DENUNCIA INDIVIDUAL DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
(DIEP)
Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión
A. Identificación del
Empleador
Nombre o Razón RU
Social T
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Comun Número de
Ciudad) a Teléfono
Hombres Mujeres
Pública
Actividad N° de Propiedad de la
Económica
Princip Si esTrabajadores Empresa
Contratista o Subcontratista, señale
Contratist De Servicios actividad económica empresa principal:
al a Subcontratista Transitorios
B. Identificación del
Tipo de Empresa
Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido RU
Materno N
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Número de
Hombre Muje Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo Teléfono
originario:
Alacaluf Colla Quechu Otro - Cuál
r
Sex Eda Fecha de Diaguit ?
e a
o d Nacimiento
Atacameñ a Rapanu
Nacionalidad Profesión u Oficio o i Ninguno
Meses Tipo de Ingreso:
Días Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena
Remuneración Fija
Antigüedad enAños
la Empresa Temporada
Tipo de Contrato
Remuneración
Variable
Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador
Honorarios
Voluntario
Categoría Ocupacional
C. Datos de la Enfermedad
Describa las molestias o síntomas que actualmente tiene el
trabajador/a
Meses ¿Había tenido estas molestias en el
Días puesto de trabajo actual, SI N
Años anteriormente? O
¿Hace cuánto tiempo tiene estas molestias o síntomas? Parte del cuerpo
Describa el trabajo o actividad que realizaba cuando comenzaron las afectada
molestias:
Nombre del Puesto de Trabajo o Actividad que Existen compañeros de
realizaba cuando comenzaron las molestias: trabajo con las mismas SI N
molestias?: O
¿Qué cosas o agentes del trabajo cree Ud. que le causan estas
molestias? DíasMeses
Años
¿Cuánto tiempo ha estado
expuesto o trabajando con estas cosas o
agentes del trabajo?
D. Identificación del
Denunciante
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RU
Clasificación del Denunciante (Ley N
16.744):
Empleador Trabajador/a Médico
Número de
Comité Tratante
Teléfono Firm
Paritario Familiar Otro a
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIEP
ENCABEZAMIENTO
- Código del Caso: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
- Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DlEP(día-mes-año).
- Folio de la DIEP: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a enfermo/a (evite el uso de siglas y
abreviaturas).
2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz.
Responda según el detalle y en el orden solicitado.
4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora.
5. Número de teléfono: Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la
ciudad o celular, según corresponda.
6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.
7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo.
8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es una entidad empleadora pública o privada.
9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios.
10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.
B. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A
11. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos del trabajador/a enfermo/a, según el orden solicitado.
12. RUN: Anote el RUN o RUT del trabajador/a enfermo/a.
13. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote los datos del domicilio del trabajador/a enfermo/a. Responda
según el detalle y en el orden solicitado.
14. Comuna: Anote la comuna que corresponde a la dirección del trabajador/a enfermo/a.
15. Número de teléfono: Anote el número telefónico del trabajador/a enfermo/a, anteponga el código de la ciudad o celular, según
corresponda.
16. Sexo: Marque con una x el casillero que corresponda al sexo del trabajador/a enfermo/a.
17. Edad: Anote la edad en años cumplidos a la fecha del accidente, del trabajador/a enfermo/a.
18. Fecha de Nacimiento: Señale el día, mes y año de nacimiento del trabajador/a enfermo/a (día-mes-año).
19. Pueblo originario: Marque con una x el casillero correspondiente al pueblo originario al que pertenece el trabajador/a
enfermo/a. Si no pertenece a alguno, marque una x en Ninguno.
20. Nacionalidad: Anote la nacionalidad del trabajador/a enfermo/a.
21. Profesión u Oficio: Anote en el casillero en blanco la profesión u oficio del trabajador/a enfermo/a.
22. Antigüedad en la Empresa: Anote el número de años, meses o días que llevaba desempeñándose el Trabajador/a, en la
empresa cuando se enfermó. Marque con una x el recuadro respectivo.
23. Tipo de Contrato: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de contrato del trabajador/a enfermo/a.
24. Tipo de ingreso: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de ingreso que percibe el trabajador/a enfermo/a.
25. Categoría Ocupacional: Marque con una x el casillero que corresponda a la categoría ocupacional del trabajador/a enfermo/a.
C. DATOS DE LA ENFERMEDAD
26. Describa las molestias o síntomas que actualmente tiene el trabajador/a: Autoexplicativo.
27. ¿Hace cuánto tiempo tiene estas molestias?: Responda la pregunta anotando, en el recuadro, el número de días o
meses o años que el trabajador/a ha tenido las molestias o síntomas, y marque con una x en el casillero que
corresponda.
28. ¿Había tenido estas molestias en el puesto de trabajo actual, anteriormente? Marque con una x en el casillero que corresponda,
Sí o No.
29. Parte del cuerpo afectada: Anote en el recuadro en blanco la parte de cuerpo que corresponda.
30. Describa el trabajo o actividad que realizaba cuando comenzaron las molestias: Autoexplicativo.
31. Nombre del Puesto de Trabajo o Actividad que realizaba cuando comenzaron las molestias: Autoexplicativo.
32. Existen compañeros de trabajo con las mismas molestias?: Anote en el casillero respectivo, Sí o No.
33. ¿Qué cosas o agentes del trabajo cree Ud. que le causan estas molestias?: Autoexplicativo.
34. ¿Cuánto tiempo ha estado expuesto o trabajando con estas cosas o agentes del trabajo?: Anote número de días o meses o
años, y marque con una x lo que corresponda (días o meses o años).
D. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE
35. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos de la persona que extiende la denuncia o Denunciante, según el orden
solicitado.
36. RUN: RUN o RUT de la persona que extiende la denuncia o Denunciante.
37. Número de teléfono: Anote el número de teléfono del Denunciante, anteponga el código de la ciudad o de celular, según
corresponda.
38. Clasificación del denunciante o persona que extiende la denuncia, según Ley 16.744: Marque con una x el casillero que
corresponda al tipo de Denunciante que se trata, puede ser el empleador o su representante, el propio trabajador/a enfermo/a,
un familiar del trabajador/a enfermo/a, el Comité Paritario del lugar de trabajo del trabajador/a enfermo/a, el médico
tratante, la empresa usuaria cuando se trate de un trabajador de una empresa de servicios transitorios u “otro”, en caso
de que se trate de una persona que tomó conocimiento del hecho y no está en esa lista.
39. Firma: La persona que denuncia debe firmar el formulario.