INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Dra. Maria Caridad Duarte Pérez

Concepto
La Infección del Tracto Urinario (ITU) se define como la invasión, colonización y multiplicación en la
orina de gérmenes patógenos independientemente de su localización y de la presencia o no de
síntomas. De acuerdo a su localización se puede dividir en Alta o Pielonefritis (PN) cuando la
infección compromete el sistema pielocalicial y parénquima renal y Baja o Cistouretritis cuando
está limitada a la vejiga y uretra Además podemos clasificarlas según la severidad como
Complicada o No Complicada, cuando se detecten o no alteraciones anatómicas o funcionales en
el tracto urinario.
Desde el punto de vista práctico la consideramos como Primera Infección o Infección Recurrente.
La Infección Recurrente, es la aparición de nuevos episodios de ITU, pudiendo presentarse bajo
dos formas: Recidivas o recaídas que no es más que la aparición de un nuevo episodio debido a la
misma especie, biotipo y serotipo correspondiendo a un episodio previo y Reinfección a un nuevo
episodio de ITU debida a otra especie o a biotipos y serotipos diferentes de la misma especie en
relación a un episodio anterior.
Epidemiología.
La real incidencia y prevalencia de las I T U varía con la edad, sexo y criterios diagnósticos además
de las características de la población estudiada. Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una
I T U durante la infancia es de 3 a 5% para las niñas y cerca del 1% para los varones.
En los primeros meses de vida predomina en el sexo masculino, los varones no circuncidados tiene
el mayor riesgo de infectarse. Después del primer año de vida predominan en el sexo femenino e
influyen en estos las características anatómicas de la hembra.
Etiología.
Las I T U son causadas principalmente por bacterias aeróbicas gram negativas. En nuestro medio la
E. Coli es la causante del 80 al 90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y el 60% de las
infecciones nosocomiales. Le sigue en orden de frecuencia las diferentes especies de Proteus (15 a
30%), Klebsiella sp, Citrobacter y Enterobacter Cloacae. La Serratia, Pseudomona sp y
Acinetobacter colonizan el tracto urinario de pacientes instrumentados.
Las bacterias gram positivas también invaden la vía urinaria, los Estafilococos aureus y Epidermidis
producen generalmente infecciones urinarias bajas en adolescentes con actividad sexual. De los
Estreptococo el más frecuentemente aislado es el Enterococo, el Estreptococo del grupo B produce
infecciones en la etapa neonatal.
Debemos pensar en infecciones causadas por Clamydia Trachomatis y Ureaplasma Urealyticum en
niños con infecciones bajas, sedimento urinario alterado y urocultivo negativo. Los hongos y dentro
de estos la Candida Albicans infectan a niños con antibioticoterapia prolongada y alteraciones
anatómicas o funcionales.
Los únicos virus identificados como uropatógenos son los Adenovirus tipos 11, 21, 34 y 35,
causando cistitis hemorrágica.
Fisiopatología
Los microorganismos alcanzan el riñón por vía canalicular ascendente, hematógena o por
contigüidad en casos de fístulas desde el intestino o la vagina. La mayoría de los gérmenes gram
negativos alcanzan el tracto urinario por vía ascendente después de colonizar la región perineal y el
introito vaginal en la hembra o el saco subprepucial en el varón. Las infecciones iatrogénicas
secundarias a sondaje o instrumentación se producen por vía ascendente.
Por vía hematógena llega al riñón el Micobacterium Tuberculoso, Estafilococo Aureus, Candida
Albicans y algunos gram negativos después de bacteriemias.
Los factores de virulencia bacteriana y los dependientes del huésped interactúan y determinan la
susceptibilidad a las ITU. La disminución de los mecanismos de defensa del huésped ya sea por
alteraciones estructurales, funcionales o enfermedades sistémicas o el ponerse en contacto con
microorganismos muy virulentos permiten que estos colonicen el aparato urinario. El libre flujo de
orina, la IgA secretoria, La proteína Tamm Horsfall, las celulas polinucleares y el ph bajo de la orina
son factores que se oponen a la colonización.
