La diabetes mellitus es un espectro de
trastornos metabólicos multicausal, que
dan como resultado la hiperglucemia.
DM
La hiperglucemia resultante puede
conducir a síntomas agudos y
anormalidades metabólicas.
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DE
LA DM
• Prevenir o retardar las
complicaciones
microvasculares y
neuropatías .
• Mejoría del control de
glucemia .
• Reducir eventos
cardiovasculares.
• Reducir la mortalidad.
ÉXITO DEL
TRATAMIENTO
• Depende de:
• Motivación del
paciente
• Educación del
paciente y familiares
• Acceso a la
automonitorización,
insulina, antidiabéticos
orales, etc.
Terapia con insulina
La administración subcutánea
de insulina mantiene en la
circulación periférica una
glucemia casi normal.
Meanismo de acción:
8
9
10
11
Los preparados de insulina se clasifican
de acuerdo con la duración de su acción
en preparados de acción corta ,
intermedia y preparados de acción
prolongada.
Dentro de la categoría de acción corta
Formulaciones
tenemos la insulina cristalina (regular) y,
generalmente se hace una distinción entre
de insulina
las insulinas de acción muy rápida (aspártica,
glulisina, lispro).
Duración de acción más larga (degludec,
detemir, glargina).
INHALATORIA
13
Insulina regular (
cristalina) de acción
corta
La insulina regular debe inyectarse
SC
30-45 min antes de las comida (
ambulatorio)
La insulina regular o cristalina
puede ser administrada por via
subcutánea o intravenosa ( en caso
de emergencia como la
Cetoacidosis diabética o Coma
Hiperosmolar)
Absorbidos de los sitios subcutáneos más
rápidamente que la insulina regular.
Análogos de
insulina de
Los análogos de insulina deben inyectarse 15 min o
menos antes de una comida. acción corta
(acción
ultracorta)
Cuando se emplean para tratar la glucemia después
de las comidas, los análogos de acción corta tienen
índices de hipoglucemia más bajos y producen una
mejoría en los niveles de glucosa en comparación
con la insulina regular.
Insulina de acción intermedia
La insulina NPH se disuelve La insulina NPH se
gradualmente cuando se administra generalmente o
inyecta por vía subcutánea, bien una vez al día (a la hora
por tanto, tiene una duración de dormir) o bien dos veces al
de acción más prolongada día, puede administrarse en
que las de acción corta y esquemas en combinación
ultracorta. con insulina de acción corta.
IIIINSULINAS DE ACCION LENTA
La insulina glargina
Es un análogo de la
insulina humana de acción
prolongada.
La Insulina Detemir
• Inyectada por vía subcutánea se une a la albúmina a
través de su cadena de ácido graso.
• En pacientes con diabetes tipo 1, la insulina detemir,
tiene un perfil tiempo-acción más suave y la
prevalencia de hipoglucemia es menor que con la
insulina NPH.
• Los perfiles de absorción de la glargina y el detemir son
similares, pero a menudo el detemir requiere
administrarse dos veces al día.
• La insulina Degludec produce hipoglucemia menos intensa
que con la glargina.
Otras formulaciones de Insulina
La insulina inhalada (afrezza) se formula para la inhalación utilizando un dispositivo
específico del fabricante.
Debe usarse en combinación con una insulina de acción prolongada y tiene un inicio
más rápido y una duración más corta que los análogos de insulina inyectables.
No se utiliza mucho.
Las reacciones adversas incluyen tos e irritación de la garganta.
No debe ser utilizada en fumadores.
Efectos
Hipoglucemiantes de la
Insulina
• Hígado:
Disminuye la gluconeogénesis y
glucogenólisis.
Estimula la captación hepática de
glucosa.
Músculo:
Estimula la captación de glucosa.
• Tejido Adiposo:
Estimula la captación de glucosa
Tratamiento con
Insulina
• Tratamiento esencial en la DM tipo I
• También en algunas situaciones en DM II (intolerancia a
los preparados orales, contraindicación de los preparados
orales, no efectividad de los preparados orales, en
presencia de alguna complicación en los Diabéticos tipo 2.
