaje)
trimestre.
TEORIZANTE
Orem define el objetivo de enfermería como ayudar al individuo a llevar a cabo y
mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida,
recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. El
cual representa su teoría de déficit de autocuidado como una teoría general, completa
por tres teorías relacionadas entre sí:
Teoría de autocuidado
Teoría de déficit de autocuidado
Teoría de los sistemas de enfermería
RESUMEN DEL CASO
Se trata de una paciente de sexo femenino de 30 años de edad procedente del
Sector Barrio Nuevo, Calle II. Se encuentra en el Centro Hospitalario Dr. Egor Nucete,
en el Servicio de Maternidad, en el cual es evaluada por el médico residente de
guardia. donde es vista por hallazgo ecográfico donde se valora y se decide ingreso
indicándole dieta completa y laboratorio.
LISTA DE DIAGNÓSTICOS
Dolor agudo evidenciado: por sangrado genital
Riesgo de infección: evidenciado por embrión muerto de 10 semanas
Déficit de conocimiento evidenciado: por falta de orientación
Riesgo de infección evidenciado por el mal uso de técnicas asépticas
Baja autoestima de situación evidenciado por la perdida.
CUADRO ANALÍTICO
DATOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO O CLASE ETIQUETA DIAGNÓSTICO DE
SUBJETIVOS ENFERMERÍA
Paciente refiere Se observa paciente
tener dolor en en tiempo, espacio y
bajo vientre y persona, con facie de Dominio: 1 Autogestión del dolor Dolor agudo
preocupación y dolor y ansiedad al Promoción de la salud: ineficaz evidenciado: por
miedo de encontrase en el Clase 2 (00418) sangrado genital.
infección por centro hospitalario.
embrión muerto. signos vitales:
TA: 110/80 mmHg
Temp: 36° C
FR: 15X1
FC: 68X1
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE ACCIONES DE EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN ENFERMERÍA
Interacción
enfermera -
Dolor agudo Evaluar el dolor para paciente Al cabo de dos
evidenciado por determinar su Cuantificar signos horas la paciente
sangrado genital frecuencia vitales manifiesta alivio del
Administrar dolor
tratamiento según
ordenes medicas
Vigilar sangrado
genital
Explicar al paciente
si el sangrado es
activo y notificar si
persiste el dolor.
Brindar apoyo
emocional.
CUADRO ANALÍTICO
DATOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO O CLASE ETIQUETA DIAGNÓSTICO DE
SUBJETIVOS ENFERMERÍA
Paciente refiere Se observa paciente
tener miedo a con facie fatigada,
infectarse por ansiosa, intranquila al Dominio: 3 Riego de retención Riesgo de infección
embrión muerto y encontrase en el Eliminación e intercambio urinaria evidenciado por
sentirse mal por a centro hospitalario Clase: 1 (00322) embrión muerto de 10
perdida donde se cuantifica semanas
signos vitales: TA:
110/80 mmHg
Temp: 36° C
FR: 15X1
FC: 68X1
Le brinda apoyo
emocional y se le
explica el motivo de
su estadía
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE ACCIONES DE EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN ENFERMERÍA
Brindar apoyo
emocional mediante
Riesgo de Evaluar si persiste interacción Al cabo de 24 horas
infección la infección para enfermera – la paciente refiere
evidenciado por determinar las paciente sentirse mejor a
embrión muerto de causas y Monitorear signos posibles riegos de
10 semanas complicaciones vitales infección gracias a
Educar al paciente las acciones
sobre higiene y implementadas
confort
Explicar al paciente
las teorías perinatal
al momento de ir al
baño
Motivar a la
paciente sobre su
estadía hospitalaria
CONCLUSIONES
El proceso de enfermería es fundamental para identificar las necesidades del
paciente y proporcionarle los cuidados adecuados. En este caso el paciente que
presente un aborto diferido con patrón de dolor y un posible riesgo de infección, la
valoración se centra en determinar el mejor enfoque terapéutico. Es importante realizar
una evaluación clínica completa, incluyendo la historia médica, examen físico y pruebas
diagnósticas pertinentes, con el fin de identificar la causa del aborto y evaluar posibles
riesgos. El tratamiento debe ser individualizado y adaptado a las necesidades del
paciente. Es fundamental seguir de cerca la evolución y proporcionar un seguimiento
adecuado para asegurar su recuperación.
RECOMENDACIONES
Comunicar al personal médico todos los síntomas que este
experimentando.
Seguir las indicaciones y recomendaciones en cuanto a medicamentos,
reposos y cuidados.
Mantener una buena higiene y técnicas asépticas
Estar atenta a cualquier signo de comlicacion
ANEXOS
FICHA FARMACOLÓGICA
MEDICAMENTO DESCRIPCIÓN COMPOSICIÓN CONTRAINDICACIONES PRESENTACIÓN
Embarazo no Tabletas
deseado: no se debe orales: 100
utilizar en mujeres que mcg o 200 mcg
deseen continuar con Supositorios
Se presenta el embarazo. Solución oral:
Actúa como un generalmente en Alergia al es menos
protector gástrico. se forma de tableta su misoprostol o a común
Misoprostol utiliza para inducción principio activo es el cualquiera de los
de labor de parto o misoprostol puede excipientes del
para la interrupción incluir excipientes producto.
medica del embarazo como lactosa, Enfermedad
almidón. inflamatoria intestinal
activa
Deshidratación
severa
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
CUADRO FISIOPATOLOGICO
TEORIZANTE
RESUMEN DEL CASO
CUADRO ANALITICO 1
PLAN DE CUIDADO 1
CUADRO ANALITICO 2
PLAN DE CUIDADA 2
CONCLUSIONES
RECOMENDACIÓN