Factores de riesgo para ITU
Recién Nacidos y Lactantes, Sexo, Fimosis, Colonización fecal y perineal, Malformaciones del tracto
urinario (valva de uretra posterior, malformaciones obstructivas), Trastornos funcionales vesicales
(Reflujo Vesicoureteral, Mielomeningocele, traumas medulares, vejiga neuropatica,), Genéticos
(densidad de receptores del uroepitelio), Estados de inmunodeficiencia, Actividad sexual,
Iatrogénicos (aseo inadecuado, cateterización)
Factores de virulencia bacteriana
Presencia de fimbrias o pilis (facilitan unión al uroepitelio, la presencia de fimbrias P se relaciona con
mayor riesgo de Pielonefritis.)
Producción de toxinas (Alfa hemolisina y Factor necrotizante)
Sistema sideróforos capaces de captar hierro
Polisacáridos capsulares que interfieren con la fagocitosis y la acción del complemento.
Clínica
Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con la edad del niño.
En los recién nacidos y lactantes los síntomas de pielonefritis son inespecíficos y estos pacientes
pueden presentar fiebre, vómitos, anorexia, diarreas, irritabilidad, convulsiones e ictericia. El fallo de
medro es una expresión frecuente a esta edad.
En los niños mayores la fiebre elevada con escalofríos, dolor abdominal y lumbar, trastornos
digestivos acompañados o no de síntomas urinarios bajos caracterizan la infección que se extiende
al parénquima renal.
Las infecciones urinarias bajas son frecuentes en niñas mayores de dos años y sobretodo en la edad
escolar y se caracteriza por disuria, polaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria, enuresis nocturna
así como molestias suprapúbicas. La bacteriuria asintomática es una forma de presentación sobre
todo en niña de edad escolar.
Al examen físico podemos encontrar dolor abdominal o en flancos, una masa palpable que puede
corresponder con riñones aumentados de tamaño, globo vesical o fecaloma en pacientes
constipados. Se impone el examen de los genitales en busca de malformaciones o signos de
orquiepididimitis y la exploración de la región lumbosacra, la presencia de hoyuelos, lunares de
pelos, asimetría del pliegue interglúteo en esta zona son signos indirectos de anomalías vertebrales
y disfunción vesical.
Diagnóstico
Se basa en los datos clínicos y resultados de laboratorio. Debemos tomar una muestra limpia de
orina para estudio del sedimento urinario, la presencia de leucocituria y piuria nos orienta hacia el
diagnóstico, aunque se pueden encontrar en otras situaciones clínicas, la hematuria y la proteinuria
son ligeras y la presencia de cilindros leucocitarios y granulosos indican posible pielonefritis. Estos
elementos pueden determinarse con la realización de las siguientes pruebas.
 Parcial de orina. La orina infectada puede ser turbia y con ph alcalino sobre todo en infecciones
por microorganismos que desdoblan la urea (Proteus). Puede detectarse proteinuria ligera a
moderada y el número de leucocitos y hematíes estar por encima de los 10 elementos por
campo.
 Cituria: encontraremos leucocituria, hematuria, cilindruria y proteinuria.
 Examen de orina enriquecido. Además de estudiar el sedimento se tiñe la orina con Coloración
de Gram, si se observan bacterias en esta prueba generalmente se corresponde con un
urocultivo de más de 100 000 UFC/ml de orina.