• Vía I.V o S.C.
• La insulina de acción corta (regularocristalinae
) s la única utilizada en infusión
(IV).
• Insulina IV: Cetoacidosis, Coma
hiperosmolar, Perioperatorio, trabajo
de parto, UCI, quemaduras extensas,
infecciones.
• Insulina S.C. Condiciones
metabólicas estables.
Paciente ambulatorio.
INDICACIONES PARA USO
DE INSULINA EN LA DM2
•Pacientes DM tipo II no controlado con dieta o
hipoglicemiantes orales.
• Pacientes Pospancreatectomía.
• Diabetes Gestacional.
• Paciente diabético tipo II en el curso de alguna
complicación ( Coma hiperosmolar,
cetoacidosis diabética, infecciones,
quemaduras, IMA, ECV, pre y post cirugías,
etc)
• Sitio de inyección. El abdomen es el sitio
preferido para la inyección matutina ya que
la insulina se absorbe 20-30% más rápido
que en el brazo.
• Tipo de insulina.
Factores que • Flujo sanguíneo subcutáneo. (provocado por
determinan la masaje, baño caliente, o ejercicios) eleva el
ritmo de absorción.
absorción de la
insulina • Actividad muscular regional en el sitio de
inyección.
subcutánea:
• Volumen y concentración de la insulina
inyectada.
Se recomienda rotar el sitio de inyección de la
insulina para evitar o limitar la formación de
cicatrices subcutáneas, la lipohipertrofia, o la
lipoatrofia.
Reacciones Adversas
• Hipoglicemia.
• Lipodistrofias
• Hipersensibilidad
Clasificación según acción:
Aumentan la Aumentan la Glucosúrico
liberación de sensibilidad ▪ Inhibidores
insulina endógena periférica a la insulina SGLT-2
▪ Sulfonilureas y Disminuyen la PHG
Disminuye la
▪ Meglitinidas ▪ Biguanidas absorción intestinal
▪ Agonistas de ▪ Tiazolidinedionas de glucosa
GLP-1. ▪ Inhibidores de la
▪ Inhibidores de alfa-glucosidasa
DPP-4
30
Moduladores del canal KATP: sulfonilureas
Primera generación La segunda y más potente generación de
(tolbutamida, tolazamida, y sulfonilureas: gliburida (glibenclamida),
clorpropamida). glipizida, y glimepirida.
Mecanismo de Acción
• Estimulan la liberación de insulina al
unirse a un sitio específico del complejo
del canal KATP de las células β e inhiben
su actividad.
• La inhibición del canal KATP provoca la
despolarización de la membrana celular
y la cascada de eventos que conducen a
la secreción de insulina.
Absorbidas de manera eficiente en el tracto GI.
Los alimentos y la hiperglucemia pueden reducir la
absorción.
Gran parte las sulfonilureas en plasma se unen a las
ADME proteínas (90-99%), especialmente a la albúmina.
Vida media es corta (3-5 h), sus efectos hipoglucémicos son
evidentes durante 12-24 h.
El hígado metaboliza todas las sulfonilureas, y los
metabolitos son excretados en la orina.
Reacciones Adversas
• Hipoglicemia.
• Nauseas.
• Vómitos.
• Ictericia.
• Aumento de peso
• Agranulocitosis.
• Anemia Aplasica y hemolítica.
• Reacciones cutáneas
• El etanol aumenta su concentración
Indicaciones
• Diabetes Mellitus tipo II no
controlado solo con
cambios en la dieta.
Pacientes DM 2 con
sobrepeso u obesos.
• Contraindicado en diabetes
tipo 1, embarazo, lactancia,
insuficiencia hepática o
renal significativa.
MEGLITINIDAS
• Se absorbe rápidamente en el tracto GI, y los niveles
máximos en sangre se alcanzan en 1 h.
ADME • La t1/2 es de alrededor de 1 h.
• Metabolizada principalmente por el hígado.
• Una pequeña proporción (∼10%) se metaboliza en los
riñones.
Fomenta una secreción de
Estimula la secreción de
secretagogo oral de insulina insulina más rápida pero
insulina al bloquear los
efectivo. menos sostenida que otros
canales KATP en las células β
agentes antidiabéticos
pancreáticas.
disponibles.
Su principal efecto Algunos fármacos reducen su
terapéutico consiste en efecto reductor de la glucosa
reducir los aumentos Tiene mayor efectividad 1-10 (corticosteroides, rifamicinas,
glucémicos posprandiales en min antes de una comida. simpatomiméticos, diuréticos
los pacientes con diabetes de tiazida, productos de
tipo 2. tiroides)
• .
Otros (alcohol, salicilatos, y
β-bloqueadores) pueden
incrementar el riesgo de
hipoglucemia con el uso de
Nateglinida
la nateglinida.
Indicación: Hiperglicemia postpandrial en Px DM2 Repaglinida
LA METFORMINA ES EL ÚNICO LAS BIGUANIDAS DISPONIBLES
MIEMBRO DE LA CLASE BIGUANIDA DE ANTERIORMENTE, FENFORMINAY
FÁRMACOS HIPOGLUCÉMICOS ORALES BUFORMINA, FUERON RETIRADAS DEL
MERCADO EN LOS AÑOS DE 1970 DEBIDOA
DISPONIBLES ACTUALMENTE PARA SU LOS ÍNDICES INACEPTABLES DEACIDOSIS
USO. LÁCTICAASOCIADOSAL FÁRMACO.
Biguanida
METFORMINA
• La gluconeogenesis.
• La glucosa en ayuno (30-40%)
• La absorcíón intestinal de glucosa
• La glucosa postprandial
• La sensibilidad periférica a la insulina
• LDL y HDL (15%)
• Peso corporal (1-1.5kg)
• Agregación plaquetaria.
Significativa reducción de infarto al miocardio y mortalidad.
La metformina se Las
absorbe concentraciones
principalmente en máximas se
el intestino obtienen alrededor
delgado, de 2 h después de la
biodisponibilidad administración de
del 70-80%. una dosis oral.
ADME
El fármaco no se
La t1/2 del une a las proteínas
medicamento en plasmáticas y es
plasma es de 4-5 h. excretado intacto
en la orina.
Usos terapéuticos
La metformina tratamiento de
primera línea para la diabetes
tipo 2, y en la actualidad es el
agente oral que más
comúnmente se usa para esta
condición.
Retrasa el avance de la
También puede ser usado en la diabetes.
Diabetes Tipo 1 asociado a las
insulinas, en el tratamiento de
mantenimiento, aumentando la
sensibilidad periférica a la
insulina exógena.
EFECTOS GASTROINTESTINALES
• Trastornos gastrointestinales como dispepsias, dolor abdominal, sabor
metálico y diarreas son los más frecuentes (Suspensión del tratamiento en 5%
de los pacientes)
•Acidosis láctica, es el efecto más grave.
CONTRANDICACIONES
• Mayores de 60 años
• Insuficiencia hepática y renal
• Insuficiencia cardiopulmonar
• Desnutrición
• Alcoholismo
• Estudios con medio de contraste
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas son ligandos
y activan el receptor nuclear PPARγ
En la actualidad existen dos
que participa en la regulación de
tiazolidinedionas, rosiglitazona y
los genes relacionados con el
metabolismo de la glucosa y los pioglitazona, para el tratamiento
lípidos. de los pacientes con diabetes tipo
2.
50
La terapia con rosiglitazona o pioglitazona reduce los niveles plásmicos de los
ácidos grasos al aumentar su eliminación y reducir la lipólisis.
Desvían el almacenamiento de los triglicéridos, de los tejidos no adiposos a los
adiposos, y de los depósitos de grasa viscerales a los subcutáneos.