Para el diagnóstico de localización debemos auxiliarnos de los resultados del hemograma,
eritrosedimentación globular y proteína C reactiva, cuando se trata de una pielonefritis generalmente
encontramos leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación acelerada y proteína C reactiva
positiva. El diagnóstico de certeza lo realizamos con el cultivo de orina que debe ser tomado antes
de iniciar la terapia antimicrobiana. Contamos con diversos métodos para la toma de orina para el
cultivo. El más simple es la colocación de una bolsa colectora en la región perineal, si es negativo
descarta la presencia de ITU pero tiene el inconveniente que es muy elevada la posibilidad de
contaminación y el por ciento de falsos positivos es elevado. En los niños con control vesical
tomamos la parte media del chorro de orina y el crecimiento de más de 100 000 UFC/ml de un solo
microorganismo confirma el diagnóstico. En los recién nacidos y lactantes pequeños consideramos
que la forma óptima para la toma de muestra es la punción suprapúbica, de esta manera cualquier
crecimiento bacteriano hace diagnóstico. El cateterismo vesical preconizado por muchos pero con el
inconveniente de ser invasivo y la posibilidad de que las bacterias que colonizan la parte distal de la
uretra asciendan a la vejiga es otro método para recoger la orina, lo consideramos positivo cuando
existe un crecimiento bacteriano de más de 10 000 UFC/ml. Los resultados falsos negativos del
urocultivo se pueden deber a orinas muy acidas o muy diluidas, tratamientos antibióticos previos o
mezcla de la orina con sustancias antisépticas. El urocultivo puede ser positivo en un niño sin
infección urinaria (falso positivo) cuando no se realiza una higiene perineal y de los genitales
adecuada o cuando no se cumplen las normas para el traslado y conservación de la muestra antes
de su incubación que debe realizarle en la primera hora de tomada la muestra. El urocultivo debe
repetirse a las 72 horas para evaluar la eficacia del tratamiento y una vez concluido el mismo.
Estudio Imagenológicos.
 Ultrasonido Renal y Vesical. Brinda información sobre el número, forma y tamaño de los riñones
y uréteres además de características anatómicas y funcionales de la vejiga. Debe realizarse a
todo paciente una vez realizado el diagnóstico de ITU con el objetivo de descartar trastornos
anatómicos y funcionales.
 Uretrocistografía Miccional. Es el estudio radiológico que permite diagnosticar el reflujo
vesicoureteral y el único que posibilita su clasificación de acuerdo a la severidad, además brinda
información de la estructura de la vejiga y uretra. Debe realizarse a todo niño menor de 5 años
con ITU alta comprobada, dado la alta incidencia de RVU en esta población (El Reflujo
Vesicoureteral se presenta en el 20 a 50 por ciento de los niños con ITU), aquel que a cualquier
edad presenta pielonefritis con manifestaciones sistémicas, antecedentes de ultrasonido prenatal
con alteraciones del tracto urinario o historia familiar de reflujo vesicoureteral. Esta investigación
debe realizarse después de la fase aguda de la infección y siempre con urocultivo negativo.
 Gammagrafia Renal con Tc99mDMSA (Acido Dimercaptosuccínico marcado con Tecnesio 99m).
Es el método más confiable para diagnóstico de pielonefritis aguda y cicatrices renales,
considerado como el patrón de oro para la localización de la infección. Durante la fase aguda de
la infección puede detectar zonas hipocaptantes en más del 85% de los casos. Cuando se realiza
en la fase aguda nos permite reorientar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con
diagnóstico de pielonefritis, a pesar de esto su indicación en la fase aguda es controversial y
existe acuerdo de indicarla 6 – 9 meses después de la infección aguda para diagnóstico de
cicatriz renal.
 Urograma Descendente. Su utilidad se reduce al estudio de la anatomía de la vía urinaria antes
de intervenciones quirúrgicas urológicas o en caso de malformaciones complejas.
 Pruebas Urodinámicas. Se realizan a aquellos pacientes con sospecha clínica de que el trastorno
en el funcionamiento vesical sea el factor de riesgo para el desarrollo de ITU.

Complicaciones
1. Shock séptico .Esta complicación se presenta fundamentalmente en recién nacidos y lactantes
2. Daño Renal Permanente. Principalmente después de Pielonefritis y sobre todo en niños
pequeños con malformaciones renales. El retardo en el diagnostico y por tanto en la terapéutica
especifica contribuye al desarrollo de cicatrices renales
3. Hipertensión Arterial. En pacientes con daño renal permanente
4. Insuficiencia Renal Crónica. En aquellos con pielonefritis recurrente y riñones cicatrízales.
5. Litiasis Renal. En pacientes con infecciones recurrentes por gérmenes que desdoblan la urea y
sobre todo si presentan trastornos obstructivos con estasis de orina.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico el niño debe ser tratado con antibiótico de amplio espectro lo
antes posible teniendo en cuenta que el retraso en el tratamiento de la pielonefritis lleva al desarrollo
de cicatriz renal. Los lactantes con probable pielonefritis aguda deben ser tratado por vía parenteral
comenzando preferiblemente con cefalosporinas de tercera generación, en caso de deshidratación o
manifestaciones sistémicas preferimos la vía endovenosa. Los niños mayores con sospecha de
pielonefritis se pueden tratar con aminoglucosidos o amoxicilina con acido clavulánico o con
sulbactan. Una vez alcanzada la mejoría clínica y negativizado el urocultivo se debe pasar a la vía
oral. Este tratamiento debe durar de 10 – 14 días.