La pioglitazona reduce los triglicéridos plásmicos en 10-15%, eleva los niveles de
colesterol HDL, y aumenta el colesterol LDL.
Los efectos de la rosiglitazona sobre los triglicéridos plásmicos son mínimos.
ADME
La absorción de ambos agentes ocurre en un periodo de 2-3 h, y los
alimentos no afectan su biodisponibilidad.
Las tiazolidinedionas son metabolizadas por el hígado y pueden
administrarse a pacientes con insuficiencia renal, pero no deben
usarse si existe alguna enfermedad hepática activa.
Gemfibrozil impide el metabolismo de las tiazolidinedionas y puede
aumentar los niveles en plasma casi al doble; se sugiere una reducción
de la dosis con esta combinación.
El inicio de la acción de las tiazolidinedionas es relativamente lento, y
los efectos máximos sobre la homeostasis de la glucosa se desarrollan
gradualmente en un periodo de 1-3 meses.
Confieren mejoras al control glucémico en
personas con diabetes tipo 2.
Usos
No se usan en el tratamiento de la diabetes
tipo 1.
terapéuticos
Tanto pioglitazona como rosiglitazona son
eficaces como monoterapia y como terapia
suplementaria de metformina, sulfonilureas,
o la insulina.
Reacciones Adversas
El aumento de peso y el Duplica la incidencia de No deben usarse Aumento constante del
edema son la reacción falla cardiaca. tiazolidinedionas en riesgo de fractura de los
adversa más común. pacientes con falla cardiaca huesos en las mujeres y en
moderada a intensa. algunos hombres.
AAGONISTAS DE GLP-1 (ANALOGOS DE LA
INCRETINA)
Las incretinas son hormonas GI que se liberan
después de las comidas y estimulan la
secreción de insulina. GLP-1(péptido similar al
ANALOGOS
glucagón tipo 1) y GIP (polipéptido inhibidor
gástrico) son las incretinas más conocidas.
DE GLP-1
Exenatida
Liraglutida acción prolongada
Albiglutida Fármacos
Dulaglutida
Lixisenatida
Todos son eficaces como monoterapia, pero NO son agentes de 1ra línea
Usos
AGONISTAS GLP-1 DM-2
ADME Uso crónico: Efectos Adversos Interacciones
Exenatida: SC bid Falla secundaria
diaria, antes de la ↓ eficacia *HIPOGLICEMIA* Retardan el
. Bolígrafo 5-10
Contraindicaciones Cuando se combina vaciamiento gástrico
𝛍g ↓ absorción de:
con sulfonilurea
ADME Insuficiencia renal Antibióticos
Exenatida: semanal SC Pancreatitis Anticonceptivos oralea ACO
Bolígrafo 2 mg Carcinoma de células
C tiroideas
58
Inhibidores de • Sitagliptina, saxagliptina,
linagliptina, y alogliptina se
DPP-4 encuentran disponibles en
(dipeptidil Estados Unidos;
peptidasa-4 ) y vildagliptina, está disponible en
Europa.
Inhibidores de DPP-4
Inhiben la enzima dipeptidil
peptidasa 4.
VILDAGLIPTINA
SITAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA
↑ los niveles activos de LINAGLIPTINA
ALOGLIPTINA
incretinas: GLP-1 y GIP
↑ secreción insulina
↓ secreción glucagón Mejoría hiperglicemia pre-postprandial
62
• Alogliptina, linagliptina, y sitagliptina son
inhibidores competitivos de DPP-
4; vildagliptina y saxagliptina se unen a la enzima
Mecanismo de de forma covalente.
acción; efectos • Estos cinco medicamentos pueden ser
farmacológicos administrados en dosis que reducen en más de
95% la actividad de DPP-4 durante 12 h.
• Esta asociado a un aumento de la secreción de
insulina, disminución de los niveles de glucagón, y
mejoría en la hiperglucemia tanto de ayuno como
posprandial.
INHIBIDORES DE DPP-4
Contraindicaciones Efectos Adversos
Insuficiencia renal *Pancreatitis
*Artralgias
Interacciones
Usos Los inhibidores de CYP3A4 ↑efecto hipoglicemiante
DM-2 de la saxagliptina.
Azoles: Ketoconazol, itraconazol
Macrólidos: claritroicina, telitromicina
Inhibidores de proteasa: Indinavir, atazanavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir
64
Reacciones
adversas • En ensayos clínicos no se ha
observado consistencia de las
reacciones adversas con ninguno
de los inhibidores de DPP-4.
• Han finalizado estudios amplios
de seguridad cardiovascular.
Reducen la absorción intestinal del almidón, la
dextrina, y los disacáridos al inhibir la acción de la
α -glucosidasa en el borde del cepillo intestinal.
Inhibidores
Estos fármacos también aumentan la liberación de de α-
la hormona glucorreguladora GLP-1 en la
circulación, lo cual puede contribuir a sus efectos
reductores de la glucosa.
glucosidasa
Los fármacos incluidos en esta clase
son acarbosa, miglitol y voglibose.
Las reacciones adversas
Con el uso de
la acarbosa se han Reacciones
reportado aumentos
más sobresalientes son
malabsorción, flatulencia,
ligeros a moderados de las
transaminasas hepáticas,
adversas;
diarrea e hinchazón
abdominal.
pero la enfermedad
hepática sintomática es interacción
muy rara.
medicamentosa
La acarbosa puede
disminuir la absorción
de digoxina, y Contraindicados en
el miglitol reduce la pacientes con falla renal en
absorción fase 4.
de propranolol y ranitidina.
Los inhibidores de α -glucosidasa están
indicados junto al ejercicio en pacientes
obesos diabéticos tipo 2, tipo 1 y no diabéticos
que no alcanzan metas glucémicas y en el
tratamiento también de la obesidad
Usos
También pueden usarse en
combinación con otros agentes
terapéuticos
orales antidiabéticos o con insulina.
Estos agentes no provocan aumento
de peso ni tienen efectos
significativos en los lípidos del
plasma.
ISGLT2
El SGLT2(inhibidores del cotransportador sodio-
glucosa tipo 2 ) es un cotransportador de glucosa-
Na+ localizado casi exclusivamente en la porción
proximal del túbulo renal.
Inhibidores
del
Es un transportador de alta afinidad y baja capacidad
transportador que mueve la glucosa en contra de un gradiente de
concentración desde el lumen tubular utilizando la
2 de glucosa energía generada por el flujo del Na+ a través de las
células epiteliales.
Na+
Bloquean el transporte de glucosa en el túbulo
proximal y reducen la glucosa en sangre al promover la
pérdida urinaria.
Efectos farmacológicos
Disponibles para uso clínico —
canagliflozina, dapagliflozina y
empagliflozina.
Indicaciones:
Paciente diabético tipo 2
Insuficiencia Renal en pacientes diabéticos y no
Cuando se usan en la
diabéticos.
monoterapia, reducen Insuficiencia cardiaca en pacientes diabéticos y no
HA1c en 0.7-1.0%, originan Diabéticos.
Evidencia IA en la reducción de la progresión de la
pérdida de peso de 2-4 kg, enfermedad cardiaca y renal crónica.
y disminuyen la presión
arterial en 2-4 mm Hg.
Cardioprotectores y
nefrotectores
ADME
Tienen buena En 90% se unen a las
biodisponibilidad oral (60- proteínas circulantes y
80%) que no es afectada tienen una vida media de
por los alimentos, y alrededor de 12 h, lo que los
alcanzan los niveles pico 1-2 hace apropiados para la
h después de la ingestión. dosificación diaria.
Reacciones Adversas
La canagliflozina está asociada con un
aumento del riesgo de amputación de
las extremidades inferiores.
Hipotensión.
Costo relativo de los agentes terapéuticos de la
diabetes