Los pacientes con infección urinaria baja se pueden tratar con antimicrobianos por vía oral durante 5
a 7 días y en estos casos podemos usar Amoxicilina, Cefalosporinas de primera generación,
Trimetropin-Sulfametoxazol, Nitrofurantoina. Ciprofloxacina o Fosfomicina.
La bacteriuria asintomática debe ser tratada solamente cuando el paciente tiene factores de riesgos
que predisponen a la ITU como seria el RVU, vejiga neurogenica y otras condiciones que puedan
favorecer el desarrollo de una ITU.
Cuando no hay mejoría clínica después de las 48 horas de tratamiento podemos auxiliarnos del
antibiograma y realizar cambios terapéuticos.
En los pacientes con ITU debe garantizarse una ingestión abundante de líquidos para aumentar el
volumen de orina y con ello el arrastre de las bacterias, micciones frecuentes y como medidas
sintomáticas el uso de analgésicos, antitérmicos y antieméticos.
Medidas Preventivas.
 Mantener la lactancia materna
 Aumentar ingestión de líquidos.
 Aseo adecuado de la región perineal.
 Micciones regulares
 Garantizar adecuado vaciamiento vesical usando micción doble en los casos recomendados.
 Prevenir o tratar la constipación.
 Profilaxis antibiótica. Indicada a pacientes con primera ITU hasta completar el estudio, pacientes
con ITU recurrente, diagnóstico de reflujo vesicoureteral y niños con vejigas disfuncionales. Para
la profilaxis usamos el Trimetropin-Sulfametoxazol, Nitrofurantoina o Cefalexina a la mitad o
tercera parte de la dosis terapéutica principalmente por la noche.
 Educación sanitaria, por los diferentes medios, sobre los diferentes factores de riesgos de
infección urinaria.
Antibióticos para el tratamiento de la pielonefritis
Antibiótico Dosis Intervalo
C
Ceftriaxona IV o IM 50 – 75 mg/kg/día /12 – 24 horas
C
Cefotaxima IV o IM 100 mg/kg/día /6 – 8 horas
C
Amikacina IM o EV 10 – 15 mg/kg/día /12 – 24 horas
c
Gentamicina IM o EV 3- 5 mg/kg/día /12 – 24 horas
c
Fosfocina EV 100-200 mg/jkg/día 6–8 horas
C
Amoxicilina-Sulbactan IV o IM 50 – 75 mg/kg/día /8 horas

Antibióticos para el tratamiento de la infección del tracto urinario por vía oral
Antibiótico Dosis Intervalo
C
Trimetropin-Sulfametoxazol VO 40 – 80mg/kg/día /12 horas
C
Nitrofurantoina VO 5 – 7 mg/kg/día /12 horas
C
Amoxicilina VO 50 mg/kg/día /8 horas
C
Cefalexina VO 50 mg/kg/día /8 horas
C
Ciprofloxacina VO 10 – 20 mg/kg/día /12 horas
C
Fosfomicina VO 50 –100 mg/kg/día /8 horas

Seguimiento por Consulta Externa

Debe realizarse a todo niño con ITU por al menos dos años, la frecuencia de las consultas en los
primeros tres meses es mensual, después cada dos o tres meses dependiendo de la evolución. Si el
paciente tiene una malformación el seguimiento se extenderá por mas tiempo hasta la corrección o
resolución del problema, en caso de niños con Daño Renal Permanente o cicatrices renales el
seguimiento se prolongara por toda la infancia con tomas periódicas de la tensión arterial,
determinación de microalbuminuria, realización de ultrasonido renal para seguir el crecimiento de los
riñones y pruebas funcionales renales cuando se sospeche alteración funcional como secuela.
Bibliografías
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